4.1 ΔΗΑΓΩΓΗΚΑ... 100 4.1.1 ΟΡΙΜΟΙ... 100 4.1.2 ΤΜΠΣΩΜΑΣΟΛΟΓΙΑ ΓΤΠΝΟΙΑ... 100 4.1.3 ΑΙΣΙΟΛΟΓΙΑ ΓΤΠΝΟΙΑ... 100

ΟΞΕΙΑ ΔΤΠΝΟΙΑ 4 ο Δπηκέιεηα Κεθαιαίνπ: Γεώξγηνο ηεθαλάθεο Αιεμάλδξα Παπατσάλλνπ Πεξηερόκελα 4.1 ΔΗΑΓΩΓΗΚΑ... 100 4.1.1 ΟΡΙΜΟΙ... 100 4.1.2 ΤΜΠΣΩΜΑΣΟΛΟΓΙΑ ΓΤΠΝΟΙΑ... 100 4.1.3 ΑΙΣΙΟΛΟΓΙΑ ΓΤΠΝΟΙΑ... 100 4.2 ΑΡΥΗΚΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΑΗ ΑΝΣΗΜΔΣΩΠΗΖ ΓΤΠΝΟΗΑ... 103 4.2.1 ΑΡΥΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΚΑΙ ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙΗ... 103 4.2.2 ΑΡΥΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΘΗΗ ΑΘΔΝΟΤ... 104 4.3 ΓΔΤΣΔΡΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΑΗ ΑΝΣΗΜΔΣΩΠΗΖ ΓΤΠΝΟΗΑ... 105 4.3.1 ΔΣΙΑΜΔΝΟ ΙΣΟΡΙΚΟ... 105 4.3.2 ΓΔΤΣΔΡΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΚΑΙ ΦΤΙΚΗ ΔΞΔΣΑΗ... 106 4.3.3 ΓΔΤΣΔΡΗ ΑΝΣΙΜΔΣΩΠΙΗ ΓΤΠΝΟΙΑ... 107 4.4 ΓΤΠΝΟΗΑ ΑΝΑΠΝΔΤΣΗΚΖ ΑΗΣΗΟΛΟΓΗΑ... 110 4.4.1 ΟΞΔΙΑ ΚΡΙΗ ΆΘΜΑΣΟ... 110 4.4.2 ΟΞΔΙΑ ΚΡΙΗ ΥΡΟΝΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΣΙΚΗ ΠΝΔΤΜΟΝΟΠΑΘΔΙΑ... 116 4.4.3 ΠΝΔΤΜΟΝΙΑ... 118 4.4.4 ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΑΝΩΣΔΡΟΤ ΑΔΡΑΓΩΓΟΤ ΑΠΟ ΞΔΝΟ ΩΜΑ... 120 4.4.5 ΔΠΙΓΛΩΣΣΙΣΙΓΑ... 121 4.5 ΓΤΠΝΟΗΑ ΚΑΡΓΗΑΚΖ ΑΗΣΗΟΛΟΓΗΑ... 122 4.5.1 ΠΝΔΤΜΟΝΙΚΟ ΟΙΓΗΜΑ... 122 4.5.2 ΚΑΡΓΙΑΚΟ ΔΠΙΠΩΜΑΣΙΜΟ... 125 4.6 ΔΡΓΑΣΖΡΗΑΚΖ ΓΗΑΦΟΡΗΚΖ ΓΗΑΓΝΩΖ ΓΤΠΝΟΗΑ... 126 4.6.1 ΗΛΔΚΣΡΟΚΑΡΓΙΟΓΡΑΦΗΜΑ 12 ΑΠΑΓΩΓΩΝ... 126 4.6.2 ΑΔΡΙΑ ΑΙΜΑΣΟ... 126 4.6.3 ΑΚΣΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΑ... 126 4.6.4 ΤΠΔΡΗΥΟΓΡΑΦΗΜΑ ΚΑΡΓΙΑ... 127 4.7 ΤΝΖΘΖ ΓΗΑΦΟΡΟΓΗΑΓΝΩΣΗΚΑ ΠΡΟΒΛΖΜΑΣΑ ΓΤΠΝΟΗΑ... 127 4.7.1 ΓΤΠΝΟΙΑ ΜΔ ΤΠΟΣΑΗ... 127

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 4.7.2 ΓΤΠΝΟΙΑ ΜΔ ΦΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΚΣΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΑ... 128 4.8 ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΗΚΑ... 128 4.9 ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ... 128 4.10 ΜΑΘΖΖ ΜΔ ΒΑΖ ΠΡΟΒΛΖΜΑΣΑ ΓΗΑ ΤΕΖΣΖΖ (PBLD)... 129 4.10.1 ΟΞΔΙΑ ΓΤΠΝΟΙΑ... 129 4.10.2 ΟΞΔΙΑ ΚΡΙΗ ΆΘΜΑΣΟ... 130 4.1 ΕΙΑΓΩΓΙΚΑ 4.1.1 ΟΡΗΜΟΗ Ωο δύζπλνηα νξίδεηαη ην ππνθεηκεληθό αίζζεκα δπζρέξεηαο ζηελ αλαπλνή ή ε ζπλεηδεηή αληίιεςε ηεο αλαπλνήο πνπ είλαη δπζαλάινγε πξνο ηελ πξνζπάζεηα. ε νξηζκέλεο θαηαζηάζεηο ε αλαπλνή γίλεηαη ζπλεηδεηή θαη ν αζζελήο πεξηγξάθεη απηό ην δπζάξεζην αίζζεκα ηεο δπζθνιίαο λα αλαπλεχζεη σο «έιιεηςε αέξα» ή «αδπλακία λα πάξεη βαζηά αλαπλνή». Η δύζπλνηα δελ πξέπεη λα ζπγρέεηαη κε: ηελ ηαρχπλνηα, πνπ είλαη αληηθεηκεληθή εθδήισζε θαη ζεκαίλεη αύμεζε ηεο ζπρλόηεηαο ησλ αλαπλνώλ, ηελ ππέξπλνηα, πνπ ππνδειώλεη αύμεζε ηνπ αεξηζκνύ, όπσο ζπκβαίλεη ζηνλ ππξεηό ή ηνλ ππεξζπξενεηδηζκό. ηηο θαηαζηάζεηο απηέο ν αζζελήο δελ έρεη ην ππνθεηκεληθό αίζζεκα ηεο δπζρέξεηαο ζηελ αλαπλνή, νύηε θαηαβάιιεη ζπλεηδεηή πξνζπάζεηα λα αλαπλεύζεη. Αληίζεηα, είλαη δπλαηόλ ν αζζελήο πνπ δπζπλνεί λα αλαπλέεη αξγά. 4.1.2 ΤΜΠΣΩΜΑΣΟΛΟΓΗΑ ΓΤΠΝΟΗΑ Σα ζεκεία πνπ εκθαλίδεη ν αζζελήο κε αλαπλεπζηηθή δπζρέξεηα είλαη: αλεζπρία θαη αγσλία ζχγρπζε αλαπέηαζε ησλ ξηληθψλ πηεξπγίσλ ζχζπαζε ησλ επηθνπξηθψλ αλαπλεπζηηθψλ κπψλ (πξνζψπνπ θαη ηξαρήινπ) θαηά ηελ αθξφαζε παζνινγηθνχο ήρνπο κεξηθήο ή πξννδεπηηθήο απφθξαμεο ηνπ αλψηεξνπ αεξαγσγνχ. 4.1.3 ΑΗΣΗΟΛΟΓΗΑ ΓΤΠΝΟΗΑ Δίλαη επλόεην όηη νπνηαδήπνηε θαηάζηαζε πνπ δηαηαξάζζεη ηε ιεηηνπξγία ηεο αλαπλνήο ζα νδεγήζεη ζην ππνθεηκεληθό αίζζεκα ηεο δύζπλνηαο. Η δύζπλνηα βαζηθά νθείιεηαη ζε δηαηαξαρή ελόο από ηα ηξία ζπζηήκαηα πνπ ελέρνληαη ζηε κεηαθνξά νμπγόλνπ (DO 2 ) ζύκθσλα κε ηελ εμίζσζε (Πηλ. 4-1): DO 2 = Q x [(Hb x SaO 2 x 1,34) + (PaO 2 x 0.03)] θαξδηαγγεηαθό (Q = θαξδηαθή παξνρή) αηκνπνηεηηθό (Hb = αηκνζθαηξίλε). 100

4ν Κεθάιαην Ομεία Γύζπλνηα αλαπλεπζηηθό (SaO 2 = θνξεζκόο ηεο αηκνζθαηξίλεο κε νμπγόλν ζην αξηεξηαθό αίκα, PaO 2 = ) Πηλ. 4-1. Σαμηλόκεζε αηηίσλ δύζπλνηαο (κε βάζε ηε κεηαθνξά νμπγόλνπ). Αλαπλεπζηηθά αίηηα: Βιάβε ζηνλ εγθέθαιν: θξαληνεγθεθαιηθή θάθσζε αγγεηαθό εγθεθαιηθό επεηζόδην Βιάβε ζην λσηηαίν κπειφ, ηα πεξηθεξηθά λεχξα θαη ηνπο αλαπλεπζηηθνχο κχεο: ηξαπκαηηζκόο ηνπ λσηηαίνπ κπεινύ Απφθξαμε αλψηεξνπ αεξαγσγνχ: μέλν ζώκα επηγισηηίηηηηδα αλαθπιαθηηθή αληίδξαζε (απόθξαμε ηνπ ιάξπγγα) Απφθξαμε θαηψηεξσλ αεξαγσγψλ: θξίζε άζζκαηνο βξνγρόζπαζκνο από αλαθπιαθηηθή αληίδξαζε Βιάβε ζηηο θπςειίδεο αηειεθηαζία Πλεπκνλία παξνιίγνλ πληγκόο εηζπλνή ηνμηθώλ νπζηώλ Βιάβε ζηελ πλεπκνληθή θπθινθνξία πλεπκνληθή εκβνιή. Καξδηαθά αίηηα: ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα ή αξηζηεξή θαξδηαθή αλεπάξθεηα ζηεθαληαία λόζνο (έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ) ζνβαξή βαιβηδνπάζεηα (ζηέλσζε ανξηήο, ζηέλσζε κηηξνεηδνύο) πεξηθαξδίηηδα θαξδηαθόο επηπσκαηηζκόο αξξπζκίεο. Άιια αίηηα: δηαβεηηθή θεηνμέσζε ζπξενηνμίθσζε δειεηεξίαζε κε αζπηξίλε αλαηκία shock ςπρνινγηθά αίηηα. Η δύζπλνηα πνπ νθείιεηαη ζε αλαπλεπζηηθά αίηηα είλαη θπξίσο δύζπλνηα εξεκίαο απφ: γλσζηέο πξνυπάξρνπζεο θαηαζηάζεηο, π.ρ.: ρξόληα βξνγρίηηδα εκθύζεκα άζζκα πξφζθαηα εθιπηηθά αίηηα, π.ρ.: εηζπλνή εξεζηζηηθώλ νπζηώλ ηξαύκα ζώξαθνο ινίκσμε. 101

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 Η δύζπλνηα πνπ νθείιεηαη ζε θαξδηαθά αίηηα αληίζεηα είλαη θπξίσο δύζπλνηα θόπσζεο (κε εμαίξεζε βέβαηα ην νμχ πλεπκνληθφ νίδεκα). Η αηηηνινγία ηεο δύζπλνηαο είλαη δηαθνξεηηθή αλάινγα κε ηελ ειηθία (Πηλ. 4-2) θαη ηελ ηαρύηεηα έλαξμεο ηεο (Πηλ. 4-3). Πηλ. 4-2. Σαμηλόκεζε ησλ ζπλεζέζηεξσλ αηηίσλ δύζπλνηαο αλάινγα κε ηελ ειηθία. ε ελήιηθεο θαη παηδηά: ζνβαξή αιιεξγηθή αληίδξαζε ηξαπκαηηζκόο ζε πξόζσπν, θεθαιή, ζώξαθα δειεηεξίαζε κε CO (κνλνμείδην ηνπ άλζξαθα) ρεκηθά εγθαύκαηα ησλ αεξαγσγώλ ππεξδνζνινγία θαξκάθσλ άζζκα βξνγρίηηδα θαη πλεπκνλία. ε ελήιηθεο: εκθύζεκα ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα νμύ θαξδηαθό επεηζόδην πλεπκνληθή εκβνιή. ηα παηδηά: μέλν ζώκα ζηνπο αλώηεξνπο αεξαγσγνύο επηγισηηίηηδα Croup ζπγγελείο αλσκαιίεο ηεο θαξδηάο. Ο ρξφλνο θαη ε ηαρχηεηα έλαξμεο ηεο δχζπλνηαο βνεζάεη ζηε δηαθνξνδηάγλσζε (Πηλ. 4.3) Πηλ. 4-3. Σαμηλόκεζε δύζπλνηαο αλάινγα κε ηελ έλαξμή ηεο. Ομεία: μέλν ζψκα πλεπκνζψξαθαο θξίζε άζζκαηνο πλεπκνληθή εκβνιή νμχ πλεπκνληθφ νίδεκα Τπνμεία: άζζκα παξεγρπκαηηθή λφζνο θπςειηδίηηδα πιεπξηηηθή ζπιινγή πλεπκνλία Υξόληα: ΥΑΠ ρξφληεο παξεγρπκαηηθέο λφζνη κε αλαπλεπζηηθά αίηηα θαξδηαθή αλεπάξθεηα 102

4ν Κεθάιαην Ομεία Γύζπλνηα αλαηκία. 4.2 ΑΡΦΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΚΑΙ ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΗ ΔΤΠΝΟΙΑ 4.2.1 ΑΡΥΗΚΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΑΗ ΑΝΣΗΜΔΣΩΠΗΖ ε όινπο ηνπο αζζελείο κε δύζπλνηα: Πξώηε πξνηεξαηόηεηα έρεη ν αεξαγσγόο. Πξέπεη ακέζσο λα ρνξεγεζεί νμπγόλν Πξέπεη ν αζζελήο λα ηνπνζεηεζεί ζε θαζηζηή ζέζε. Πξέπεη ν αζζελήο λα θαζεζπραζηεί. Πξηλ γίλεη ε νπνηαδήπνηε δηαγλσζηηθή ή ζεξαπεπηηθή πξάμε πξέπεη λα πξνεγεζεί αμηνιόγεζε ηνπ αζζελνύο θαη δηαζθάιηζε ησλ δσηηθώλ ιεηηνπξγηώλ ζύκθσλα κε ηνλ θαλόλα ηνπ ABCDE (βιέπε θεθάιαηo 2.2). Α: Αμηνιόγεζε - ππνζηήξημε αεξαγσγνύ Έιεγρνο ηνπ αεξαγσγνύ κε ηε κέζνδν "βιέπσ, αθνύσ, αηζζάλνκαη". εκείσζε ηελ παξνπζία παζνινγηθώλ εηζπλεπζηηθώλ ήρσλ. Ο εηζπλεπζηηθόο ζπξηγκόο ππνδειψλεη εμσζσξαθηθή απφθξαμε. Η βαηόηεηα ηνπ αεξαγσγνύ δηαζθαιίδεηαη, εάλ ρξεηάδεηαη, κε: ρεηξηζκνύο απειεπζέξσζεο ηνπ αεξαγσγνύ ρξήζε ζηνκαην- ή ξηλν- θαξπγγηθνύ αεξαγσγνύ πην επεκβαηηθά κε ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε. Β: Αμηνιόγεζε - ππνζηήξημε αεξηζκνύ Αμηνιόγεζε ηελ επάξθεηα ηεο αλαπλνήο όζνλ αθνξά: Πξνζπάζεηα αλαπλνήο: εηζνιθή κεζνπιεύξησλ δηαζηεκάησλ ρξήζε επηθνπξηθώλ κπώλ πξνζώπνπ θαη ηξαρήινπ (θξηηήξην βαξύηεηαο) αλαπέηαζε ξηληθώλ πηεξπγίσλ ηαρχπλνηα, πνπ ππνδεηθλύεη επηθείκελε αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα βξαδχπλνηα, πνπ ππνδεηθλύεη θόπσζε ηνπ αζζελνύο (αξγέο ξερέο αλαπλνέο). Δπάξθεηα αλαπλνήο: αλαπλεπζηηθνί ήρνη έθπηπμε ηνπ ζώξαθα. Ο εθπλεπζηηθόο ζπξηγκόο ππνδειψλεη ελδνζσξαθηθή απφθξαμε. Δπηδξάζεηο αλεπαξθνχο αλαπλνήο: Καξδηαθή ζπρλόηεηα (ζπλήζσο ηαρπθαξδία) Η ζπλχπαξμε βξαδπθαξδίαο απνηειεί ζεκείν ζνβαξήο ππνμίαο, πνπ κπνξεί λα νδεγήζεη ζε θαξδηνπλεπκνληθή αλαθνπή. Υξψκα δέξκαηνο Δπίπεδν ζπλείδεζεο. C: Αμηνιόγεζε - ππνζηήξημε θπθινθνξίαο Αμηνιόγεζε ηα αθόινπζα: Καξδηαγγεηαθή θαηάζηαζε: 103

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 θαξδηαθή ζπρλόηεηα όγθν ζθπγκνύ ρξόλν επαλαπιήξσζεο ηξηρνεηδώλ( > 2 sec ζεκαίλεη αλεπάξθεηα ηεο πεξηθεξηθήο θπθινθνξίαο) αξηεξηαθή πίεζε Δπίδξαζε ηεο αλεπαξθνχο θπθινθνξίαο ζε άιια φξγαλα σρξό ή θπαλσηηθό δέξκα λνεηηθέο δηαηαξαρέο κείσζε δηνύξεζεο. εκεία θαξδηαθήο αλεπάξθεηαο ηαρπθαξδία δηνγθσκέλεο ζθαγίηηδεο νηδήκαηα θάησ άθξσλ δηόγθσζε ήπαηνο κε κνπζηθνί ήρνη ζηελ αθξόαζε θαιπαζηηθόο ξπζκόο (S3) ζηελ αθξόαζε ηεο θαξδηάο αθνπζηό θαξδηαθό θύζεκα. D: Αμηνιόγεζε Νεπξνινγηθήο θαηάζηαζεο Βιέπε θεθάιαην 2.2.4. θιίκαθα AVPU θιίκαθα Γιαζθόβεο θόξεο νθζαικώλ. Δ: Έθζεζε Βιέπε θεθάιαην 2.2.5. κέηξεζε ηεο ζεξκνθξαζίαο ηνπ αζζελνύο. έιεγμε γηα εμάλζεκα (θληδσηηθό εμάλζεκα ππνδεηθλύεη αλαθπιαμία). έιεγρνο γηα ελ ησ βάζεη θιεβηθή ζξόκβσζε ζηα θάησ άθξα. 4.2.2 ΑΡΥΗΚΖ ΠΑΡΑΚΟΛΟΤΘΖΖ ΑΘΔΝΟΤ Οη αθόινπζεο δσηηθέο παξάκεηξνη ηνπ αζζελνύο πξέπεη λα παξαθνινπζνύληαη ζπλερώο (monitoring) ζ απηή ηε θάζε: Κνξεζκφο νμπγφλνπ (SpO 2 ) κε νμπκεηξία: Πξέπεη λα ζεκεηώλεηαη ην SpO 2 ηόζν όηαλ ν αζζελήο αλαπλέεη αηκνζθαηξηθό αέξα, όζν θαη κεηά ηε ρνξήγεζε νμπγόλνπ γηα εθηίκεζε ελδερόκελεο βειηίσζεο. ΗΚΓ θαη θαξδηαθή ζπρλφηεηα: ην ΗΚΓξάθεκα, εθηόο από ηελ ηαρπθαξδία πνπ ζπλήζσο ζπλππάξρεη, κπνξεί λα θαλνύλ θαη ζηνηρεία ηζραηκίαο ηνπ κπνθαξδίνπ ή νμένο εκθξάγκαηνο ηνπ κπνθαξδίνπ. Αξηεξηαθή Πίεζε (ΑΠ): πλήζσο ππάξρεη ππέξηαζε, ελώ ε εκθάληζε ππόηαζεο απνηειεί θξηηήξην βαξύηεηαο ηεο λόζνπ. Μέγηζηε εθπλεπζηηθή ξνή (PEFR): Η κέγηζηε εθπλεπζηηθή ξνή (PEFR = peak expiratory flow rate) νξίδεηαη σο ε κέγηζηε ξνή πνπ επηηπγράλεηαη ζην ζηφκα θαηά ηε δηάξθεηα κηαο δπλακηθήο εθπλνήο. Η κέγηζηε εθπλεπζηηθή ξνή κεηξηέηαη κε έλα κεηξεηή PEF (ρ. 4-1). Η κέηξεζε ηεο PEFR απνηειεί έλαλ απιό, πνηνηηθό θαη αλαπαξαγώγηκν κέηξν ηεο παξνπζίαο θαη βαξχηεηαο απφθξαμεο ζηε ξνή ηνπ αέξα. Η αθξηβήο κέηξεζε απαηηεί κέγηζηε εηζπλνή 104

4ν Κεθάιαην Ομεία Γύζπλνηα πνπ αθνινπζείηαη απφ δπλακηθή εθπλνή. Γίλνληαη 3 κεηξήζεηο εθπλεπζηηθήο ξνήο θαη ιακβάλεηαη ππόςε ε πςειόηεξε ηηκή. Οη πξνβιεπόκελεο κέγηζηεο εθπλεπζηηθέο ξνέο αλάινγα κε ηελ ειηθία θαίλνληαη ζηνλ Πηλ. 4-4. Η PEFR αληαλαθιά θπξίσο ηε δηάκεηξν ησλ κεγάισλ αεξαγσγψλ θαη εμαξηάηαη απφ ηελ πξνζπάζεηα ηνπ αζζελνχο θαη ηε κπτθή ηζρχ ησλ αλαπλεπζηηθψλ κπψλ. ρ. 4-1. Γηάθνξνη ηύπνη θνξεηώλ κεηξεηώλ κέγηζηεο εθπλεπζηηθήο ξνήο (PEF). Πηλ. 4-4. Πξνβιεπόκελεο κέγηζηεο εθπλεπζηηθέο ξνέο (PEF ζε l/min) αλάινγα κε ηελ ειηθία ζε ελήιηθεο άλδξεο θαη γπλαίθεο κέζνπ ύςνπο. Ζιηθία (έηε) 15 20 30 40 50 60 70 Άλδξεο 550 590 630 630 610 580 540 Γπλαίθεο 460 480 500 480 460 430 410 4.3 ΔΕΤΣΕΡΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΗ ΚΑΙ ΑΝΣΙΜΕΣΩΠΙΗ ΔΤΠΝΟΙΑ Η δεύηεξε αμηνιόγεζε γίλεηαη αθνύ έρεη γίλεη εθηίκεζε ησλ δσηηθώλ ιεηηνπξγηώλ θαη έρνπλ αληηκεησπηζηεί απεηιεηηθέο γηα ηε δσή θαηαζηάζεηο. Πεξηιακβάλεη ηε ιήςε ηζηνξηθνύ, κηα πην ιεπηνκεξή θπζηθή εμέηαζε θαη ηε ιήςε πην εηδηθώλ εξγαζηεξηαθώλ εμεηάζεσλ. ην ηέινο ηεο δεύηεξεο αμηνιόγεζεο ν γηαηξόο έρεη θαηαλνήζεη ηε λόζν ηνπ αζζελνύο, έρεη θαηαιήμεη ζε κηα πηζαλή δηαθνξηθή δηάγλσζε θαη είλαη ν ρξόλνο γηα επείγνπζα ζεξαπεία. 4.3.1 ΔΣΗΑΜΔΝΟ ΗΣΟΡΗΚΟ ε απηή ηε θάζε ζηόρνο είλαη λα γίλεη κηα αξρηθή δηάθξηζε αλ ε δχζπλνηα είλαη θαξδηαθήο ή αλαπλεπζηηθήο αηηηνινγίαο θαη αλ πξόθεηηαη γηα νμεία ή γηα πξννδεπηηθή θαηάζηαζε. Οξηζκέλα εξσηήκαηα πνπ πξέπεη λα απαληεζνύλ είλαη: 1. Ση πξνθάιεζε ηε δύζπλνηα; Παξνμπζκηθή λπθηεξηλή δύζπλνηα κπνξεί λα νθείιεηαη είηε ζε: ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα (ζπζζώξεπζε πγξνύ κέζα ζηηο θπςειίδεο) επηδείλσζε ΥΑΠ (ρξόληαο απνθξαθηηθήο λόζνπ ηνπ πλεύκνλα) 2. Ση αλαθνπθίδεη ηε δύζπλνηα; Τπάξρεη θάπνηα ζέζε ζηελ νπνία αλαθνπθίδεηαη ν αζζελήο; Γηα παξάδεηγκα: ε νξζόπλνηα αλαθνπθίδεηαη ζηελ όξζηα ζέζε θαη νθείιεηαη ζπλήζσο ζε ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα. 3. Πνηα είλαη ε ζπρλόηεηα ησλ επεηζνδίσλ δύζπλνηαο; έρεη μαλαζπκβεί; 105

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 πξόθεηηαη γηα νμύ ή γηα ρξόλην πξόβιεκα; 4. Πνηα είλαη ε ζνβαξόηεηα ηεο δύζπλνηαο; αλ ν αζζελήο έρεη ρξόλην πξόβιεκα, πσο ην ζπγθξίλεη κε ηελ παξνύζα θαηάζηαζε; πεξηνξίδεηαη ε δξαζηεξηόηεηά ηνπ ιόγσ ηεο δύζπλνηαο; 5. Πόηε άξρηζε ε δύζπλνηα; είρε νμεία εκθάληζε; (πλεπκνζώξαθαο, πλεπκνληθή εκβνιή) είρε πξννδεπηηθή εκθάληζε; (ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα, άζζκα). 6. Τπάξρνπλ ζπλνδά ζπκπηώκαηα; βήραο απόρξεκςε (ζπλήζσο ζηε ΥΑΠ ππάξρεη ρξόληνο βήραο κε ιεπηόξξεπζηα ιεπθά πηύεια θαη ζε πεξίπησζε ινίκσμεο παξαηεξείηαη αύμεζε ηεο απόρξεκςεο κε θίηξηλα, πξάζηλα παρύξξεπζηα πηύεια) αηκόπηπζε πόλνο (νμύο ζσξαθηθόο πόλνο (πιεπξηηηθόο) παξαηεξείηαη ζηνλ πλεπκνζώξαθα, ελώ νμύ πξνθάξδην άιγνο παξαηεξείηαη ζην νμύ έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ). 7. Τπάξρεη ηζηνξηθό άιισλ ζνβαξώλ ππνθείκελσλ λνζεκάησλ; πλεπκνλνπάζεηα θαξδηνπάζεηα παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα ελ ησ βάζεη θιεβνζξόκβσζε. 8. Ση θάξκαθα παίξλεη ν αζζελήο ζην ζπίηη; 9. Έρεη γλσζηή αιιεξγία; αλ ππάξρεη αιιεξγία ζηελ αζπηξίλε ηόηε ππάξρεη πηζαλόηεηα αλαθπιαθηηθήο αληίδξαζεο ή άζζκαηνο. 4.3.2 ΓΔΤΣΔΡΖ ΑΞΗΟΛΟΓΖΖ ΚΑΗ ΦΤΗΚΖ ΔΞΔΣΑΖ ηελ αξρηθή αμηνιόγεζε έγηλε κηα ζύληνκε θπζηθή εμέηαζε ηνπ αλαπλεπζηηθνύ θαη θαξδηαγγεηαθνύ ζπζηήκαηνο. ηε δεύηεξε αμηνιόγεζε ζπλερίδεηαη κηα πην νινθιεξσκέλε εμέηαζε όισλ ησλ ζπζηεκάησλ. Κεθαιή: επηζθφπεζε λπρηψλ θαη ρεηιέσλ γηα θπάλσζε επηζθφπεζε επηπεθπθφησλ γηα αλαηκία. Σξάρεινο: ρξήζε επηθνπξηθψλ κπψλ ηνπ ηξαρήινπ δηάηαζε ζθαγίηηδσλ φηαλ ν αζζελήο είλαη ζε εκηθαζηζηή ζέζε. ε δηόγθσζε ησλ ζθαγίηηδσλ κπαίλεη ππνςία: πλεπκνζώξαθα ππό ηάζε ή καδηθνύ αηκνζώξαθα (ηζηνξηθό ηξαύκαηνο) θαξδηαθνύ επηπσκαηηζκνύ (ηζηνξηθό ηξαύκαηνο) ζπκθνξεηηθήο θαξδηαθήο αλεπάξθεηαο. Θώξαθαο: Δπηζθφπεζε: βαξεινεηδήο ζώξαθαο ππνδεηθλύεη ΥΑΠ ζθνιίσζε ππνδεηθλύεη πεξηνξηζηηθό ζύλδξνκν εηζνιθή κεζνπιεύξησλ κπώλ. Δπίθξνπζε: ππεξζαθήο πλεπκνληθόο ήρνο ππνδεηθλύεη εκθύζεκα, άζζκα ή πλεπκνζώξαθα ακβιύηεηα ππνδεηθλύεη πιεπξηηηθή ζπιινγή ή ζπιινγή πγξνύ ζηηο θπςειίδεο. Αθξφαζε 106

4ν Κεθάιαην Ομεία Γύζπλνηα απνπζία ή κείσζε ηνπ αλαπλεπζηηθνύ ςπζηξίζκαηνο κπνξεί λα νθείιεηαη ζε πλεπκνζώξαθα ή πιεπξηηηθή ζπιινγή κνπζηθνί ήρνη κπνξεί λα νθείινληαη ζε άζζκα ή ΥΑΠ κε κνπζηθνί ήρνη κπνξεί λα νθείινληαη ζε παξνπζία πγξνύ ζηηο θπςειίδεο Φειάθεζε: θσλεηηθέο δνλήζεηο ππνδόξην εκθύζεκα ξνίδνο ζπζηνιηθνύ θπζήκαηνο. Κνηιηά: επώδπλν ςειαθεηό ήπαξ ππνδεηθλύεη ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα. Ράρε: νίδεκα ππνδεηθλύεη ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα. Άθξα: πιεθηξνδαθηπιία είλαη έλδεημε ΥΑΠ νίδεκα ζθπξώλ είλαη ζεκείν ζπκθνξεηηθήο θαξδηαθήο αλεπάξθεηαο. 4.3.3 ΓΔΤΣΔΡΖ ΑΝΣΗΜΔΣΩΠΗΖ ΓΤΠΝΟΗΑ Οη βαζηθέο αξρέο αληηκεηψπηζεο ησλ επεηγόλησλ πξνβιεκάησλ από ην αλαπλεπζηηθό πεξηιακβάλνπλ θαηά ζεηξά πξνηεξαηόηεηαο: αλαπαπηηθή ζέζε (θαζηζηή) αζζελνχο ρνξήγεζε Ο 2 εμαζθάιηζε θιεβηθήο νδνχ δηαζσιήλσζε ηεο ηξαρείαο, εθφζνλ ππάξρεη ζεκαληηθή δηαηαξαρή ησλ αεξίσλ αίκαηνο ή ζεκεία θφπσζεο ηνπ αζζελνχο ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο κε απηνδηαηεηλφκελν αζθφ (Ambu) ή αλαπλεπζηήξα. Σνπνζέηεζε ηνπ αζζελνύο ζε θαζηζηή ζέζε Οη πεξηζζόηεξνη αζζελείο κε δύζπλνηα βξίζθνπλ πην αλαθνπθηζηηθή ηελ θαζηζηή ζέζε. Η επηδείλσζε ηεο αλαπλνήο ζηελ ύπηηα ζέζε είλαη έλδεημε βαξύηεηαο ηεο δύζπλνηαο. Ομπγνλνζεξαπεία Σν Ο 2 είλαη γηα ην αλαπλεπζηηθφ ζχζηεκα φ,ηη είλαη ηα πγξά γηα ην θπθινθνξηθφ. Πνηέ δελ πξέπεη λα ζηεξείηαη νμπγφλν ν αζζελήο πνπ βξίζθεηαη ζε αλαπλεπζηηθή δπζρέξεηα, αθφκε θαη αλ ν αζζελήο έρεη ΥΑΠ. Οη ζπζθεπέο ρνξήγεζεο νμπγόλνπ (ρ. 4-2) δηαθξίλνληαη ζε δύν θαηεγνξίεο: Μεηαβιεηήο απφδνζεο, πνπ δελ ρνξεγνύλ πξνθαζνξηζκέλε ζπγθέληξσζε νμπγόλνπ: Απιέο πξνζσπίδεο νμπγόλνπ (π.ρ. ηύπνπ Hudson) (ρ. 4-2.2): θαηά ηελ εηζπλνή ν αζζελήο ζπκπαξαζύξεη αηκνζθαηξηθό αέξα από ηα πιάγηα ηεο πξνζσπίδαο (ρ. 4-3.Α) ζε πνζόηεηα πνπ ζρεηίδεηαη κε ηε κέγηζηε εηζπλεπζηηθή ξνή ηνπ. Ο αζζελήο πνπ αλαπλέεη έληνλα ζα ζπκπαξαζύξεη κεγαιύηεξε πνζόηεηα αέξα θαη έηζη ζα αξαησζεί ε εηζπλεόκελε ζπγθέληξσζε νμπγόλνπ. Αληίζεηα ν αζζελήο πνπ παίξλεη κηθξέο, ξερέο αλαπλνέο (ππναεξίδεηαη) ζα ζπκπαξαζύξεη ζρεηηθά ιηγόηεξν αέξα θαη έηζη ζα αλαπλεύζεη πςειόηεξε ζπγθέληξσζε νμπγόλνπ. Ρηληθνί θαζεηήξεο νμπγόλνπ (ρ. 4-2.4): ζπληζηώληαη γηα αζζελείο πνπ δελ αλέρνληαη ηηο πξνζσπίδεο ή πνπ ρξεηάδεηαη λα βγάινπλ ηελ πξνζσπίδα γηα λα θάλε ή λα πηνύλ. Υνξεγνύκελε ξνή νμπγόλνπ > 2 l/min είλαη δπζάξεζηε, ελώ 107

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 πςειέο ξνέο μεξνύ νμπγόλνπ πξνθαινύλ απνμήξαλζε ηνπ ξηληθνύ βιελλνγόλνπ πνπ κπνξεί λα νδεγήζεη αθόκε θαη ζε εμέιθσζε ηνπ βιελλνγόλνπ. Πξνζσπίδα νμπγόλνπ πςειήο ρσξεηηθόηεηαο θαη κε επαλεηζπλνήο: κε ηελ πξνζζήθε ελόο αζθνύ reservoir (ρ. 4-2.3) ρνξεγείηαη επηπιένλ νμπγόλν πνπ κεηώλεη ηελ εηζξνή αηκνζθαηξηθνύ αέξα, θαζώο ε κέγηζηε εηζπλεπζηηθή ξνή ηνπ αζζελνύο πεξηέρεη κεγαιύηεξε πνζόηεηα νμπγόλνπ από ην reservoir. Δπίζεο ε πξνζζήθε κηαο βαιβίδαο κε-επαλεηζπλνήο εκπνδίδεη ηελ επαλεηζπλνή εθπλενκέλσλ αεξίσλ θαη θαηά ζπλέπεηα ηελ εηζπλνή άγλσζηεο ζπγθέληξσζεο νμπγόλνπ. ηαζεξήο απφδνζεο, πνπ ρνξεγνύλ πξνθαζνξηζκέλε ζπγθέληξσζε νμπγόλνπ: Πξνζσπίδα νμπγόλνπ ηύπνπ Venturi (ρ. 4-2.1): ε ζπγθέληξσζε νμπγόλνπ πνπ ρνξεγείηαη ζηνλ αζζελή είλαη πην αθξηβήο από ηε ζπγθέληξσζε πνπ ρνξεγείηαη κε ηελ απιή πξνζσπίδα. Η πξνζσπίδα ηύπνπ Venturi βαζίδεηαη ζηελ αξρή Bernouille θαη απνηειείηαη από έλα ζσιήλα κε ζηέλσζε (ρ. 4-3.Β). ην ζεκείν ηεο ζηέλσζεο απμάλεη ε θηλεηηθή ελέξγεηα ηεο ξνήο ηνπ αεξίνπ πξνθαιώληαο κείσζε ηεο δπλεηηθήο ελέξγεηαο θαη ηεο πίεζεο ηνπ αεξίνπ. Δάλ ζε απηό ην ζεκείν ππναηκνζθαηξηθήο πίεζεο ππάξμεη θάπνηα νπή, ηόηε εηζξέεη αέξαο ζε ζηαζεξή ζρέζε πξνο ηε ξνή ηνπ νμπγόλνπ, πνπ ην αξαηώλεη. Η ζπλνιηθή ξνή ζε απηέο ηηο κάζθεο θπκαίλεηαη από 40 to 60 l/min, πνπ μεπεξλάεη ηε κέγηζηε εηζπλεπζηηθή ξνή ηνπ αζζελνύο κε απνηέιεζκα λα αθπξώλεηαη ε αλάγθε εηζξνήο δηαθνξεηηθήο πνζόηεηαο αέξα. ΟΙ πξνζσπίδεο Venturi έρνπλ ρξσκαηηθή θσδηθνπνίεζε γηα θάζε πξνθαζνξηζκέλε ζπγθέληξσζε νμπγόλνπ αλάινγα κε ηε ρνξεγνύκελε ξνή νμπγόλνπ από ην ξνόκεηξν. ρ. 4-2. Σύπνη ζπζθεπώλ ρνξήγεζεο νμπγόλνπ [1. πξνζσπίδα Venturi, 2. απιή πξνζσπίδα νμπγόλνπ ηύπνπ Hudson, 3. πξνζσπίδα νμπγόλνπ πςειήο ρσξεηηθόηεηαο θαη κε επαλεηζπλνήο, 4. ρνξήγεζε νμπγόλνπ κε ξηληθό θαζεηήξα]. Γχζπλνηα πνπ δελ νθείιεηαη ζε ΥΑΠ 108

4ν Κεθάιαην Ομεία Γύζπλνηα Σν Ο 2 ρνξεγείηαη πάληα κε κεγάιεο ξνέο: κε πξνζσπίδα νμπγόλνπ ζε πςειή ξνή θαη πςειή ζπγθέληξσζε (F I O 2 0.60 %) κε ξηληθό θαζεηήξα θαη ξνή 4-6 l/min (αλ δελ είλαη αλεθηή ε πξνζσπίδα). Γχζπλνηα πνπ νθείιεηαη ζε ΥΑΠ, ζπλνδεχεηαη απφ ρξόληα ππεξθαπλία θαη ε αλαπλνή εμαξηάηαη απφ ην ππνμηθφ εξέζηζκα Σν Ο 2 ρνξεγείηαη ζε ρακειή ζπγθέληξσζε κε πξνζσπίδα ηχπνπ Venturi (F I O 2 0.24 0.28 %) θαη ηηηινπνηεκέλα ψζηε λα εμαζθαιίδεηαη επαξθή νμπγφλσζε ρσξίο επηδείλσζε ηεο ππεξθαπλίαο.. Σαπηόρξνλα παξαθνινπζείηαη ην εύξνο θαη ν αξηζκόο ησλ αλαπλνώλ. ρ. 4-3. Πξνζσπίδεο νμπγόλνπ κεηαβιεηήο (Α) θαη ζηαζεξήο απόδνζεο (Β) A B Σνπνζέηεζε θιεβηθήο γξακκήο Η ΔΦ γξακκή ζα ρξεηαζηεί γηα ηε ρνξήγεζε θαξκάθσλ θαη πγξώλ. Δλδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε θαη κεραληθή ππνζηήξημε ηεο αλαπλνήο Η απόθαζε γηα ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε θαη κεραληθό αεξηζκό βαζίδεηαη ζε: αέξηα αίκαηνο θιηληθά θξηηήξηα, φπσο: θόπσζε επηδείλσζε ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο ππνμία αλζεθηηθή ζηηο πςειέο ζπγθεληξώζεηο ηνπ εηζπλεόκελνπ νμπγόλνπ ζπλερήο επηδείλσζε ηεο ππεξθαπλίαο αλαπλεπζηηθή αλαθνπή. Ο κεραληθόο αεξηζκόο κπνξεί λα γίλεη είηε: 109

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 επεκβαηηθά: κε δηαζσιήλσζε ηνπ αζζελνύο θαη ζύλδεζε κε αλαπλεπζηήξα κε επεκβαηηθά: κε ηνλ αζζελή λα αλαπλέεη κέζσ κηαο πξνζσπίδαο ζπλερνύο ζεηηθήο πίεζεο ζηνπο αεξαγσγνύο (CPAP = continuous positive airway pressure ). Η πεξαηηέξσ αληηκεηώπηζε ηεο δύζπλνηαο εμαξηάηαη από ηελ ππνθείκελε λόζν. 4.4 ΔΤΠΝΟΙΑ ΑΝΑΠΝΕΤΣΙΚΗ ΑΙΣΙΟΛΟΓΙΑ Θα αλαθεξζνύλ: Ομεία Κξίζε Άζζκαηνο Ομεία Κξίζε Υξφληαο Απνθξαθηηθήο Πλεπκνλνπάζεηαο Πλεπκνλία Πλεπκνζψξαθαο Καηάγκαηα Πιεπξψλ Απφθξαμε Αλψηεξνπ Αεξαγσγνχ απφ Ξέλν ψκα Δπηγισηηίηηηδα 4.4.1 ΟΞΔΗΑ ΚΡΗΖ ΆΘΜΑΣΟ Σν άζζκα είλαη λφζνο πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ ρξόληα θιεγκνλή θαη ππεξαληηδξαζηηθόηεηα ησλ αεξαγσγώλ ζε νξηζκέλα εξεζίζκαηα κε απνηέιεζκα: αλαζηξέςηκν βξνγρφζπαζκν νίδεκα ησλ βιελλνγφλσλ ησλ αεξαγσγψλ απφθξαμε ησλ αεξαγσγψλ απφ παρηά βιέλλε πεξηνξηζκφ ηεο ξνήο αέξα θπξίσο ζηελ εθπλνή (ηειηθφ απνηέιεζκα). Κιηληθή εηθόλα: ζπλήζσο ππάξρεη ηζηνξηθό αιιεξγίαο ζηελ αζπηξίλε ζπλήζσο εθιύεηαη από παξάγνληεο, όπσο ην θάπληζκα, ην stress, ε άζθεζε, ην ςύρνο, θάξκαθα (π.ρ. αληηηζηακηληθά, απνζπκθνξεηηθά, β-απνθιεηζηέο, κε ζηεξνεηδή αληηθιεγκνλώδε, ππλσηηθά, εξεκηζηηθά) αγσληώδεο εκθάληζε (ν αζζελήο ζθύβεη κπξνζηά αλαδεηώληαο αέξα) ζπαζκσδηθόο παξαγσγηθόο ή μεξόο βήραο ζύγρπζε, δηέγεξζε ή δηαηαξαρή ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο Κιηληθή Δμέηαζε: κνπζηθνί ήρνη: εθπλεπζηηθόο ζπξηγκόο παξάηαζε εθπλνήο ελίνηε ζηγή ζηελ αθξόαζε πλεπκόλσλ ηαρχπλνηα κε ρξήζε επηθνπξηθψλ κπψλ ηαρπθαξδία ή βξαδπθαξδία: ζεκείν επηθείκελεο αλαπλεπζηηθήο αλαθνπήο ππέξηαζε ή ππφηαζε παξάδνμνο ζθπγκφο: εηζπλεπζηηθή κείσζε ηεο ΑΠ 20 mmhg 110

4ν Κεθάιαην Ομεία Γύζπλνηα θπάλσζε: όςηκν ζεκείν. Αμίδεη λα ζεκεησζεί όηη: Ο βαζκφο ηνπ εθπλεπζηηθνύ ζπξηγκνύ δε ζρεηίδεηαη κε ην βαζκφ απφθξαμεο ησλ αεξαγσγψλ. Η ζηγή ζηελ αθξόαζε ηνπ ζώξαθα δελ ζεκαίλεη βειηίσζε αιιά επηδείλσζε θαη επηθείκελε αλαπλεπζηηθή αλαθνπή ή αλάπηπμε πλεπκνζψξαθα. Ο ιήζαξγνο, νη δηαηαξαρέο ζην επίπεδν ζπλείδεζεο, ε ζηγή ζηελ αθξφαζε ηνπ ζψξαθα, ε νμέσζε θαη ε επηδείλσζε ηεο ππνμπγνλαηκίαο ή ηεο ππεξθαπλίαο απνηεινχλ ελδείμεηο επηθείκελεο αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο. Πηλ. 4.5. Σαμηλόκεζε βαξύηεηαο θξίζεο Άζζκαηνο. Ήπηα Μέηξηα νβαξή Δπηθείκελε αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα Αλαπλεπζηηθή θαηά ηε θαηά ηελ νκηιία ζε εξεκία ζε εξεκία δπζρέξεηα δξαζηεξηόηεηα Οκηιία πξνηάζεηο θξάζεηο ιέμεηο ζησπή Θέζε ζώκαηνο κπνξεί λα πξνηηκά θαζηζηε ζθύβεη κπξνζηά ζθύβεη κπξνζηά μαπιώζεη ζέζε Αλαπλεπζηηθή απμεκέλε απμεκέλε ζπρλά > 30/min ζπρλά > 30/min ζπρλόηεηα Υξήζε ζπλήζσο όρη ζπρλά ζπλήζσο παξάδνμε θίλεζε επηθνπξηθώλ κπώλ Αλαπλεπζηηθνί ήρνη θίμεηο (/min) Παξάδνμνο ζθπγκόο (δηαθνξά ζε mmhg) Δπίπεδν ζπλείδεζεο PEFR (% ηεο πξνβιεπόκελεο ή ηεο θαιύηεξεο ηηκήο γηα ηνλ αζζελή) SaO 2 (% ζηνλ αέξα) PaO 2 (mmhg ζηνλ αέξα) PaCO 2 (mmhg) ήπηνο εθπλεπζηηθόο ζπξηγκόο έληνλνο εθπλεπζηηθόο ζπξηγκόο έληνλνο εηζπλεπζηηθόο θαη εθπλεπζηηθόο ζπξηγκόο ζώξαθα θαη θνηιίαο ζησπή < 100 100-120 > 120 ζρεηηθή βξαδπθαξδία < 10 10-25 ζπρλά >25 ζπρλά απώλ (ε απνπζία ππνδειώλεη θόπσζε αλαπλεπζηηθώλ κπώλ) Ίζσο δηέγεξζε πλήζσο δηέγεξζε πλήζσο δηέγεξζε > 75% 33-75% 33-75% (< 100 l/min γηα ελήιηθεο) ή ε αληαπόθξηζε ζηε ζεξαπεία δηαξθεί < 2 ώξεο ύγρπζε ή δάιε < 33% > 95% 92-95% < 92% < 92% θπζηνινγηθό > 60 < 60 < 60 πηζαλή θπάλσζε < 35 < 35 35-45 > 45 111

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 Αθνινπζεί αλαιπηηθή θαηάηαμε ηεο θιηληθήο εηθόλαο ηεο νμείαο θξίζεο άζζκαηνο ζύκθσλα κε ηε βαξύηεηα ηεο θξίζεο (Πηλ. 4.5). Κξηηήξηα απεηιεηηθήο γηα ηε δσή Κξίζεο Άζζκαηνο Κιηληθά θξηηήξηα: απμαλόκελνο ζπξηγκόο θαη δύζπλνηα αδπλακία ηνπ αζζελνύο λα νινθιεξώζεη ηηο θξάζεηο ηνπ κε κία αλαπλνή αδπλακία ηνπ αζζελνύο λα ζεθσζεί από ηελ θαξέθια ή ην θξεββάηη ηνπ αλαπλεπζηηθή ζπρλόηεηα 25 αλαπλνέο/min θαξδηαθή ζπρλόηεηα 110 ζθίμεηο/min αλαπλεπζηηθή ζηγή θαηά ηελ αθξόαζε θπάλσζε βξαδπθαξδία εμάληιεζε, θάκαηνο, ζύγρπζε Κξηηήξηα πνπ ζεκαίλνπλ απεηιή γηα ηε δσή: PEFR < 33 40 % ηεο πξνβιεπόκελεο ηηκήο ή < 200 L/min SpO 2 < 92% βξαδπθαξδία αξξπζκία ή ππόηαζε ζησπειόο ζώξαθαο, θπάλσζε ή αλεπαξθήο αλαπλεπζηηθή πξνζπάζεηα θόπσζε, ζύγρπζε ή θώκα. παξάδνμνο ζθπγκόο 10mmHg Κξηηήξηα Μέηξηαο νβαξήο Κξίζεο Άζζκαηνο Κιηληθά θξηηήξηα: ζθίμεηο 110/min αλαπλεπζηηθή ζπρλόηεηα 25/min PEFR < 50 % ηεο αλακελόκελεο ηηκήο SpO 2 < 90% αληθαλόηεηα ηνπ αζζελνύο λα νινθιεξώζεη κηα πξόηαζε. ρξήζε επηθνπξηθώλ κπώλ ζησπειόο ζώξαθαο ζύγρπζε - δηέγεξζε παξάδνμνο ζθπγκόο Κξηηήξηα απφ ηα αέξηα αίκαηνο: PaCO 2 > 45 mmhg PaO 2 < 60 mmhg ph < 7.35. 4.4.1.1 Δπείγνπζα Αληηκεηώπηζε Ομείαο Κξίζεο Άζζκαηνο Υνξήγεζε νμπγόλνπ: ηνπιάρηζηνλ F I O 2 0.60, ώζηε ην SpO 2 λα δηαηεξείηαη 92% θαη ην PaO 2 > 60 mmhg. Βξαρείαο δηάξθεηαο δξάζεο εηζπλεόκελνη β 2 αγσληζηέο: Οη β 2 αγσληζηέο απνηεινχλ ηελ θχξηα ζεξαπεία ζην άζζκα γηα ηελ αληηκεηώπηζε ηνπ βξνγρόζπαζκνπ, θαζώο πξνθαινύλ ράιαζε ησλ ιείσλ κπτθώλ ηλώλ ησλ βξόγρσλ. 112

4ν Κεθάιαην Ομεία Γύζπλνηα Ο πην ζεκαληηθόο εθιεθηηθόο β 2 -αγσληζηήο βξαρείαο δξάζεο (3-6 ώξεο) θαη βξαρείαο έλαξμεο (5-15 min) είλαη ε αιβνπηακόιε (Aerolin, Salbutamol) πνπ ρνξεγείηαη σο: δηάιπκα (5mg/ml) γηα ρνξήγεζε κε λεθεινπνηεηή δηάιπζε ζε 4 ml θπζηνινγηθνύ νξνύ θαη ρνξήγεζε κε ξνή νμπγόλνπ 4 l/min αξρηθή δόζε 2.5-5 mg θάζε 20 min κέρξη θαη ζε ζπλερή ρνξήγεζε ζε νμεία θάζε ζηε ζπλέρεηα 2.5-10mg θάζε 1-4 ώξεο ζύκθσλα κε αλάγθεο ή 10-15 mg/h ζπλερώο. Αμίδεη λα ζεκεησζεί φηη ηα θάξκαθα κε λεθεινπνηεηή δελ κπνξνχλ λα ρνξεγεζνχλ απνηειεζκαηηθά ζε αζζελείο πνπ έρνπλ θνπξαζηεί θαη ππναεξίδνληαη. ΔΦ ρνξήγεζε ζε ζνβαξή θξίζε άζζκαηνο κε επηθείκελε αλαπλεπζηηθή αλαθνπή δόζε εθόδνπ 250 mcg ΔΦ έγρπζε 3-20 mcg/min, εάλ απαηηείηαη. Η επηινγή ηνπ β 2 αγσληζηή θαη ηνπ ηξφπνπ ρνξήγεζεο γίλεηαη κε βάζε ηεο ζνβαξόηεηα ηεο απόθξαμεο ησλ αεξαγσγώλ φπσο απηή εθηηκάηαη κε ηε PEFR. ρ. 4-4. Δηζπλνή βξνγρνδηαζηαιηηθώλ κε MDI (Α) θαη MDI ζε ζπλδπαζκό κε αεξνζάιακν (Β). Α Β Δλέζηκνη β 2 αγσληζηέο Αδξελαιίλε (1mg/ml) ΔΜ δόζε 0.3-0.5mg/20 min x 3 θνξέο. Κνξηηθνζηεξνεηδή: Σα θνξηηθνζηεξνεηδή παξεκβαίλνπλ ζην κεραληζκφ ηεο θιεγκνλήο, πξνθπιάζζνπλ απφ ηελ ελεξγνπνίεζε ησλ θπηηάξσλ ηεο θιεγκνλήο θαη εληζρχνπλ ηελ απάληεζε ησλ ιείσλ κπτθψλ ηλψλ ησλ βξφγρσλ ζηνπο β 2 αγσληζηέο. Σα εηζπλεφκελα θνξηηθνζηεξνεηδή δελ απνηεινχλ ηελ αγσγή πξψηεο γξακκήο γηα ηε ζεξαπεία ησλ νμέσλ ζπκπησκάησλ θαζψο έρνπλ θαζπζηεξεκέλε έλαξμε δξάζεο. Σα θνξηηθνζηεξνεηδή πξέπεη λα ρνξεγνύληαη ζε αζζελείο κε ζνβαξή θξίζε θαη ζε απηνύο πνπ ήδε ιακβάλνπλ ή έρνπλ ιάβεη πξόζθαηα θνξηηθνζηεξνεηδή Σα θνξηηθνεηδή πνπ ρξεζηκνπνηνύληαη ζπλήζσο ζε ζνβαξή θξίζε άζζκαηνο ή ζε ηειηθά ζηάδηα αλαπλεπζηηθήο αλεπάξθεηαο ιόγσ ΥΑΠ είλαη: Πξεδληδόλε (Presolon): δόζε θόξηηζεο από ην ζηόκα: 30-40 mg αξρηθή δόζε: 40-80 mg εκεξήζηα δόζε: 60-180 mg (κέρξη ε ΡEF λα θζάζεη ζην 70% ηεο πξνβιεπόκελεο ή ηεο θαιύηεξεο ηηκήο ηνπ αζζελνύο) ζεξαπεία 3-10 εκεξώλ κε 40-60 mg/εκέξα (γηα αζζελείο πνπ ιακβάλνπλ θνξηηθνζηεξνεηδή, είλαη πςεινύ θηλδύλνπ ή έιαβαλ θνξηηθνζηεξνεηδή ζην ΣΔΠ). 113

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 Τδξνθνξηηδόλε (Hydrocortisone, Solucortef): ΔΦ δόζε θόξηηζεο: 200 mg Μεζπιπξεδληδνιφλε (Μedrνl) ΔΦ ρνξήγεζε: 60-125 mg (επί αδπλακίαο ιήςεο αγσγήο από ην ζηόκα) πξόζζεηεο δόζεηο θάζε 4-6 ώξεο. Αληηρνιηλεξγηθά: Υξεζηκνπνηνύληαη ζε ζνβαξό άζζκα γηα επηπιένλ βξνγρνδηαζηνιή θαζώο θαη ζε αζζελείο πνπ δελ αληαπνθξίλνληαη ζηνπο β 2 -αγσληζηέο. Tν θπξηόηεξν αληηρνιηλεξγηθό είλαη ην Βξσκηνύρν Ηπξαηξόπην (Atrovent) πνπ ρνξεγείηαη: αξρηθή δόζε 0.5mg/30min επί 3 θνξέο κε λεθεινπνηεηή ζηε ζπλέρεηα αλά 2-4 ώξεο ζύκθσλα κε αλάγθεο κπνξεί θαη λα πξνζηεζεί ζηελ αεξνδόιε ησλ β 2 αγσληζηώλ. Θεητθό Μαγλήζην: Υξεζηκνπνηείηαη ζε πνιύ ζνβαξό άζζκα κε επηθείκελε αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα: ζε ΔΦ δόζε: 2g (8 mmol) αξγά. Ακηλνθπιιίλε Υξεζηκνπνηείηαη κόλν ζην ζνβαξό άζζκα θαη ζε πεξηπηώζεηο κε επηθείκελε αλαπλεπζηηθή αλαθνπή. Η ζπγρνξήγεζε κε β-αγσληζηέο απμάλεη ζεκαληηθά ηηο αλεπηζύκεηεο ελέξγεηεο ρσξίο αληίζηνηρν βξνγρνδηαζηαιηηθό απνηέιεζκα. ΔΦ δόζε εθόδνπ: 5 mg/kg. Κξηηήξηα άκεζεο δηαζσιήλσζεο θαη κεραληθνύ αεξηζκνύ ph < 7.20 ph: 7.20 7.25 ζε δύν δηαθνξεηηθέο κεηξήζεηο κε κεζνδηάζηεκα 1 ώξαο ππεξθαπληθό θώκα (Glasgow coma scale < 8 θαη PCO 2 > 60mmHg ) PaO 2 < 50mmHg κε ην κέγηζην αλεθηό FiO 2 θαξδηναλαπλεπζηηθή αλαθνπή. 4.4.1.2 Aληηκεηώπηζε άζζκαηνο ζύκθσλα κε ηελ ηηκή ηνπ PEFR Απεηιεηηθό γηα ηε δσή άζζκα PEFR < 33 % ηεο αλακελόκελεο ηηκήο, ν αζζελήο δελ κπνξεί λα κηιήζεη, ππάξρεη ζησπειφο ζψξαθαο, θπάλσζε, θφπσζε, βξαδπθαξδία, ππφηαζε. Υνξήγεζε αιβνπηακόιεο κέζσ λεθεινπνηεηή κε νμπγόλν Πξνεηνηκαζία γηα δηαζσιήλσζε. Αζζκαηηθή θξίζε πνπ δηαξθεί > 30 min θαη είλαη αλζεθηηθή ζηε ζεξαπεία κε βξνγρνδηαζηαιηηθά είλαη ππεξεπείγνπζα θαηάζηαζε θαη νλνκάδεηαη status asthmaticus. νβαξό άζζκα PEFR 33-75% ηεο αλακελόκελεο ηηκήο, ν αζζελήο δελ κπνξεί λα νινθιεξψζεη κηα πξφηαζε κε κηα αλαπλνή, έρεη > 25 αλαπλνέο/min θαη > 110 ζθχμεηο /min. Όπσο αλσηέξσ, κε πξνζζήθε Ακηλνθπιιίλεο. Μέηξην άζζκα PEFR 33-75 % ηεο αλακελφκελεο ηηκήο, ν αζζελήο κπνξεί λα νινθιεξψζεη κηα πξφηαζε. 114

4ν Κεθάιαην Ομεία Γύζπλνηα Υνξήγεζε νμπγφλνπ ώζηε ην SpO 2 δηαηεξείηαη 92% Υνξήγεζε αιβνπηακφιεο 5 mg κέζσ λεθεινπνηεηή κε νμπγφλν αλακνλή 30 ιεπηά θαη επαλάιεςε ηεο PEFR αλ ε PEFR εμαθνινπζεί λα είλαη 50 75 %, ηόηε επαλάιεςε ηνπ λεθεινπνηεηή Υνξήγεζε Πξεδληδνιφλεο 40 mg απφ ην ζηφκα αλακνλή 30 min θαη επαλάιεςε ηεο PEFR αλ ε PEFR είλαη < 50 % ηόηε αληηκεηώπηζε όπσο ζε ζνβαξό άζζκα αλ ε PEFR > 75 % ζεκαίλεη βειηίσζε. Ήπην άζζκα PEFR > 75% ηεο αλακελόκελεο ηηκήο, ν αζζελήο κπνξεί λα κηιήζεη. MDI (meter dose inhaler) [90 mcg/puff] πξόθεηηαη γηα κηθξό θνξεηό θάληζηξν αεξνδόιεο κε δνζνκεηξεηή γηα ηε ρνξήγεζε εηζπλεόκελσλ θαξκάθσλ (ρ. 4-4.Α) πξέπεη λα ζπλδπάδεηαη κε αεξνζάιακν έηζη ην πνζνζηό 80-90% ηεο δόζεο πνπ δελ θζάλεη ζηνπο πλεύκνλεο δελ παξακέλεη ζην ζηόκα ηνπ αζζελνύο (ρ. 4-4.Β) δόζε 4-8 puff/20 min κέρξη 4 ώξεο ζηε ζπλέρεηα θάζε 1-4 ώξεο ζύκθσλα κε αλάγθεο. Υνξήγεζε ηνπ βξνγρνδηαζηαιηηθνχ πνπ ιακβάλεη ν αζζελήο ζην ζπίηη [MDI] νη πεξηζζόηεξνη αζζελείο αληαπνθξίλνληαη ζηε ρνξήγεζε ελόο β 2 -αγσληζηή ηαρείαο δξάζεο (αιβνπηακόιε 90 mcg/puff) ζε κνξθή MDI (meter dose inhaler), πνπ είλαη κηθξό θνξεηό θάληζηξν αεξνδόιεο κε δνζνκεηξεηή γηα ηε ρνξήγεζε εηζπλεόκελσλ θαξκάθσλ (ρ. 4-4.Α) πξέπεη λα ζπλδπάδεηαη κε αεξνζάιακν έηζη ην πνζνζηό 80-90% ηεο δόζεο πνπ δελ θζάλεη ζηνπο πλεύκνλεο δελ παξακέλεη ζην ζηόκα ηνπ αζζελνύο (ρ. 4-4.Β) δόζε 4-8 puff/20 min κέρξη 4 ώξεο ζηε ζπλέρεηα θάζε 1-4 ώξεο ζύκθσλα κε αλάγθεο. Αλάγθε γηα ρνξήγεζε εηζπλεφκελνπ θνξηηθνζηεξνεηδνχο: ζε αζζελείο πνπ ήδε ιακβάλνπλ εηζπλεόκελν θνξηηθνζηεξνεηδέο ε δόζε δηπιαζηάδεηαη κέρξη ηελ επηζηξνθή ηεο PEFR ζηελ αλακελόκελε ή ηε βέιηηζηε ηηκή γηα ηνλ αζζελή Αλάγθε γηα ρνξήγεζε θνξηηθνζηεξνεηδψλ απφ ην ζηφκα γηα 3-10 εκέξεο εάλ δελ παξαηεξεζεί βειηίσζε κε ηελ αύμεζε ησλ εηζπλεόκελσλ θνξηηθνζηεξνεηδώλ. Πηλ. 4-6. Γηαθνξνδηάγλσζε άζζκαηνο από αξηζηεξή θαξδηαθή αλεπάξθεηα. Ηζηνξηθό Πηζαλά Άζζκα ζπλήζσο λέα άηνκα κπνξεί λα έρνπλ ηζηνξηθό αιιεξγίαο ή νηθνγελεηαθό ηζηνξηθό αιιεξγίαο πξνεγνύκελα επεηζόδηα νμείαο δύζπλνηαο πηζαλή ινίκσμε αλαπλεπζηηθνύ θαξκαθεπηηθή αγσγή ζην ζπίηη κε εηζπλεόκελα βξνγρνδηαζηαιηαηηθά βήραο παξαγσγηθόο ή κε ζπξίηηνληεο (κνπζηθνί ήρνη) ππεξδηάηαζε πλεπκόλσλ κε ππεξζαθή Αξηζηεξή Καξδηαθή Αλεπάξθεηα ζπλήζσο κεγαιύηεξεο ειηθίαο άηνκα πηζαλό ηζηνξηθό θαξδηνπάζεηαο ή ππέξηαζεο νξζόπλνηα (δύζπλνηα πνπ επηδεηλώλεηαη ζηελ ύπηηα ζέζε) πξόζθαην πεξηηηό βάξνο θαξκαθεπηηθή αγσγή κε δαθηπιίηηδα, δηνπξεηηθά βήραο κε αθξώδε, πδαξή πηύεια κε κνπζηθνί ήρνη ηεινεηζπλεπζηηθνί & εθπλεπζηηθνί κνπζηθνί ήρνη 115

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 Φπζηθά Δπξήκαηα ηπκπαληθό ήρν ζηελ επίθξνπζε ρξήζε επηθνπξηθώλ κπώλ ζνβαξόο βξνγρόζπαζκνο κε ζησπή ζηελ αθξόαζε ησλ πλεπκόλσλ S3 δηαηεηακέλεο ζθαγίηηδεο νίδεκα ζθπξώλ & πξνηεξάο ρώξαο 4.4.1.3 Γηαθνξνδηάγλσζε Άζζκαηνο από Πλεπκνληθό Οίδεκα Σν ηζηνξηθό θαη ε θιηληθή εηθόλα βνεζνύλ ζηε δηάθξηζε ηνπ πλεπκνληθνύ νηδήκαηνο από ην άζζκα, παξόια απηά κπνξεί λα επηθξαηήζεη ζύγρπζε, εηδηθά ζε αζζελείο πνπ πάζρνπλ από άζζκα θαη θαξδηαθή αλεπάξθεηα (Πηλ. 4-6). 4.4.2 ΟΞΔΗΑ ΚΡΗΖ ΥΡΟΝΗΑ ΑΠΟΦΡΑΚΣΗΚΖ ΠΝΔΤΜΟΝΟΠΑΘΔΗΑ Η Υξόληα Απνθξαθηηθή Πλεπκνλνπάζεηα (ΥΑΠ) αθνξά αζζελείο κε: Δκθχζεκα: θαηαζηξνθή ησλ ειαζηηθώλ ηνηρσκάησλ ησλ θπςειίδσλ (ρ. 4-5) Υξφληα βξνγρίηηδα: παξαγσγηθόο βήραο γηα ηνπιάρηζηνλ 3 κήλεο ζε έλα ρξόλν γηα ηνπιάρηζηνλ 2 δηαδνρηθά έηε ρσξίο άιιε αηηία. πλήζσο ζπλππάξρεη ηζηνξηθό θαπλίζκαηνο θαη έρεη πξνεγεζεί θάπνηνο εθιπηηθόο παξάγνληαο, όπσο: ηνγελείο ινηκώμεηο ηνπ ηξαρεηνβξνγρηθνύ δέληξνπ (ε πην ζπλήζεο αηηία) πλεπκνληθή εκβνιή απηόκαηνο πλεπκνζώξαθαο θαξδηαθή αλεπάξθεηα ή αξξπζκίεο θαξκαθεπηηθή αγσγή ζαθραξώδεο δηαβήηεο ή άιιε λόζνο θπζηηθή ίλσζε. ρ. 4-5. Δκθύζεκα (Α = θαηαζηξνθή θπςειίδσλ) θαη Υξόληα βξνγρίηηο (Β = θιεγκνλή βξόγρσλ κε εθθξίζεηο). Α Β Η θιηληθή εηθόλα ηεο νμείαο θξίζεο ΥΑΠ ραξαθηεξίδεηαη από: επηδεηλνχκελε δχζπλνηα: ν αζζελήο θάζεηαη ή γέξλεη πξνο ηα εκπξόο αγσλίδεηαη γηα αλάζα έρεη ζνξπβώδε αλαπλνή ρξεζηκνπνηεί επηθνπξηθνύο κύεο αλαπλνήο ζε ζνβαξέο θξίζεηο βήραο δηαηαξαρέο χπλνπ, ππλειία 116

4ν Κεθάιαην Ομεία Γύζπλνηα αιιαγέο ζην ρξψκα θαη φγθν ηεο απφρξεκςεο αιιαγέο ηνπ επηπέδνπ ζπλείδεζεο, ιφγσ ππνμπγνλαηκίαο πνπ πξνθαιεί: ζύγρπζε επηζεηηθόηεηα επεξεζηζηόηεηα ή ππεξθαπλίαο πνπ πξνθαιεί: ιήζαξγν δάιε ππλειία αμηνζεκείσηε αλαπλεπζηηθή δπζρέξεηα κε ηαρχπλνηα θπάλσζε ζεκεία δεμηάο θαξδηαθήο αλεπάξθεηαο δηάηαζε ζθαγηηίδσλ επαηνκεγαιία πεξηθεξηθό νίδεκα αξξπζκίεο. Δθηίκεζε νμείαο θξίζεο ΥΑΠ κέηξεζε κέγηζηεο εθπλεπζηηθήο ξνήο ζθπγκηθή νμπκεηξία αθηηλνγξαθία ζψξαθνο ζε αζζελείο κε: ππνμπγνλαηκία ππξεηό ζπκπηώκαηα κε βειηηνύκελα κε βξνγρνδηαζηαιηηθή ζεξαπεία αέξηα αίκαηνο ζε αζζελείο κε ζπκπηώκαηα κε βειηηνύκελα κε βξνγρνδηαζηαιηηθή ζεξαπεία επηθείκελε ζνβαξή αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα. Καηά ηελ εξκελεία ησλ αεξίσλ ηνπ αίκαηνο πξέπεη λα ιακβάλεηαη ππφςε ην γεγνλφο φηη νη αζζελείο κε ΥΑΠ κπνξεί λα θαηαθξαηνχλ CO 2. αύμεζε ηνπ PaCO 2 κε θπζηνινγηθό ph, ζπλήζσο ζεκαίλεη ρξόληα θαηαθξάηεζε CO 2 αύμεζε ηνπ PaCO 2 κε ρακειό ph, πηζαλόλ ππνδειώλεη νμεία αλαπλεπζηηθή αλεπάξθεηα. Δπείγνπζα Αληηκεηώπηζε Ομείαο Κξίζεο ΥΑΠ Δπηβεβιεκέλε ρνξήγεζε νμπγφλνπ Η ρνξήγεζε νμπγφλνπ είλαη ε θύξηα ζεξαπεία ζηνλ αζζελή κε νμεία θξίζε ΥΑΠ, γηα λα δηνξζσζεί άκεζα ε ππνμπγνλαηκία, πνπ ζα ηνλ νδεγήζεη πην γξήγνξα ζην ζάλαην. Η επηθξαηνύζα άπνςε γηα ηελ νμπγνλνζεξαπεία ζηνπο αζζελείο κε ΥΑΠ βαζίδεηαη ζην επηρείξεκα όηη νη αζζελείο εμαξηώληαη από ην ππνμηθό εξέζηζκα γηα λα αλαπλεύζνπλ θαη επνκέλσο αλ δηνξζσζεί ε ππνμπγνλαηκία ζα ζηακαηήζνπλ λα αλαπλένπλ θαη ζα επηδεηλσζεί ε ππεξθαπλία ηνπο. Γη απηό εθαξκόδεηαη ειεγρφκελε νμπγνλνζεξαπεία, δειαδή ρνξήγεζε νμπγόλνπ ζε ζπγθέληξσζε 24 % - 28 % κε κάζθα νμπγόλνπ (ρ. 4-2,1). Γεληθά, πξέπεη λα ρνξεγείηαη ε ειάρηζηε ζπγθέληξσζε νμπγόλνπ πνπ κπνξεί λα δηαηεξήζεη ηνλ θνξεζκό ηεο αηκνζθαηξίλεο 92%. 117

Eιέλε Αζθεηνπνύινπ: Δπείγνπζα Ιαηξηθή 2007 Παξά ηελ πηζαλή θαηαθξάηεζε CO 2 απφ ηε ρνξήγεζε νμπγφλνπ ζε αζζελείο κε ΥΑΠ ε αλάηαμε ηεο ππνμίαο είλαη επηβεβιεκέλε. Σν νμπγφλν δε ζα πξέπεη λα ζηεξείηαη ή λα δηαθφπηεηαη αθφκα θαη φηαλ ήδε ππάξρεη ή επηδεηλψλεηαη ε ππεξθαπλία. Καζηζηή ζέζε. Καζεζπραζκφο ηνπ αζζελνχο. Υνξήγεζε αιβνπηακφιεο: 5 mg ζε 5 ml θπζηνινγηθνύ νξνύ κε λεθεινπνηεηή πνπ ιεηηνπξγεί κε αέξα. Αληηρνιηλεξγηθά Σα αληηρνιηλεξγηθά είλαη θάξκαθα επηινγήο ζηελ αληηκεηώπηζε ηεο ΥΑΠ θαζψο επηηπγράλνπλ κεγαιχηεξε βξνγρνδηαζηαιηηθή δξάζε ζε απηνχο ηνπο αζζελείο. Απηά ηα θάξκαθα εκπνδίδνπλ ηε ζύλδεζε ηεο αθεηπινρνιίλεο κε ηνπο κνπζθαξηληθνύο ππνδνρείο ησλ ιείσλ κπώλ ησλ βξόγρσλ. Σν Ηπξαηξόπην (Atrovent inhaler) είλαη ν θύξηνο αληηπξόζσπνο απηήο ηεο θαηεγνξίαο. Σν Ιπξαηξόπην κπνξεί λα ρνξεγεζεί κε λεθεινπνηεηή (0.5 mg θάζε 15 ιεπηά κέρξη 3 θνξέο). Κνξηηθνεηδή Υνξεγνύληαη ζηνπο αζζελείο πνπ δελ αληαπνθξίλνληαη ηαρέσο ζηνπο β 2 -δηεγέξηεο ή ζηα αληηρνιηλεξγηθά. Βιέπε θαη αλσηέξσ 4.4.1. Μεζπιμαλζίλεο ηελ θαηεγνξία απηή αλήθεη ε Θενθπιιίλε θαη ε Ακηλνθπιιίλε, πνπ πξνθαινύλ: ράιαζε ησλ ιείσλ κπτθώλ ηλώλ ησλ βξόγρσλ αύμεζε ηεο βιελλνθξνζζσηήο θάζαξζεο ησλ αεξαγσγώλ αλαζηνιή απειεπζέξσζεο κεζνιαβεηώλ ηεο θιεγκνλήο από ηα καζηνθύηηαξα κείσζε δηαπεξαηόηεηαο ησλ ηξηρνεηδώλ αύμεζε ηεο θαξδηαθήο ζπζηνιήο αύμεζε ηεο ζύζπαζεο ηνπ δηαθξάγκαηνο θεληξηθή δηέγεξζε ηεο αλαπλνήο. Καηά ηελ ΔΦ έγρπζε Ακηλνθπιιίλεο απαηηείηαη ζπλερήο ΗΚΓξαθηθή παξαθνινύζεζε ιφγσ ηνπ θηλδχλνπ εκθάληζεο αξξπζκηψλ ζε ήδε ππνμπγνλαηκηθνχο αζζελείο. Η Θενθπιιίλε πξέπεη λα ρξεζηκνπνηείηαη κόλν ζε αζζελείο κε ζνβαξή έμαξζε πνπ ήδε ιακβάλνπλ Θενθπιιίλε. Αληηβηνηηθά Όηαλ ππάξρνπλ ζπκπηώκαηα έληνλεο δύζπλνηαο, βήρα θαη ππώδνπο απόρξεκςεο κεγάινπ όγθνπ, ρνξεγείηαη αληηβηνηηθή αγσγή γηα ηα θπξηόηεξα βαθηήξηα πνπ εκπιέθνληαη ζηελ έμαξζε ηεο ΥΑΠ. Δλδείμεηο ινίκσμεο σο αίηην δύζπλνηαο ζα θαλνύλ ζηε γεληθή αίκαηνο, ηελ αθηηλνγξαθία ζώξαθα, ηε ρξώζε θαηά Gram ησλ πηπέισλ. Δπαξθήο ελπδάησζε Παξαθνινχζεζε θαξδηαθνχ ξπζκνχ. Απαγνξεχεηαη ε ρνξήγεζε: θαηαζηαιηηθώλ αληητζηακηληθώλ. 4.4.3 ΠΝΔΤΜΟΝΗΑ Η πλεπκνλία είλαη ε πην ζπρλή ζνβαξή ινίκσμε ζην Σκήκα Δπεηγόλησλ Πεξηζηαηηθώλ πνπ κπνξεί λα έρεη ζαλαηεθόξν έθβαζε. Σα ηειεπηαία ρξόληα ε πξόγλσζε έρεη βειηησζεί πνιύ κε ηελ πξώηκε ζεξαπεία κε αληηβηνηηθά. Η πλεπκνλία δηαθξίλεηαη ζε δύν ηύπνπο: 118