ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΙΣΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΝΟΜΗΣ ΤΩΝ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ ΟΥΣΙΩΝ ΛΙΝΕΖΟΛΙ Η, ΛΕΒΟΦΛΟΞΑΣΙΝΗ, ΜΟΞΙΦΛΟΞΑΣΙΝΗ ΣΤΑ ΟΣΤΑ ΚΑΙ ΤΙΣ ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ Α ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Γ.Π.Ν.Θ. ΑΧΕΠΑ ΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Ε. ΓΙΑΝΝΟΥΛΗΣ ==================================================== ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ 2006-2007 Αρ. ιατριβης 2448 ΣΥΓΚΡΙΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΙΣΤΙΚΗΣ ΚΑΤΑΝΟΜΗΣ ΤΩΝ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΩΝ ΟΥΣΙΩΝ ΛΙΝΕΖΟΛΙ Η, ΛΕΒΟΦΛΟΞΑΣΙΝΗ, ΜΟΞΙΦΛΟΞΑΣΙΝΗ ΣΤΑ ΟΣΤΑ ΚΑΙ ΤΙΣ ΑΡΘΡΩΣΕΙΣ ΜΕΤΑΛΛΙ ΗΣ ΣΥΜΕΩΝ ΙΑΤΡΟΣ ΠΑΘΟΛΟΓΟΣ Ι ΑΚΤΟΡΙΚΗ ΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΗΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2006

2

Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΝΙΚΟΛΑΪ ΗΣ ΠΑΥΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΖΑΜΠΟΥΛΗΣ ΧΡΥΣΑΝΘΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΠΑΠΟΛΥΧΡΟΝΙΑ ΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΝΙΚΟΛΑΪ ΗΣ ΠΑΥΛΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΖΑΜΠΟΥΛΗΣ ΧΡΥΣΑΝΘΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΠΑΠΟΛΥΧΡΟΝΙΑ ΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΕΞΙΟΥ ΑΝΙΗΛ ΣΤΥΛΙΑΝΗ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΚΟΚΚΑΣ ΒΑΣΙΛΕΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΗΛΟΝΙ ΗΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ, ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΣΕΤΤΑΣ ΛΟΥΚΑΣ, ΑΝ. ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ «Η έγκριση της ιδακτορικής ιατριβής υπό της Ιατρικής Σχολής του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλοί αποδοχήν των γνωµών του συγγραφέως» (Νόµος 5343/32, αρθρ. 202&2 και ν. 1268/82, αρθρ. 50 & 8) 3

4

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΠΡΟΕ ΡΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΜΠΟΝΤΗΣ 5

6

Στην Γεωργία χωρίς αυτήν τίποτε δεν θα ήταν εφικτό 7

8

Στον δάσκαλο µου καθηγητή Παύλο Νικολαΐδη στον άνθρωπο που µου έδωσε ευκαιρίες στον άνθρωπο που θα ήθελα να µοιάσω 9

10

ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ 13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 15 1. ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΟΣΤΩΝ ΚΑΙ ΑΡΘΡΩΣΕΩΝ 17 Οστεοµυελίτιδα 17 Σηπτική Αρθρίτιδα 41 Λοιµώξεις σε οστά και αρθρώσεις µε προθέσεις 57 2. ΑΝΤΙΒΙΟΤΙΚΑ 67 Οξαζολιδινόνες 67 Κινολόνες 79 3.ΓΕΝΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗΣ ΦΑΡΜΑΚΟ ΥΝΑΜΙΚΗΣ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ 95 ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Φαρµακοκινητική 96 Φαρµακοδυναµική 101 4. ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΥΓΡΗ ΧΡΩΜΑΤΟΓΡΑΦΙΑ ΥΨΗΛΗΣ ΠΙΕΣΗΣ 107 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 115 Ι. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟ ΟΣ 117 ΙΙ. ΦΑΡΜΑΚΟΚΙΝΗΤΙΚΗ-ΦΑΡΜΑΚΟ ΥΝΑΜΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ 153 ιείσδυση Θεραπευτικός είκτης ΙΙΙ. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 155 IV. ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΤΙΚΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 193 V.ΥΠΟΛΟΓΙΣΜΟΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΥ ΕΙΚΤΗ 201 VI. ΣΥΖΗΤΗΣΗ 209 VII. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 225 VIII. ΠΕΡΙΛΗΨΗ 229 IX. SUMMARY 233 X.ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 237 11

12

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η οστεοµυελίτιδα και η σηπτική αρθρίτιδα αποτελούν δύσκολα αντιµετωπίσιµες λοιµώξεις παγκοσµίως. Παρά την πρόοδο που έχει επιτευχθεί τόσο στην χειρουργική όσο και στην αντιµικροβιακή χηµειοθεραπεία το ποσοστό της κλινικής αποτυχίας στην θεραπεία αυτών των λοιµώξεων παραµένει υψηλό. Το αποτέλεσµα αυτής της αποτυχίας είναι το πολύ αυξηµένο κόστος για την θεραπεία αυτού του είδους των λοιµώξεων και η παρατεταµένη νοσηλεία. Η σηµασία της αντιµικροβιακής χηµειοθεραπείας στην εκρίζωση των παθογόνων µικροοργανισµών και τελικά της ίασης των ασθενών αυτών είναι πρωταρχικής σηµασίας. Σήµερα υπάρχουν εξαιρετικά δραστικά αντιβιοτικά µε δυνατότητα χορήγησης και από του στόµατος που µπορεί να βοηθήσουν στην θεραπευτική αντιµετώπιση των λοιµώξεων οστών και αρθρώσεων, τα οποία όµως δεν έχουν µελετηθεί εκτενώς. Ο ρόλος της φαρµακοκινητικής φαρµακοδυναµικής συχνά αγνοείται από τους κλινικούς ιατρούς. Όµως η φαρµακοκινητική φαρµακοδυναµική µπορεί να δώσει χρήσιµες πληροφορίες για την κλινική αποτελεσµατικότητα των αντιµικροβιακών ουσιών και επίσης να αποτελέσει κριτήριο επιλογής τους, παράλληλα µε τα δεδοµένα ευαισθησίας των αποµονούµενων µικροβίων. Σκοπός της παρούσας µελέτης ήταν να µελετηθούν οι ιστικές συγκεντρώσεις στα οστά και το αρθρικό υγρό, τα ποσοστά διείσδυσης και οι θεραπευτικοί δείκτες τριών νέων αντιβιοτικών της λινεζολίδης, λεβοφλοξασίνης και µοξιφλοξασίνης ώστε να εξαχθούν συµπεράσµατα που αφορούν την θεραπευτική των λοιµώξεων οστών και αρθρώσεων. Η µελέτη περιλαµβάνει δύο µέρη, το γενικό και το ειδικό. Στο γενικό µέρος αναπτύσσεται η επιδηµιολογία, η µικροβιολογία και η θεραπεία της οστεοµυελίτιδας και της σηπτικής αρθρίτιδας. Επίσης γίνεται αναφορά στα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των υπό εξέταση αντιβιοτικών όπως είναι η χηµική δοµή τους, το αντιµικροβιακό τους φάσµα, οι αναπιθύµητες ενέργειες και η χρήση τους στην κλινική πράξη κατά την αντιµετώπιση των λοιµώξεων των οστών και αρθρώσεων. Ακολουθούν οι γενικές αρχές της φαρµακοκινητικής-φαρµακοδυναµικής και τέλος µια εισαγωγή στην µεθοδολογία της υγρής χρωµατογραφίας υψηλής πίεσης (High Pressure Liquid Chromatography, HPLC). 13

Στο ειδικό µέρος, αρχικά περιγράφονται το υλικό κα η µεθοδολογία της µελέτης, ενώ στην συνέχεια παρατίθενται, αναλύονται και συγκρίνονται τα αποτελέσµατα. Ακολουθεί η συζήτηση των αποτελεσµάτων, ενώ στο τέλος αναφέρονται τα κύρια συµπεράσµατα, η περίληψη στην ελληνική και αγγλική γλώσσα καθώς και η βιβλιογραφία που χρησιµοποιήθηκε. Ολόκληρο το ερευνητικό µέρος της µελέτης εκπονήθηκε στο Εργαστήριο Λοιµώξεων της Α Παθολογικής Κλινικής του Αριστοτέλειου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης. Οι ασθενείς προέρχονταν από τα Τακτικά Ρευµατολογικά Εξωτερικά Ιατρεία της Α Παθολογικής Κλινικής, από την Α Χειρουργική Κλινική Καρδιάς Πνευµόνων και Μεγάλων Αγγείων του Πανεπιστηµιακού Γενικού Νοσοκοµείου ΑΧΕΠΑ και την Ορθοπαιδική Κλινική του Ιπποκρατείου Νοσοκοµείου Θεσσαλονίκης. Στο σηµείο αυτό θα ήθελα να εκφράσω τις θερµότερες ευχαριστίες στον δάσκαλο µου και επιβλέποντα την παρούσα διατριβή Καθηγητή Παύλο Νικολαΐδη, για την ανάθεση αυτής της διατριβής, αλλά και την συνεχή επίβλεψη, καθοδήγηση και ηθική συµπαράσταση σε όλα τα στάδια εκπόνησης και συγγραφής της. Ιδιαιτέρως ευχαριστώ τα µέλη της συµβουλευτικής επιτροπής Καθηγητή Χρύσανθο Ζαµπούλη και Αναπληρωτή Καθηγητή Παπαπολυχρονιάδη Κωνσταντίνο, για τις σηµαντικές υποδείξεις και συµβουλές τους. Ευχαριστώ θερµά τον Επίκουρο Καθηγητή Καρδιοχειρουργικής Νικόλαο Χαροκόπο, τον ιευθυντή της Ορθοπαιδικής Κλινικής του Ιπποκράτειου Νοσοκοµείου Θεσσαλονίκης Τοπτσή Κωνσταντίνο και τον Αναπληρωτή Καθηγητή Σέττα Λουκά για την πολύτιµη βοήθεια τους στην συλλογή του υλικού της µελέτης. Εκφράζω τις ευχαριστίες µου στην βιολόγο Κουµεντάκη Ελένη για την πολυτιµη βοήθεια της στην µεθοδολογία της χρωµατογραφίας και στον παρασκευαστή Μεταλλίδη Ιωάννη για την αµέριστη βοήθεια του στο τεχνικό µέρος της µελέτης. Ευχαριστώ επίσης τον Επίκουρο Καθηγητή της Αναλυτικής Χηµείας του Αριστοτέλειου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης Θεοδωρίδη Γεώργιο για την βοήθεια του στην µεθοδολογία της χρωµατογραφίας. Τέλος ευχαριστώ όλους τους ασθενείς που δέχτηκαν πρόθυµα να συµπεριληφθούν στο ερευνητικό πρωτόκολλο της µελέτης. 14

ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 15

16

1. Λοιµώξεις οστών και αρθρώσεων Οστεοµυελίτιδα Η οστεοµυελίτιδα είναι µια ετερογενής νόσος όσον αφορά την παθοφυσιολογία, την κλινική εικόνα και την αντιµετώπιση. Είναι µια νόσος γνωστή από την αρχαιότητα και µια από τις πιο δύσκολες στην αντιµετώπιση τους λοιµώξεις. Η προοδευτική καταστροφή του οστού και ο σχηµατισµός απολυµάτων είναι τα κύρια χαρακτηριστικά της νόσου. Τα τελευταία τριάντα χρόνια η παθογένεια της νόσου έγινε πιο κατανοητή και αναδείχτηκαν πολλοί παράγοντες που συµβάλλουν στην µετάπτωση της λοίµωξης σε χρονιότητα. Ένας µεγάλος αριθµός αντιβιοτικών µε διαφορετικό αντιµικροβιακό φάσµα έχουν χρησιµοποιηθεί για την αντιµετώπιση της οστεοµυελίτιδας. Νέες επεµβατικές τεχνικές που περιλαµβάνουν την χρήση µοσχευµάτων, καθώς και η χρήση τοπικών αντιβιοτικών έχουν προστεθεί στην προσπάθεια αντιµετώπισης των λοιµώξεων των οστών. Παρόλη την πρόοδο που έχει επιτευχθεί η οστεοµυελίτιδα εξακολουθεί να είναι δύσκολα θεραπεύσιµη και τα ποσοστά επιτυχίας εξακολουθούν να είναι ακόµα µη ικανοποιητικά. Ταξινόµηση Οι λοιµώξεις των οστών ταξινοµούνται αιτιολογικά µε το σύστηµα των Lew DP και Waldvogel FA (1997) και συνεργατών σε αιµατογενή οστεοµυελίτιδα και σε οστεοµυελίτιδα δευτεροπαθή κατά συνέχεια ιστού [1]. Η οστεοµυελίτιδα κατά συνέχεια ιστού διαιρείται περαιτέρω σε υποκατηγορίες ανάλογα µε την ύπαρξη ή όχι αγγειακής βλάβης. Η αιµατογενής και η κατά συνέχεια ιστού οστεοµυελίτιδα διαιρείται επίσης ως προς την εµφάνιση και πορεία της σε οξεία και χρόνια νόσο. Μια εναλλακτική ταξινόµηση για την χρόνια οστεοµυελίτιδα των µακρών οστών είναι αυτή που προτείνεται από τους Cierny και Mader (2003) [2, 3]. Κατά την ταξινόµηση αυτή, η οποία είναι χρήσιµη για την περιγραφή της βαρύτητας, της θέσης της λοίµωξης και τον σχεδιασµό της θεραπείας, αξιολογείται η ανατοµική φύση της 17

λοίµωξης καθώς και η ποιότητα του πάσχοντος ως προς την παρουσία διαφόρων υποκείµενων παθήσεων, συστηµατικών ή τοπικών (πίνακας 1 και 2). Πίνακας 1. Ταξινόµηση οστεοµυελίτιδας κατά Cierny και Mader Ανατοµικός τύπος Στάδιο Ι : Μυελική οστεοµυελίτιδα Στάδιο ΙΙ: Επιφανειακή οστεοµυελίτιδα Στάδιο ΙΙΙ: Εντοπισµένη οστεοµυελίτιδα Στάδιο ΙV: ιάχυτη οστεοµυελίτιδα Αξιολόγηση ποιότητας του ξενιστή Α ξενιστής : φυσιολογικός ξενιστής Β ξενιστής : Συστηµατικές διαταραχές Τοπικές διαταραχές Οι συστηµατικοί παράγοντες που επηρεάζουν την εξέλιξη της νόσου είναι η ελαττωµένη θρέψη, η νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια, ο Σακχαρώδης ιαβήτης, η χρόνια υποξία, η κακοήθεια, οι ακραίες ηλικίες και η κατάχρηση καπνού. Οι τοπικοί παράγοντες που επηρεάζουν την εξέλιξη της νόσου είναι το χρόνιο λεµφοίδηµα, η φλεβική στάση, η αρτηρίτιδα, η ίνωση µετά από ακτινοβολία, η νόσος των µικρών αγγείων και η απώλεια της αισθητικότητας. Το Στάδιο Ι ή µυελώδης οστεοµυελίτιδα ισοδυναµεί µε την πρώιµη αιµατογενή οστεοµυελίτιδα στην οποία η πρωταρχική βλάβη είναι ενδοοστική. Το στάδιο Ι σε παιδιά µπορεί στις περισσότερες περιπτώσεις να θεραπευτεί µόνο µε αντιβιοτικά. Το στάδιο Ι σε ενήλικες συνήθως αντιµετωπίζεται µε τρυπανισµούς της µυελώδους µοίρας και αντιβιοτικά. Στο στάδιο ΙΙ ή επιφανειακή οστεοµυελίτιδα η λοίµωξη του οστού προκαλείται από µια παρακείµενη λοίµωξη µαλακών µορίων και αντιστοιχεί στην οστεοµυελίτιδα κατά συνέχεια ιστών. Απαιτεί χειρουργικό καθαρισµό και κάλυψη µε τοπικό µόσχευµα. Το στάδιο ΙΙΙ ή εντοπισµένη οστεοµυελίτιδα χαρακτηρίζεται από την ύπαρξη ενός νεκρωµένου τµήµατος οστού το οποίο µπορεί να αφαιρεθεί χωρίς να διαταράξει την σταθερότητα του οστού. 18

Στο στάδιο ΙV ή διάχυτη οστεοµυελίτιδα η λοίµωξη µπορεί να είναι και από τις δυο πλευρές του οστού και απαιτείται συνήθως τµηµατική αφαίρεση και αντιµετώπιση του οστικού χάσµατος και σταθεροποίηση. 19

Πίνακας 2. Ανατοµική Ταξινόµηση Οστεοµυελίτιδας Μακρών Οστών Στάδιο Ι : Οστεοµυελίτιδα µυελώδους µοίρας Νέκρωση που περιορίζεται στην µυελώδη µοίρα και τις ενδοοστικές επιφάνειες Αιτιολογία: Αιµατογενής Θεραπεία: Πρώιµη Αντιβιοτικά Όψιµη Ενδοµυελικοί Τρυπανισµοί Στάδιο ΙΙ : Επιφανειακή οστεοµυελίτιδα Νέκρωση που περιορίζεται στις ανοικτές τραυµατικές επιφάνειες Αιτιολογία: Κατά συνέχεια ιστών Θεραπεία: Πρώιµη Αντιβιοτικά, Βελτίωση ποιότητας ξενιστή Όψιµη - Επιφανειακός καθαρισµός/κάλυψη Στάδιο ΙΙΙ: Εντοπισµένη οστεοµυελίτιδα Καλά οριοθετηµένη και σταθερή πριν και µετά τον καθαρισµό Αιτιολογία: Τραύµα, εξέλιξη σταδίων Ι και ΙΙ, Ιατρογενής Θεραπεία: Αντιβιοτικά, Βελτίωση ποιότητας ξενιστή Καθαρισµός, Αντιµετώπιση του οστικού χάσµατος Προσωρινή ακινητοποίηση, Οστικό µόσχευµα προαιρετικό Στάδιο ΙV: ιάχυτη οστεοµυελίτιδα Ασταθής πρίν ή µετά τον καθαρισµό Αιτιολογία: Τραύµα, Εξέλιξη σταδίων Ι, ΙΙ και ΙΙΙ, Ιατρογενής Θεραπεία: Αντιβιοτικά, Βελτίωση ποιότητας ξενιστή Σταθεροποίηση Καθαρισµός, Αντιµετώπιση του οστικού χάσµατος 20

Μικροβιολογική Αιτιολογία Στην αιµατογενή οστεοµυελίτιδα των µακρών οστών η λοίµωξη είναι συνήθως µονοµικροβιακή, ενώ στην κατά συνέχεια ιστών είναι συνήθως πολυµικροβιακή. Οι µικροοργανισµοί που ευθύνονται για την οστεοµυελίτιδα είναι κατά κύριο λόγο gram-θετικοί κόκκοι σε ποσοστό πάνω από 50%. Όµως όπως φαίνεται και στο πίνακα 3 το µικροβιακό φάσµα της οστεοµυελίτιδας µπορεί να είναι ετερογενές [4-6]. Πίνακας 3. Μικροβιολογική Αιτιολογία Οστεοµυελίτιδας Συχνά (> 50%) Staphylococcus aureus Coagulase-negative Staphylococci Συχνά ανευρισκόµενα (> 25%) Streptococci Enterococci Pseudomonas spp Enterobacter spp Proteus spp Escherichia coli Serratia spp Anaerobes Peptostreptococcus spp, Clostridium spp, Bacteroides fragilis group Σπάνια ανευρισκόµενα (<5%) Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium avium complex Dimorphic fungi Candida spp Aspergillus spp Mycoplasma spp Tropheryma whipplei Brucella spp Salmonella spp Actinomyces 21

Στην οξεία αιµατογενή οστεοµυελίτιδα στα παιδιά ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος είναι ο πιο συχνά αποµονούµενος µικροοργανισµός σε ποσοστό που υπερβαίνει το 50%. Το δεύτερο πιο συχνό αίτιο είναι οι στρεπτόκοκκοι [7]. Στην οστεοµυελίτιδα µετά από τρύπηµα του άκρου ποδός από αιχµηρά αντικείµενα, το πιο συχνό αίτιο είναι η ψευδοµονάδα και σχετίζεται µε την χρήση αθλητικών παπουτσιών. Η οστεοµυελίτιδα από σαλµονέλλα σχετίζεται µε την δρεπανοκυτταρική αναιµία [8, 9], ενώ στους ασθενείς µε Σακχαρώδη ιαβήτη ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος, ο επιδερµικός σταφυλόκοκκος, οι εντερόκοκκοι και τα κορυνοβακτηρίδια είναι τα πιο συχνά στελέχη που αποµονώνονται [10-12]. Αναερόβια µικρόβια αποµονώνονται συχνά µε τον πεπτοστρεπτόκοκκο να είναι το περισσότερο συχνό είδος. Σπανιότερα αίτια είναι τα µυκοβακτήρια, οι µύκητες, το µυκόπλασµα, η βρουκέλλα και οι ακτινοµύκητες [13]. Στον πίνακα 4 γίνεται µια προσπάθεια συσχέτισης της µικροβιολογικής αιτιολογίας µε κλινικούς παράγοντες. Πίνακας 4. Μικροβιολογική Αιτιολογική σε συσχέτιση µε Κλινικούς Παρόγοντες Μικροοργανισµός Πιο συχνή κλινική συσχέτιση S. aureus Ο πιο συχνός µικροοργανισµός σε όλες τις µορφές της οστεοµυελίτιδας Coagulase-negative staphylococci ή Σε παρουσία ξένων σωµάτων propionibacterium Enterobacacteriaceae, Pseudomonas Συχνά σε νοσοκοµειακές λοιµώξεις aeuroginosa Streptococci ή anaerobic bacteria Συχνά σε δήγµατα ζώων, διαβητικά και άτονα έλκη Salmonella Streptococcus pneumoniae ρεπανοκυτταρική αναιµία Bartonella henselae HIV Pasteurella multocida Eikenella ήγµατα ανθρώπων ή ζώων corrodens Aspergillus, Mycobacterium avium, Ανοσοκατασταλµένοι ασθενείς Candida spp Brucella, Coxiella burnetii Πληθυσµοί όπου οι λοιµώξεις αυτές είναι ενδηµικές 22

Επιδηµιολογία Η φυσική ιστορία της οστεοµυελίτιδας άλλαξε τα τελευταία χρόνια υπό την επίδραση των αντιβιοτικών, από µία νόσο µε υψηλή θνητότητα σε µία νόσο µε υψηλή νοσηρότητα. Παρατηρείται ένας συνεχώς αυξανόµενος αριθµός περιστατικών µε χρόνια οστεοµυελίτιδα που σχετίζεται µε τραυµατισµούς, χειρουργικές επεµβάσεις και επεµβάσεις αντικατάστασης αρθρώσεων. Αντίθετα ελαττώνεται το ποσοστό της οστεοµυελίτιδας αιµατογενούς διασποράς. Η επιδηµιολογία της αιµατογενούς οστεοµυελίτιδας έχει περιγραφτεί εκτενώς στην διεθνή βιβλιογραφία[14]. Η επίπτωση της είναι µεγαλύτερη στους άντρες και ποικίλλει ανάλογα µε την γεωγραφική κατανοµή. Ο λόγος ανδρών προς τις γυναίκες αυξάνεται από 1,25 στην ηλικία 0-4 έτη σε 3,69 στην ηλικία από 13-19 έτη. Παρατηρούνται υψηλότερα ποσοστά σε παιδιά των Μαόρι στην Νέα Ζηλανδία σε σχέση µε τα ποσοστά στην Ευρώπη. Αν και οι κοινωνικοοικονοµικοί παράγοντες φαίνεται να παίζουν τον κύριο ρόλο για αυτή την διαφορά, πιστεύεται ότι µπορεί να συµµετέχουν και γενετικοί παράγοντες. Η επιδηµιολογία της χρόνιας οστεοµυελίτιδας είναι λιγότερο ξεκαθαρισµένη µε εξαίρεση τις λοιµώξεις του διαβητικού ποδιού [15]. Οι διαβητικοί ασθενείς υπολογίζονται στις ΗΠΑ σε 11 εκατοµµύρια, µε την πλειονότητα τους να έχει τύπου ΙΙ. Από τους ασθενείς αυτούς υπολογίζεται ότι 3% θα αναπτύξει ένα έλκος κάτω άκρων ετησίως και 10-30% των ασθενών µε έλκος θα οδηγηθούν σε ανάπτυξη οστεοµυελίτιδας και τελικά σε ακρωτηριασµό. Από όλους τους ακρωτηριασµούς σε ασθενείς µε Σ το 60% οφείλεται σε λοίµωξη ελκών. Το οικονοµικό κόστος της οστεοµυελίτιδας είναι τεράστιο. Παθοφυσιολογία Στην οστεοµυελίτιδα λόγω της έλλειψης καλά οργανωµένων προοπτικών κλινικών µελετών δεν υπάρχουν σαφείς και καθολικά αποδεκτές οδηγίες για την αντιµετώπιση. Οι προτάσεις για την αντιµετώπιση της στηρίζονται σε πειραµατικά µοντέλα σε ζώα, σε γνώµες ειδικών και σε αναδροµικές µελέτες. Όπως συµβαίνει σε όλα τα όργανα έτσι και στα οστά µια βλάβη ακολουθείται από αγγειακές και κυτταρικές µεταβολές. Στα οστά η διαδικασία αυτή τροποποιείται 23

από την άκαµπτη δοµή του οστού. Η αυξηµένη ιστική πίεση δεν µπορεί να διοχετευτεί στα γύρω µαλακά µόρια. Με αυξηµένη την ενδοµυελική πίεση οι κόλποι και τα τριχοειδή συµπιέζονται προκαλώντας έµφρακτα. Στα όρια του εµφράκτου υπάρχει αντιδραστική υπεραιµία που σχετίζεται µε αυξηµένη οστεοκλαστική δραστηριότητα. Αυτό οδηγεί µε την σειρά του σε απώλεια οστού και εντοπισµένη οστεοπόρωση. Μια φλεγµονώδης διαδικασία ξεκινά στα όρια του εµφράκτου και διεισδύει δια µέσου του περιβλήµατος (cortex) στην υποπεριοστική περιοχή. Επειδή υπάρχουν λίγες συνδετικές ίνες στο περιόστεο, αυτό αποσχίζεται από το οστό λόγω της αυξηµένης υποπεριοστικής πίεσης. Αυτό µπορεί να οδηγήσει σε διαταραχή της αιµάτωσης και σχηµατισµό έτσι φλοιώδους εµφράκτου του οστού και νέκρωσης. Η απόσχιση του περιοστέου είναι ένα ερέθισµα για την δηµιουργία νέου οστού. Το τελικό αποτέλεσµα είναι η δηµιουργία ενός κελύφους νέου οστού πάνω ή γύρω από ένα νεκρωµένο τµήµα, µια διαδικασία που διατηρεί την µηχανική ακεραιότητα του οστού παρόλο που ορισµένα τµήµατα έχουν νεκρωθεί. Η οξεία νόσος είναι µια πυώδης φλεγµονή µε συνοδό οίδηµα, αγγειακή συµφόρηση και θροµβώσεις των µικρών αγγείων. Στην πρώιµη οξεία νόσο η παροχή αίµατος στο οστό παρεµποδίζεται από τηνεπέκταση της φλεγµονής στα γύρω µαλακά µόρια. Όταν παρεµποδιστεί η παροχή του αίµατος στο µυελό και το περιόστεο τότε δηµιουργούνται εκτεταµένες περιοχές νέκρωσης. Οι προσταγλαδίνες είναι κύριοι απορροφητικοί παράγοντες των οστών που ενισχύουν την οστεοκλαστική δραστηριότητα και την σύνθεση κολλαγόνου. Έχει καταδειχθεί σε µελέτες µε ανθρώπινα οστά και σε πειραµατικά µοντέλα οστοµυελίτιδας ότι τα επίπεδα των προσταγλαδινών είναι αυξηµένα και κυρίως η Ε2 [16]. Κυτοκίνες και κυρίως ο TNF (Tumor Necrosis Factor) είναι επίσης ισχυροί διεγέρτες της οστεοκλαστικής δραστηριότητας. Επίσης έχει αποδειχθεί ότι µόρια που απελευθερώνονται από ένα αριθµό µικροβίων που προκαλούν οστεοµυελίτιδα είναι δυνητικοί διεγέρτες της οστικής απορόφησης µέσω απελευθέρωσης κυτοκινών από τα µονοκύτταρα [17-19]. Μέσα σε αυτό τον νεκρωτικό και ισχαιµικό ιστό είναι πολύ δύσκολη η εκρίζωση των µικροβίων ακόµα και µετά την έντονη αντίδραση του ξενιστή και την χρήση αντιβιοτικών. Κλινικά η οξεία οστεοµυελίτιδα εξελίσεται σε χρόνια. Η χρονιότητα καθορίζεται από την ανθεκτική κλινική πορεία και την ύπαρξη νεκρωτικών ιστών [20, 21]. 24

Τα πειραµατικά µοντέλα αναπτύχθηκαν για να µελετήσουν κυρίως την παθοφυσιολογία και την θεραπεία της οστεοµυελίτιδας και προσφέρουν µια πιο καλά οργανωµένη προσέγγιση σε µια τόσο ετερογενή νόσο[22-24]. Σε πειραµατικά µοντέλα το φυσιολογικό οστό είναι εξαιρετικά ανθεκτικό στην λοίµωξη. Οστεοµυελίτιδα µπορεί να συµβεί µετά από αρχικό ενοφθαλµισµό ενός µεγάλου µικροβιακού φορτίου, ως αποτέλεσµα τραύµατος ή λόγω της παρουσίας ξένου σώµατος. Όταν ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος προσληφθεί από τους οστεοβλάστες µπορεί να παραµείνει σε µια ανενεργή και φαινοτυπικά αλλαγµένη κατάσταση για µεγάλο χρονικό διάστηµα. Αυτά τα στελέχη του σταφυλοκόκκου είναι πιο ανθεκτικά στην αντιµικροβιακή θεραπεία. Αυτά τα χαρακτηριστικά µπορεί να εξηγήσουν το υψηλό ποσοστό υποτροπών µετά από µια βραχεία θεραπευτική αγωγή και το µεγάλο χρονικό διάστηµα επώασης [25]. Ο Muller και συνεργάτες (1984) µελέτησαν την µετανάστευση και φαγοκυτταρική ικανότητα των λευκών σε ένα πειραµατικό µοντέλο µετατραυµατικής οστεοµυελίτιδας. Σε αυτό το µοντέλο η µετανάστευση των λευκών µειώθηκε για 90 ηµέρες µετά από τραύµα και λοίµωξη από χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο [26]. Η µικροβιακή προσκόλληση είναι το αρχικό γεγονός που οδηγεί σε εντοπισµένη λοίµωξη [27]. Στελέχη του χρυσίζοντος σταφυλοκόκκου διαθέτουν υποδοχείς προσκόλλησης σε στοιχεία της εξωκυττάριας ουσίας όπως το κολλαγόνο, η φιµπρονεκτίνη, η οστική σιαλοπρωτείνη και η οστεοποντίνη [28, 29]. Είναι πιθανό ότι ο τραυµατισµός ή η κάκωση µπορεί να αποκαλύπτει νέες θέσεις για προσκόληση του σταφυλοκόκκου. Μετά την προσκόλληση ακολουθεί η ανάπτυξη των µικροβίων. Για τους σταφυλοκόκκους και κάποια gram (-) µικρόβια όπως η ψευδοµονάδα η σύνθεση ενός εξωκυττάριου πολυσακχαρίτη (γλυκοκάλυκας) οδηγεί στην ανάπτυξη µιας βιολογικής µεµβράνης (biofilm) µέσα στο οποίο τα µικρόβια αναπτύσσουν µικροαποικίες [30]. Ο γλυκοκάλυκας µπορεί να προσφέρει προστασία των µικροβίων έναντι των φαγοκυττάρων και του συµπληρώµατος (εικόνα 1) [31]. Εικόνα 1. Αποικία σταφυλοκόκκων σε βιολογική µεµβράνη (biofilm) 25

Οξεία Αιµατογενής Οστεοµυελίτιδα Η οξεία αιµατογενής οστεοµυελίτιδα των µακρών οστών έχει υψηλότερη επίπτωση στα παιδιά προεφηβικής ηλικίας, σε ηλικιωµένους ασθενείς, σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών και σε ασθενείς µε κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες [32-34]. Η οξεία αιµατογενής οστεοµυελίτιδα στα παιδιά αφορά κατά κύριο λόγο την µετάφυση των µακρών οστών. Η κνήµη και το µηριαίο οστό προσβάλλονται συχνότερα [35]. Στα νεογνά η λοίµωξη µπορεί να επεκταθεί στην παρακείµενη άρθρωση σε ποσοστό πάνω από 50%. Η εντόπιση της λοίµωξης στην µετάφυση εξηγείται από την ιδιαίτερη της αιµάτωση. Τα τελικά άκρα των τριχοειδών της τροφοφόρου αρτηρίας σχηµατίζουν οξείες αγκύλες κάτω από την αναπτυξιακή πλάκα. Αυτό το µη αναστοµωτικό τριχοειδικό δίκτυο καταλήγει σε µεγάλους φλεβώδεις κόλπους, όπου η ροή του αίµατος γίνεται αργή και στροβιλώδης [36]. Μια απόφραξη σε αυτά τα τριχοειδή οδηγεί στην δηµιουργία µιας περιοχής µε νεκρωτικό οστό. Ένας µικρός τραυµατισµός µπορεί να οδηγήσει στην δηµιουργία αιµατώµατος, απόφραξης των αγγείων και υποκείµενη νέκρωση του οστού. Στην συνέχεια αυτή η περιοχή µπορεί να αποικιστεί από µια παροδική µικροβιαιµία [37]. Η οξεία λοίµωξη προκαλεί αρχικά µια φλεγµονώδη διήθηση, αύξηση της ενδοοστικής πίεσης, ελάττωση του ph και ελάττωση της τάσης του οξυγόνου στους ιστούς. Οι παράγοντες αυτοί επιδεινώνουν την ενδοµυελική κυκλοφορία και ευνοούν την επέκταση της λοίµωξης. Ο µικροοργανισµός που αποµονώνεται πιο συχνά είναι ο Staphylococcus aureus και ο Streptococcus pneumoniae. Ιστορικά ο Haemophilus infuenzae type b ήταν ένα συχνό αίτιο οστεοµυελίτιδας µακρών οστών. Στα παιδιά όµως σήµερα είναι πολύ σπάνιος εξαιτίας της ευρείας εφαρµογής του αποτελεσµατικού εµβολιασµού [38]. Η οστεοµυελίτιδα στα νεογνά είναι κυρίως αιµατογενής και συνήθως συµβαίνει σε νεογνά µε κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες. Συχνά µικροβιακά αίτια είναι η οµάδα των στρεπτοκόκκων της οµάδας Β και το κολοβακτηρίδιο. Σε ενήλικες ασθενείς που φέρουν για µεγάλο διάστηµα ενδοφλέβιους καθετήρες όπως και σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών ουσιών συχνότερα αίτια οξείας αιµατογενούς 26

οστεοµυελίτιδας είναι ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος, η ψευδοµονάδα και η κάντιντα [33]. Η διάγνωση στηρίζεται στην κλινική εικόνα, ακτινολογικά ευρήµατα και καλλιέργειες αίµατος. Στους ενήλικες απαιτούνται βιοψίες. Οι περισσότερες περιπτώσεις οξείας αιµατογενούς οστεοµυελίτιδας µπορεί να αντιµετωπισθεί µε αντιµικροβιακή θεραπεία µόνο. Χειρουργική παρέµβαση απαιτείται όταν: Η διάγνωση είναι υπό αµφισβήτηση Ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται κλινικά στην θεραπεία µέσα σε 48 ώρες Όταν η λοίµωξη επεκτείνεται στην παρακείµενη άρθρωση Η αντιµικροβιακή θεραπεία από µόνη της αποτυγχάνει. Χρόνια οστεοµυελίτιδα Η χρόνια οστεοµυελίτιδα στα µακρά οστά είναι αποτέλεσµα τραύµατος ή λιγότερο συχνά σαν εξέλιξη µιας οξείας αιµατογενούς ή µετεγχειρητικής - µετατραυµατικής οστεοµυελίτιδας. Οι ασθενείς έχουν κατά κανόνα ήπια κλινική εικόνα και πτωχά αντικειµενικά ευρήµατα [20, 39, 40]. Επίµονος πόνος και εκροή πύου από συριγγώδεις πόρους είναι συχνά ευρήµατα. Επίσης τα εργαστηριακά ευρήµατα είναι φυσιολογικά µε συχνότερη την αναιµία χρονίας νόσου και την αύξηση της ταχύτητας καθίζησης. Το θεµελιώδες πρόβληµα είναι η παραµονή ζώντων µικροοργανισµών στους νεκρωµένους ιστούς. Επιπλοκές της χρόνιας οστεοµυελίτιδας είναι [41]: Σηπτική αρθρίτιδα Παθολογικά κατάγµατα Σηψαιµία και αποστήµατα αν αποφραχθεί ένα συρίγγιο ευτεροπαθής αµυλοείδωση (<1%) Καρκίνος από πλακώδες επιθήλιο. Οστεοµυελίτιδα Σπονδύλων Η πιο τυπική κλινική εκδήλωση της οστεοµυελίτιδας σπονδύλων είναι ο πόνος στην πλάτη. Ο πόνος αυξάνεται µε την φόρτιση της σπονδυλικής στήλης και 27

ελαττώνεται µε την ανάπαυση. Σε ποσοστό κάτω από 10% κυριαρχούν τα συστηµατικά φαινόµενα όπως πυρετός και νυχτερινοί ιδρώτες. Σε αυτούς τους ασθενείς οι καλλιέργειες αίµατος είναι συνήθως θετικές. Στο υπόλοιπο 90% η λοίµωξη είναι υποκλινική µε συµπτώµατα πόνου στην πλάτη που είναι παρόντα από 2 εβδοµάδες έως και 2 χρόνια µέχρι την διάγνωση, ενώ ποσοστό <50% των ασθενών έχουν µόνο πυρέτιο κατά την αρχική αξιολόγηση [42-44]. Οι κυριότερες επιπλοκές της οστεοµυελίτιδας των σπονδύλων είναι νευρολογικά συµπτώµατα κυρίως στα κάτω άκρα, που οφείλονται στην φλεγµονώδη διήθηση του µεσοσπονδύλιου δίσκου ή την πίεση του ισχιακού νεύρου από την φλεγµονώδη µάζα ή ενός επισκληρίδιου αποστήµατος [45, 46]. Ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος και οι σταφυλόκοκκοι αρνητικοί στην πηκτάση είναι οι πιο συχνοί µικροοργανισµοί που αποµονώνονται. Το Μυκοβακτηρίδιο της φυµατίωσης και η Βρουκέλλα είναι συχνά αίτια σε ενδηµικές περιοχές και πρέπει να λαµβάνονται πάντα υπόψη στην διαφορική διάγνωση στην Ελλάδα [47, 48]. Η διάγνωση απαιτεί υψηλό βαθµό υποψίας σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. Η αξονική και η µαγνητική τοµογραφία αποτελούν τους ακρογωνιαίους λίθους της διάγνωσης. Η κατευθυνόµενη µε αξονική τοµογραφία βιοψία έχει ευαισθησία 50%. Οι στόχοι της θεραπείας περιλαµβάνουν την ανακούφιση από τον πόνο, την εκρίζωση της λοίµωξης, την αποκατάσταση της νευρολογικής βλάβης και την σταθεροποίηση της σπονδυλικής στήλης. Η ακινητοποίηση του ασθενούς δεν είναι πάντα απαραίτητη. Οι ασθενείς µπορεί να σταθεροποιηθούν µε την χρήση εξωτερικών κηδεµόνων. Οστεοµυελίτιδα σε ασθενείς µε Σακχαρώδη ιαβήτη ή Αγγειακή Ανεπάρκεια Η οστεοµυελίτιδα σε ασθενείς µε Σ ανευρίσκεται συχνότερα στον άκρο πόδα και λιγότερο συχνά στην άκρα χείρα [15, 49]. Αρκετοί παράγοντες συµβάλλουν στην ανάπτυξη λοίµωξης στο διαβητικό πόδι [50, 51]. Νευροπάθεια, αγγειοπάθεια, και υπεργλυκαιµία µπορεί να οδηγήσουν στην δηµιουργία εξελκώσεων δέρµατος και µαλακών µορίων και στην συνέχεια σε οστεοµυελίτιδα κατά συνέχεια ιστών. Η πρώιµη αναγνώριση και αντιµετώπιση των παραγόντων που µπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη των διαβητικών ελκών είναι το κλειδί για την πρόληψη της οστεοµυελίτιδας. Οι κύριοι αυτοί παράγοντες είναι [52]: Σ για περισσότερο από 10 έτη 28

Κακή ρύθµιση του σακχάρου του αίµατος Καρδιοαγγειακή νόσος Νεφρική ανεπάρκεια Περιφερική νευροπάθεια Ενδείξεις αυξηµένης τοπικής πίεσης (κάλοι, ερύθηµα) Περιορισµένη κινητικότητα της άρθρωσης Περιφερική αγγειακή νόσος Προηγούµενο ιστορικό διαβητικών ελκών Προηγούµενο ιστορικό ακρωτηριασµού Όπως και στις άλλες µορφές χρόνιας οστεοµυελίτιδας ο συνδυασµός αντιµικροβιακής θεραπείας και χειρουργικού καθαρισµού είναι απαραίτητος. Σε ασθενείς µε περιφερική ισχαιµία από φτωχή αγγειακή παροχή, η επαναγγείωση πρέπει να επιχειρείται όπου είναι δυνατό, για να αυξήσει την παροχή αίµατος στην περιοχή. Επειδή οι λοιµώξεις αυτές είναι συνήθως πολυµικροβιακές περιλαµβάνοντας αερόβιους και αναερόβιους gram- θετικούς και αρνητικούς µικροοργανισµούς, απαιτείται εµπειρική κάλυψη µε ευρέως φάσµατος αντιβιοτικά. Οστεοµυελίτιδα µετά από Επιµόλυνση Ανοιχτού Κατάγµατος Η επιµόλυνση των ανοιχτών καταγµάτων µπορεί να οδηγήσει σε ανάπτυξη οστεοµυελίτιδας στην περιοχή του κατάγµατος σε ποσοστό 3-25%, ανάλογα µε το είδος του κατάγµατος, το επίπεδο της επιµόλυνσης, το βαθµό της βλάβης των µαλακών µορίων και από το αν χρησιµοποιήθηκαν τοπικά ή συστηµατικά αντιβιοτικά [53-55]. Οι ασθενείς µε ανοιχτά κατάγµατα είναι συνήθως νεαροί άνδρες. Η κνήµη και η περόνη είναι τα πιο συχνά οστά που προσβάλλονται. Η πρώιµη επιµόλυνση του οστού και των µαλακών µορίων στην περιοχή του κατάγµατος µπορεί να οδηγήσει σε οστεοµυελίτιδα. Ένα πλήθος µικροοργανισµών µπορεί να εµπλέκεται στην οστεοµυελίτιδα των επιπλεγµένων καταγµάτων. Τα παθογόνα περιλαµβάνουν την φυσιολογική χλωρίδα του δέρµατος ή νοσοκοµειακά παθογόνα, όπως ο σταφυλόκοκκος, τα εντεροβακτηριακά και η ψευδοµονάδα. Οι µικροοργανισµοί που αποµονώνονται 29

όψιµα σε αυτή την µορφή της οστεοµυελίτιδας συσχετίζονται σε ποσοστό 25% µε τις αρχικές καλλιέργειες κατά την διάρκεια του χειρουργικού καθαρισµού. Η αντιµετώπιση των ανοιχτών καταγµάτων πρέπει να περιλαµβάνει ευρεία παροχέτευση και καθαρισµό, παρεντερική χορήγηση αντιβιοτικών, αντιµετώπιση του κατάγµατος και κάλυψη των µαλακών ιστών. Κλινικές µελέτες έδειξαν ότι η βραχεία χορήγηση αντιβιοτικών κατά την αρχική αντιµετώπιση των επιπλεγµένων καταγµάτων ελαττώνει το ποσοστό εµφάνισης οστεοµυελίτιδας, ενώ αντίθετα η παρατεταµένη χορήγηση αντιβιοτικών δεν προσέφερε επιπλέον όφελος[56, 57]. Οστεοµυελίτιδα σε Ιδιαίτερους Πληθυσµούς Σε ορισµένες κατηγορίες ασθενών ως επιπλοκή της υποκείµενης νόσου συχνά εµφανίζεται οστεοµυελίτιδα µε ειδικά χαρακτηριστικά. Τέτοιες κατηγορίες ασθενών είναι οι ασθενείς µε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου που υποβάλλονται σε χρόνια πρόγραµµα αιµοκάθαρσης µε τεχνητό νεφρό, οι χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών και οι ασθενείς µε στεφανιαία νόσο που υποβάλλονται σε χειρουργική επέµβαση αορτοστεφαναίας παράκαµψης (bypass). Οι αιµοκαθαιρόµενοι ασθενείς λόγω των συχνών παρακεντήσεων της αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (fistula) κατά την διαδικασία της αιµοκάθαρσης, συχνά παρουσιάζουν µικροβιαιµία από είδη σταφυλοκόκκων ή σπανιότερα από gramαρνητικά µικρόβια. Ο χρυσίζων σταφυλόκοκκος είναι ο περισσότερο συχνά αποµονούµενος µικροοργανσιµός, διότι οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν υψηλό ποσοστό αποικισµού στον ρινοφάρυγγα και τις ρινικές κόγχες (nasal carrige). Αποτέλεσµα των συχνών επεισοδίων της µικροβιαιµίας είναι η ανάπτυξη οστεοµυελίτιδας, η οποία συχνά εντοπίζεται στα σώµατα των σπονδύλων. επιπρόσθετοι παράγοντες που ευνοούν την οστεοµυελίτιδα σε αυτούς τους ασθενείς είναι η συχνή συνύπαρξη σακχαρώδη διαβήτη, ο οποίος σήµερα αποτελεί την πρώτη αιτία χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, καθώς και η περιφερική αγγειπάθεια µε συνοδές ισχαιµικές διαταραχές. Επίσης, η οστεοµυελίτιδα είναι συχνή σε χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών. Μπορεί να είναι αιµατογενής ή κατά συνέχεια ιστών λόγω των συχνών λοιµώξεων του δέρµατος και των µαλακών µορίων από τις επαναλαµβανόµενες φλεβοκεντήσεις κα µάλιστα χωρίς κανόνες ασηψίας. Ο S aureus, η Pseudomonas spp και η Candida spp είναι τα πιο συχνά µικροβιακά στελέχη που αποµονώνονται. Το µυκοβακτηρίδιο της 30

φυµατίωσης επίσης µπορεί να προκαλέσει σπονδυλίτιδα σε αυτούς τους ασθενείς. Η θεραπευτική αντιµετώπιση δεν διαφέρει σε αυτή την οµάδα ασθενών από τις υπόλοιπες οµάδες και βασίζεται κυρίως στην επιδηµιολογία [58]. Λόγω της ευρείας εφαρµογής της καρδιοχειρουργικής σε ασθενείς µε ισχαιµική νόσο του µυοκαρδίου, η οστεοµυελίτιδα του στέρνου εµφανίζεται ολοένα και περισσότερο σαν επιπλοκή των επεµβάσεων αυτών [59, 60]. Ο κύριο κίνδυνος από τις λοιµώξεις αυτές είναι η αποσταθεροποίηση του στέρνου και τα αναπνευστικά προβλήµατα που µπορεί να προκύψουν. Επίσης µεγάλος κίνδυνος πηγάζει από την επέκταση της λοίµωξης στο µεσοθωράκιο και την ανάπτυξη µεσοθωρακίτιδας η οποία συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό θνητότητας. ιαγνωστική προσέγγιση Οξεία Οστεοµυελίτιδα Η διάγνωση της οξείας οστεοµυελίτιδας απαιτεί κλινική υποψία, λεπτοµερή λήψη ιστορικού και κλινικής εξέτασης και εργαστηριακές εξετάσεις (µικροβιολογικές και ακτινολογικές). Η διάγνωση της οξείας οστεοµυελίτιδας είναι κατά κύριο λόγο κλινική υποβοηθούµενη από τις εργαστηριακές εξετάσεις. Σε απουσία άλλης ξεκάθαρης αιτίας, η χωλότητα ή ο πόνος σε ένα άκρο ή στην σπονδυλική στήλη θα πρέπει να εγείρουν την υποψία της οστεοµυελίτιδας. Η ΤΚΕ και η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη είναι συνήθως αυξηµένες (σε ποσοστό 96% και 89% αντίστοιχα) χωρίς όµως οι φυσιολογικές τιµές τους να αποκλείουν την διάγνωση [61]. Οι καλλιέργειες αίµατος είναι θετικές σε ποσοστό >50%. Οι απλές ακτινογραφίες µπορεί να δείξουν οίδηµα των γύρω µαλακών µορίων, αλλά από άποψης απεικόνισης των οστικών δοµών µπορεί να είναι φυσιολογικές, γιατί απαιτούνται 10-14 ηµέρες µέχρι να καταστραφεί το 50% του οστού (ποσό που απαιτείται για να φανεί η βλάβη στην απλή ακτινογραφία)[62]. Οι υπέρηχοι έχει αναφερθεί ότι µπορεί να αποκαλύψουν αποστήµατα σε παρουσία οξείας οστεοµυελίτιδας. Το οίδηµα των εν τω βάθη µαλακών µορίων είναι 31