Coronary artery disease with concomitant Peripheral vascular and Carotid disease Implications for management

Transcript

1 Coronary artery disease with concomitant Peripheral vascular and Carotid disease Implications for management Ανδρουλάκης Αριστείδης, F.E.S.C. Διευθυντής, Καρδιολογικό Τμήμα Ιπποκράτειο Νοσοκομείο Αθηνών ΚΑΜΜΙΑ ΣΥΓΚΡΟΥΣΗ ΣΥΜΦΕΡΟΝΤΩΝ ΚΑΜΜΙΑ ΧΟΡΗΓΙΑ

2

3

4 ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑ: ΕΝΔΙΑΦΕΡΕΙ ΤΟΝ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΟ; 1. Δείκτης σημαντικού καρδιαγγειακού κινδύνου (και θνητότητος) από μόνος του 2. Εμπλέκεται συχνά στην αντιμετώπιση των καρδιοπαθειών (και το αντίστροφο) 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk. 1994;1: Criqui MH et al. N Engl J Med. 1992;326: Απαραίτητη εκτίμηση στην αντιμετώπιση ορισμένων δομικών καρδιοπαθειών (TAVI)

5 MASKED LEAD Most patients are asymptomatic, detected either by a low ABI (<0.90) or pulse abolition. Among these, a subset may have severe disease without symptoms, which can be related to their incapacity to walk enough to reveal symptoms (e.g. heart failure) and/or reduced pain sensitivity (e.g. diabetic neuropathy). In a study of 460 patients with LEAD, one-third of asymptomatic patients were unable to walk more than six blocks, corresponding to this concept. These patients were older, more often women, with higher rates of neuropathy and multiple comorbidities. While all asymptomatic patients are at increased risk of CV events, the subgroup with masked LEAD is also at high risk of limb events. This situation explains how a subset of patients presents a specific path with asymptomatic disease shifting rapidly to severe LEAD. A typical presentation is an elderly patient with several comorbidities who presents with toe necrosis after a trivial wound (e.g. after aggressive nail clipping). It is important to identify these patients to educate them about foot protection

6 ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΟΣ ΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ (ΙΒ) - Τουλάχιστον μία φορά έλεγχος για συμπτώματα, σημεία (επισκόπηση, ψηλάφηση) - ABI άμφω - Μέτρηση ΑΠ και στα δύο χέρια ΣΥΝΙΣΤΩΜΕΝΟΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ I B-NR Duplex ultrasound, CTA or MRA of the lower extremities is useful to diagnose anatomic location and severity of stenosis for patients with symptomatic PAD in whom revascularization is considered I C-EO Invasive angiography is useful for patients with CLI in whom revascularization is considered IIa C-EO Reasonable for patients with lifestyle-limiting claudication with an inadequate response to GDMT for whom revascularization is considered III: Harm B-R Invasive and noninvasive angiography (i.e., CTA, MRA) should not be performed for the anatomic assessment of patients with asymptomatic PAD

7 Αγγειογραφία με αξονική τομογραφία (CTA) I IIa IIb III Α o Το μεγάλο πλεονέκτημα της CTA είναι η απεικόνιση των ασβεστώσεων, των κλιπ και των παρακαμπτήριων μοσχευμάτων o 96% ευαισθησία και 98% ειδικότητα για τις αορτολαγόνιες στενώσεις o 97% ευαισθησία και 94% ειδικότητα για τις μηροϊγνυακές στενώσεις o 95% ευαισθησία και 91% ειδικότητα για τις κάτωθεν του γόνατος στενώσεις Προτείνεται πλέον σαν αρχική απεικονιστική μέθοδος όταν αναμένονται παρεμβάσεις

8 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑΣ Τη θεραπεία την καθορίζει ο ΑΣΘΕΝΗΣ Ούτε ο Ιατρός ούτε τα ευρήματα

9 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΟΠΑΘΕΙΑΣ ΑΣΚΗΣΗ: λεπτά την ημέρα 3-5 φορές εβδομαδιαίως διάρκεια: 6 μήνες (ή 12) 150% αύξηση διάρκειας βάδισης χωρίς πόνο Warm-up, cool-down Steward K, N Eng J Med 2002;347:

10 Currently, there is no evidence to demonstrate that screening all patients with PAD for asymptomatic atherosclerosis in other arterial beds improves clinical outcome. Intensive treatment of risk factors through GDMT is the principle method for preventing adverse cardiovascular ischemic events from asymptomatic disease in other arterial beds Patients with PAD should receive a comprehensive program of GDMT, including structured exercise and lifestyle modification, to reduce cardiovascular ischemic events and improve functional status. Smoking cessation is a vital component of care for patients with PAD who continue to smoke. A guideline-based program of pharmacotherapy to reduce cardiovascular ischemic events and limb-related events should be prescribed for each patient with PAD and is customized to individual risk factors, such as whether the patient also has diabetes mellitus. Previous studies have demonstrated that patients with PAD are less likely to receive GDMT than are patients with other forms of cardiovascular disease, including coronary artery disease (CAD) Recently the FΟURIER trial demonstrated the additional benefits of evolocumab to reduce CV events in patients with atherosclerotic disease over statins alone. The results were consistent in the subgroup of 1505 patients with LEAD alone. Further results are awaited.

11 ΑΝΤΙΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ ΣΕ LEAD SAPT ενδείκνυται σε ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ PAD και όταν έχει γίνει επέμβαση ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗΣ - Για να μειωθούν συμβάντα από τα άκρα - Για να μειωθούν τα καρδιαγγειακά CV - Η κλοπιδογρελη προτιμάται σε LEAD (CAPRIE) - PEGASUS TIMI 54: Τικαγκρελορη 60x2 + ASA σε ασθενείς με LEAD και ACS Αντιπηκτικά ενδείκνυνται όπου υπάρχει ένδειξη. VKA vs. ASA, VKA+ASA vs. ASA, DAPT vs. VKA+ASA Συνδυασμός με SAPT όταν έχει επισυμβεί πρόσφατη επαναγγείωση (COMPASS riv 2.5X2 + ASA) ΑΓΩΓΗ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΕΠΑΝΑΓΓΕΙΩΣΗΣ By pass grafting: ASA (+/- dipyridamole) Ίσως DAPT επι προσθετικών grafts DAPT μετά από ενδαγγειακή επέμβαση (με ή χωρίς stent) τουλάχιστον για ένα μήνα

12 Περιφερική αγγειοπάθεια κάτω άκρων Συνοπτικά Τι άλλαξε στις νέες οδηγίες

13 ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΑΥΞΗΜΕΝΗ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ RAS ΕΠΙ ΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ Mή τιθασευόμενη υπέρταση (>3 φάρμακα) Αύξηση της κρεατινίνης μετά αγωγή με Α-ΜΕΑ Yποκαλιαιμία (μή φαρμακευτική) Φυσήματα στην κοιλιά Πολύ υψηλές τιμές Αρτ. Πίεσης σε νεαρή ηλικία Ασσυμετρία μεγέθους νεφρών ( >1.5-2 cm) Αιφνίδια, ανεξήγητη εμφάνιση υπέρτασης Αγγειοπάθεια βυθου αμφιβληστροειδούς Ιστορικό PVD Αιφνίδια (flash) υπερτασικά πνευμονικά οιδήματα

14 STENTING ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ Μεγάλη υπεροχή έναντι PTA (>50% επαναστένωση) ΕΞΑΙΡΕΣΗ: Ινομυική δυσπλασία (μόνο baloon) ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ (?) Στένωση > 70% ΚΑΙ 1. Αδυναμία ρυθμίσεως της ΑΠ 2. ΧΝΑ μή αποδιδόμενη σε άλλη αιτία 3. Υποτροπιάζοντα ΟΠΟ / HFpEF χωρίς ισχαιμία μυοκαρδίου 4. Οξεία ολιγο-ανουρική Νεφρικη Ανεπάρκεια (αμφοτερόπλευρη, χωρίς νεφρικη ατροφία)

15 Ενδείξεις Doppler καρωτίδων σε ασυμπτωματικούς 3 παράγοντες κινδύνου ασθενείς προς CABG με ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ (όχι ασυμπτ.) PAOD με ΑΑΑ εάν έχουν και ιστορικό CVD στη 10 ετία μετα ακτινοβόληση τραχήλου (45 Gy) μετα CEA/CAS ασθενείς με ίλιγγο, συγκοπή, ναυτία, ζάλη νυσταγμό, ΔΕΝ χρειάζονται την εξέταση σαν ρουτίνα

16 Νόσος καρωτίδων Διαχείριση ασθενή με καρωτιδική νόσο

17 ΕΝ ΟΨΕΙ CABG, ΑΥΞΑΝΕΙ Η ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΟΝ ΚΙΝΔΥΝΟ ΠΕΡΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΑΕΕ? ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΚΑΡΩΤΙΔΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ 1. Συμπτωματικός (μη αναπηρικό ΑΕΕ, ΤΙΑ, Αμαύρωση) >50% 2. Αμφοτερόπλευρη στένωση ICA 80-99% 3. Αμφοτερόπλευρη απόφραξη ICA 4. Μονόπλευρη στένωση ICA 70-99% ME ετερόπλευρη απόφραξη

18 Συμπτωματική στένωση ICA>70% Ασυμπτωματική στένωση ICA>80% Σταθερή ΣΝ CΕΑ, αργότερα CABG (ή CAS/CABG) Μόνο CABG Ασυμπτωματική αμφοτερόπλευρη στένωση ICA>80% Σταθερή ΣΝ Μονόπλευρη CAS αργότερα CABG

19 Νόσος καρωτίδων Συνοπτικά Τι άλλαξε στις νέες οδηγίες

20

21 ΙΔΙΑΙΤΕΡΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ 1.Έλεγχος για LEAD και αρτηριών ΑΝΩ άκρων (υποκλειδίων) επι σχεδιαζόμενου CABG, μεταμόσχευσης καρδιάς, TAVI, IABP 2. Έλεγχος για LEAD κάτω άκρων (masked) και όταν σχεδιάζεται TAVI 2.Προσπάθεια για αρτηριακά μοσχεύματα επί LEAD (ίσως χρειαστούν γι αυτήν) 2.Καρωτιδικό screening επι σοβαρής CAD