Παρουσίαση Περιστατικού Ρακιτζή Παντελίτσα Ειδικευόμενη Παθολογίας Β Προπ. Παθολογική Kλινική Γ.Ν.Θ. Ιπποκράτειο
Παρούσα νόσος Ασθενής 27 ετών διακομίζεται σε ημέρα γενικής εφημερίας απο το Γενικό Νοσοκομείο Κατερίνης Αδυναμία στήριξης, βάδισης και παραμονής σε καθιστή θέση Άλγος στο (ΔΕ) μηρό και στη μηροβουβωνική περιοχή αμφοτερόπλευρα Έντονο άλγος αρθρώσεων κάτω άκρων, με σημαντικό περιορισμό της κινητικότητας
Ιστορικό νόσου 1 από 3μήνου αρθραλγία άνω και κάτω άκρων 1 η νοσηλεία σε Ορθοπαιδική κλινική στην Κατερίνη χορήγηση ΜΣΑΦ (δικλοφαινάκη) για 10 μέρες - υποχώρηση της αρθραλγίας στα άνω άκρα - επιμονή της αρθραλγίας στα κάτω άκρα (ιερολαγόνιες-κατά γόνυ-ποδοκνημικές)
Ιστορικό νόσου Εμφάνιση οσφυοϊσχιαλγίας Επίσκεψη απο ιδιώτη ορθοπαιδικό και χορήγηση ΜΣΑΦ (δικλοφαινάκη)
Ιστορικό νόσου 2 μήνες απο την εμφάνιση των αρθραλγιών και 1 μήνα προ της εισαγωγής του ασθενή στη ΒΠΠ εμπύρετο εώς 39 ο C με ρίγος 1 πυρετικό κύμα/ημέρα κυρίως τις βραδινές ώρες, με συνοδό δύσοσμη εφίδρωση. επιδείνωση των αρθραλγιών 2 η νοσηλεία σε Παθολογική κλινική στην Κατερίνη για 5 ημέρες (24-29/5/13)
Εργαστηριακός έλεγχος (Γ.Ν Κατερίνης) WBC 7910 /μl Ht 40,3 % Hb 13,2 g/dl TKE 40 mm/hr CRP (24/05/13) 8,85 mg/l CRP (27/05/13) 11,81 mg/l CRP (29/05/13) 12,51 mg/l Ra test 0,7 IU/mL Mono test (-) ASTO (-) Widal (-) Wright (-) Δείκτες ηπατίτιδας (-)
Απεικονιστικός έλεγχος (Γ.Ν Κατερίνης) Echo άνω/κάτω κοιλίας: κφ Rö ΟΜΣΣ και Λ-Ι: χωρίς αλλοιώσεις CT ΑΚΚΟ: - Ενδαρθρική συλλογή (ΑΡ) με εμπλουτισμό του αρθρικού υμένα ως επι φλεγμονώδους συλλογής, τμήμα της οποίας προβάλλει δια του λαγονοψοίτου, - Πάχυνση του αρθρικού υμένα (ΔΕ) με πιθανή μικρή συλλογή
Ο ασθενής διακομίζεται στη ΒΠΠ για περαιτέρω διερεύνηση
Κλινική εξέταση ημέρα εισαγωγής ΑΠ: 120/70mmHg, Σφύξεις: 92/min, SpΟ2: 97%, Θ: 36ºC Ακρόαση πνευμόνων: φυσιολογική S1-S2: ευκρινείς-ρυθμικοί, χωρίς φυσήματα & ΗΚΓ: SR Κοιλιά: μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη Ήπαρ: (-), Σπλήνας: (-) Εντερικοί ήχοι: παρόντες Απουσία οιδημάτων Περιφερικές σφύξεις: ψηλαφητές Λεμφαδένες: (-)
Εργαστηριακός έλεγχος WBC 7020 /μl SGOT 15 U/L TKE 37 mm/hr NEU 56,4 % SGPT 13 U/L CRP 79,5 mg/l LYM 30,7 % CPK 42 U/L M.M 11,2 % LDH 169 U/L EOS 1,2 % Amyl 46 U/L BAS 0,28 % γgt 32 U/L RBC 5.311 x10 6 /μl Urea 23 mg/dl Ht 39,2 % Cr 0,86 mg/dl Hb 12,9 g/dl UA 7,6 mg/dl MCV 73,8 fl K 4,1 mmol/l MCH 24,4 pg Na 143 mmol/l MCHC 33,09 g/dl Ca 9,2 mg/dl PLT 301.000 /μl P 4,2 mg/dl ALP 131 U/L
Ατομικό ιστορικό Στίγμα β-μεσογειακής αναιμίας Σκωληκοειδεκτομή Κοινωνικό status o Μορφωτικό επίπεδο: δημοτικού o Διαμονή: ορεινό χωριό Κατερίνης o Επάγγελμα: αγρότης o Αναφέρει κατοχή οικόσιτων ζώων (αγελάδες) για προσωπική εκμετάλλευση και κατανάλωση φρέσκου γάλακτος
Διαφορική διάγνωση Παρατεινόμενο εμπύρετο και αρθραλγίες... Οροαρνητική σπονδυλαρθρίτιδα - Αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα - Αντιδραστική αρθρίτιδα Reiter Λοιμώδης αρθρίτιδα - Οστεομυελίτιδα - Ιογενής λοίμωξη - Φυματίωση - Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα - Βρουκέλλωση
Διαφορική διάγνωση Παρατεινόμενο εμπύρετο και αρθραλγίες... Οροαρνητική σπονδυλαρθρίτιδα - Αγκυλωτική σπονδυλαρθρίτιδα - Αντιδραστική αρθρίτιδα Reiter Οφθαλμολογική εξέταση: κφ HLA-B27 Απουσία ιστορικού λοίμωξης από ΓΕΣ, ουροποιογεννητικό, αναπνευστικό
Διαφορική διάγνωση Παρατεινόμενο εμπύρετο και αρθραλγίες... Λοιμώδης αρθρίτιδα - Οστεομυελίτιδα - Ιογενής λοίμωξη Συνήθως αυτοπεριοριζόμενη, μικρής διάρκειας Προσβολή κυρίως των περιφερικών αρθρώσεων Echo (-) Parvo B19 (-) Coxsackie (-)
Διαφορική διάγνωση Παρατεινόμενο εμπύρετο και αρθραλγίες... Λοιμώδης αρθρίτιδα - Οστεομυελίτιδα - Φυματίωση Mantoux (-) Rö θώρακος: κφ (50% δέν αναγνωρίζεται το 1 ο παθές σύμπλεγμα) Αρνητικό ιστορικό παρουσίας πνευμονικής νόσου στο οικογενειακό ή άμεσο περιβάλλον Απουσία σπονδυλίτιδας (50% της σκελετικής φυματίωσης)
Διαφορική διάγνωση Παρατεινόμενο εμπύρετο και αρθραλγίες... Λοιμώδης αρθρίτιδα - Οστεομυελίτιδα - Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα S1-S2 χωρίς φυσήματα Echo καρδιάς: - καλές διαβαλβιδικές ροές - απουσία εκβλαστήσεων Απουσία άλλων κλινικών εκδηλώσεων
Διαφορική διάγνωση Παρατεινόμενο εμπύρετο και αρθραλγίες... Wright (Ιπποκράτειο/Λοιμωδών) Λοιμώδης αρθρίτιδα - Οστεομυελίτιδα - Βρουκέλλωση Έμμεση Coombs Δοκιμασία σύνδεσης συμπληρώματος Elisa για IgM, IgG PCR για βρουκέλλα κ/α αίματος Ασθενής υψηλού κινδύνου Θετικό ιστορικό κατανάλωσης ύποπτου γάλακτος Συμβατή κλινική εικόνα: εμπύρετο-δύσοσμη εφίδρωση-αρθραλγίες
Αρχική αντιμετώπιση εν αναμονή των αποτελεσμάτων iv. Σιπροφλοξασίνη 400mg S: 1x3 και p.o Κλινδαμυκίνη 600mg S: 1x3
Αποτελέσματα Wright Ιπποκράτειο: 1/400 θετική Wright Λοιμωδών: (-) αρνητική Εργαστηριακό λάθος? Φαινόμενο προζώνης? Επανέλεγχος σε 2 ο δείγμα η παρουσία στον ορό αντισωμάτων σε υψηλούς τίτλους αναστέλλει την συγκόλληση στις μικρές αραιώσεις και δίνει ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Για να θεωρηθεί αρνητικό ένα αποτέλεσμα θα πρέπει να εξετάζονται αραιώσεις > 1/640
Τελικά αποτελέσματα Wright (Ιπποκράτειο): 1/800 (+) Wright (Λοιμωδών): 1/800 (+) Έμμεση Coombs > 1/640 (+) Δοκιμασία σύνδεσης συμπληρώματος > 1/128 (+) IgM (+) και IgG (+) για βρουκέλλα PCR (+) για βρουκέλλα
Απεικονιστικός έλεγχος Παρουσία αρθρικού υγρού στην (ΑΡ) κατ ισχίον άρθρωση το οποίο εμφανίζει έντονη πρόσληψη σκιαστικού (σηπτική αρθρίτιδα;) Παθολογικό MR σήμα στο (ΔΕ) λαγόνιο οστό και στο τμήμα του λαγόνιου μυός που εφάπτεται με την άρθρωση. Μετά την iv.χορήγηση σκιαστικού απεικονίζονται δύο μικροί σχηματισμοί στο παρακείμενο λαγόνιο μυ (οστεομυελίτιδα με επινέμεση της άρθρωσης και δημιουργία αποστηματίων στον λαγόνιο μυ;)
Διάγνωση Βρουκέλλωση επιπλακείσα με σηπτική αρθρίτιδα και οστεομυελίτιδα
Θεραπεία p.o Δοξυκυκλίνη 100mg S: 1x2 για 8 εβδομάδες iv. Σιπροφλοξασίνη 400mg S: 1x2 για 8 εβδομάδες iv. Γενταμυκίνη 80mg S: 1x3 για 10 ημέρες
Πορεία νόσου Ημέρα εισαγωγής Έναρξη αγωγής με σιπροφλοξασίνη + κλινδαμυκίνη Έναρξη αγωγής για Βρουκέλλα Ημέρα εξιτηρίου WBC: 7020 /μl WBC: 9000 /μl WBC: 7460 /μl WBC: 6590 /μl CRP: 79,5 mg/l CRP: 82 mg/l CRP: 26 mg/l CRP < 3,19 mg/l TKE: 37 mm/hr TKE: 40 mm/hr TKE: 32 mm/hr TKE: 10 mm/hr
Πορεία νόσου MRI Λ-Ι ένα μήνα μετά την έναρξη της αγωγής Ήπια ελάττωση του αρθρικού υγρού και της πρόσληψης σκιαστικού από τον αρθρικό υμένα της (ΑΡ) κατ ισχίον άρθρωσης Ήπια επιδείνωση του MR σήματος και του εμπλουτισμού στο (ΔΕ) λαγόνιο. Ελάττωση των διαστάσεων των αποστηματίων Αρχόμενο παθολογικό MR σήμα στην κεφαλή του (ΑΡ) μηριαίου και μικρές διαβρώσεις
Πορεία νόσου Απύρετος Σταδιακά η αρθραλγία υποχώρησε και επανήλθε η κινητικότητα των κάτω άκρων Ο ασθενής εξήλθε περπατώντας με την βοήθεια βακτηρίων μασχάλης
Follow up MRI Λ-Ι δύο μήνες μετά την έναρξη της αγωγής Μεγάλου βαθμού βελτίωση των γνωστών βλαβών Μικρότερος εμπλουτισμός του αρθρικού υμένα (χωρίς την παρουσία αρθρικού υγρού) στην (ΑΡ) κατ ισχίον άρθρωση Μικρού βαθμού εμπλουτισμός στο (ΔΕ) λαγόνιο και (ΔΕ) ιερολαγόνιο άρθρωση Σημαντική βελτίωση στην απεικόνιση των αποστηματίων
Βρουκέλλωση (Μελιταίος πυρετός) Χρόνια κοκκιωματώδης λοίμωξη από ενδοκυττάρια Gram (-) βακτήρια Μετάδοση: - άμεσα από επαφή με προσβεβλημένα ζώα - έμμεσα από την κατανάλωση γαλακτοκομικών προιόντων Ατομα υψηλού κινδύνου: - κτηνοτρόφοι - βοσκοί - αγρότες - κτηνίατροι - εργαζόμενοι σε σφαγεία
Σύμφωνα με τη WHO Georgios Pappas,Photini Papadimitriou,Nikolaos Akritidis et.al The new global map of human brucellosis. Lancet Infect Dis 2006; 6: 91 99 500.000 περιστατικά/έτος παγκοσμίως Ο πραγματικός επιπολασμός πολύ μεγαλύτερος λόγω ανεπάρκειας των συστημάτων επιτήρησης και αναφοράς σε πολλές χώρες
Η Ελλάδα είναι στη λίστα των 25 χωρών με τη μεγαλύτερη επίπτωση της Βρουκέλλωσης παγκοσμίως
Κλινική εικόνα Δεν υπάρχουν τυπικά συμπτώματα και σημεία Προσβάλλει όλα τα όργανα και εκδηλώνεται με ποικιλία διαταραχών
Κλινικές εκδηλώσεις Οστεοαρθρική προσβολή >40% - Οστεομυελίτιδα των οσφυικών και κατώτερων θωρακικών σπονδύλων - Σηπτική αρθρίτιδα με συχνότερη εντόπιση σε ιερολαγόνιες, κατά γόνυ, κατ ισχίον, ΠΔΚ, κατ ώμων Ουροποιογεννητικό - Ορχεοεπιδυδιμίτιδα η πιο συχνή επιπλοκή - Πυελονεφρίτιδα, σαλπιγγίτιδα, πυελικά αποστήματα, προστατικό απόστημα Προσβολή του ΔΕΣ - Ηπατομεγαλία 25%, Σπληνομεγαλία 25%, Λεμφαδενοπάθεια 10-20%, ήπια τρανσαμινασαιμία ΚΝΣ (5-7%) - Μηνιγγίτιδα, Εγκεφαλίτιδα, Μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, Εγκεφαλικό απόστημα (σπανιότερα) Καρδιαγγειακό - Ενδοκαρδίτιδα <2%,προσβάλλονται φυσικές και προσθετικές βαλβίδες (συχνότερα η αορτική).
1) Ιστορικό - επαφή με ζώα, κατανάλωση μη παστεριωμένου γάλακτος ή γαλακτοκομικών προϊόντων 2) Κλινική εξέταση - ηπατοσπληνομεγαλία, λεμφαδενοπάθεια, αρθρίτιδα κλπ 3) Εργαστηριακός έλεγχος - ήπια λευκοπενία με σχετική λεμφοκυττάρωση - αναιμία - θρομβοπενία - ήπια τρανσαμινασαιμία 4) Ειδικές εξετάσεις Διάγνωση
Οριστική Διάγνωση Απομόνωση της Βρουκέλλας από το αίμα ή τους προσβεβλημένους ιστούς (υλικό αποστήματος, βιοψία μυελού των οστών κλπ) - οι θετικές καλλιέργειες αίματος θέτουν οριστικά την διάγνωση - οι καλλιέργιες αίματος γίνονται θετικές συνήθως σε 7-10 μέρες - για να χαρακτηριστούν αρνητικές θα πρέπει να περάσουν τουλάχιστον 3 εβδομάδες ή 45 ημέρες (WHO) PCR Προσδιορισμός ειδικών αντισωμάτων - δοκιμασία σύνδεσης συμπληρώματος - δοκιμασία αντιανθρώπινης σφαιρίνης (μέθοδος Coombs) - ενζυμική μέθοδος ELISA Συγκολλητινοαντίδραση Wright (θετική απο την 7 η -10 η μέρα)
Θεραπεία Συνδυασμός αντιβιοτικών (η μονοθεραπεία οδηγεί σε υψηλά ποσοστά υποτροπών) Αντιβιοτικά ικανά να διεισδύουν στα μακροφάγα και να δρούν σε όξινο ενδοκυττάριο περιβάλλον DOX (Doxycycline) RIF (Rifampicin) STR (Streptomycin) GENT (Gentamicin) TMP-SMX (Trimethoprim-Sulfamethoxazole)
Θεραπεία