Εγκυμοςφνθ και καρδιαγγειακόσ κίνδυνοσ Χρυςοχόου Χ, Τοφτουηασ Κ, Μεταλλθνόσ Γ., Ματςοφκθσ Ι. Αϋ Καρδιολογικι Κλινικι, Ιπποκράτειο Ακθνϊν Ιατρικι Σχολι Πανεπιςτθμίου Ακθνϊν
Εγκυμοςφνθ και καρδιαγγειακόσ κίνδυνοσ- EU 2008 105 εκατομμφρια γυναίκεσ αναπαραγωγικισ θλικίασ 5 εκατομμφρια γεννιςεισ 1-2% των κυιςεων επιπλζκονται από καρδιαγγειακά νοςιματα
ΤΡΙΜΗΝΟ ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ 1ο 2 ο 3 ο Όγκορ αίμαηορ Καπδιακή παποσή Όγκορ παλμού ή Καπδιακή ζςσνόηηηα Σςζηολική απηηπιακή πίεζη Διαζηολική απηηπιακή πίεζη Πίεζη παλμού Σςζηημαηικέρ αγγειακέρ ανηιζηάζειρ Καρδιοκσκλοθορικές αλλαγές καηά ηην διάρκεια ηης θσζιολογικής εγκσμοζύνης Καηανάλωζη οξςγόνος ή Όγκορ απιζηεπήρ κοιλίαρ Σςζηολική απόδοζη απιζηεπήρ κοιλίαρ
Μεταβολζσ κατά τον τοκετό Αφξθςθ τθσ κατανάλωςθσ Ο2 Αφξθςθ τθσ καρδιακισ παροχισ Αφξθςθ τθσ αρτ. πίεςθσ κατά τθν διάρκεια των ςυςπάςεων και αναλόγωσ τθσ τεχνικισ: Επιςκλθρίδιοσ αναιςκθςία, Κ.Σ. Μεταβολζσ αμζςωσ μετά τον τοκετό Αυξθμζνθ επιςτροφι αίματοσ από τον πλακοφντα Αφξθςθ του προφόρτιου και περαιτζρω αφξθςθ τθσ καρδιακισ παροχισ
Άλλεσ μεταβολζσ κατά τθν εγκυμοςφνθ ΑΙΜΟΣΑΗ (Τπερπθκτικότθτα) 1. Αφξθςθ προςκόλλθςθσ αιμοπεταλίων 2. Αυξθμζνθ ςυγκζντρωςθ προκρομβωτικϊν παραγόντων και ινωδογόνου 3. Καταςτολι ινωδόλυςθσ ΜΗΣΡΙΚΟ ΜΕΣΑΒΟΛΙΜΟ ΓΛΤΚΟΖΗ ΜΕΣΑΒΟΛΙΜΟ ΦΑΡΜΑΚΩΝ (απορρόφθςθ, απζκκριςθ, βιοδιακεςιμότθτα )
Διαγνωςτικι προςπζλαςθ Κλινικι αξιολόγθςθ: Ιςτορικό, κλινικι, εξζταςθ, αξιολόγθςθ ανοχισ των ςυμπτωμάτων ΗΚΓ Τπερθχοκαρδιογράφθμα MRI ( χωρίσ γαδολίνιο ) Δοκιμαςία κοπϊςεωσ προ τθσ εγκυμοςφνθσ, ι κατά τθν εγκυμοςφνθ ςτο 80% τθσ προβλεπόμενθσ ςυχνότθτασ Ιονίηουςεσ ακτινοβολίεσ ; 1. Δεν υπάρχουν ςτοιχεία αυξθμζνου κινδφνου < 50mGy 2. Αποφυγι κατά τισ πρϊτεσ 12 εβδομάδεσ κφθςθσ 3. Μοναδικζσ εξαιρζςεισ: CT για αποκλειςμό πνευμονικισ εμβολισ, διαδερμικζσ καρδιολογικζσ επεμβάςεισ
Διαγνωςτικι προςπζλαςθ ΕΞΕΣΑΗ ΕΚΘΕΗ ΚΤΗΜΑΣΟ ΕΚΘΕΗ ΜΗΣΕΡΑ Ro Θϊρακοσ F+P <0,1mGy (msv) 0,1mGy (msv) CT Θϊρακοσ 0,3mGy (msv) 7mGy (msv) τεφανιογραφία 1,5mGy (msv) 7mGy (msv) Αγγειοπλαςτικι/RF ablation 3mGy (msv) 15mgy (msv)
Διαςτρωμάτωςθ κινδφνου Carpreg study WHO IV class stratification Προθγοφμενο καρδιαγγειακό επειςόδιο (HF, TIA, ΑΕΕ, Αρρυκμία) NYHA II ι κυάνωςθ ςτθν 1 θ εκτίμθςθ Απόφραξθ ςε οποιοδιποτε ςθμείο τθσ LV ( MVA<2, AVA< 1,5, LVOTgrad>30mmHg ) EF<40% 1 πόντοσ για κάκε παράγοντα: 1. 0 πόντοι 5% 2. 1 πόντοσ 27% 3. >1 πόντοι 75% ΑΝΣΕΝΔΕΙΞΗ ΣΗΝ ΚΤΗΗ (WHO IV) Πνευμονικι υπζρταςθ οποιαςδιποτε αιτιολογίασ LVEF 30%, NYHAA III-IV Ιςτορικό peripartum καρδιομυοπάκειασ με υπολλειματικι δυςλειτουργία LV οβαρι AoS ι MvS Marfan: Aorta > 45mm Διγλϊχινα αορτικι βαλβίδα με ανιοφςα αορτι > 50mm οβαρι ςτζνωςθ ιςκμοφ αορτισ
ΚΑΡΔΙΑΚΕ ΠΑΘΗΕΙ ΠΟΤ ΕΠΙΠΛΕΚΟΤΝ ΣΗΝ ΚΤΗΗ υγγενείσ καρδιακζσ πακιςεισ ( πολφ ςυχνι αιτία επιπλοκϊν ςτισ αναπτυγμζνεσ χϊρεσ 70-80%) Βαλβιδικζσ πακιςεισ ( πολφ ςυχνι αιτία επιπλοκϊν ςτισ αναπτυγμζνεσ χϊρεσ 50-90%) Καρδιομυοπάκειεσ (πάνιεσ αλλά με ςοβαρζσ επιπλοκζσ) τεφανιαία νόςοσ ( πάνια, αλλά με αυξανόμενθ ςυχνότθτα) Τπζρταςθ ( 6-8% των κυιςεων, αλλά με ςπάνιεσ ςοβαρζσ επιπλοκζσ) Αρρυκμίεσ (ςυχνά επιπλζκουν ςυγγενείσ καρδιοπάκειεσ) Θρομβοεμβολικά επειςόδια (DVT,PE)
ΤΓΓΕΝΕΙ ΠΑΘΗΕΙ ΚΑΡΔΙΑ Αριςτερά Δεξιά επικοινωνία Μικροφ προσ μετρίου κινδφνου Αφξθςθ του όγκου αίματοσ Μείωςθ των αντιςτάςεων Δυςλειτουργία κοιλιϊν/αρρυκμίεσ/ επιδείνωςθ πνευμονικισ υπζρταςθσ Επί μεςοκολπικισ επικοινωνίασ, κίνδυνοσ παράδοξθσ εμβολισ Αποφρακτικζσ πακιςεισ χωρίσ επικοινωνίεσ Τψθλοφ κινδφνου όταν οι αποφράξεισ είναι ςοβαρζσ Δεξιά Αριςτερά επικοινωνία (κυανωτικζσ καρδιοπάκειεσ) τισ μθ διορκωμζνεσ θ τθσ ΚΠ και θ των ςυςτθματικϊν αντιςτάςεων, R-L και τθν κυάνωςθ. 96 εγκυμοςφνεσ, 32% ςυμβάματα ςτισ μθτζρεσ (1 κάνατοσ). 37% πρόωρα, 43% λιποβαρι νεογνά. Ζϊντα νεογνά 12% από μθτζρεσ με 0 2 Sat <85%. τισ διορκωμζνεσ ο κίνδυνοσ είναι μζτριοσ και εξαρτάται από τισ υπολειμματικζσ διαταραχζσ
Αντενδείξεισ για κφηςη Πνευμονικι υπζρταςθ Κορεςμόσ αιμοςφαιρίνθσ<85% Μετάκεςθ μεγάλων αγγείων με ςυςτθματικι τθν RV, επθρεαςμζνθ άνωκεν του μετρίου και/ι ςοβαρι TR Αςκενείσ με Fontan με επθρεαςμζνθ μυοκαρδιακι λειτουργία και/ι μζτρια προσ ςοβαρι ανεπάρκεια κολποκοιλιακϊν βαλβίδων, ι κυάνωςθ, ι εντεροπάκεια με απϊλεια πρωτεϊνϊν (Μθτρικόσ κάνατοσ 2%, ηϊςεσ γεννιςεισ 45%, μθτρικζσ επιπλοκζσ 20%) Παθήςεισ Παθήςεισ υψηλοφ κινδφνου WHO III-IV Αναμενόμενο απότζλεςμα Πνευμονικι υπζρταςθ Επιβίωςθ κυιματοσ 85-87% (Bedard EHJ 2009) Eisemenger Μθτρικι κνθςιμότθτα 20-50%.Ζωντανζσ γεννιςεισ <12%, αν Sat<85% (Presbitero Circ 1994) Κυανωτικζσ καρδιοπάκειεσ χωρίσ Π.Τ. οβαρι απόφραξθ LVOT Ζωντανζσ γεννιςεισ <12%, αν Sat<85% (Presbitero Circ 1994) Θεραπεία πριν τθν εγκυμοςφνθ. Αν όχι να αποκαρρφνεται θ κφθςθ
υγγενείσ καρδιακζσ πακιςεισ (CHD) Κεντρικά μθνφματα Γυναίκεσ με ςυγγενείσ καρδιακζσ πακιςεισ μποροφν να ανταπεξζλκουν ικανοποιθτικά ςε μία εγκυμοςφνθ. Ο κίνδυνοσ εξαρτάται από το υπόςτρωμα τθσ πάκθςθσ Όλεσ οι εγκυμονοφςεσ με CHD πρζπει να επανεκτιμοφνται ςτο τζλοσ του 1 ου τριμινου και να ακολουκοφν εξατομικευμζνο πρόγραμμα παρακολοφκθςθσ Κολπικόσ τοκετόσ μπορεί να προγραμματιςτεί ςτισ περιςςότερεσ περιπτϊςεισ υηθτιςτε εξατομικευμζνα για τισ περιπτϊςεισ υψθλοφ κινδφνου τισ ενδείξεισ και αντενδείξεισ καιςαρικισ τομισ
Αορτοπάκειεσ Πλιρθσ εκτίμθςθ και ςυμβουλευτικι ιατρικι ςε όλεσ τισ γυναίκεσ με ιςτορικό αορτοπάκειασ πριν τθν εγκυμοςφνθ Σφπου Β διαχωριςμόσ (ι ιςτορικό) Αποκαρρφνεται θ κφθςθ ε εγκυμονοφςεσ με ιςτορικό διάταςθσ αορτισ, Σφπου Β διαχωριςμοφ, ι γεννετικισ προδιάκεςθσ για διαχωριςμό, ςυςτινεται αυςτθρόσ ζλεγχοσ τθσ αρτ. πίεςθσ Προλθπτικό χειρουργείο αν >50mm με τάςεισ ταχείασ αφξθςθσ, αφοφ προθγθκεί καιςαρικι τομι αν το κφθμα είναι βιϊςιμο
Αορτοπάκειεσ Marfan Κίδυνοσ διαχωριςμοφ Διάμετροσ>45mm Διάμετροσ αορτήσ <40mm 40-45mm Σρόποσ τοκετοφ Κολπικόσ τοκετόσ Eξατομίκευςθ Διγλϊχινα AV Κίνδυνοσ μικρότεροσ από το Marfan >45mm Καιςαρικι τομι προτείνεται Ehlers Danlos IV Κίνδυνοσ και χωρίσ διάταςθ Turner Κίνδυνοσ >27mm/m3
Στζνωςθ Ιςκμοφ αορτισ Μθτρικι κνθςιμότθσ 3% ςε μθ διορκωμζνεσ. Μθτρικι κνθςιμότθσ 0% ςε νεότερεσ μελζτεσ. JACC 1996 Μθ διορκωμζνθ ςτζνωςθ του ιςκμοφ τθσ αορτισ δθμιουργεί προβλιματα ςτθν ρφκμιςθ τθσ πίεςθσ. Μετά τθν διόρκωςθ μειϊνεται ο κίνδυνοσ για διαχωριςμό και ριξθ αλλά δεν εξαφανίηεται
τενωτικζσ βαλβιδοπάκειεσ Βαλβιδοπάκειεσ 1. Τψθλοφ κινδφνου για αιμοδυναμικι αποςτακεροποίθςθ Μζτρια προσ ςοβαρι MS (φςταςθ για διαδερμικι παρζμβαςθ αν τα ςυμπτϊματα επιμζνουν) οβαρι PS (φςταςθ για διαδερμικι παρζμβαςθ αν τα ςυμπτϊματα επιμζνουν) υμπτωματικι ΑοS 2. φςταςθ για επεμβατικι αντιμετϊπιςθ πριν τθν εγκυμοςφνθ Ανεπάρκεια βαλβίδων 1. Καλισ πρόγνωςθσ αν το κλάςμα εξϊκθςθσ διατθρείται 2. υντθρθτικι αντιμετϊπιςθ 3. Αποφυγι χειρουργικισ διόρκωςθσ κατά τθν εγκυμοςφνθ
τζνωςθ Πνευμονικισ και εγκυμοςφνθ Μικρι - μζτρια ζχει εξαιρετικι ζκβαςθ. τθ ςοβαροφ βακμοφ θ ΚΠ δθμιουργεί δεξιά καρδιακι ανεπάρκεια ι κολπικι μαρμαρυγι. Διόρκωςθ πριν τθν εγκυμοςφνθ. Εάν τα ςυμπτϊματα ςυνιςτάται διόρκωςθ κατά τθν διάρκεια τθσ εγκυμοςφνθσ.
Βαλβιδοπάκειεσ/Αντιπθκτικι αγωγι Αντιπθκτικι αγωγι με κουμαρινικά για τθν αποφυγι κρόμβωςθσ προςκετικϊν βαλβίδων ςτο 2 ο και 3 ο τρίμθνο το 1 ο τρίμθνο τα κουμαρινικά επιτρζπονται ςε δόςεισ ζωσ 2 mg/day (αςενοκουμαρόλθ/sintrom). Εναλλακτικά, UFH,ι LMWH με τακτικό ζλεγχο aptt (2x control), ι επιπζδων antixa (0,8-1,2U/ml) εβδομαδιαίωσ αντίςτοιχα Μετά τθν 36 θ εβδομάδα διακοπι των κουμαρινικϊν και ζναρξθ θπαρίνθσ ςφμφωνα με τα ανωτζρω. Η LMWH κα πρζπει να αντικαταςτακεί με UFH τουλάχιςτον 36h από τον προγραμματιςμζνο τοκετό. Η UFH κα πρζπει να ξαναρχίςει 4-6 h μετά τον τοκετό, αν δεν υπάρξουν αιμορραγικζσ επιπλοκζσ
Μυοκαρδιοπάκειεσ ΠΕΡΙΓΕΝΝΕΣΙΚΗ ΜΤΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ (PPCM) Πολφ ςπάνια κλινικι οντότθτα (1/2500-4000 τοκετοφσ/ Θνθςιμότθτα 2-5%) Πρωτοεμφανιηόμενθ δυςλειτουργία LV χωρίσ άλλθ αιτιολογία 1 μινα πριν ι ζωσ 5 μινεσ μετά τον τοκετό ςε υγιείσ γυναίκεσ Αυτόματθ αποκατάςταςθ 50% Κίνδυνοσ υποτροπισ ςε νζα εγκυμοςφνθ ακόμα και μετά από πλιρθ αποκατάςταςθ Σαχεία εκδιλωςθ ςυμπτωμάτων καρδιακισ ανεπάρκειασ Αντιμετϊπιςθ ςφμφωνα με οδθγίεσ ESC 2012, με οριςμζνεσ παραδοχζσ ςτθν φαρμακευτικι αγωγι Αποφυγι ACEI, ARBs, RI. Προτίμθςθ ςε υδραλαηίνθ, νιτρϊδθ, καρδιοεκλεκτικοφσ b-blocker, ντοπαμίνθ, λεβοςιμενδάνθ, δακτυλίτιδα, διουρθτικά με προςοχι, αντιπθκτικά (LMWH, OAC) επί ενδείξεων Η επιδείνωςθ του EF ςτο 50% των περιπτϊςεων, φζρει κακι πρόγνωςθ Προδιάκεςθ ςε πολυτόκουσ, πολφδυμεσ κυιςεισ, προχωρθμζνθ θλικία μθτζρασ, παρατεταμμζνθ τοκολυτικι αγωγι, μαφρθ φυλι, προεκλαμψία
Ο... τεφανιαία νόςοσ 3-6/100.000 εγκυμοςφνεσ Ακθροςκλιρυνςθ, κρόμβωςθ υγιοφσ αγγείου, διαχωριςμόσ Επεμβατικι αντιμετϊπιςθ τακερι ςτεφανιαία νόςοσ Εξετάηεται θ δυνατότθτα εγκυμοςφνθσ αν EF>40%, ενϊ δεν υπάρχει υπολειπόμενθ ιςχαιμία
Αρρυκμίεσ Αρρυκμίεσ που απαιτοφν αντιμετϊπιςθ εμφανίηονται ςτο 15% των δομικϊν και ςυγγενϊν καρδιοπακειϊν. ε αιμοδυναμικι αςτάκεια θ καρδιομετατροπι ςυνιςτάται Κολπικι μαρμαρυγι και πτερυγιςμόσ είναι ςπάνια. Προτιμάται καρδιομετατροπι μετά από επαρκι αντιπθκτικι αγωγι Επικίνδυνεσ κοιλιακζσ αρρυκμίεσ κατά τθν εγκυμοςφνθ είναι ςπάνιεσ
Τπζρταςθ I Οριςμόσ υπζρταςησ κφηςησ υςτολικι αρτθριακι πίεςθ >140 mmhg, διαςτολικι αρτθριακι πίεςθ >90 mmhg, ι αφξθςθ τθσ ςυςτολικισ >30mmHg και διαςτολικι >15 mmhg άνω των τιμϊν του πρϊτου τριμινου ι προ τθσ κφθςθσ μετριςεων Πρωτεινουρία Πρωτεΐνθ >0,3g/dl/24ωρο Χρόνια υπζρταςθ Τπζρταςθ εμφανιηόμενθ πριν τθν 20 θ εβδομάδα τθσ κφθςθσ με απουςία νεοπλαςτικισ κρομβοβλαςτικισ νόςου Παροδικι υπζρταςθ τθσ κφθςθσ Τπζρταςη μετά την 20 η εβδομάδα τησ κφηςησ χωρίσ να ςυνοδεφεται από ςημεία προεκλαμψίασ Προεκλαμψία Εμφάνιςθ υπζρταςθσ με πρωτεινουρία, οίδθμα ι και τα δφο μετά τθν 20 θ εβδομάδα τθσ κφθςθσ Δυετερογενής προεκλαμψία Εμφάνιςθ προεκλαμψίασ ςε γυναίκα με προυπάρχουςα υπζρταςθ Σοβαρι προεκλαμψία Αρτθριακι πίεςθ >170/110 mmhg με ςυνοδό πρωτεινουρία (>5g/dl το 24ωρο, ολιγουρία (<500ml/ 24ωρο), αυξθμζνθ κρεατινίνθ οροφ, επίμονεσ διαταραχζσ όραςθσ, επιγαςτραλγία ι άλγοσ άνω δεξιοφ κοιλιακοφ τεταρτθμόριου, πνευμονικό οίδθμα ι κυάνωςθ, κρομβοκυτοπενία ι αιμόλυςθ, θπατοκυτταρικι βλάβθ (HELPP) και ενδομιτρια κακυςτζρθςθ ανάπτυξθσ.
Τπζρταςθ II ΘΕΡΑΠΕΙΑ Δεν υπάρχει ϊφελοσ ςτθν κεραπεία ιπιασ προσ μζτριασ υπζρταςθσ (<170/110mmHg) Η ςοβαρι υπζρταςθ (>170/110mmHg) χριηει νοςοκομειακισ αντιμετϊπιςθσ Φάρμακο 1 θσ εκλογισ θ α-μεκυλντόπα ( Dopegyt), ακολοφκωσ θ λαβεταλόλθ (Trandate ). Φάρμακα 2 θσ εκλογισ οι CCBs (Νιφεδιπίνθ) Φάρμακα αναςτολισ του άξονα ρενίνθσ-αγγειοτανςίνθσαλδοςτερόνθσ αντενδφκνεινται.
Φλεβικι κρομβοεμβολι Αξιολόγθςθ κινδφνου για κρομβοεμβολι πρζπει να γίνεται ςε όλεσ τισ εγκυμονοφςεσ Θρομβοπροφφλαξθ προ και μετά τοκετοφ ( 6 εβδομάδεσ) ςε υψθλοφ κινδφνου αςκενείσ D-dimers και υπερθχογραφία ςυμπίεςθσ για τθν διάγνωςθ τθσ περιφερικισ κρόμβωςθσ CT πνευμονικϊν αγγείων για αποκλειςμό πνευμονικισ εμβολισ