Παρουσίαση ενδιαφέροντος κλινικού περιστατικού Στεφανιαία Νόσος και δυσλιπιδαιμία

Παρουσίαση ενδιαφέροντος κλινικού περιστατικού Στεφανιαία Νόσος και δυσλιπιδαιμία Γεώργιος Η. Λουκιδέλης Καρδιολόγος -Επιμελητής Β, Β Καρδιολογικού Τμήματος Ερρίκος Ντυνάν Hospital Center

Disclosures No conflicts of interest to disclose

Παρουσίαση περιστατικού Άνδρας ηλικίας 29 ετών προσέρχεται λόγωανεύρεσης σε πρόσφατο έλεγχο υψηλής χοληστερόλης(αναφέρεται υψηλή τιμή χοληστερόλης και σε τουλάχιστον 2 ελέγχους στο παρελθόν) Ατομικό αναμνηστικό: α) καπνιστής (1,5 πακ/ημέρα) β) οικογενειακό ιστορικό πρώιμης ΣΝ Κλινική εξέταση ΑΠ=130/90 mmhg,δμσ=23,9 kg/m 2 ξανθελάσματα

Βιοχημικός έλεγχος σάκχαρο και δείκτες νεφρικής λειτουργίας κ.φ. ολική χοληστερόλη = 335 mg/dl τριγλυκερίδια = 80 mg/dl HDL χοληστερίνη = 45mg/dL LDL χοληστερίνη = 264 mg/dl Lp(a)=114 mg/dl τρανσαμινάσες κ.φ. γενική ούρων κ.φ. TSH κ.φ.

Τι πρέπει να προσέξουμε για την αποφυγή λαθών κατά τον προσδιορισμό 1.Νηστεία12 h 2. Αναβολή του προσδιορισμού των λιπιδίων σε καταστάσεις stress 3. Μεταβλητότητα των τιμών των λιπιδαιμικών παραμέτρων 4. Ποιοτικός έλεγχος του εργαστηρίου

Ασθενής με υπερχοληστερολαιμία μπορεί να έχει Πρωτοπαθείςδιαταραχές (κληρονομικό ιστορικό) Οικογενής υπερχοληστερολαιμία) Πολυγονική υπερχοληστερολαιμία Οικογενής συνδυασμένη υπερλιπιδαιμία Δευτεροπαθείς διαταραχές Νεφρωσικό σύνδρομο (γενική ούρων) Πρωτοπαθής χολική κίρρωση (ιστορικό, ALP) Υποθυρεοειδισμός ( TSΗ)

Τι καρδιαγγειακό κίνδυνο έχει ο ασθενής; Μέτριος κίνδυνος Υψηλός κίνδυνος Πολύ υψηλός κίνδυνος

Παράγοντες κινδύνου που λαμβάνονται υπόψη για τον προσδιορισμό του μελλοντικού κινδύνου εμφάνισης στεφανιαίας νόσου στην πρωτογενή πρόληψη της στεφανιαίας νόσου Αυξημένη ολική ή LDLχοληστερόλη Κάπνισμα Οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαία νόσου (σε άνδρα συγγενή πρώτου βαθμού <55 έτη ή σε γυναίκα <65 έτη) Χαμηλή HDL χοληστερόλη (<40 mg/dl) Υπέρταση (αρτηριακή πίεση 140/90 mmhg ή αντιυπερτασική αγωγή) Ηλικία (άνδρας 45 ετών, γυναίκα 55 ετών)

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw272

Συνιστώμενοι θεραπευτικοί στόχοι για την LDL-C European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw272

Dobutamine stress test Short axis Long axis

Dobutamine stress test 2-Chamber apical 4-Chamber apical

Dobutamine stress test 4-Chamber apical 2-Chamber apical Rest contrast Stress contrast Rest contrast Stress contrast

GLOBAL STRAIN Stress 2-D strain Rest 2-D strain

Στόχος της LDL χοληστερόλης βάσει της κατηγορίας κινδύνου που υπάγεται ο δυσλιπιδαιμικός ασθενής Στον ασθενή δόθηκαν 20 mg ατορβαστατίνης Χοληστερόλη (mg/dl) 335 230 Τριγλυκερίδια(mg/dL) 80 92 >3 μήνες HDL χολ(mg/dl) 45 48 LDL χολ (mg/dl) 264 166

Ποιος είναι ο στόχος της LDL χολσε άτομο με πιθανή οικογενή υπερχοληστερολαιμία χωρίς συνοδό ΣΝ; (επιτευχθείσα LDLχ=166 mg/dl) LDL χολ <100mg/dL

Δοσολογία και υποχοληστερολαιμική δράση στατινών λοβαστατίνη10-80 mg πραβαστατίνη20-80 mg σιμβαστατίνη10-40 mg φλουβαστατίνη20-80 mg ατορβαστατίνη10-80 mg ροσουβαστατίνη 5-40 mg πιταβαστατίνη 1-4 mg Διπλασιασμός δόσης στατινών επιπλέον ελάττωση LDL χολ κατά 6% ισοδυναμία 10 mg ροσουβα=20 mg ατορβα=4 mg πιταβα=40 mg σιμβα =80 mg πραβα/λοβα 45% ελάττωση της LDL χολ

Πως θα ενισχύσετε την υπολιπιδαιμική αγωγή του ασθενούς; Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας (επιτευχθείσα LDLχ=166 mg dl- στόχος <100 mg/dl) 1. Αύξηση της δόσης της στατίνης 2. Προσθήκη εζετιμίμπης 3. Προσθήκη κολεσεβελάμης

Ποια φάρμακα διαθέτουμε για την αντιμετώπιση της υπερχοληστερολαιμίας ; Στατίνες LDL χολ: 20-55% τριγλυκερίδια: 10-30% HDL χολ: 5% Εζετιμίμπη LDL χολ: 15-20% Ρητίνες (χολεστυραμίνη φακ 4 g κολεσεβελάμηδισκία 625 mg) LDL χολ: 15-20% τριγλυκερίδια:ενίοτε αύξηση

Έγινε αύξηση της ατορβαστατίνης στα 40 mg Χοληστερόλη (mg/dl) 230 202 Τριγλυκερίδια(mg/dL) 92 71 >3 μήνες HDL χολ(mg/dl) 48 49 LDL χολ (mg/dl) 166 152

Στον ασθενή συνεστήθη συνέχιση της αγωγής και επανεκτίμηση σε 6 μήνες Έγινε παραπομπή σε ιατρείο διακοπής καπνίσματος Ποιαη πιθανότητα του ασθενούς να παραμείνει στην υπολιπιδαιμική αγωγή για 2 έτη; 25%

Ο ασθενής δεν επανήλθε στο υπολιπιδαιμικό ιατρείο Τέσσερα έτη αργότερα (ηλικία 33 ετών) εισάγεται στην κλινική μας με εικόνα προσθίου εμφράγματος μυοκαρδίου Ηλεκτροκαρδιογράφημα

Coronary arteriography

Τι δεν έγινε σωστά στον ασθενή;

European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw272

Συνιστώμενοι θεραπευτικοί στόχοι για την LDL-C European Heart Journal doi:10.1093/eurheartj/ehw272

Αλγόριθμος αντιμετώπισης Μέγιστη ανεκτή δόση στατίνης Εζετιμίμπη PCSK9-i PiepoliMF, Hoes AW, AgewallS, et al. EurHeart J. 2016. pii: ehw106. [Epubahead of print]

Φαρμακευτική Αγωγή

Έγινε συνδυασμός ατορβαστατίνης / εζετιμίμπης στα 40 / 10 mg Χοληστερόλη (mg/dl) 202 157 Τριγλυκερίδια(mg/dL) 92 71 >3 μήνες HDL χολ(mg/dl) 48 49 LDL χολ (mg/dl) 152 98

Έναρξη αγωγής με αναστολείς της PCSK9-i Χοληστερόλη (mg/dl) 157 130 Τριγλυκερίδια(mg/dL) 71 67 >3 μήνες HDL χολ(mg/dl) 49 50 LDL χολ (mg/dl) 98 45

Συμπεράσματα Νεαρός βαρύς καπνιστής οικογενειακό ιστορικό πρώιμης ΣΝ με θωρακικό άλγος απαιτεί πολύ προσεκτική αξιολόγηση Η αποτυχία πολλών πολυμορφισμών να αναδείξουν συσχετίσεις με το ΟΕΜ αποτυπώνουν την πολυπαραγοντικήφύση της ΣΝ και την ανάγκη μελέτης της συνδυασμένης δράσης πολλών συναφών πολυμορφισμών Το σημαντικότερο προληπτικό μέτρο για την ελάττωση εμφάνισης αλλά και υποτροπής στεφανιαίων συμβαμάτων είναι ημείωση της LDL χοληστερίνης και η διακοπή καπνίσματος

Σας ευχαριστώ για την προσοχή σας