ΚΥΣΤΑΤΙΝΗ C ΟΡΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΟΜΕΝΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΟΞΕΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΒΛΑΒΗΣ ( Acute kidney injury ) Α. Δραγαμεστιανού, Α. Κουτρουμπέλη, Ι. Κοντοτέζα, Δ. Θεοφιλοπούλου, Ε.Μαυρομμάτη, Γ.Μαρόπουλος. Βιοχημικό τμήμα, Γ.Ν.Α. Λαϊκό.
ΣΚΟΠΟΣ Η διαγνωστική και προβλεπτική εκτίμηση οξείας νεφρικής βλάβης ( ΑΚΙ ) με τα επίπεδα Κυστατίνης C και κρεατινίνης ορού, ασθενών με ενδείξεις.
Σύνδρομο Οξείας νεφρικής βλάβης Η οξεία βλάβη των νεφρών (ΑΚΙ) είναι επιδημιολογικά και κλινικά σημαντική. Αποτελεί επιπλοκή βαριάς κλινικής διαδρομής νόσησης, πολλαπλών αιτιακών παραγόντων και μεγάλης θνησιμότητας ασθενών. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν αύξηση του κινδύνου χρόνιας νεφρικής νόσου και σε ήπια εκδήλωση ( ΑΚΙ ). Τυποποιείται σε στάδια βαρύτητας με διεθνείς αναφορές και τύπους αιτιακών παραγόντων και βλαβών, προνεφρικής, νεφρικής και μετανεφρικής μορφής. χαρακτηρίζεται από ταχεία εγκατάσταση ολιγουρίας και μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR).
Κριτήρια RIFLE
Δείκτες οξείας νεφρικής βλάβης Ο GFR παρακολουθείται με αύξηση της κρεατινίνης στον ορό και ελάττωση της υπολογιζόμενης κάθαρσης κρεατινίνης χρησιμοποιώντας την αλγοριθμική ισότητα κατά egfr EPI, ή κατά MDRD. Ωστόσο, η κρεατινίνη ορού δεν αυξάνεται μέχρις ότου ο GFR μειωθεί μέτρια,περίπου 40 ml / λεπτό / 1,73 m2. Αυτή η μη ευαισθησία για μικρές έως μέτριες μειώσεις του GFR στην περιοχή τυφλού GFR κρεατινίνης (40-70 ml / min / 1,73 m2) δίνει μια ψευδή αίσθηση ασφάλειας και οδηγεί σε καθυστερημένη ανίχνευση νεφρικής βλάβης. Όλα αυτά καθιστούν την κρεατινίνη ορού λιγότερο αξιόπιστη για λήψη θεραπευτικών αποφάσεων σε ασθενείς με κρίσιμη νόσο, όπως η απόφαση για αλλαγή νεφροτοξικών φαρμάκων ή μέτρα για την αύξηση της νεφρικής αιμάτωσης. Απάντηση στην ταχύτερη διαγνωστική προσπέλαση της νόσου επιχειρείται με την εισαγωγή κλινικής χρήσης νέων δεικτών, όπως είναι η κυστατίνη C ορού.
Κυστατίνη C ορού Μη γλυκοζυλιωμένη πρωτεΐνη χαμηλού ΜΒ Αναστολέας πρωτεάσης κυστεΐνης Παράγεται από όλα τα εμπύρηνα κύτταρα με σταθερό ρυθμό Τα επίπεδα στο αίμα δεν επηρεάζονται από, το φύλο, την ηλικία, τη φυλή την πρόσληψη πρωτεϊνών και τη μυϊκή μάζα, σε αντίθεση με την κρεατινίνη ορού Επηρεάζεται από καταστάσεις:θυρεοειδοπάθεια,λήψη κορτικοειδών,νεοπλασίες,κάπνισμα
Κυστατίνη C ορού Μετά από την σπειραματική διήθηση καταβολίζεται πλήρως στο εγγύς νεφρικό σωληνάριο και δεν επιστρέφει στο αίμα. Μικρή ποσότητα απεκκρίνεται στα ούρα. Αναπτύχθηκαν και εφαρμόζονται αλγόριθμοι υπολογισμού του ρυθμού σπειραματικής διήθησης με την χρήση των επιπέδων στο αίμα [ e GFRcys C ], ή σε συνδυασμό με την κρεατινίνη ορού.
Μέθοδος- Υλικό Ομάδα μελέτης : 66 νοσηλευόμενοι ασθενείς Μέση ηλικία:75 έτη ( 41 άνδρες, 25 γυναίκες ) Ευρήματα προδιαθεσικών παραγόντων (ΑΚΙ ) Κριτήριο ένταξης στην ομάδα Αύξηση κρεατινίνης ορού εντός 24ωρου (Δ-KΡΕΑ) > 16 % δείκτες μελέτης μετρήθηκαν σε δυο δείγματα 24ωρου (ROCHE,Cobas C 702) : Κυστατίνη C (CysC2) Crea, Urea, K+ Κατά την έναρξη Επίπεδα λευκών αιμοσφαιρίων WBC, Επίπεδα CRP ορού, ο όγκος ούρων 24ωρου και τα μικροσκοπικά ευρήματα ούρων.
Ευρήματα ατομικού και κλινικού ιστορικού των ασθενών Δείκτες κλινικής επικινδυνότητας για τον ασθενή Λήψη παραγόντων με νεφροτοξικότητα : Χημειοθεραπεία,σκιαγραφικά,αντιβιοτικά: 11 περιστατικά(17%) Εγκατεστημένη ΧΝΝ : ( ΧΝΝ )< 60 ml/min/1,73m 3 : 34 περιστατικά, ( 51,5 %) 7 ασθενείς είχαν (egfr-epi)< 15 ml/min /1,73m 3. Ενδογενείς κλινικοί παράγοντες πρόκλησης : Σήψη, λοιμώξεις : WBC, CRP : παθολογικά στο 82% των ασθενών. Δείκτες ενδεικτικοί αυξημένου κινδύνου εγκατάστασης συνδρόμου ΑΚΙ. Κύλινδροι στη μικροσκόπηση :(9 από 36) 25% των ασθενών με γενική ούρων Ερυθρά :19 από 36(52%) Παράγοντες ενδεικτικοί πιθανού συνδρόμου ΑΚΙ Ολιγουρία / 1 ου 24ωρου : 26,1 % (11/42 ) των ασθενών. Αυξημένος κίνδυνος επιπλοκών στον ασθενή, Υπερκαλιαιμία (>5,0 mmo/l) :34,8% αυτών
Αποτελέσματα Συμφωνία με 1 τουλάχιστον κριτήριο κατά RIFLE χαρακτηρισμού της νόσου ΑΚΙ, παρουσίασαν 26 ( 39 % ) ασθενείς Πλήρη συμφωνία:4 /66 ασθενείς:6% Κλινικός τύπος εκδηλώσεων οξείας νεφρικής βλάβης : προνεφρικού τύπου εκδηλώσεις : 33 ασθενείς, Νεφρικού τύπου εκδηλώσεις : 26 ασθενείς Mετανεφρικού τύπου εκδηλώσεις : 7 ασθενείς
ΔCREA < 16% : (Ο) ασθενείς ΔCREA 16-30% : 57,6 % ( 38 ασθενείς) ΔCREA 31-49%: 22,7% ( 15 ασθενείς) ΔCREA > 50% : 19,7% ( 13 ασθενείς ) Αποτελέσματα μετρήσεων 1 η τιμή μετρήσεων κρεατινίνης, ουρίας και κυστατίνης. CREA > 1,2 mg/dl ( 42% ) Cys C > 1.1mg/dl ( 95,5%) UREA >50mg/dl (53%) Σε 56 από 66 ασθενείς (84,8%), η % αύξηση της τιμής κρεατινίνης ήταν μεγαλύτερη της αύξησης της τιμής κυστατίνης : ΔCREA(2-1)% > Δ CysC (2-1 ) % Δ-UREA (αύξηση) < 16 % = 31,8% των ασθενών ( 21 ασθενείς ), 16-30 % = 38 % των ασθενών (25 ασθενείς), 31-49 % = 13,5 % των ασθενών ( 9 ασθενείς ) > 50 % = 11 ασθενείς Δ Cys C < 16% : 60,6% (39ασθενείς ) Δ Cys C : 16-50 %: 28,8% ( 19 ασθενείς ) Δ Cys C : > 50 % : 10,6% :( 8 ασθενείς. ) Μέση τιμή ποσοστού αύξησης ( Χ*), ΔCREA: 35.0 %, ΔCysC : 14.7 %, ΔUREA: 24%
Αποτελέσματα μετρήσεων Συσχετίσεις στατιστικής σημαντικότητας των μετρήσεων κατά Spearman Δ κρεα- ΔcysC : R 2 = 0.636322, P = 0,0174 (1 η ) Κρεατίνινη- κυστατίνη : R 2 = 0,598796, P = 0,2704 (2 η ) Κρεατινίνη- κυστατίνη R 2 = 0, 60607, P = 0, 8184 Δκρεα- Δ(ουρία) : R 2 = 0, 2887, P = 0, 000 Δ(κυστατινη)- Δ-(ουρία) : R 2 = 0, 09071, P = 0, 00043 Ταξινόμηση ασθενών με οξεία νεφρική νόσο κατά την ένταξη τους στην ομάδα μελέτης. Στάδιο S1 (90-120 ml/min) στάδιο, S2 (60-89 ml/min ) στάδιο, S3a,S3b ( 30-59 ml/min), Στάδιο, S4 ( 15-29 ml/min) Στάδιο, S5 ( <15 ml/min ) egfr CREA- ΕΡΙ 37,9 % 25 ασθενείς 45,5 % 30 ασθενείς 16,6% 11 ασθενείς egfr CysC 4,5%. 3 ασθενείς 68,2 % 45 ασθενείς 27,3 % 18 ασθενείς
Αποτελέσματα Οι ασθενείς κατά την έξοδο από το νοσοκομείο ταξινομήθηκαν σε: ομάδα βελτίωσης [Α) : [(ΚΡΕΑ- εξόδου)< (ΚΡΕΑ- έναρξης + 15% )] : 45,8 % ( 27 ασθενείς ) ομάδα κινδύνου, [ Β ] : (ΚΡΕΑ- εξόδου > ΚΡΕΑ-έναρξης+15%)] : 54,2 %, ( 32 ασθενείς από 59 ). Δεν εντάσσονται, 6 ασθενείς με ΧΝΑ ( e GFR < 15 ml/min) Ισχυρή θετική προγνωστική αξία καλής αποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας έχει η μέτρηση φυσιολογικής τιμής κυστατίνης ( 1 η τιμή έναρξης ). ομάδα Β ( 32 ασθενείς ) : 31 ασθενείς (το 96,9 % ) της ομάδας (Β) είχαν egfr-cysc 1 ης μέτρησης < 60 ml/min/1.73m 3. Εκ των οποίων, 5 ασθενείς (το 15, 6 % των τιμών) με τιμές egfr < 15 ml/min, που συνάδουν σε κατάσταση ( ΧΝΑ ). 1 ασθενής με τιμή κυστατίνης C < 1,1 mg/dl. 20 ασθενείς (το 62,5 % ) της ομάδας είχαν egfr-epi CREA 1 ης μέτρησης < 60 ml/min/1,73m 3 12 ασθενείς της ομάδας, είχαν τιμή κρεατινίνης 1 ης μέτρησης, με απόδοση, egfr- EPI > 60 ml/min/1,73m 3
Αποτελέσματα Ποσοστά αύξησης της κρεατινίνης και της κυστατίνης ασθενών της ομάδας υψηλού κινδύνου νεφρικής αποκατάστασης (Β) έναντι των περιστατικών της ομάδας (Α). Ομάδα τιμών Β (δείκτης υψηλού κινδύνου ) Ομάδα τιμών Α ( δείκτης χαμηλού κινδύνου) Δ- Τιμών μεταβολής Δ-κρεατινίνης Δ- κυστατίνης Δ- κρεατινίνης Δ- κυστατίνης 50% 10 6 4 2 16-50 % 22 10 23 7 < 16 % 0 16 0 18 Συνολο 32 32 27 27
Συμπεράσματα Η Κυστατίνη- C ορού είναι σημαντικά αυξημένη συγκριτικά με την κρεατινίνη, 24ωρες πριν την αύξηση τους και αναλογικά οι τιμές egfr cys C. H αύξηση της τιμής κρεατινίνης δεν ακολουθείται αναλογικά με την αύξηση τιμών κυστατίνης C εντός 24 ωρών. Η ειδικότητα της αύξησης των μετρήσεων της κυστατίνης C δεν έχει αξιολογηθεί σχετικά με βλάβες στα νεφρικά σωληνάρια του σπειράματος. Ερμηνεία της αυξημένης τιμής κατά την έναρξη χρήζει περαιτέρω μελέτης για την απάντηση στο ερώτημα : αυξάνει γρηγορότερα εξ αιτίας της βλάβης των νεφρικών σωληναρίων και αποτελεί ταχύτερο και καλύτερο δείκτη νεφρικής βλάβης ή αυξάνεται από άλλες συνοδές κλινικές επιπλοκές ( λοίμωξη, στρες, κλπ ). Έχει γραμμική συσχέτιση με τον βαθμό, τον τύπο των βλαβών και των αιτίων πρόκλησης ;
Συμπεράσματα Διαγνωστικά το κριτήριο της ολιγουρίας συνεκτιμάται, αλλά δεν εκπληρώνεται σε όλα τα περιστατικά. Η συνύπαρξη άλλων ευρημάτων νεφρικής βλάβης δεν έχει ικανή ευαισθησία και ειδικότητα για τις βλάβες τύπου Οξείας νεφρικής βλάβης ( ΑΚΙ ) : κύλινδροι μικροσκοπικής ούρων και ερυθρά, παράγοντες ενδογενείς ή εξωγενείς νεφροτοξικότητας, στους ασθενείς,. Το μέγεθος της αύξησης της κρεατινίνης και κυστατίνης ( Δκρεα, ΔcysC % ) όπως και οι απόλυτες τιμές της 1 ης μέτρησης έχουν σχετική ενδεικτική αξία για την έκβαση της νεφρικής βλάβης. Φυσιολογική τιμή κυστατίνης κατά την 1 η υποψία του συνδρόμου οξείας νεφρικής βλάβης, έχει ισχυρή προγνωστική αξία καλής έκβασης της νεφρικής δυσλειτουργίας.
Ευχαριστώ