«Με μικρο- και μακρολευκωματινουρία»

Transcript

1 Κλινική προσέγγιση υπερτασικών ασθενών με νεφρολογικά προβλήματα «Με μικρο- και μακρολευκωματινουρία» Ρήγας Καλαϊτζίδης Νεφρολόγος Νεφρολογική Κλινική Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Ιωαννίνων Αθήνα, 16ο Πανελλήνιο Συνέδριο Υπέρτασης 2016

2 Δεν υπάρχει σύγκρουση συμφερόντων

3 Κλινική προσέγγιση υπερτασικών ασθενών με μικρο- και μακρολευκωματινουρία Υπέρταση & μικροαλβουμινουρία Υπέρταση & μακροαλβουμινουρία Θα πρέπει να στοχεύομε στην θεραπεία της αλβουμινουρίας; Θεραπευτικές παρεμβάσεις Συμπεράσματα

4 MW 67kDa 35-45g/L

5 U S N E P H R O L O G Y:2009,Volume 4,Issue1:

6 Micro -A Καρδιαγγειακή νόσος Macro-A Νεφρική νόσος

7 Ασθενής με υπέρταση και μικροαλβουμινουρία

8 Ιστορικό Άνδρας 52 ετών με διαγνωσμένη υπέρταση από 7ετίας χωρίς αγωγή Πατέρας με ιστορικό υπέρτασης και δυσλιπιδαιμία υπέστη έμφραγμα μυοκαρδίου στα 52 χρόνια Ένας αδελφός και μια αδελφή του είχαν επίσης υπέρταση Καπνιστής 15 τσιγάρων ημερησίως και κοινωνικός πότης

9 Εργαστηριακός έλεγχος Σάκχαρο αίματος 106 mg/dl, ουρία 39 mg/dl, κρεατινίνη 0.9 mg/dl, ουρικό οξύ 9.1 mg/dl, νάτριο 140 mmol/l, κάλιο 3.9 mmol/l, TCHOL 228 mg/dl, TRG 179 mg/dl HDL 36 mg/dl, LDL 146 mg/dl Γενική πρωινών ούρων: χωρίς παθολογικά ευρήματα Μικροαλβουμινουρία σε τρία δείγματα σε μια εβδομάδα 1 ο 38 mg/dl 2 ο 45 mg/dl 3 ο 31 mg/dl

10 Προβλήματα Παχύσαρκος άνδρας,καπνιστής, με υπερτ. αμφιβληστροειδοπάθεια σταδίου ΙΙ, δυσλιπιδαιμία,υπερουριχαιμία και μικρολευκωματουρία Ασθενής με πολλούς παράγοντες κινδύνου που χρήζει θεραπείας για την πρόληψη και την εξέλιξη του καρδιακoύ κινδύνου.

11 Παράγοντες κινδύνου Παχυσαρκία Υπέρταση από έτη χωρίς αγωγή Υπερτροφία αριστεράς κοιλίας Κάπνισμα Υπερουριχαιμία Δυσλιπιδαιμία Μικροαλβουμινουρία

12 Μέθοδοι μέτρησης μικροαλβουμινουρίας Ραδιοανοσολογική Μη ραδιο-ανοσολογική Ανοσοδιάχυση Νεφελομετρία Ανοσονεφελομετρία Ημιποσοτικά tests (Micral test II) DC 2000 (Nyocard U-Albumin test) (HemoCue Urine Albumin)

13 Microalbuminuria and Kidney Disease: An Evidence-based Perspective Factors that affect measurement of urine albumin and creatinine R. Kalaitzidis, P. Dalal and G.L. Bakris

14 Microalbuminuria and Kidney Disease: An Evidence-based Perspective Factors known to influence the development of microalbuminuria R. Kalaitzidis, P. Dalal and G.L. Bakris

15 CROSS SECTIONAL STUDY 7476 συμμετέχοντες στην PREVEN Study Ann Intern Med, 2000

16 Baseline Unhealthy Lifestyle-Related Factors and Obesity Status by Subsequent Incident Microalbuminuria Status Am J Kidney Dis. 62(2): In a large cohort of young adults, poor diet quality as defined by a low DASH-type diet score and obesity were associated significantly with incident microalbuminuria over a 15-year period after adjustment for age, sex, family history of kidney disease, education, baseline hypertension, and diabetes

17 Μικροαλβουμινουρία Η πρώτη πρωινή ούρηση είναι ιδανική για τη μέτρηση της μικροαλβουμινουρίας Η ολονύκτια συλλογή για παρακολούθηση της απέκκρισης 2 ή 3 δείγματα ούρων σε μια περίοδο 3 έως 6 μήνες πριν την τελική απόφαση της ύπαρξης μικροαλβουμινουρίας American Diabetes Association

18 Επίπτωση μικροαλβουμινουρίας χωρίς θεραπεία: 7-30% J Hypertens 1996 The prevalence of macroalbuminuria is around 1.3%(1%-2.4%) Kalaitzidis R, et al. BANTAO Journal 2011; 9 (2): Takahata study Konta et al,κidney Int 2006

19 Αny degree of albuminuria is a risk factor for CV events in individuals with or without DM; the risk increases with the ACR, starting well below the microalbuminuria cutoff Gestein JAMA 2001

20 Μικροαλβουμινουρία & διπλασιασμός της καρδιαγγειακής θνητότητας

21 RRs of CHD (top) and death (bottom) according to interquartile intervals of urine albumin excretion among 2762 participants in Third Copenhagen City Heart Study CIs; 25%-ile, 2.1 µg/min; 50%-ile, 3.0 µg/min; and 75%-ile, 4.8 µg/min. Klausen, K. et al. Circulation 2004;110:32-35

22 % of patients surviving Mortality post-mi according to the presence or absence of diabetes and/or microalbuminuria A/C <30µg/mg No diabetes Diabetes P= A/C >30µg/mg 40 No diabetes 20 Diabetes P= Time (months) Berton G, et al. Diabetologia 2004; 47: A/C = albumin/creatinine ratio

23 Incidence of heart failure by albuminuria category in 10,975 Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study participants. Α linear relationship between level of albuminuria and relative hazard of the development of heart failure. Am J Kidney Dis. 2011;58(1):47-55

24 Hypertension in Early-Stage Kidney Disease: :the percentage of participants with microalbuminuria, obesity and diabetes at SBP tertiles in KEEP cohort % 60 p e r c e n t ψ κ δ a 0 < >160 MAU BMI>30 DM Kalaitzidis et al. Am J Kidney Dis 2009.

25 Health Study who had an albumin/creatinine ratio <25 mg/g and who did not have diabetes or hypertension. 271 incident cases of hypertension occurred during 4 yr of follow-up, and among the younger women, 296 incident cases of hypertension occurred during 8 yr of follow-up. Forman JP, Fisher ND, Schopick EL, Curhan GC: J Am Soc Nephrol 2008;19:

26 Health Study who had an albumin/creatinine ratio <25 mg/g and who did not have diabetes or hypertension. ύπαρξη μικροαλβουμινουριας ακόμη και επίπεδα μέσα στις θεωρητικά φυσιολογικές τιμές <25mg/g, συσχετίξεται με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης υπέρτασης Forman JP, Fisher ND, Schopick EL, Curhan GC: J Am Soc Nephrol 2008;19:

27 Journal of Human Hypertension (2012)

28 Kalaitzidis R, Bakris G,J Clin Hypertens (Greenwich) 2010

29 Vupputuri et al,κidney Int 2008

30 Μικροαλβουμινουρία σε υπερτασικούς χωρίς θεραπεία Κάπνισμα Προπηκτική κατάσταση CRP ΒΜΙ LVH / LVM Μικροαλβουμινουρία Δυσλειτουργία ενδοθηλίου Δυσλιπιδαιμία Αντίσταση στην ινσουλίνη

31 περιφεριακή αγγειακή νόσο Συσχέτιση της Μικροαλβουμινουρίας με αγγειακή βλάβη υπέρταση Ισχαιμική καρδιακή νόσος Η μικροαλβουμινουρία είναι τελικά marker ΑΕΕ ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας Μικροαλβουμινουρία & αγγειακής βλάβης αθυροσκλήρυνση καρώτίδων Συμφορητική Καρδιακή ανεπάρκεια Διαστολική δυσλειτουγία

32 Microalbuminuria and Kidney Disease: An Evidence-based Perspective Factors in the pathogenesis of increased endothelial permeability R. Kalaitzidis, P. Dalal and G.L. Bakris

33 Micro-albuminuria is a message sent from the kidney, one of the most vascular organs in the body, clearly indicating changes in vascular responses that are associated with higher cardiovascular risk. G.L. Bakris / Journal of the American Society of Hypertension 3(5) (2009) 288e290

34 Ποιοι θα πρέπει να ελέγχονται για μικροαλβουμινουρία

35 Ασθενής με υπέρταση και λευκωματουρία

36 Ιστορικό Άνδρας 64 ετών με διαγνωσμένη υπέρταση από 7ετίας χωρίς αγωγή Ιστορικό σακχαρώδη διαβήτη από 10ετίας υπό αγωγή με μετφορμίνη 850 1x1 Πατέρας με ιστορικό υπέρτασης και δυσλιπιδαιμία υπέστη έμφραγμα μυοκαρδίου στα 52 χρόνια Καπνιστής 10 τσιγάρων ημερησίως και κοινωνικός πότης

37 Εργαστηριακός έλεγχος Σάκχαρο αίματος 102 mg/dl, ουρία 39 mg/dl, κρεατινίνη 1.2 mg/dl, ουρικό οξύ 7.1 mg/dl, νάτριο 140 mmol/l, κάλιο 3.9 mmol/l, TCHOL 210 mg/dl, TRG 190 mg/dl HDL 38 mg/dl, LDL 134 mg/dl ΗbA1c =6.2 Γενική πρωινών ούρων: Λεύκωμα ++ Λεύκωμα ούρων 24ώρου: 540 mg

38 Προβλήματα Άνδρας 64 ετών Υπέρβαρος Καπνιστής Υπέρταση από έτη χωρίς αγωγή Υπερτασική αμφιβληστροειδοπάθεια Υπερτροφία αριστεράς κοιλίας Δυσλιπιδαιμία μακροαλβουμινουρία αλβουμινουρία

39 Gansevoort and Ritz, Nephrol Dial Transplant 2008 Screening for albuminuria The past (1892)

40 Έκβαση της νεφρικής λειτουργίας με βάση τον λόγο αλβουμίνης/κρεατινίνη (λευκωματουρία) ΤΣΝΝ Διπλασιασμός Κρεατινίνης Ηemmelgarn BR t al. J AMA 2010:1303;

41 Μείωση του GFR σε σχέση με τα αρχικά επίπεδα της πρωτεϊνουρίας Ruggenenti P et al, Kidney Int 1998

42 25-Year Incidence of End-Stage Renal Disease in the Multiple Risk Factor Intervention Trial J Am Soc Nephrol 17: , 2006

43 Macroalbuminuria Is a Better Risk Marker than Low Estimated GFR to Identify Individuals at Risk for Accelerated GFR Loss in Population Screening* for the PREVEND Study Group Halbesma, J Am Soc Nephrol 17: , 2006

44 RENAAL: Dominant Role of Altered Proteinuria in Reducing Risk of ESRD Increase in albuminuria constitutes higher risk for ESRD than increase in BP 5 4 RR for ESRD Delta Systolic BP (mmhg) > to to 0 > -15 > to to 0 > +30 Delta Albuminuria (%) Eijkelkamp W et al. J Am Soc Nephrol 2007:18;1540 6

45 Risk Factors for Kidney Disease Progression Related to Hypertension Proteinuria Proteinuria Damage Hypertension GFR Hypertension Kidney Failure Other Other National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2004;43(suppl 1):S1-S290.

46 Hazard Ratio Relative to Lowest Proteinuria Hazard Ratio Relative to Lowest Proteinuria Albuminuria Predicts CV End Point and Heart Failure End Points in Type 2 Diabetics With Nephropathy 8 CV End Point 8 Heart Failure < Albuminuria (g/g) 0 < Albuminuria (g/g) de Zeeuw et al. Circulation. 2004;110:

47 Albuminuria, Estimated GFR, Traditional Risk Factors, and Incident Cardiovascular Disease: The PREVEND Study The hazard ratio for the composite cardiovascular endpoint according to level of albuminuria and estimated glomerular filtration rate (egfr). Am J Kidney Dis. 2012;60(5):

48 Albuminuria and Kidney Function Independently Predict Cardiovascular and Renal Outcomes in Diabetes ADVANCE Collaborative Group J Am Soc Nephrol 20: , 2009.

49 CHARM study Jackson et al. et al. N Eng J M 2009; 374:

50 Kalaitzidis and Bakris, Current Vascular Pharmacology, 2010, Vol. 8, No

51 Combined effects of albuminuria and egfr levels at baseline on the risk for adverse outcomes Ninomiya, T. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:

52 Albuminuria, Kidney Function, and the Incidence of Cognitive Impairment Among Adults in the United States Αlbuminuria was associated independently with incident cognitive impairment. Am J Kidney Dis. 2011;58(5):

53 independent association between AS indices (PWV and Alx) and severely increased albuminuria in Hypertensive nondiabetic patients with moderate kidney dysfunction, CKD stages 1-2, treated with RAAS blockers. Kalaitzidis R, Karasavvidou D et al.,world J Nephrol 2015 July 6; 4(3):,

54

55 Should targeting Albuminuria Be Part of Cardiovascular risk Reduction Paradigm? Whaley-Connell and Kalaitzidis R Cardiology Clinics 2010

56 Should Targeting Albuminuria Be Part of a Cardiovascular Risk Reduction Paradigm? Whaley-Connell A & Kalaitzidis R, Cardiol Clin 28 (2010)

57 GFR (ml/min/year) SBP (mm Hg) mmhg r = 0.43; P < 0.05 Untreated HTN KalaitzidisR Bakris G, 2011 by Lippincott Williams & Walking

58 Albuminuria, a Therapeutic Target for Cardiovascular Protection in Type 2 Diabetic Patients With Nephropathy Figure 2. Top, Kaplan-Meier curves for cardiovascular and heart failure end points stratified by month-6 change in albuminuria: <0% (n=631), 0<30% (n=393), and 30% (n=489). de Zeeuw D et al. Circulation. 2004;110: Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.

59 The LIFE trial was the first to prospectively measure MA in a group of patients with hypertension and high cardiovascular risk, although it was evaluated post hoc. It demonstrated that the group with lowest cardiovascular event rate had the greatest reduction in MA from baseline

60 Η αξία της λευκωματουρίας ως ένα ενδιάμεσο τελικό σημείο για το προσδοκώμενο αποτέλεσμα

61 Φαρμακευτική αγωγή

62 Agents that block the RAAS system have been demonstrated to reduce albuminuria and slow the progression of diabetic & non diabetic nephropathy to a greater extent than other agents at similar levels of blood pressure reduction Rigas Kalaitzidis, George Bakris Postgraduate Medicine, Volume 121, Issue 2, March 2009,

63 Ο αποκλεισμός του συστήματος RAS στους διαβητικούς ασθενείς με λευκωματουρία

64 Pathogenesis and Treatment of Microalbuminuria in Patients With Diabetes: The Road Ahead Outcomes in Select Studies That Have Examined Antihypertensive Agents for Treatment of Patients With or at Risk for Microalbuminuria Kalaitzidis R, Bakris G,J Clin Hypertens (Greenwich) 2010

65 Cumulative incidence of microalbuminuria (%) Incidence of microalbuminuria over time: ACE inhibitor versus no ACE inhibitor No ACE inhibitor 66 events 10 5 ACE inhibitor 35 events No. at risk Time (months) Estimated acceleration factor 0.44; P <0.001 ACE inhibitor No ACE inhibitor Ruggenenti P, et al. N Engl J Med 2004; 351:

66 Events per patient group (%) MICRO-HOPE Events Per Patient Group for Secondary Endpoints RR=24% P=0.004 RR=17% P=0.03 Total mortality Revascularization Overt nephropathy* HOPE Study Investigators. Lancet. 2000;355: RR=24% P=0.03 Placebo Heart failure Ramipril *Based on positive 24h urine collection or albumin/creatinine ratio 36 mg/mmol Requiring hospital admission RR=Relative risk reduction NS 0.05 NS 3557 ασθενείς NS Unstable angina κατά 24% του σχετικού κινδύνου εμφάνισης μακροαλβουμινουρίας στην ομάδα της ραμιπρίλης vs placebo

67 Cumulative % of patients with event RENAAL Patients Reaching the Primary Composite Endpoint* Placebo (n) 762 Risk reduction=16% P= Months Losartan Placebo 295 Every 50% reduction in albuminuria in the first 6 mo produced a reduction of 36% in the primary endpoint and a reduction of 45%in (ESRD) at the end of study. 36 Losartan (n) In combination with open-label diuretic, calcium channel blocker, beta-blocker, alpha-blocker, and/or centrally acting agent *doubling of serum creatinine, end stage renal disease, death Brenner BM, et al. N Engl J Med. 2001;345(12): Massachusetts Medical Society. All rights reserved

68 Proportion with Primary Endpoint IDNT Effect of Treatment on Doubling of Creatinine, ESRD, and Death Risk Reduction 20% c/w placebo, p= % c/w amlodipine, p=0.006 every 2-fold increase from the baseline urinary excretion of protein doubled the risk of the primary endpoint Irbesartan Amlodipine Placebo Lewis EJ, et al. NEJM 2001;345: Months of Follow-up

69 IRMA 2 - Χρόνος ως την εμφάνιση κλινικής πρωτεϊνουρίας Όφελος παρατηρείται από τον 3ο κιόλας μήνα και διατηρείται στη συνέχεια Ασθενείς (%) Ομάδα ελέγχου Irbesartan 150 mg Irbesartan 300 mg 39% p= % p= Παρακολούθηση (μήνες) Parving H-H, et al. N Engl J Med 2001; 345:

70 Association of the risk of end-stage renal disease (ESRD) with initial change in proteinuria. The relative risks of ESRD during follow-up for different subgroups defined by the change in the urine protein urine creatinine ratio (UP:Cr) from baseline to 6 months controlling for randomized treatment group and the initial level of proteinuria is shown. AASK Lea et al 2005

71 Journal of Hypertension 2009, 27 (suppl 5):S15 S21

72 Παρεμβάσεις για την πρόληψη της εξέλιξης της νεφρικής νόσου σε διαβητικούς ασθενείς ΠΡΟΛΗΨΗ ΑΝΑΣΤΡΟΦΗ Πρωτογενής Δευτερογενής Τριτογενής Normoalbuminuria Microalbuminuria Proteinuria GFR ESRD Αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος Αυστηρός έλεγχος υπέρτασης, Χορήγηση ACEi-ARB, πρωτεϊνική πρόσληψη, statins,..

73 Αναστολή της εξέλιξης της διαβητικής νεφροπάθειας μέσω του αποκλεισμού του RAS ΑRB TRENDY LIFE-Diabetes DETAIL INNOVATION IRMA-2 MARVAL IDNT RENAAL AMADEO VIVALDI Τύπου ΙΙ Σ. Διαβήτης Υπέρταση Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία Μίκροαλβουμινουρία Αλβουμινουρία Νεφρική Ανεπάρκεια ESRD TRENDY DETAIL?? α-μεα BENEDICT MICRO HOPE Cap.Study Χρόνος εξέλιξης μέχρι 25 χρόνια Schmieder RE. J Hypertens.Suppl 2006;24:S31 S35

74 Olmesartan for the Delay or Prevention of Microalbuminuria in Type 2 Diabetes olmesartan increases the time to the onset of microalbuminuria in patients with type 2 diabetes, even when blood-pressure control is excellent according to current recommendations

75 ο αποκλεισμός του συστήματος RAS στους μη διαβητικούς ασθενείς με λευκωματουρία

76 AIPRI: Baseline Prognostic Factors and Reduction of Risk for Progressive Renal Insufficiency with ACE-I 0-10 Creatinine Clearance >45 ml/min 45 ml/min 24-Hr Urine Protein Excretion 1gm >1 to <3gm 3gm % risk reduction % 46% 31% 53% 66% -80 Maschio G, et al. N Engl J Med. 1996;334(15):

77 % of patients without combined endpoint* REIN Study: ACE Inhibition in Proteinuric Non-Diabetic Nephropathy Ramipril P=0.02 Placebo Baseline SBP SBP Baseline DBP DBP Ramipril mmhg mmhg Placebo mmhg mmhg *Combined endpoint = doubling of baseline serum creatinine concentration or end stage renal failure Reprinted from The GISEN Group. Lancet. 1997;349: with permission from Elsevier.

78 Mechanistic Rationale for RAS Blockade in Diabetic Renal Disease Dilation of Efferent Arteriole Only Afferent arteriole Glomerulus Bowman s capsule Efferent arteriole Glomerular pressure Albumin excretion rate Valentino VA et al. Arch Intern Med 1991;151:

79 % Reduction from Control Antihypertensive and Antiproteinuric Responses to an Increasing Dose of an Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor* Blood Pressure Urine Protein Lisinopril Dose 5 mg 10 mg 15 mg 20 mg *Subjects had normal blood pressures that would not be expected to change much with angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy. Palla R, et al. Int J Clin Pharmacol Res. 1994;14:35-43.

80 Αυξημένες δόσεις ΑRBs Η μείωση της λβουμινουρίας είναι νεξάρτητη των επιπέδων Π Καλή ανοχή σε υψηλές όσεις Ωστόσο φυσιολογική GFR αι χρήση διουρητικών Περαιτέρω μείωση της αλβουμινουρίας σε ασθενείς με ΣΔ τύπου ΙΙ και μακροαλβουμινουρία με την αύξηση της δόσης βαλσαρτάνης από mg Επιπλεόν κατά 30% του UAE rate και της κλασματικής κάθαρσης της αλβουμίνης σε ασθενείς με ΣΔ τύπου ΙΙ και μικροαλβουμινουρία με αύξηση της δόσης ιρμπεσαρτάνης από mg Hollenberg et al, J Hypertension 2008 Rossing et al, Kidney Int. 2005

81 Effect Probable dose-response relationships for BP and albuminuria with RAS-blockers BP Albuminuria l l l l Log Dose

82 Εξέλιξη της νεφρικής βλάβης στην προχωρημένη νεφροπάθεια Μη Διαβητητικοί ασθενείς Διαβητητικοί ασθενείς

83 Relative risk for kidney disease progression based on current level of SBP and current urine protein excretion In a meta-analysis of studies in nondiabetic kidney disease, a systolic blood pressure range of 110 to 129 mm Hg was associated with the lowest risk of kidney disease progression in patients with urine protein excretion 1g per day Jafar TH et al for the ACE Inhibition in Progressive Renal Disease Study Group Ann Intern Med 139; 2003

84 The Kidney, Hypertension and remaining challenges Άμεση συσχέτιση μεταξύ του βαθμού της πρωτεϊνουρίας και εξέλιξης σε τελικό στάδιο ΧΝΝ Μείωση της πρωτεινουρίας >30%, μείωση του κινδύνου για ΑΜΚ κατά 39-72% (3-5έτη) Kosla & Kalaitzidis, 2009

85 The percentage change in proteinuria among patients treated with dihydropiridine CAs or non dihydropiride CAs adjusted for change in SBP and DBP dihydropiridine CAs P<0.16 nondihydropiridine CAs P<0.15 % Δ in proteinuria adjusted for SBP % Δ in proteinuria adjusted for DBP Kalaitzidis et al Arch Med Sci 2009

86 Heerspink, Kidney Int 2012; 82(3):

87 RAAS blocker and aldosterone antagonists

88 Aldosterone Blockade in Diabetic Nephropathy with Proteinuria Mehdi et al, J Am Soc Nephrol 2009

89

90 Influence of albuminuria on bloοd pressure response to antihypertensive therapy Flack, Vasc Risk Manag 2007

91 American Journal of Hypertension 26(9) September 2013

92 Rigas Kalaitzidis MD George Bakris MD Evidence-based Management of Hypertension

93 Microalbuminuria is an indication of increased cardiovascular risk and endothelial dysfunction, and an independent marker for cardiovascular morbidity and mortality in individuals with and without diabetes. There are no data that support the presence of MA as an indicator of kidney dysfunction per se Kalaitzidis R, heart.org 2009

94 Increases of albuminuria over time to levels>300mg/day indicate presence of nephropathy Rigas Kalaitzidis MD George Bakris MD Evidence-based Management of Hypertension

95 The impact of blood pressure reduction on slowing progression of CKD is greatest in those patients with marked proteinuria. Outcomes improvement requires achieving guideline blood pressure goals and reduction of proteinuria by at least 50% 2011 by Lippincott Williams & Walking

96