ΓΣ Στεργίου. Κέντρο Υπέρτασης, Γ Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Σωτηρία

Transcript

1 ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΓΣ Στεργίου Κέντρο Υπέρτασης, Γ Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Σωτηρία

2 PROSPECTIVE STUDIES COLLABORATION Δεδομένα αρρώστων 61 Mελέτες Lancet 2002

3 Effect of Antihypertensive Drug Treatment on Cardiovascular Events % 0 CHF Stroke LVH CVD Deaths CHD Events Randomized Placebo Controlled Trials 48,000 subjects Diuretic or -Blocker based Moser M, J Clin Hypertens, 2000

4 CVD Survival in Treated Hypertensives at Goal and Not at Goal Untreated BP <140/90 mmhg Untreated BP 140/90 mmhg Treated BP at goal <140/90 mmhg Treated BP not at goal 140/90 mmhg P=0.03 Survival (%) P< P= Follow-up (Years) Benetos et al. J Hypertens 2003;21:

5 Awareness, Treatment and Control of Hypertension by World Region North Am erica & Europe USA Canada Spain England Germ any Greece Italy (Gubbio) Latin Am erica Barbados Jam aica St. Lucia Mexico Venezuela 7 Cuba Africa & Asia Egypt South Africa China Taiwan Korea Turkey Kearney et al., J Hypertens 2004;22:11-19 (adapted by A Zanchetti)

6 ΕΠΙΛΟΓΗ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ESH-ESC ESC Κατηγορίες Φαρμάκων είναι κατάλληλες για έναρξη: Θειαζιδικά διουρητικά Ανταγωνιστές Ca Αναστολείς ΜΕΑ Ανταγωνιστές αγγειοτασίνης β-αποκλειστές

7 European Society of Hypertension Guidelines Position Statement Antihypertensive Treatment / Preferred drugs Mancia et al. J Hypertens 2009.

8 European Society of Hypertension Guidelines Conditions favouring use of some antihypertensive drugs versus others Mancia et al. J Hypertens 2009.

9 COMPELLING AND POSSIBLE CONTRAINDICATIONS TO USE OF ANTIHYPERTENSIVE DRUGS Mancia et al. J Hypertens 2009.

10 Μελέτη ΗΟΤ: Καρδιαγγειακά Επεισόδια Επεισόδια / 1000 αρρώστους έτη ,6 Έμφραγμα P= % 28% 2,7 2,6 Επεισόδια / 1000 αρρώστους έτη Α.Ε.Ε. P=N.S. 4,7 3, Hansson et al. Lancet 1998;351: GSS-98 Ν=18,790

11 HOPE 200O HOT 1998 N=3600, 4,5 έτη N=1500, 3,8 έτη Ραμιπρίλη Φελοδιπίνη Aρτ. πίεση (mmhg) 3,3 mmhg 4,1 mmhg Έμφραγμα (%) 22 % 50 % Α.Ε.Ε. (%) 33 % 29 % Καρδιαγγ. Θάνατοι (%) 37 % 70 % Ολική θνησιμότητα (%) 24 % 23 %

12 VALUE ΚΥΡΙΟ ΚΑΤΑΛΛΗΚΤΙΚΟ ΣΗΜΕΙΟ «ΚΑΡΔΙΑΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ» 14 Ποσοστό αρρώστων με 1 ο επεισόδιο (%) Valsartan-based regimen Amlodipine-based regimen HR = % CI = P = Μήνες Julius S et al. Lancet 2004;363:

13 ALLHAT - ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ (12.000) ΑΜΛΟΔΙΠΙΝΗ - ΧΛΩΡΘΑΛΙΔΟΝΗ Nonfatal MI + CHD death 0.99 ( ) All-cause mortality 0.96 ( ) Stroke 0.90 ( ) Combined CHD 1.04 ( ) Combined CVD 1.06 ( ) Heart failure 1.42 ( ) 1.52) RR ΛΙΣΙΝΟΠΡΙΛΗ - ΧΛΩΡΘΑΛΙΔΟΝΗ Υπέρ Αμλοδιπίνης Υπέρ Χλωρθαλιδόνης Nonfatal MI + CHD death 1.00 ( ) All-cause mortality 1.02 ( ) Stroke 1.07 ( ) Combined CHD 1.03 ( ) Combined CVD 1.08 ( ) Heart failure 1.22 ( ) JAMA Υπέρ Λισινοπρίλης Υπέρ Χλωρθαλιδόνης

14 ACTION Endpoint Primary efficacy Normotensive Hypertensive Patients with events (n) Nifedipine GITS Placebo Change (%) 13 Hazard ratio (95% CI) p 0.02 Primary safety Normotensive Hypertensive Any CV event Normotensive Hypertensive Death, any CV event or procedure Normotensive Hypertensive Any vascular event or procedure Normotensive Hypertensive Favours nifedipine GITS Favours placebo

15 ESH-ESC ESC 2007 Στις περισσότερες περιπτώσεις χρειάζεται ΣΥΝΔΥΑΣΜΕΝΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

16 ΜΕΛΕΤΕΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ: Αριθμός φαρμάκων σε αρρώστους με καλή ρύθμιση της πίεσης UKPDS DBP <85 MDRD MAP <92 HOT DBP <80 AASK MAP <92 RENAAL <140/90 IDNT 135/ Αριθμός φαρμάκων 4 Bakris et al. Am J Kidney Dis 2000;36:646; Bakris et al. Arch Intern Med 2003;163:1555; Lewis et al. NEJM 2001;345:851

17 ΕΝΑΡΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΜΕ ΣΥΝΔΥΑΣΜΟ 1. Αρτηριακή Πίεση Συστολική >20 mmhg ή Διαστολική >10 mmhg πάνω από στόχο. 2. Μεγάλος Καρδιαγγειακός Κίνδυνος Πολλαπλοί Παράγοντες Κινδύνου, Διαβήτης, Βλάβη Οργάνων Στόχων, Νεφροπάθεια, Καρδιαγγειακή Νόσος.

18 Καρδιαγγειακή Θνησιμότητα ΚΑ Επεισόδια - Επεμβάσεις 3.5 % 3.0 Ατενολόλη 24% 2.5 Θειαζίδη % Ατενολόλη Θειαζίδη 16% Αμλοδιπίνη Περιντοπρίλη HR = 0.76 ( ) p = Έτη Αμλοδιπίνη Περιντοπρίλη HR = 0.84 ( ) p < Έτη Α.Ε.Ε. Εμφάνιση Διαβήτη % Ατενολόλη Θειαζίδη Αμλοδιπίνη Περιντοπρίλη HR = 0.77 ( ) p = Έτη 23% % Ατενολόλη Θειαζίδη Αμλοδιπίνη Περιντοπρίλη HR = 0.70 ( ) p < Έτη 30%

19 ONTARGET ασθενείς 4,7 χρόνια Cumulative Hazard Rates Ramipril Telmi+Rami Primary Outcome ADVERSE EFFECTS Hypotension related Including syncope Renal dysfunction Νew Engl J Med Years of Follow-up

20 Aliskiren + Valsartan 8 weeks (mmhg) 0 DBP n=455 n=430 n=453 n=438 SBP n=455 n=430 n=453 n= Placebo Alisk 300 mg ** ** 12.2 ** Vals 320 mg Alisk/Vals 300/320 mg ** ** ** **p< vs placebo; p< vs Alisk/Vals combination Oparil S, et al. Lancet 2007;370:221-9.

21 Ανταγωνιστής Ca + Διουρητικό Συστολική ΑΠ Διαστολική ΑΠ * D D+A * * D D+A hour Day Night 24-hour Day Night Stergiou G, et al. J Cardiovasc Pharmacol 1997;29:412-6.

22 ΑΝΤΑΓ. ΑΣΒΕΣΤΙΟΥ + ΔΙΟΥΡΗΤΙΚΟ MEΛETEΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗΣ VALUE N=15.313, 4,2 έτη FEVER N=9.800, 3,5 έτη Αμλοδιπίνη ή Βαλσαρτάνη Βήμα 2 ο : Υδρ/θειαζίδη mg Julius et al. Lancet 2004;363: Υδρ/θειαζίδη +/- Φελοδιπίνη Liu L, et al. J Hypertens 2005;23: ELSA N=2.234, 4,0 έτη Λασιδιπίνη +/- Υδρ/θειαζίδη Zanchetti A, et al. J Hypertens 2001

23 Additional Antihypertensive Effect of Drug Classes in Subjects Uncontrolled on Diltiazem Monotherapy Stergiou G, et al. Clin Exp Hypertens 2006;28:

24 Additional Antihypertensive Effect of Drug Classes in Subjects Uncontrolled on Diltiazem Monotherapy ANKLE EDEMA Diltiazem + Dihydropyridine 29% + Thiazide Diuretic 0.5% + ACE Inhibitor 0.5% + Angiotensin Blocker 0.0% P<0.001 Stergiou G, et al. Clin Exp Hypertens 2006;28:

25 ACCOMPLISH ,462 high risk hypertensives >60 years years, 40% >70 years Jamerson et al. N Engl J Med 2008; 359:

26 ACCOMPLISH 2008 Jamerson et al. N Engl J Med 2008; 359:

27 A-MEA + Aντ. Ca: Μεταβολικές Επιδράσεις Triglycerides (mmol/l) Cholesterol (mmol/l) Pre 0 Post 4- Pre 0 Post Pre 0 Post Pre 0 Post Glucose (mg/dl) Pre 0 Post Pre 0 Post Lercadipine 10 Enal 10 + Lerca 10 Enalapril 20 Enal 20 + Lerca 10 J Hypertens 2006 ;24:

28 Chronic Kidney Disease Progression ACCOMPLISH 2010 Bakris GL, et al. Lancet 2010;375:

29 ZAFRA Study Cr/Cr <80 ml/min AΜΕΑ (63%) ή AYA (37%) + 10 mg Lercadipine (6 m) 3,6 PROTEINURIA 48 RENAL FUNCTION 3,4 46 3,2 3 2,8 m L / m i n ,6 0 1 m 3 m 6 m Month (N=175) NR. Robles et al. Renal Failure 2005; 1:73-80

30 ACE Inhibition + 3 rd Generation Ca Antagonism Έξαψη 1.2 Περιφερικό οίδημα 1.5 Ζάλη 2.4 Κεφαλαλγία 2.7 Βήχας Patients (%) Lercanidipine/Enalapril 20/10 mg Drugs 2007;67: J Hum Hypertens 2007;21:

31 ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΙ ΦΑΡΜΑΚΩΝ AMEA AYA Διουρητικό Ανταγ. Ca Αναστολέας ρενίνης β-αποκλειστής α-αποκλειστής Κεντρικώς δρώντα Ανταγ. αλδοστερόνης Ανταγ. ενδοθηλίνης Αγγειοδιασταλτικά Νιτρώδη

32 Ανταγωνιστές Ασβεστίου 2010 ΓΣ Στεργίου Κέντρο Υπέρτασης, Γ Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών, Νοσοκομείο Σωτηρία