ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ ΛΑΡΙΣΑΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Ι ΡΥΜΑΤΑ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ

Transcript

1 1 ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΕΚΠΑΙ ΕΥΤΙΚΟ Ι ΡΥΜΑ ΛΑΡΙΣΑΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Ι ΡΥΜΑΤΑ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΥΠΕΥΘΥΝΗ: κ. Κυπαρίση ΣΠΟΥ ΑΣΤΡΙΕΣ: Χατζόγλου Αναστασία Χατζόγλου Κυριακή ΛΑΡΙΣΑ 2009

2 2 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΕΙΣΑΓΩΓΗ.1 1. Καρκίνος του πνεύµονα.2 2. Ταξινόµηση.2 3. Πνευµονικές µεταστάσεις Κλινική εικόνα 5 5. ιάγνωση.6 6. Θεραπευτική αγωγή 7 7. Πρόληψη.8 8. Προβλήµατα του αρρώστου Σκοποί της νοσηλευτικής φροντίδας Νοσηλευτική παρέµβαση.10 ΕΠΙΛΟΓΟΣ 11 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ.12 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο καρκίνος του πνεύµονα αποτελεί κοινωνικό πρόβληµα στον κόσµο λόγω της αυξηµένης συχνότητας µε την οποία εµφανίζεται, της δυσµενούς πρόγνωσης και των µεγάλων οικονοµικών δαπανών, που απαιτούνται για την αντιµετώπισή της. Στον 19 ο αιώνα ο καρκίνος του πνεύµονα ήταν σπάνιος. Από τα µέσα του 20 ου αιώνα προσέλαβε επιδηµικές σχεδόν διαστάσεις εξαιτίας της διάδοσης του καπνίσµατος. Από την εποχή που έγινε γνωστός ο ρόλος το καπνίσµατος και άρχισε η αντικαπνιστική εκστρατεία η συχνότητα εµφάνισής του µειώθηκε, παραµένει όµως πολύ αυξηµένη εξαιτίας της µερικής µόνο επιτυχίας της.

3 3 Ο καρκίνος του πνεύµονα είναι µια από τις πιο συχνές µορφές του καρκίνου, σε ορισµένες αναπτυγµένες χώρες, η συχνότερη µεταξύ του ανδρικού πληθυσµού, αποτελώντας ένα από τα κύρια αίτια θνησιµότητας. Πρόσφατες διεθνείς µελέτες έδειξαν ότι ο καρκίνος του πνεύµονα ξεπέρασε σε συχνότητα τον καρκίνο µαστού στις γυναίκες. «Στόχος µας είναι το κοινό να κατανοήσει πόσο σοβαρό κίνδυνο αποτελεί ο καρκίνος του πνεύµονα για την ίδια µας την ζωή. Καθώς επίσης πως µπορούµε να καταλάβουµε την εµφάνιση αυτού στον οργανισµό µας και την αντιµετώπισή του. 1. Καρκίνος του Πνεύµονα Ο καρκίνος του πνεύµονα προκαλεί περισσότερους από θανάτους το χρόνο στις Η.Π.Α. Είναι από παλιά η πρώτη αιτία θανάτου από νεοπλασίες στους άνδρες και πρόσφατα ξεπέρασε σε συχνότητα τον καρκίνο µαστού στις γυναίκες. Ο καρκίνος του πνεύµονα παρατηρείται συχνότερα κατά την 5 η και 6 η δεκαετία της ζωής και σπάνια πριν από την ηλικία των 35 χρόνων. Ο κυριότερος αιτιολογικός παράγοντας του καρκίνου του πνεύµονα είναι το κάπνισµα. Μεταξύ των καπνιστών ο καρκίνος του πνεύµονα είναι φορές συχνότερος. Εξάλλου, από τα άτοµα που κάπνισαν επί 40 χρόνια, περίπου 4% αναπτύσσουν καρκίνο του πνεύµονα. Με εξαίρεση το βρογχοκυψελιδικό καρκίνωµα, όλοι οι άλλοι κυτταρικοί τύποι πνευµονικού καρκίνου έχουν σχέση µε το κάπνισµα. Από τους άλλους αιτιολογικούς παράγοντες σπουδαιότερος είναι ο αµίαντος. Ιδιαίτερα όταν η επαφή µαζί του συνδυάζεται µε κάπνισµα οι καπνιστές µε αµιάντωση αναπτύσσουν πνευµονικό καρκίνο σε αναλογία µέχρι 14%. Άλλοι βιοµηχανικοί παράγοντες κινδύνου είναι το ουράνιο, το αρσενικό, το χρώµιο, το χλωριούχο µεθύλιο, οι µεθυλουθέρες, οι

4 4 πολυκυκλικοί αρωµατικοί υδρογονάνθρακες, το νικέλιο και πιθανώς το βηρύλλιο. Σε σπάνιες περιπτώσεις ο καρκίνος του πνεύµονα είναι δυνατό να αναπτυχθεί σε προϋπάρχουσες ουλές προγενέστερων κοκκιωµατωδών παθήσεων, διάχυτης διάµεσης ίνωσης ή σκληροδερµίας (Cecil, 1991). 2. Ταξινόµηση Τα νεοπλάσµατα του πνεύµονα διακρίνονταν σε καλοήθη και κακοήθη. Οι καλοήθεις πνευµονικοί όγκοι, που αποτελούν το 5% του συνόλου, διαπιστώνονταν µε την ευκαιρία κάποιας συνηθισµένης ακτινολογικής εξέτασης στο θώρακα και τα συµπτώµατά τους, όταν υπάρχουν, συνήθως συνίσταται σε συµπτώµατα βρογχικής απόφραξης. Ο συχνότερος όγκος των κεντρικών περιοχών του πνεύµονα είναι το βρογχικό αδένωµα, που συνήθως φαίνεται καλοήθες αλλά είναι δυνητικά κακοήθες και σε σπάνιες περιπτώσεις προκαλεί τα φαινόµενα του καρκινοειδούς συνδρόµου. Από τα περιφερικά καλοήθη νεοπλάσµατα του πνεύµονα συχνότερο είναι το πνευµονικό αµάρτωµα µε τις χαρακτηριστικές του, σαν «ποπκορν», αποτιτανώσεις. Τα πρωτοπαθή κακοήθη νεοπλάσµατα του πνεύµονα µπορούν να ταξινοµηθούν ανάλογα µε τον κυτταρικό τύπο τους. Σήµερα το επιδερµοειδές καρκίνωµα και το αδενοκαρκίνωµα αντιπροσωπεύουν το 1/3 των περιπτώσεων και τα µεγαλοκυτταρικά και µικροκυτταρικά καρκινώµατα το υπόλοιπο 1/3. Το βρογχοκυψελιδικό καρκίνωµα θεωρείται παραλλαγή του αδενοκαρκινώµατος. Το µικροκυτταρικό αδιαφοροποίητο καρκίνωµα του πνεύµονα παρουσιάζει τη µεγαλύτερη τάση για πρώιµες µεταστάσεις, γεγονός για το οποίο οι περισσότεροι κλινικοί πιστεύουν ότι κατά τη διάγνωση του ο όγκος έχει ήδη προκαλέσει διάσπαρτη νόσο ακόµα και όταν δεν υπάρχουν αντικειµενικές ενδείξεις γι αυτό.

5 5 Αρχίζοντας από ένα µόνο κακοήθες κύτταρο (µέγεθος 10µm), το νεόπλασµα χρειάζεται 30διπλασιασµός του όγκου του για να σχηµατίσει µάζα διαµέτρου 1 cm (του µικρότερου ακτινολογικά ανιχνεύσιµου µεγέθους). Ακόµα διπλασιασµοί παράγουν όγκο διαµέτρου 10 cm, αλλά οι περισσότεροι ασθενείς καταλήγουν πριν ο όγκος αποκτήσει αυτό το µέγεθος. Το µικροκυτταρικό καρκίνωµα έχει το µικρότερο χρόνο διπλασιασµό και τη χειρότερη πρόγνωση. Το αδενοκαρκίνωµα, ενώ παρουσιάζει το µεγαλύτερο χρόνο διπλασιασµού, έχει χειρότερη πρόγνωση από το επιδερµοειδές εξαιτίας της πρώιµης εξωθωρακικής εξάπλωσής της. (Cecil, 1791). 3. Πνευµονικές µεταστάσεις Οι µεταστάσεις στον πνεύµονα, που προέρχονται από πρωτοπαθείς νεοπλασµατικούς όγκους, που εδράζονταν σε άλλα όργανα του σώµατος, είναι πιο συχνές από τους πρωτοπαθείς όγκους, γιατί οι πνεύµονες αποτελούν κατά κάποιο τρόπο ένα διηθητικό ηθµό και στόχο για µεταστατικές εντοπίσεις από πολλά νεοπλάσµατα, όπως το αδενοκαρκίνωµα του παχέους εντέρου, τα νεοπλάσµατα των νεφρών, επινεφριδίων και της ουροδόχου κύστης, νεοπλάσµατα του προστάτη, των ωοθηκών και της µήτρας και φυσικά του καρκίνου του µαστού, που έχει µεγάλη συχνότητα σε πνευµονικές µεταστάσεις. στην παιδική ηλικία µεταστατικές πνευµονικές εστίες µπορούµε να βρούµε από νεοπλάσµατα των οστών και ιδιαίτερα από το οστεοσάρκωµα και το σάρκωµα του Ewing. Χαρακτηριστικές είναι πολλές φορές οι αιµατογενείς µεταστάσεις του καρκίνου του θυρεοειδούς στην κεγχροειδή του µορφή. Τα πολλαπλά µικρά οζίδια είναι πολυαριθµότερα στις βάσεις των πνευµόνων και έχουν κάποια διαφορά στο µέγεθος γιατί η αιµατογενής διασπορά τους γίνεται σε επανειληµµένα και διάφορα χρονικά διαστήµατα. Ο πιο

6 6 συχνός ιστολογικός τύπος που δίνει αυτού του είδους τις µεταστάσεις είναι το θυλακιώδες καρκίνωµα (Χριστοφορίδης, 1989). 4. Κλινική εικόνα Η κλινική εικόνα µπορεί να οφείλεται στην ενδοθωρακική θέση του όγκου, στη µεταστατική του εξάπλωση ή σε εξωπνευµονικές παρανεοπλασµατικά φαινόµενα. Οι περισσότεροι ασθενείς παρουσιάζουν απώλεια βάρους και συµπτώµατα που οφείλονται σε τοπικές διαταραχές, όπως είναι ο βήχας (σε 75% των περιπτώσεων), που έχει µεταβάλει χαρακτήρα, η αιµόπτυση (στο 60%) ο θωρακικός πόνος (στο 40%) και στο βρογχοκυψελιδικό καρκίνωµα, η σηµαντική αύξηση της απόχρεµψης. Το σύνδροµο Pancoust, που οφείλεται σε όγκους της κορυφής οι οποίοι προσβάλλουν το βραχιόνιο πλέγµα, οδηγεί συχνά και σε σύνδροµο Stomer εξαιτίας διήθησης του κάτω αυχενικού γαγγλίου από το νεόπλασµα. Η συµπίεση και απόφραξη της άνω κοίλης φλέβας, συνήθως από µικροκυτταρικό καρκίνωµα, προκαλεί οίδηµα του προσώπου και των άνω άκρων, δύσπνοια, συριγµό και συµπτώµατα αύξησης της ενδοκρανιακής πίεσης. Η µερική απόφραξη ενός βρόγχου µπορεί να οδηγήσει σε ετερόπλευρη έµµονη συρρίτουσα αναπνοή και η πλήρης σε µεταποφρακτική πνευµονία. Η διήθηση του παλινδρόµου λαρυγγικού νεφρού, τυπική του όγκου της πύλης του αριστερού πνεύµονα, προκαλεί βρόγχος της φωνής. Ο εγκλεισµός του φρενικού νεύρου µέσα σε έναν όγκο του µεσοθωρακίου προκαλεί παράλυση του διαφράγµατος. Η άµεση, τέλος, εξάπλωση του νεοπλάσµατος στην υπεζωκοτική ή στην περικαρδιακή κοιλότητα συνεπάγεται τη συλλογή υγρού. Πολλές φορές το βρογχοειδές καρκίνωµα ανακαλύπτεται µόνο µετά από τη µετάστασή του σε άλλα όργανα, συχνά στον εγκέφαλο, στο ήπαρ, στα οστά και στους λεµφαδένες, και η διερεύνηση αυτών των

7 7 οργάνων, όταν βρίσκονται σε καπνιστή, θα πρέπει να περιλαµβάνει και την αναζήτηση πρωτοπαθούς πνευµονικού νεοπλάσµατος. Σε 10 50% των περιπτώσεων το βρογχοειδές καρκίνωµα προκαλεί ένα ή περισσότερα παρανεοπλασµατικά σύνδροµα, που µπορούν να εκδηλωθούν µε τη µορφή νευροµυικών, σκελετικών, ενδοκρινικών, αιµατολογικών, δερµατικών ή καρδιαγγειακών διαταραχών (Cecil 1991). 5. ιάγνωση Όταν υπάρχει υπόνοια καρκίνου στον πνεύµονα θα πρέπει να γίνει η προσεκτική λήψη του ιστορικού και η λεπτοµερής φυσική εξέταση που παίζουν σηµαντικό ρόλο για την εκτίµηση της κατάστασης του ασθενούς, οι δε παλαιότερες ακτινογραφίες του ατόµου έχουν πολύ µεγάλη αξία. Οι διαγνωστικές εξετάσεις είναι οι εξής: Ακτινογραφία θώρακα για πνευµονική πύκνωση, ατελεκτασία και νοµισµατοειδή σκίαση πνεύµονα. Κυτταρολογική εξέταση πρόσφατων πτυέλων. Βρογχοσκόπηση µε εύκαµπτο ινοπτικό βρογχοσκόπιο για λεπτοµερή µελέτη των βρογχικών τµηµάτων και αναγνώριση της πηγής των κακοήθων κυττάρων και της πιθανής έκτασης επικείµενης χειρουργικής επέµβασης. Ακτινοσκοπική βρογχοϊνοσκόπηση για ανίχνευση µικρών πρώιµων βρογχογενών καρκινωµάτων. Σπινθηρογραφήµατα πνεύµονα οστών, µυελού οστών, ήπατος, εγκεφάλου. Υπολογιστική τοµογραφία εγκεφάλου, µαγνητική απεικόνιση εγκεφάλων. Άλλες νευρολογικές διαγνωστικές διαδικασίες.

8 8 Μεσοπνευµονοσκόπηση, για αξιολόγηση επέκτασης του όγκου στους πυλαίους λεµφαδένες του δεξιού πνεύµονα και µεσοπνευµονιοτοµή για πρόσβαση στους πυλαίους λεµφαδένες του αριστερού πνεύµονα. Πνευµονική αγγειογραφία οκιµασίες καρδιακής και πνευµονικής λειτουργίας οκιµασίες λειτουργίας επινεφριδίων για τυχόν µετάσταση και ανεπάρκεια (Σαχίνη Καρδάση 2000). 6. Θεραπευτική αγωγή Ο σκοπός της θεραπευτικής αγωγής είναι να εξασφαλίσει τη µέγιστη πιθανότητα ίασης. Η θεραπεία εξαρτάται από τον κυτταρικό τύπο, το στάδιο της νόσου και τη φυσιολογική κατάσταση του αρρώστου. Γενικά, η θεραπεία µπορεί να περιλαµβάνει χειρουργική εκτοµή, ακτινοθεραπεία, χηµειοθεραπεία και ανοσοθεραπεία, που µπορεί να χρησιµοποιηθούν ξεχωριστά ή σε συνδυασµό. Χειρουργική θεραπεία. Η χειρουργική εκτοµή είναι η προτιµότερη µέθοδος για αρρώστους µε εντοπισµένους όγκους χωρίς µεταστάσεις και επαρκή καρδιοπνευµονική λειτουργία. υστυχώς σ ένα µεγάλο αριθµό αρρώστων µε βρογχογενές καρκίνωµα, η κατάσταση είναι µη χειρουργίσιµη όταν γίνεται η διάγνωση. Η συνηθισµένη χειρουργική επέµβαση είναι η λοβεκτοµή. Είναι όµως δυνατό να γίνει και πνευµονεκτοµή σε συνδυασµό µε άλλες χειρουργικές παρεµβάσεις, όπως εκτοµή εµπλεκοµένων αδένων του µεσοθωρακίου. Ακτινοθεραπεία. Η ακτινοθεραπεία µπορεί να επιφέρει ίαση σε ένα µικρό αριθµό αρρώστων. Είναι χρήσιµη στον έλεγχο ακτινοαποκριτικών νεοπλασµάτων που δεν µπορούν να αφαιρεθούν χειρουργικά. Οι µικροκυτταρικοί όγκοι και οι όγκοι εκ πλακωδών κυττάρων είναι συνήθως ευαίσθητοι στην ακτινοθεραπεία. Η

9 9 ακτινοθεραπεία µπορεί να χρησιµοποιηθεί ως ανακουφιστική θεραπεία για µείωση του µεγέθους του όγκου και µείωση πίεσης στα ζωτικά όργανα. Χηµειοθεραπεία. Προς το παρόν, η χηµειοθεραπεία χρησιµοποιείται για να επηρεάσει τα πρότυπα ανάπτυξης του όγκου, για θεραπεία αρρώστων µε µακρινές µεταστάσεις ή µε µικροκυτταρικό καρκίνωµα, και σε συνδυασµό µε χειρουργική εκτοµή και ακτινοθεραπεία. Χρησιµοποιούνται σχήµατα συνδυασµού δύο ή περισσότερων φαρµάκων, όπως υδροχλωρική δοξορουβικίνη, κυκλοφωσφαµίδες βινκριστίνη και σισπλατίνη. Ένα αποτελεσµατικό φάρµακο σε µικροκυτταρικό καρκίνο πνεύµονα είναι το VP-16. Χρησιµοποιείται σε συνδυασµό µε σισπλατίνη. Η επιλογή εξαρτάται από την ανάπτυξη του κυττάρου του όγκου και την ειδική ενέργεια του φαρµάκου σε φάση του κυτταρικού κύκλου. Τα φάρµακα αυτά είναι τοξικά και έχουν στενό περιθώριο ασφάλειας. Η χηµειοθεραπεία µπορεί να επιφέρει ανακούφιση, ιδιαίτερα του πόνου, όχι όµως ίαση, ενώ σπάνια παρατείνει τη ζωή. Είναι πολύτιµη για µείωση συµπτωµάτων εξαιτίας πίεσης από τον όγκο και για θεραπεία µεταστάσεων σε εγκέφαλο, σπονδυλική στήλη και περικάρδιο. (Σαχίνη Καρδάση, 2000). 7. Πρόληψη 1. Ιατρική αξιολόγηση ατόµων µε χρόνιο βήχα και χρόνιες αναπνευστικές λοιµώξεις. 2. Ακτινογραφία θώρακα κάθε 6 µήνες σε βαρείς καπνιστές. 3. Αποφυγή καπνίσµατος και έκθεσης σε καπνό και αµίαντο. (Σαχίνη Καρδάση, 2000).

10 10 8. Προβλήµατα του αρρώστου 1. Ανεπαρκής διακίνηση οξυγόνου (αναπνευστική δυσλειτουργία) 2. Μείωση άνεσης (πόνος, δυσχέρεια, δύσπνοια). 3. Θρεπτικό ανισοζύγιο (ανορεξία, καχεξία, ναυτία, εµετοί από τη χηµειοθεραπεία) 4. Μείωση δραστηριοτήτων (καχεξία, αναιµία, αίσθηµα αδυναµίας) 5. Ενεργειακό ανισοζύγιο (πνευµονικές λοιµώξεις, πυρετό). 6. Άγχος και φόβος για τη διάγνωση. 7. Μείωση χοκάλειας (κίνδυνοι επιπλοκών από την πάθηση και τη θεραπεία) (Σαχίνη Καρδάση, 2000). 9.Σκοποί της νοσηλευτικής φροντίδας 1. Άµεσοι α. Μείωση άγχους β. Ενθάρρυνση και υποστήριξη κατά τη διαγνωστική περίοδο γ. Εξασφάλιση επαρκούς θρέψης δ. Ετοιµασία αρρώστου και οικογένειας για το πρόγραµµα θεραπείας που επιλέχθηκε (ακτινοθεραπεία, χηµειοθεραπεία, χειρουργική επέµβαση). 8. Μακροπρόθεσµοι Ετοιµασία για το πρόγραµµα θεραπείας και φροντίδας στο σπίτι (Σαχίνη - Καρδάση, 2000).

11 11 10.Νοσηλευτική παρέµβαση 1. Συµβουλές και εκπόνηση σχεδίου µε τον άρρωστο για διακοπή καπνίσµατος. 2. Βοήθεια αρρώστου και οικογένειας να διαπραγµατευθούν µε το ψυχικό τραύµα. 3. Προετοιµασία και υποστήριξη αρρώστου για διαγνωστικές εξετάσεις. 4. Συχνή υγιεινή στόµατος. Ειδικότερα, αν υπάρχει απόχρεµψη χρησιµοποιείται υπερµαγγανικό κάλιο ή µισοαραιωµένο υπεροξείδιο του υδρογόνου. 5. Παρακολούθηση για σηµεία αφυδάτωσης. Χορήγηση υγρών, σύµφωνα µε την ιατρική οδηγία. 6. Βοήθεια και ενθάρρυνση αρρώστου να παίρνει επαρκή τροφή. 7. Παρακολούθηση ζωτικών σηµείων. 8. Χορήγηση αναλγητικών και κατευναστικών, σύµφωνα µε την ιατρική οδηγία. 9. Προετοιµασία αρρώστου για τη θεραπεία που επιλέχθηκε. 10. Για ακτινοθεραπεία και χηµειοθεραπεία. 11. Χειρουργική επέµβαση (Σαχίνη - Καρδάση, 2000). ΕΠΙΛΟΓΟΣ Ο καρκίνος του πνεύµονα προκαλεί περισσότερους από θανάτους το χρόνο. Η νόσος παρατηρείται κατά την 5 η και 6 η δεκαετία ζωής του ανθρώπου. Ο κυριότερος αιτιολογικός παράγοντας του καρκίνου αυτού είναι το κάπνισµα που δεν επηρεάζει µόνο την υγεία των ενεργητικών καπνιστών αλλά και των παθητικών.

12 12 Ο πνεύµονας αποτελεί τον εύκολο στόχο να δηµιουργηθούν µεταστάσεις σε αυτόν όταν υπάρχουν κακοήθη νεοπλάσµατα σε άλλα όργανα του σώµατος όπως στα νεφρά, στην ουροδόχο κύστη, στο παχύ έντερο κ.α. Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δίνεται στις κλινικές εκδηλώσεις που παρουσιάζονται και να ερµηνεύονται µε ακρίβεια. Πρέπει η διάγνωση να λαµβάνεται σοβαρά υπόψην και η θεραπευτική αγωγή να εφαρµόζεται µε ακρίβεια. Πολύ συχνά εµφανίζονται πρόβληµα υγείας στον άνθρωπο σαν αποτέλεσµα του καρκίνου. Η νοσηλευτική φροντίδα έχει σαν σκοπό να κάνει πιο εύκολη την διαβίωση του αρρώστου καθώς επίσης να αποφύγει την εµφάνιση ή την δηµιουργία περαιτέρω δυσκολιών. Για την αποφυγή εµφάνισης του καρκίνου του πνεύµονα πρέπει να εφαρµόζονται προληπτικά µέτρα έτσι ώστε να µειωθεί ο κίνδυνος εµφάνισης της νόσου. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Cecil Παθολογία, Ιατρικές εκδόσεις Λίτσας, τόµος Α, Αθήνα, 1001 σελ Σαχίνη - Καρδάση, Πάνου, Παθολογική και χειρουργική Νοσηλευτική, Εκδόσεις Βήτα, Β έκδοση, 1 ος τόµος, Αθήνα, 2000 σελ Χριστοφορίδης Α. ιαγνωστική Ακτινολογία, εκδόσεις Επιστηµονικών βιβλίων και περιοδικών, Θεσσαλονίκη, 1989 σελ. 85, 87.