Έναρξη & Στόχοι Θεραπείας Αρτηριακής Υπέρτασης

Transcript

1 Πανελλήνιa Σεμινάρια Ομάδων Εργασίας Ελληνική Καρδιολογική Εταιρεία Θεσσαλονίκη, 16-18/2/2017 Έναρξη & Στόχοι Θεραπείας Αρτηριακής Υπέρτασης Δρ. Παναγιώτης Χ. Σταφυλάς Καρδιολόγος - ESH Hypertension Specialist Medical Coordinator of European ehealth projects

2 Σύγκρουση συμφερόντων Grant/ Financial support: Speaker/Honoraria/ research grants: With the companies: European Commission AstraZeneca, Boehringer, Menarini, Novartis, Servier HIM SL (Spain), HIM SA (Belgium), MRI LP (Greece)

3 CDC US 2014 Lewington et al. Lancet 2002.

4 The most important modifiable RF for CHD, stroke, HF, CKD WHO estimates: 80% of CVD and t2dm, and 40% of cancer could be avoided if major risk factors were eliminated. CDC US 2014 WHO Strategy for Chronic Disease (WHO, 2008).

5 The lower the better vs the J-Curve hypothesis CV Disease Πόσο χαμηλά? 115/75 mmhg? 0 mmhg Blood Pressure 200 mmhg

6 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Definitions and classification of office BP levels (mmhg)* Hypertension: SBP >140 mmhg ± DBP >90 mmhg Category Systolic Diastolic Optimal <120 and <80 Normal and/or High normal and/or Grade 1 hypertension and/or Grade 2 hypertension and/or Grade 3 hypertension 180 and/or 110 Isolated systolic hypertension 140 and <90 * The blood pressure (BP) category is defined by the highest level of BP, whether systolic or diastolic. Isolated systolic hypertension should be graded 1, 2, or 3 according to systolic BP values in the ranges indicated. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31: Medical Education & Information for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by

7 Η μείωση της αρτηριακής πίεσης μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, τόσο σε μελέτες με υψηλότερη όσο και με χαμηλότερη ΣΑΠ Ettehad et al. Lancet 2015

8 Η μείωση της αρτηριακής πίεσης μειώνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, τόσο σε μελέτες με υψηλότερη όσο και με χαμηλότερη ΣΑΠ 123 RCTs patients Every 10mmHg SBP reduction: -27% stroke -28% HF -17% CHD -13% total mortality Ettehad et al. Lancet 2015

9 Έναρξη θεραπείας σε ασθενείς με ΑΥ σταδίου / mmhg ΜΑ (BPLTTC+new) Patient level + aggregated data patients Average BP reduction 3.6/2.4 mmhg Sundstrom et al. Ann Intern Med 2014

10 Καμία μελέτη σε «ηλικιωμένους» με κριτήριο εισαγωγής ΣΑΠ<160 mmhg Mancia et al. J Hypertens 2009

11 Σε διαβητικούς ασθενείς, η έναρξη θεραπείας σε ΣΑΠ 140 mmhg υπερτερεί έναντι των χαμηλότερων επιπέδων έναρξης 40 RCTs t2dm Significant benefits if start 140 mmhg Stroke, albuminuria ( <140 mmhg) Emdin et al. JAMA 2015

12 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Initiation of lifestyle changes and antihypertensive drug treatment Other risk factors, asymptomatic organ damage or disease High normal SBP or DBP Blood pressure (mmhg) Grade 1 HT SBP or DBP Grade 2 HT SBP or DBP Grade 3 HT SBP 180 or DBP 110 No other RF No BP intervention Lifestyle changes for several months Then add BP drugs targeting <140/90 Lifestyle changes for several weeks Then add BP drugs targeting <140/90 Lifestyle changes Immediate BP drugs targeting <140/ RF Lifestyle changes No BP intervention Lifestyle changes for several weeks Then add BP drugs targeting <140/90 Lifestyle changes for several weeks Then add BP drugs targeting <140/90 Lifestyle changes Immediate BP drugs targeting <140/90 3 RF Lifestyle changes No BP intervention Lifestyle changes for several weeks Then add BP drugs targeting <140/90 Lifestyle changes BP drugs targeting <140/90 Lifestyle changes Immediate BP drugs targeting <140/90 OD, CKD stage 3 or diabetes Lifestyle changes No BP intervention Lifestyle changes BP drugs targeting <140/90 Lifestyle changes BP drugs targeting <140/90 Lifestyle changes Immediate BP drugs targeting <140/90 Symptomatic CVD, CKD stage 4 or diabetes with OD/RFs Lifestyle changes No BP intervention Lifestyle changes BP drugs targeting <140/90 Lifestyle changes BP drugs targeting <140/90 Lifestyle changes Immediate BP drugs targeting <140/90 BP, blood pressure; CKD, chronic kidney disease; CV, cardiovascular; CVD, cardiovascular disease; DBP, diastolic blood pressure; HT, hypertension; OD, organ damage; RF, risk factor; SBP, systolic blood pressure. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31: Medical Education & Information for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by

13 Ποιοι είναι οι στόχοι της θεραπείας?

14 Σε ανεπίπλεκτους υπερτασικούς, η μείωση της ΣΑΠ<140 mmhg συνοδεύεται από μείωση του καρδιαγγειακού κινδύνου Zanchetti et al. J Hypertens 2009

15 Καμία μελέτη δεν δείχνει όφελος από τη μείωση της ΣΑΠ<140 mmhg σε ηλικιωμένους υπερτασικούς Zanchetti et al. J Hypertens 2009

16 Καμία μελέτη σε διαβητικούς ασθενείς δεν έδειξε σημαντικά κλινικά οφέλη από τη μείωση της ΣΑΠ<130 mmhg, αλλά δυο μελέτες έδειξαν όφελος σε επίπεδα ΔΑΠ μεταξύ mmhg Zanchetti et al. J Hypertens 2009

17 ACCORD Results are Mixed Target SBP<120 mmhg vs <140 mm Hg in 4,700 participants with type 2 diabetes at high risk for CVD events Outcome Intensive Events (%/yr) Standard Events (%/yr) HR (95% CI) P CVD (Primary) 208 (1.87) 237 (2.09) 0.88 ( ) 0.20 Cardiovascular Deaths 60 (0.52) 58 (0.49) 1.06 ( ) 0.74 Total Stroke 36 (0.32) 62 (0.53) 0.59 ( ) 0.01 N Engl J Med. 2010;362:

18 ACCORD Adverse Events Adverse Events Intensive N (%) Standard N (%) P value Serious AE 77 (3.3) 30 (1.3) < Hypotension 17 (0.7) 1 (0.04) < Syncope 12 (0.5) 5 (0.2) 0.10 Bradycardia or Arrhythmia 12 (0.5) 3 (0.1) 0.02 Hyperkalemia 9 (0.4) 1 (0.04) 0.01 Renal Failure 5 (0.2) 1 (0.04) 0.12 egfr ever <30 ml/min/1.73m 2 99 (4.2) 52 (2.2) <0.001 Any Dialysis or ESRD 59 (2.5) 58 (2.4) 0.93 Dizziness on Standing 217 (44) 188 (40) 0.36 N Engl J Med. 2010;362:

19 Οι μελέτες σε ασθενείς με καρδιαγγειακά συμβάματα (AEE, ΣΝ) δίνουν αντικρουόμενα αποτελέσματα Zanchetti et al. J Hypertens 2009

20 Νεφρική νόσος Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα σχετικά με το στόχο Οι διαθέσιμες μελέτες δείχνουν ότι δεν υπάρχει όφελος από τη μείωση της ΣΑΠ<130 mmhg, ενώ παράλληλα αυξάνονται οι επιπλοκές (επιδείνωση egfr) Οι ασθενείς με πρωτεϊνουρία πιθανόν να οφελούνται περισσότερο από χαμηλότερα επίπεδα αρτηριακής πίεσης Mancia et al ESH/ESC Guidelines ACCORD. N Engl J Med. 2010

21 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Blood pressure goals in hypertensive patients Recommendations SBP goal for most Patients at low moderate CV risk Patients with diabetes Consider with previous stroke or TIA Consider with CHD Consider with diabetic or non-diabetic CKD SBP goal for elderly Ages <80 years Initial SBP 160 mmhg SBP goal for fit elderly Aged <80 years SBP goal for elderly >80 years with SBP 160 mmhg DBP goal for most DB goal for patients with diabetes <140 mmhg mmhg <140 mmhg mmhg <90 mmhg <85 mmhg SBP, systolic blood pressure; CV, cardiovascular; TIA, transient ischaemic attack; CHD, coronary heart disease; CKD, chronic kidney disease; DBP, diastolic blood pressure. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC) - J Hypertension 2013;31: Medical Education & Information for all Media, all Disciplines, from all over the World Powered by

22 JNC Evidence-based guideline James et al. JNC8. JAMA 2014

23 Comparisons to Other Guidelines BP Goal JNC-8 ASH/ISH ESC/ESH CHEP Age < 60 <140/90 Age <150/90 <140/90 Age 80+ <150/90 Diabetes <140/90 <140/90 <140/85 <130/80 CKD <140/90 <140/90 <140/90 <140/90 Adapted from Salvo M et al. Ann Pharmacother 2014;48:

24 Will a lower SBP goal reduce the occurrence of CVD among high risk patients? Target SBP < 120 mmhg vs <140 mmhg

25 Major Inclusion Criteria 1. At least 50 years old 2. Systolic blood pressure ( mmhg) SBP: mm Hg on 0 or 1 medication SBP: mm Hg on up to 2 medications SBP: mm Hg on up to 3 medications SBP: mm Hg on up to 4 medications 3. High CV Risk (one or more of the following) Presence of clinical or subclinical CVD (not stroke) Chronic Kidney Disease (CKD), defined as egfr ml/min/1.73m 2 Framingham Risk Score for 10-year CVD risk 15% Not needed if eligible based on preexisting CVD or CKD Age 75 years

26 Major Exclusion Criteria 1. Stroke 2. Diabetes 3. Congestive heart failure (symptoms or EF < 35%) 4. Proteinuria >1g/d 5. CKD with egfr < 20 ml/min/1.73m 2 (MDRD) 6. Adherence flags

27 Systolic Pressures Mean # Meds Intensive: Standard: Average after 1 st year: Standard vs Intensive, Delta = 14.2 N Engl J Med. 2010;362:

28 Primary outcome and death from any cause -25% -27% Number Needed to Treat (NNT) to prevent a primary outcome = 61 Number Needed to Treat (NNT) to Prevent a death = 90

29 Forest plot of primary outcome according to subgroups

30 Serious adverse events

31 Και τώρα?

32 2016 CHEP Guidelines New recommended treatment targets Population SBP DBP High Risk < 120 mmhg NA Diabetes < 130 mmhg < 80 mmhg All others (incl. CKD) < 140 mmhg < 90 mmhg Χρησιμοποίηση αυτόματων ηλεκτρονικών πιεσομέτρων για την μέτρηση της ΑΠ στο ιατρείο και την παρακολούθηση κατ οίκον

33 Majority of US Hypertensive Patients Not at SBP Goal of <140 mm Hg: Goal Gap Population (millions) NOT MEETING GOAL 0.0 SBP = Systolic Blood Pressure Adapted from Whyte JL et al. J Clin Hypertens. 2001;3: ESH Newsletter 2011;12(3) SBP Range (mm Hg)

34 Συμπεράσματα Γενικός πληθυσμός: έναρξη 140/90 mmhg, στόχος <140/90 mmhg Διαβητικοί: έναρξη 140/90 mmhg, στόχος <140/85 mmhg (JNC8 <140/90 mmhg, CHEP <130/80 mmhg) Ηλικιωμένοι: έναρξη 160/90 mmhg, στόχος < /90 mmhg (JNC8 >60 ετών, <150/90 mmhg) Υπερτασικοί ασθενείς υψηλού κινδύνου: εξατομίκευση του στόχου της θεραπείας Εναλλακτικές μέθοδοι μέτρησης της αρτηριακής πίεσης

35 Σας Ευχαριστώ