Η μέτρηση των CD4 Τ λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα

Transcript

1 Η μέτρηση των CD4 Τ λεμφοκυττάρων στο περιφερικό αίμα Συστάσεις και πρακτικές στην διαχείριση της ποιότητας (quality management) Καλλιρόη Τσαλιμαλμά Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών «ΛΑΪΚΟ», Τμήμα Ανοσολογίας- Ιστοσυμβατότητας

2 CD4 Τ λεμφοκύτταρα και HIV λοίμωξη Δείκτης απορρύθμισης του ανοσιακού συστήματος από τον HIV Βασικός παράγοντας παρακολούθησης Απόφαση έναρξης αντιρετροϊικής θεραπείας Έναρξη πρόληψης κατά των ευκαιριακών λοιμώξεων Αξιολόγηση ανταπόκρισης στο θεραπευτικό σχήμα

3 Αυξανόμενη η ανάγκη της εξέτασης CD4 Όλα τα άτομα με HIV λοίμωξη ελέγχονται τουλάχιστον 2 φορές/έτος Αύξηση της επιβίωσης Συνολικά κάθε HIVάτομο εξετάζεται > 50 φορές

4 Ως εξέταση ο αριθμός των CD4 στο περιφερικό αίμα έχει χαμηλή ειδικότητα και διαγνωστική προγνωστική αξία Η στενή συσχέτιση χαμηλού αριθμού CD4 με την HIV λοίμωξη δεν αποτελεί σε κάθε περίπτωση ένδειξη για HIVλοίμωξη Η εξέταση CD4 δεν μπορεί να χρησιμoποιείται για την διάγνωση της HIVλοίμωξης

5 Ο αριθμός των CD4 στο περιφερικό αίμα είναι ένα ευμετάβλητο μέγεθος 85% της μεταβλητότητας των CD4 οφειλόταν σε φυσιολογικούς παράγοντες [ J AcquirImmune Defic Syndr Hum Retrovirol]1995; 10 (Suppl 2): S67 73] Μικρής διάρκειας σωματική άσκηση επιφέρει μέχρι 100% αύξηση από ανακατανομή από τους ιστούς, ενώ 60 λεπτά ανάπαυσης 40% ελάττωση (πριν την λήψη) Διακύμανση 24ώρου(40% υψηλότερος κατά την νύχτα) ή Διαφορετική φάση έμμηνου κύκλου ή Μικρής διάρκειας νοητική άσκηση ή έκθεση στο κρύο Μικρής ή μεγάλης διάρκειας stress Παρασιτώσεις, Φυματίωση, ΣΕΛ, λέμφωμα, ηπατική κίρρωση Θεραπεία με κορτικοστεροειδή και ανοσοκατασταλτικά

6 Μέθοδος μέτρησης (η κυτταρομετρία ροής είναι ο χρυσός κανόνας) Πρόσθιος και πλάγιος σκεδασμός δίνουν την κοκκίωση και το μέγεθος του κυττάρου Είδος φθορισμού υποδεικνύει την παρουσία του δείκτη που μας ενδιαφέρει

7 Σχηματισμός ομάδων κυττάρων με τα ίδια χαρακτηριστικά (υποπληθυσμοί)

8 Κυτταρομετρία διπλής πλατφόρμας

9 Κυτταρομετρία μίας πλατφόρμας > 90% των εργαστηρίων που συμμετέχουν στον εξωτερικό έλεγχο ποιότητας της Ελληνικής Εταιρείας Κυτταρομετρίας εφαρμόζουν αυτήν την τεχνολογία

10 Κυτταρόμετρατεχνολογίας μίας πλατφόρμας Υψηλής απόδοσης ( δείγματα/ημέρα) EPICS XL, FC 500 (Beckmann Coulter) FACSCalibur, FACSCanto (BD) Μέτριας-χαμηλής απόδοσης (75-50 δείγματα /ημέρα) FACSCount(BD) Guava PCA (Millipore) CyFlow SL and Counter (Partec)

11 Σύστημα διασφάλισης ποιότητας Μακρόχρονη, διαρκής διαδικασία Εστιάζει στο πώς τα πράγματα γίνονται Επιτυγχάνεται μέσα από την συνεχή βελτίωση των συνθηκών παραγωγής Απευθύνεται σε όλη την οργάνωση από την επιλογή της κατάλληλης μεθόδου μέχρι την παράδοση του σωστού αποτελέσματος Η ποιότητα είναι ενσωματωμένη στο προϊόν Δίνει ιδιαίτερη προσοχή στον πελάτη αποδέκτη των υπηρεσιών

12 Παράμετροι του συστήματος διασφάλισης ποιότητας Περιβάλλον εργασίας (λειτουργικό και ασφαλές) Προσωπικό (κατάλληλα εκπαιδευμένο και επαρκές) Εξοπλισμός (τακτική συντήρηση) Αντιδραστήρια, αναλώσιμα (παραγγελίες, συντήρηση) Δείγματα (καταλληλότητα, συντήρηση, μεταφορά) Παρακολούθηση ποιότητας (εσωτερικός έλεγχος ποιότητας) Αποτελέσματα (αναφορά, απόδοση) Εξωτερικός έλεγχος ποιότητας

13 Πρότυπα έντυπα εργασίας Standard Operating Procedures Το σύστημα διασφάλισης ποιότητας στηρίζεται στην εφαρμογή έγγραφων οδηγιών (πρότυπα έντυπα), οι οποίες λεπτομερώς περιγράφουν όλες τις διαδικασίες και εργασίες με στόχο την ομοιομορφία εκτέλεσης Απώτερος σκοπός, η επίτευξη της μεγίστης δυνατής πιστότητας και ακρίβειας του αποτελέσματος

14 Εργαστηριακό περιβάλλον Ασφαλές περιβάλλον (για το προσωπικό και την ποιότητα των εργασιών) Επαρκής και λογικά οργανωμένος χώρος διαθέσιμος για όλες τις εργασίες εκτέλεσης της εξέτασης Ελεγχόμενες συνθήκες περιβάλλοντος Η τακτική παρακολούθηση (καταγραφή) της θερμοκρασίας του χώρου εκτέλεσης των εργασιών ή φύλαξης δειγμάτων και συντήρησης αντιδραστηρίων Συνεχής και σταθερά τροφοδοσία ηλεκτρικού ρεύματος (σταθεροποιητές τάσης, σύνδεση με γεννήτριες ρεύματος)

15 ΠΡΟΣΩΠΙΚΟ Ειδικά εκπαιδευμένο προσωπικό (εκτέλεση της μεθόδου, συντήρηση εξοπλισμού, κανόνες ασφάλειας εργαστηριού, χειρισμός και απόρριψη μολυσματικών δειγμάτων) Επαρκής αντικατάσταση προσωπικού για τακτικές ή έκτακτες ανάγκες Συνεχής εκπαίδευση, επικαιροποίηση και έλεγχος ικανοτήτων (εσωτερικές επιθεωρήσεις) Τακτικές συσκέψεις, ανταλλαγή. Συνεργασία σε όλα τα επίπεδα

16 Έλεγχος εξοπλισμού Διακρίβωση αφορά όλα τα όργανα που μπορεί να αποτελέσουν πηγή αβεβαιότητας στο τελικό αποτέλεσμα (πιπέτες χειροκίνητες ή ηλεκτρονικές, ψυγεία, φυγόκεντρος) Μεγαλύτερη ακρίβεια των μετρήσεων, έχει συσχετιστεί με την χρήση ηλεκτρονικών πιπετών ή συστημάτων αυτοματισμού Η συντήρηση των οργάνων ακολουθεί τις υποδείξεις του κατασκευαστή (τακτικός καθαρισμός του κυτταρομέτρου) Καταγραφή κάθε προληπτικής ή έκτακτης εργασίας συντήρησης

17 Συχνά σφάλματα που επηρεάζουν την επίδοση της μεθόδου (μελέτη NEQAS) Ανεπαρκής παρακολούθηση ή και συντήρηση του κυτταρομέτρου Λάθος διαδικασία εκκίνησης και τερματισμού Ανεπαρκής παρακολούθηση ή και συντήρηση του αυτομάτου συστήματος προετοιμασίας δειγμάτων Έλλειψη βαθμονόμησης των πιπετών

18 Αντιδραστήρια Προμήθεια (πρότυπα έντυπα διαδικασίας παραγγελιών) Καταλληλότητα, επάρκεια, εγκυρότητα, απόθεμα Παρακολούθηση αντιδραστηρίων Kαταγραφήημερομηνίας παραλαβής, πρώτης χρήσης

19 Δείγματα/ Μεταφορά /Παραλαβή Συνθήκες μεταφοράς (>4 και <30 C), σύμφωνα με τους κανόνες ασφάλειας περί μολυσματικών δειγμάτων Έλεγχος καταλληλότητας (σωστή λήψη) Δείγματα με πήγματα, αιμόλυση, ή όταν υπάρχει αδυναμία εκτέλεσης της εξέτασης εντός 48 ωρών, π.χ. λόγω αργίας, απορρίπτονται. Άμεση ενημέρωση του αποστολέα για τον λόγο απόρριψης Διασταύρωση δείγματος/παραπεμπτικού, έλεγχος επάρκειας στοιχείων (όνομα ή κωδικός, ημ. γέννησης και φύλο του ασθενούς, ημ. λήψης, Κλινική/Ιατρείο που έγινε η λήψη, όνομα /υπογραφή Ιατρού, δύο τουλ. χαρακτηριστικά ταυτότητος και ημ. λήψης στο σωληνάριο) Τεκμηρίωση παραλαβής (σύστημα μηχανογράφησης, ειδικά βιβλία εισερχομένων)

20 Επίδραση της παλαιότητας του δείγματος στην περιχάραξη (gating) των υποπληθυσμών Οι οδηγίες CDC(2003) επιτρέπουν, με την τακτική περιχάραξης που στηρίζεται στην έκφραση του CD45, την ανάλυση του δείγματος μέχρι 72 ώρες μετά την δειγματοληψία.

21 Παρακολούθηση ποιότητας (εσωτερικός έλεγχος ποιοτητας) Εξέταση δειγμάτων ελέγχου σε καθημερινή βάση (σταθεροποιημένα δείγματα ολικού αίματος) Αποδεκτή συχνότητα, όταν πρόκειται για μεγάλο αριθμό δειγμάτων (π.χ. κάθε 20 δείγματα ) Απαραίτητη η χρήση κοντρόλ με χαμηλό επίπεδο CD4 Ο εσωτερικός έλεγχος ποιότητας περιλαμβάνει και την καταγραφή των τιμών ελέγχου σε γραφήματα Levey-Jennings

22 Γράφημα Levey-Jennings Οι μετρήσεις είναι αποδεκτές όταν οι τιμές του δείγματος ελέγχου εντοπίζονται εντός 2SDαπό τον μέσο όρο

23 Παρακολούθηση δείγματος ελέγχου με χαμηλές τιμές CD4

24 Κριτήρια ελέγχου Westgard (εντοπισμός των αναλυτικών σφαλμάτων) 1 2s Προειδοποιητικό μήνυμα Μία τιμή ελέγχου μεταξύ μ±2s και μ±3s 1 3s Τυχαίο σφάλμα Μία τιμή ελέγχου πέρα από τα όρια μ±3s 2 2s Συστηματικό σφάλμα. Δύο συνεχόμενες τιμές ελέγχου μεταξύ μ±2sκαι μ±3s R 4s Τυχαίο σφάλμα. Δύο τουλάχιστον τυχαίες τιμές ς ελέγχου απέχουν μεταξύ τους 4S 4 1s Συστηματικό σφάλμα Τέσσερις συνεχόμενες τιμές ελέγχου είναι πάνω από μ±1s 10 Χ Συστηματικό σφάλμα Δέκα συνεχόμενες τιμές ς ελέγχου είναι πάνω ή κάτω από την μέση τιμή

25 Απόδοση αποτελέσματος Προϋπόθεση για την απόδοση του αποτελέσματος είναι τα εντός αποδεκτών ορίων αποτελέσματα του τακτικού ελέγχου Μετά τον έλεγχο του αναλυτικού αποτελέσματος στον αναλυτή, οι τιμές καταχωρούνται/εισάγονται σε ειδικό έντυπο (απαντητικό) ή στο σύστημα διαχείρισης του εργαστηρίου Το απαντητικό ως το τελικό προϊόν επανελέγχεται και αποδίδεταιστον υπεύθυνο Ιατρό με τον τρόπο που έχει επιλεγεί από το εργαστήριο

26 Εξωτερικός έλεγχος ποιότητας Θεμελιώδης παράμετρος στο σύστημα διαχείρισης ποιότητας Δεν μπορεί να υπάρχει σύστημα διαχείρισης ποιότητας χωρίς την συμμέτοχη σε τακτικό εξωτερικό έλεγχο

27 Βελτιστοποίηση της CD4 μέτρησης Χρήση τιμών αναφοράς κατά ηλικία σε παιδιά και ενήλικες > 50 ετών Τεχνολογία μονής πλατφόρμας, αυτόματη τεχνολογία πιπεταρίσματος και CD45 gating Τακτική συντήρηση κυτταρομέτρου και διακρίβωση πιπετών Συνεχής εκπαίδευση του προσωπικού και εξασφάλιση αναπληρωματικού προσωπικού Δειγματοληψία να γίνεται την ίδια ώρα της ημέρας και σε γυναίκες κατά την ίδια φάση του έμμηνου κύκλου

28 Στις συναδέλφους Ιατρούς και τεχνολόγους για αυτήν την τόσο δημιουργική συνεργασία κ. Αδάμ, κ.καρσά, κ.τσουμπρή, κ. Δρακακη. Την Διευθυντριά μας κ. Καφάση Ευχαριστίες