Κλινική Βιοχηµεία Πρωτεΐνες πλάσµατος και ΕΝΥ: προσδιορισµός, διαταραχές τους και αυτοάνοσα νευρολογικά νοσήµατα Παναγιώτης Λιάκος ιάλεξη 24/03/2015 Θεµατικές Ενότητες 3ης διάλεξης (κεφ κεφ 13 κ µέροςκεφ 15 ) Εισαγωγή: Πλάσµα-ορός/ Προσδιορισµός (ηµιποσοτικός και ποσοτικός) Ολικές Πρωτεΐνες Λευκωµατίνη (Αλβουµίνη) Ειδικές Πρωτείνες α1- σφαιρίνες, α2- σφαιρίνες, β-σφαιρίνες, γ-σφαιρίνες )= Ανοσοσφαιρίνες Κατηγορίες Γ- σφαιρινοπαθειών Α. Υπογαµµασφαιριναιµία κ αγαµµασφαιριναιµίες Β.Υπεργαµµασφαιριναιµίες Πολυκλωνικές γαµµοπάθειες Μονοκλωνικές γαµµοπάθειες Πολλαπλό µυέλωµα Η διερεύνηση πρωτεϊνών στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) Εργαστηριακά συστατικά και ανάλυση του ΕΝΥ είκτης Αλβουµίνης Ανάλυση IgG στο ΕΝΥ ιαφορική διάγνωση ΠΣ, ΝΜΟ, Μυασθένεια Οι πρωτεΐνες βρίσκονται σε όλα τα υγρά του σώµατος, ωστόσο για διαγνωστικούς σκοπούς διερευνώ-νται συχνότερα οι πρωτεΐνες του πλάσµατος. Πε-ρισσότερες από 100 χαρακτηρισµένες πρωτεΐ-νες έχουν µια φυσιολογική λειτουργία στο πλά-σµα. Πλάσµα : το υδατικό διάλυµα µέσα στο οποίο βρίσκονται σε εναιώρηµαταέµµορφα συστατικά του αίµατος λαµβάνεται µε φυγοκέντριση του αίµατος προηγούµενη πρόσθεση αντιπηκτικού-αποτραπεί η πήξη ΠΛΑΣΜΑ Πρωτεΐνες Οργανικές ουσίες Ανόργανα συστατικά 6-8% 2,1% 0,9% ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 1
Αν επιτραπεί η πήξη χωρίς αντιπηκτικό και ακολουθήσει φυγοκέντρηση => το υδατικό διάλυµα που παίρνεται είναι οορός (απουσία ινωδογόνου) Φυσιολογική άποψη : µιλάµε γιαπρωτεΐνεςπλάσµατος -> φυσιολογικές λειτουργίες Στην κλινική πράξη και στο βιοχηµικό εργαστήριο) : οι περισσότερες αναλύσεις γίνονται στον ορό του αίµατος Βιοχηµικό εργαστήριο σε ρουτίνα Μετρώνται 1. η συγκέντρωση των ολικών πρωτεϊνών του ορού 2. η συγκέντρωση της λευκωµατίνης (ήαλβουµίνης) 3. Η συγκέντρωση ειδικών πρωτεϊνών των οποίων οι χαρακτηριστικές µεταβολές δίνουν πληροφορίες για τη διάγνωση, αντιµετώπιση νόσων (πρωτεΐνες, ένζυµα, δεσµευτικές πρωτεΐνες ορµονών, µεταφορείς) Οι αιµατολογικές εξετάσεις γίνονται στο πλάσµατουαίµατος ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 2
1. Μεταβολές των ολικών πρωτεϊνών του ορού Αύξηση των συγκεντρώσεων των ολικών πρωτεϊνών 30 ορθοστασίας αντιστοιχούν σε 10-20% συγκέντρωσης των πρωτεϊνών Χρήση σφιγκτήρα κατά την αιµοληψία Λόγω αυξηµένης διάχυσης υγρών προς τον ενδιάµεσο χώρο Αφυδάτωση Ασθενείς όπου γίνεται χορήγηση αίµατος ή πρωτεϊνών ενδοφλεβίως => εκτίµηση του βαθµού ενυδάτωσης ενός ασθενούς Λόγω µείωσης του όγκου του πλάσµατος [ολική πρωτεΐνη] = [λευκωµατίνη] + [σφαιρίνες ορού] Απότοµη µείωση της ολικής συγκέντρωσης των πρωτεϊνών Σηψαιµία και γενικευµένες φλεγµονώδεις καταστάσεις Λόγω - αύξησης της διαπερατότητας των τριχοειδών αγγείων - διάχυσης των πρωτεϊνών προς τον ενδιάµεσο χώρο 2. ΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΗ (ΑΛΒΟΥΜΙΝΗ) 32-52 g/l Η αφθονότερη πρωτεΐνη MΒ : 66 kdaltons (580 αµινοξέα) 17 S-S δεσµούς Υδρόφοβες πτυχές pi : 4,8 πολλά αρνητικά φορτία (~200) σε ph 7,4 Ηµίσεια ζωή 20 ηµερών ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 3
Ρόλος Α. έσµευση και Μεταφορά : Χολερυθρίνη Ορµόνες (Τ 4, Στεροειδή) Κατιόντα (Ca 2+, Cu 2+ ) Ελεύθερα Λιπαρά Οξέα Φάρµακα Υψηλή χωρητικότητα και χαµηλή συγγένεια πρόσδεσης της λευκωµατίνης 2. ιατηρεί την κολλοειδωσµωτική πίεση στον ενδοαγγειακό χώρο => καθορίζει την κατανοµήτουεξυµεταξύ των ενδοαγγειακών και εξωαγγειακών χώρων ιαταραχές Υπολευκωµατιναιµία Σύνδροµο Crohn (Κίρρωση, χρόνια ενεργός ηπατίτιδα) Το οίδηµα µπορεί να οφείλεται σε µια αύξηση στην υδροστατική πίεση των τριχοειδών, µια µείω-ση στην κολλοειδωσµωτική πίεση του πλάσµατος, ή µια αύξηση στη διαπερατότητα των τριχοειδών. 3. Λειτουργεί ως απόθεµα πρωτεϊνών σε διατροφική στέρηση. ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 4
Υπερλευκωµατιναιµία Τεχνούργηµα φλεβικής στάσης κατά την συλλογή αίµατος Υπερβολική χορήγηση Αφυδάτωση Χρησιµότητα του προσδιορισµού των επιπέδων λευκωµατίνης Εκτίµηση ασθενών που υπόκεινται σε διαιτητική υποστήριξη Έλεγχο ηπατικής λειτουργίας ( χαµηλές [λευκ] = χρόνια ηπατική ασθένεια) Συσχέτιση επίπεδων λευκωµατίνης και επιπέδων φαρµάκων Σπάνια Κληρονοµική νόσο = αναλβουναιµία = ήπια επεισόδια οιδήµατος εν πρέπει όµως να βασιζόµαστε µόνο στις µετρήσεις της λευκωµατίνης γιατί δεν είναι ευαίσθητες ιότι µια σηµαντική µείωση της, αργεί να συµβεί αν υπάρχει µειωµένη σύνθεση ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΙΚΑ Ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών πλάσµατος [ολική πρωτεΐνη] = [λευκωµατίνη] + [σφαιρίνες ορού] 1. Μια µειωµένη συγκέντρωση της ολικής πρωτεΐνης οφείλεται συνήθως σε υπολευκωµατιναιµία. 2. Μια πολύ χαµηλή λευκωµατίνη οδηγεί σε οίδηµα ( πρήξιµο). 3. Μια αυξηµένη συγκέντρωση της ολικής πρωτεΐνης µε φυσιολογική λευκωµατίνη οφείλεται συνήθως σε αυξηµένο κλάσµα σφαιρίνης και πιθανή παρουσία παραπρωτείνης. ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 5
Οηµιποσοτικός υπολογισµός για τα επίπεδα των πρωτεϊνών δίνεται από την ηλεκτροφόρηση του ορού σε πηκτή αγαρόζης Χρήσιµη και για την απόδειξη παρουσίας µιας παραπρωτείνης προερχόµενη από νεοπλασµατικά κύτταρα α 1 - ΣΦΑΙΡΙΝΕΣ 1-4 g/l α1-αντιθρυψίνη (AAT) = 90% όλων των α1 πρωτεϊνών Mr : 53kD (394 αµινοξέα) γλυκοπρωτείνη Aναστολέας σερινοπρωτεασών (SERPIN) Πρωτεΐνη Οξείας Φάσεως (ΠΟΦ) α1-όξινη γλυκοπρωτείνη (ΠΟΦ, αδρανοποιεί προγεστερόνη) Τρανσκορτίνη (µεταφέρει κορτιζόλη) Τρανσκοβαλαµίνη (µεταφέρει Β12) Σφαιρίνη που συνδέει θυροξίνη (µεταφέρει Τ4) α-λιποπρωτείνη ( στην HDL) ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 6
ιαταραχές α 1- αντιθρυψίνης => ανάπτυξη εµφυσήµατος Γενετική έλλειψη : Αλληλόµορφα φυσιολογικό : Ρι ΜΜ, ( παρεµποδιστής της πρωτεάσης) παθολογικά : οµοζυγώτες ZZ, SS ή ετεροζυγώτες MZ, MS) Αγγλία 1/3000 Ηπατοπάθεια (νεογνά) Πνευµονικό Εµφύσηµα (ενήλικες) Επίκτητη (οξείδωση) = αυξάνει µετο κάπνισµα: Πνευµονικό Εµφύσηµα Met 358 ATT Σουλφοξείδιο Met 358 ATT (2000 φορές µικρότερη σύνδεση µε ελαστάση) α2- ΣΦΑΙΡΙΝΕΣ 5-9 g/l α2 µακροσφαιρίνη 820 kd Αναστολέας πρωτεϊνασών όχι ΠΟΦ Σύνθεσή της αυξάνεται στην υποαλβουµιναιµία Απτοσφαιρίνη Γλυκοπρωτείνη (2 αλυσίδες, 3 αλληλόµορφααυποµονάδας = 3 φαινότυποι ) ΠΟΦ εσµεύει την ελεύθερη Αιµοσφαιρίνη στοιχειοµετρικά (1:1) σε περίπτωση ενδοαγγειακής αιµόλυσης ιαταραχές /κλινική σηµασία: Μειωµένη σε αιµολυτική αναιµία, σε χρόνια ηπατίτιδα και µεταστατική νόσο λόγω ελαττωµένης σύνθεσής της Αυξηµένη σε υποαλβουµιναιµία = νεφρωτικό σύνδροµο ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 7
Σερουλοπλασµίνη Γλυκοπρωτεΐνη - οξειδωτικό ένζυµο; Μεταφέρει 6-8 ιόντα Cu / µόριο ΠΟΦ Αυξάνει στην εγκυµοσύνη και αντισυλληπτικά που περιέχουν υψηλά ποσά οιστρογόνων Μειωµένη στη νόσο του Wilson ( αυξηµένη εναπόθεση Cu σε εγκέφαλο, ήπαρ) Επιτρέπει την µεταφορά του σιδήρου από την τρανσφερρίνη του πλάσµατος β-σφαιρινεσ 6-12 g/l Τρανσφερρίνη Γλυκοπρωτείνη Μεταφέρει 2 Fe 3+ /µόριο Αυξηµένη σε σιδηροπενική αναιµία, εγκυµοσύνη, οιστρογόνα Αιµοπεξίνη Συνδέει αίµη καιτηνµεταφέρει στο ήπαρ για αποικοδόµηση β λιποπρωτείνη (στην VLDL, LDL) Ένζυµα συµπληρώµατος (C3) Ινωδογόνο (ΠΟΦ πήξη αίµατος) ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 8
C-αντιδρώσα πρωτείνη (CRP) Αντιδρά ( δεσµεύεται ) µε πολυσακχαρίτη(κλάση C) από τα κυτταρικά τοιχώµατα του πνευµονιοκόκκου. ΠΟΦ µείζον παράγοντας απάντησης οξείας φάσης ρόλο στην ενεργοποίηση συµπληρώµατος, φαγοκυττάρωση, λευµφοκίνες Αυξάνει σε οξείες λοιµώξεις έναντι βακτηρίων, Φλεγµονώδεις καταστάσεις όπως Ρευµατοειδή αρθρίτιδα (30 x Φ ), Νεοπλασία έµφραγµα εν αυξάνει συνήθως σε ιογενείς λοιµώξεις αυτοάνοσα νοσήµατα όπως ερυθηµατώδης λύκος και σκληροδερµία Χαµηλές συγκεντρώσεις CRP µπορεί να είναι χρήσιµος δείκτης καρδιαγγ ιακού κινδύνου Γ-ΣΦΑΙΡΙΝΕΣ = Ανοσοσφαιρίνες 8-16 g/l Η CRP αυξάνεται στην απάντηση της οξείας φάσης µετά από εγχείρηση ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 9
Κατηγορίες Γαµµασφαιρινοπαθειών Κατά την ηλεκτροφόρηση Ανοσοσφαιρίνες συµπεριφέρονται κυρίως ως η γ-σφαιρίνες Φυσιολογικής και παθολογικής αιτίας Οι IgG πλάσµατος έχουν την µεγαλύτερη φυσιολογική συγκέντρωση και παρατηρούνται στη ζώνη των γ-σφαιρινών. Όµως Οι ΙgA και IgM µετακινούνται µε τιςβήα2 σφαιρίνες Α. Υπογαµµασφαιριναιµία & Αγαµµασφαιριναιµία Β. Υπεργαµµασφαιριναιµία Μεταβολές στην συγκέντρωση των ανοσοσφαιρινών ονοµάζονται γαµµασφαιρινοπάθειες Α. Υπογαµµασφαιριναιµία Α1. οι οποίες οφείλονται σε φυσιολογικά αίτια π.χ. Κατά τη γέννηση IgA και IgM χαµηλές IgG υψηλή Ηφυσιολογική υπογαµµασφαιρινοπάθεια Α. Υπογαµµασφαιριναιµία Α2. Οι οποίες οφείλονται σε παθολογική αιτία Κληρονοµικές διαταραχές της σύνθεσης ανοσοσφαιρινών Βαρύτητα ποικίλει Ασθένεια του Bruton = Χ- φυλοσύνδετη αγαµµασφαιριναιµία επανειληµµένες βακτηριακές µολύνσεις Προκαλεί ευπάθεια τωννηπίωνσεµολύνσεις υσγαµµασφαιριναιµίες = βλάβη µερική βλάβη 1-2 ανοσοσφαιρινών Η συνηθέστερη στην έλλειψη IgA που εµφανίζεται 1 στις 400 περιπτώσεις. ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 10
Επίκτητες υπογαµµασφαιριναιµίες Αιµατολογικές Κακοήθειες: Ηχρόνιαλεµφογενή λευχαιµία Το πολλαπλό µυέλωµα Η νόσος του Hodgkin Επιπλοκή Χρήσης Κυτταροτοξικών Φαρµάκων, π.χ.: Το νεφρωσικό σύνδροµο. Β. Υπεργαµµασφαιριναιµίες Φυσιολογική Αιτία Π.χ. Σε οξείες & χρόνιες µολύνσεις Η ανίχνευση & ο προσδιορισµός των αντισωµάτων έναντι ενός ειδικού αντιγόνου, παρέχει σηµαντική βοήθεια στη διάγνωση λοιµωδών ασθενειών ( π.χ. επιφανειακό αντιγόνο ηπατίτιδας Β). ΟΑυξηµένος καταβολισµός Β.Υπεργαµµασφαιριναιµίες Β.Υπεργαµµασφαιριναιµίες Πολυκλωνικές γαµµοπάθειες Οι οποίες οφείλονται σε Παθολογικά Αίτια: o Ρευµατοειδή Νόσο, o Συστηµατικό Ερυθηµατώδη Λύκο (SLE) o Χρόνιες Ηπατοπάθειες Χαρακτηριστικό: Πολλές διαφορετικές ανοσοσφαιρίνες παράγονται στις παραπάνω καταστάσεις & δηµιουργούν µία διάχυτη αύξηση της γ-σφαιρίνης στην ηλεκτροφόρηση. ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 11
Παραπρωτεϊνες Τι είναι; Ανοσοσφαιρίνες που παράγονται από έναν κλώνο της σειράς των Β λεµφοκυττάρων. Πιο συχνά πλασµατοκύτταρα Ηηλεκτροφόρησηείναι απαραίτητη και: Εµφανίζεται ως µια ευδιάκριτη ζώνη, συνήθως στην γ περιοχή. Μονοκλωνικές γαµµοπάθειες Οι παραπρωτείνες που παράγονται από τα νεοπλασµατικά κύτταρα Πολλαπλό Μυέλωµα ( IgG- IgA) ( πιο συχνό) Μακροσφαιριναιµία του Waldenstrom (IgM) Νόσος Franklin η παραγόµενη παραπρωτείνη είναι ανοσοσφαιρίνη βαριάς αλυσίδας µόνο Περιπτώσεις παραπρωτεϊνών χωρίς κακοήθεια Μονοκλωνική γαµµοπάθεια αδιευκρίνιστης σηµασίας ( MGUS) Η [παραπρωτείνη] δεν αυξάνει µε τοχρόνο. Καλοήθεις παραπρωτείνες 3% ατόµων ηλικίας πάνω των 70 ετών ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 12
Πολλαπλό µυέλωµα ιάχυτος κακοήθης πολλαπλασιασµός πλασµατοκυττάρων Τα νεοπλασµατικά κύτταρα παράγουν : βαριές (γ) και ελαφρές (κ) αλυσίδες ανοσοφαιρινών => γ2κ2 = IgG Μεγάλες ποσότητες ελαφρές (κ,λ) αλυσίδες ( 50% περιστατικών µε µυέλωµα) εν συνδέονται => κάθαρση στην κυκλοφορία => πιθανόνστονορό => βρίσκονται στα ούρα => πρωτεΐνες Bence-Jones στα ούρα Πολύ σπάνια οι υπόλοιπες ανοσοσφαιρίνες Σε 1% περιπτώσεων δεν ανιχνεύεται παραπρωτείνη ( 20% περιπτώσεων µε µυέλωµα µόνο ελαφρές (κ, λ)) Η ακτινολογική εξέταση δείχνει λυτικές αλλοιώσεις Καλόςπρογνωστικόςδείκτης µυελώµατος Πρώτη διάγνωση ίσως να µην υπάρχουν µεταβολικές ανωµαλίες..εν συνεχεία Η παρουσία παραπρωτείνης προκαλεί προσκόλληση των ερυθροκυττάρων µεταξύ τους ( σχηµατισµός rouleaux) Ποσοτικός προσδιορισµός παραπρωτείνης αποτελεί καρκινικό δείκτη ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 13
Σηµείωση Ηλεκτροφόρηση πλάσµατος = παρουσία ινωδογόνου => πιθανή κάλυψη παραπρωτεινών Ηλεκτροφόρηση ούρων => πρωτεΐνες Bence-Jones ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ 1 Οκτώ µήνες µετά από µια κρίση σπειραµατονεφρίτιδας, µια νοικοκυρά 38 ετών νοσηλεύτηκε για έρευνα προοδευτικού οιδήµατος των ποδιων. Στην εξέταση είχε φυσιολογική πίεση και παρουσίαζε εντυπωσιακό οίδηµα και στους δύο αστράγαλους και αµβλύτητα στη βάση των πνευµόνων της. Το πρόσωπό της ήταν ωχρό και φουσκωµένο και παραδέχτηκε ότι είχε συχνά ενδιάµεσες λοιµωξεις. 1.Ποια η πρώτη εκτίµηση διάγνωσης; 2.Ποιες βιοχηµικές αναλύσεις θα απαιτούσατε και µε ποιασειρά; 3.Ποιο αποτέλεσµαθαήτανσύµφωνα µετηδιάγνωσησας; 4.Ποιες επιπλέον εξετάσεις θα µπορούσαν να υποστηρίξουν τη διάγνωση; Οι εξετάσεις θα ήταν ο προσδιορισµός της λευκωµατίνηςτουορούκαιηολικήπρωτείνη. Ουρία, κρεατινίνη και ηλεκτρολύτες Χολερυθρίνη CRP Γενική αίµατος και TKE (και επίπεδα σφαιρινών ) Αναµένεται 1. χαµηλή λευκωµατίνηορούκαιυψηλήλευκωµατίνη ούρων 2. Ουρία και ηλεκτρολύτες φυσιολογικοί 3. Υπερχολερυθριναιµία ιάγνωση: Νεφρωσικό σύνδροµο Λοιµώξεις: απώλεια ανοσοσφαιρινών και συστατικά συµπληρώµατος στα ούρα γεγονός που οδηγεί σε ανοσιακή ανεπάρκεια. ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 14
ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ Άνδρας ηλικίας 70 ετών παρουσιάστηκε µε πόνους στην πλάτη και απώλεια βάρους. Αν και δεν ήταν καπνιστής, παρουσίαζε τελευταία µολύνσεις στο στήθος και κατά την άσκηση αυξάνονταν η δύσπνοια. Κατά την κλινική εξέ ταση, βρέθηκε µε αναιµία, όχι όµως άλλες εµφανείς ανωµαλίες. Εξετάσεις Ορού και πλάσµατος : νάτριο χαµηλό ουρία αυξηµένη κρεατινίνη αυξηµένη ολική πρωτεΐνη φυσιολογική Αλβουµίνη χαµηλή ουρικό ελαφρώς αυξηµένο ταχύτητα καθίζησης ερυθροκυττάρων (ΤΚΕ) Αυξηµένη Αιµοσφαιρίνη χαµηλή 1. Αιµατολογική εξέταση: έδειξε ορθοχρωµική, ορθοκυτταρική αναιµία. βρέθηκαν rouleaux (επιστιβαγµένα ερυθροκύτταρα) στην αντικειµενοφόρο πλάκα µε αυξηµένη χρώση του υπόβα-θρου. 2. Η ηλεκτροφόρηση του ορού: απεκάλυψε µια παραπρωτεΐνη στην περιοχή της γ-σφαιρίνης τύπου lgg-κ. Υπήρχε µια µείωση στη ζώνη τηςφυσιολογικήςγ-σφαι-ρίνης. 3. Εξέταση ούρων: Βρέθηκε Bence-Jones πρωτεΐνη στα ούρα και χαρακτηρίστηκε ως τύπου κ. 4. Ακτινολογική εξέταση: έδειξε τις τυπικές αφρώδεις λυτικές αλλοιώσεις του µυελώµατος στον οσφυϊκό σπόνδυλο, σταπλευράκαι την πύελο. Σχόλιο Πρόκειται για µια τυπική εµφάνιση πολλαπλού µυελώµατος. Στο 55% των περιστατικών, η πα-ραπρωτεΐνη είναι µια IgG. Η υποκα-τάσταση του φυσιολογικού µυελού των οστών µε κακοήθη πλασµατοκύτταρα συχνά οδηγεί σε αναιµία και µειωµένη σύνθεση φυσιολογικών ανοσοσφαιρινών. Η διάγνωση βασίζεται στην ύπαρξη σε ένα από τα παρακάτω ευρή-µατα: την παρουσία µιας παραπρωτεΐνης, τις τυπικές ακτινολογικές εµφανίσεις και την ύπαρ-ξη αυξανόµενου αριθµού παθολογικών πλασµατοκυττάρων στο µυελό των οστών. Ωστόσο, είναι συνηθισµένη τακτική να επιβεβαιώνεται η διά-γνωση µε εξέταση επιχρίσµατος του µυελού των οστών, ακόµη και εάν η διάγνωση είναι ήδη προφανή. Στη περίπτωση που δεν υπάρχει εκτεταµένη προσβολή του µυελού, η ανάλυση του επι-χρίσµατος µυελού των οστών δεν θα περιέχει πα-θολογικά κύτταρα. Η διερεύνηση πρωτεϊνών στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) Πολύτιµη υποψία µηνιγγίτιδας εκτίµηση διαπερατότητας των τριχοειδών (φραγµού αίµατος - ΕΝΥ) Υποψία υπαραχνοειδούς αιµορραγίας (SAH) Αιφνίδια αρτηριακή αιµορραγία Αυτοάνοσα νευρολογικά νοσήµατα όπως Πολλαπλή σκλήρυνση (MS), Μυασθένεια, ασθενείς µε ή υποψία όγκου διερεύνηση αύξησης πρωτεΐνών κεντρικού νευρικού συστήµατος ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 15
ΕΝΥ και Εργαστηριακός έλεγχος Το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ) είναι το υδατοειδές υγρό που γεµίζει τους χώρους του εγκεφάλου και του νωτιαίου µυελού. Φυσιολογικά είναι διαυγές, ανανεώνεται κάθε 6 ώρες και η ποσότητά του παραµένει σταθερή (100-150ml στον ενήλικα). Μετακινείται µέσα στον υπαραχνοειδή χώρο όπου εµπλουτίζεται µε πρωτεΐνες που προέρχονται από το αίµα. είναι «προϊόν υπερδιήθησης του πλάσµατος». Οι πρωτεΐνες στο ΕΝΥ Φυσιολογικά, οι πρωτεΐνες που συναντάµεείναι ηλευκωµατίνη (αλβουµίνη) καιοιανοσοσφαιρίνεςigg ενώ απουσιάζουν πρωτεΐνες µεγάλου µοριακού βάρους όπως η α-2 µακροσφαιρίνη, οι απτοσφαιρίνες, β-λιποπρωτείνες και IgM Αποτελείται κατά 20% από πρωτεΐνες που συντίθενται στο ΚΝΣ (τοπική σύνθεση από κύτταρα ή ιστούς ) και 80% από πλασµατικές πρωτεΐνες που πέρασαν τον φραγµό αίµατος -ΕΝΥ Οι πρωτεΐνες εισέρχονται στο χώρο του ΕΝΥ µε διάφορουςβαθµούς διήθησης Η ανάλυση του ΕΝΥ µπορεί να περιλαµβάνει τα ακόλουθα : Χαρακτηριστική εικόνα των µεταβολών του ΕΝΥ σε διάφορα νοσήµατα Ολικές πρωτεΐνες ( Ολικά Λευκώµατα) γλυκόζη LDH / γαλακτικό Μέτρηση κυττάρων και Κυτταρική µορφολογία Λευκωµατίνη Ανοσοσφαιρίνες Deisenhammer F et al 2006 Eur J Neurol ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 16
Ο είκτης Λευκωµατίνης Λαµβάνοντας υπόψη ότι η αλβουµίνη είναι η κύρια πρωτεΐνη του ΕΝΥ, που συντίθεται εκτός του ΚΝΣ και δεν µεταβολίζεται σ αυτό και ότι το ΕΝΥ είναι «προϊόν υπερδιήθησης του πλάσµατος», ο Q Λευκ δίνει µια εκτίµηση του επιπέδου της διήθησης των πρωτεϊνών του πλάσµατος στο ΕΝΥ Q Λευκ = συγκ.λευκωµατίνης ΕΝΥ/ συγκ. Λευκωµατίνης ορού Ηαύξησητουπηλίκουερµηνεύεται α : διαταραχή της λειτουργίας του φραγµού αίµατος /ΕΝΥ β. διαταραχή της ταχύτητας ροής του ΕΝΥ (αυξηµένη διήθηση πρωτεϊνών) Ο είκτης Αλβουµίνης : Αυξάνει στην πλειονότητα των ασθενών -µελοίµωξη ( βακτηριακή, κρυπτοκοκκικη µηνιγγίτιδα, φυµατίωση ) - Λεπτοµηνιγγικές µεταστάσεις Ανεξάρτητος από την τοπική σύνθεση αντισωµάτων εντός του ΚΝΣ (ολιγοκλωνικ Αυξάνει µόνο στο 20-25% των περιπτώσεων µε Πολλαπλή σκλήρυνση (ΠΣ) αυξάνει από το βάρος του σώµατος, υποθυρεοειδισµό, κατανάλωση αλκοόλ, και κάπνισµα Οι φυσιολογικές τιµές του Q Λευκ εξαρτώνται από την ηλικία του ασθενούς. Ηλικία ΦΤ Q Λευκ έως 40 έτη < 6,5 x 10-3 έως 60 έτη < 8 x 10-3 Caudie C et al Pathol Biol 2005 53(68 74) Οι ανοσοσφαιρίνες:ένα άλλο εύρηµα στοενυ Ένα ποσοστό τους προέρχεται από διάχυση από το αίµα και ένα άλλο ποσοστό µπορεί να συντίθεται τοπικά. Η τοπική σύνθεση ανοσοσφαιρινών στο ΚΝΣ (ονοµάζονται ολιγοκλωνικά αντισώµατα) µπορεί να είναι τόσο IgG, IgA όσο και IgM καιαποτελείένδειξηοξείαςήχρόνιαςνόσου µε ανοσολογική αντίδραση έναντι στο συγκεκριµένο αντιγόνο. Ηεκτίµηση της τοπικής σύνθεσης τους στο ΕΝΥ είναι δυνατόν να προσδιοριστεί ποσοτικά ή ποιοτικά. ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 17
Η εξέταση των ΙgA ολιγοκλωνικών αντισωµάτων στο ΕΝΥ δεν βοηθά στη διάγνωση της ΠΣ αλλά υποστηρίζει κυρίως τη διάγνωση βακτηριακής ή ιογενής λοίµωξης το ίδιο και η εξέταση των ΙgΜ ολιγοκλωνικών αντισωµάτων η οποία δίνει µια εικόνα της ανοσολογικής αντίδρασης της νόσου στο ΚΝΣ. Προσδιορισµός µε ισοηλεκτρική εστίαση και ανοσοαποτύπωση (ποιοτική ανίχνευση) Ταυτοποιεί τα ολιγοκλωνικά αντισώµατα IgG του εξεταζόµενου ασθενούς Αποτέλεσµα εξέτασηςστοεργαστήριοµας Η σύνθεση ολιγοκλωνικών IgG στο ΕΝΥ είναι ένδειξη χρόνιας νευρικής φλεγµονής και αποτελεί µια από τις σηµαντικές εξετάσεις στη διάγνωση της ΠΣ. Το 95 % των ασθενών µε ΠΣ παρουσιάζουν ολιγοκλ αντισώµατα ΙgG οι οποίες παραµένουν στο ΚΝΣ ανεξάρτητα από την εξέλιξη της νόσου και από την θεραπεία. Σύγκριση του προφίλ του ΕΝΥ κάθε ασθενή µε το αντίστοιχο του ορού του Πολλαπλή σκλήρυνση (Multiple Sclerosis, MS), Επιδηµιολογία είναι µια χρόνια αυτοάνοση φλεγµονώδη νόσο του Κεντρικού Νευρικού Συστήµατος (ΚΝΣ) προκαλείται καταστροφή της µυελίνης που περιβάλλει τους νευράξονες και συνοδεύεται µε διαταραχή στη µετάδοση των ερεθισµάτων κατά µήκος του νευρώνα χαρακτηρίζεται από πολλαπλές εστίες αποµυελίνωσης στην περιοχή του εγκεφάλου και της σπονδυλικής στήλης αποτελεί την 3 η, κατά σειρά συχνότητας, αιτία σοβαρής αναπηρίας στους 20-40 ετών. πιο συχνή στις γυναίκες. 2Γ > 1Α σε παγκόσµιο επίπεδο προσβάλλει περισσότερο από 2,5 εκατοµµύρια νεαρά άτοµα (σύµφωνα µε τονπαγκόσµιο Οργανισµό Υγείας και της Multiple Sclerosis International Federation) ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 18
Κλινική εικόνα Η διαταραχήστηµετάδοση των ερεθισµάτων κατά µήκος του νευρώνα γίνεται αισθητή ανάλογα µε την περιοχή όπου προέκυψε η εστιακή βλάβη της µυελίνης Η θετική διάγνωση στη Πολλαπλή Σκλήρυνση παραµένει δύσκολη και κυρίως στην αρχή της νόσου Να πληρεί 4 κύρια κριτήρια: 1. διασπορά στο χρόνο -µια εξέλιξη µε επαναλαµβανόµενα επεισόδια. Για παράδειγµα: -αν η βλάβη αφορά τις αισθητικές οδούς, οασθενήςθαµιλά για αιµωδίες ή παραισθησίες -αν αφορά τις κινητικές οδούς, θα παρατηρηθεί σαν µείωση ή κατάργηση της µυϊκής ισχύος του ασθενή (πάρεση ή παράλυση), -αν αφορά ανατοµική δοµή του ΚΝΣ όπως την παρεγκεφαλίδα τότε πιθανόν ο ασθενής να εκδηλώσει αστάθεια βάδισης, ασυνεργία κινήσεων κ.α. 2. διασπορά στο χώρο- παρατήρηση 2 τουλάχιστον χαρακτηριστικών και διακριτών βλαβών στο ΚΝΣ 3. απόδειξη χρόνιας φλεγµονής µε ανάλυση του ΕΝΥ 4. απουσία φλεγµονής στο περιφερικό αίµα Η ανάλυση του ΕΝΥ είναι ουσιαστική για την αξιολόγηση της νευρολογικής βλάβης και την απόδειξη ή µη της χρόνιας φλεγµονής. Η ανάλυση του ορού είναι ουσιαστική στην αξιολόγηση της παρουσίας ή απουσίας βιολογικής φλεγµονής ή λοίµωξης στο αίµα. Η διάγνωση της Πολλαπλής Σκλήρυνσης παραµένει δύσκολη και κυρίως στην αρχή της νόσου ΟΠΤΙΚΗ ΝΕΥΡΟΜΥΕΛΙΤΙ Α (ΝΜΟ) γνωστή επίσης ως νόσος Devic ή Οπτική Νευροµυελίτιδα Devic Τα κλινικά συµπτώµατα της ΠΣ µπορεί να υπάρχουν και σε άλλες παθήσεις όπως άλλες αυτοάνοσες ασθένειες όπως ο Ερ. Λύκο, Μυασθένεια, ΝΜΟ.. Είναι επίκτητη αποµυελινωτική νόσος του κεντρικού νευρικού συστήµατος µε φλεγµονώδη διαταραχή του νωτιαίου µυελού και των οπτικών νεύρων Η κλινική της εικόνα πολλές φορές µιµείται την Πολλαπλή Σκλήρυνση. εγκεφαλικό επεισόδιο, κάποια λοίµωξη του εγκεφάλου, εγκεφαλικό όγκο Επιδηµιολογία Επίπτωση: σπάνια, 2 µε 4 ασθενείς /100.000 Φύλο: Γυναίκες/Άνδρες, 9/1 Ηλικία: 40 ετών Συχνότερη σε Αφροαµερικάνους, Ασιάτες, και από Νησιά του Ειρηνικού ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 19
Στην ΝΜΟ, παρατηρούνται οπτικές διαταραχές και νευρολογικές διαταραχές. Η οπτική νευρίτιδα µπορεί να είναι µονόπλευρη ή αµφίπλευρη Οι νευρολογικές διαταραχές µπορεί να είναι παραπληγία ή τετραπληγία, δυσλειτουργία των οργάνων του γαστρεντερικού συστήµατος όπως ουροδόχο κύστη και έντερο. Τα νευρολογικά και οφθαλµικά συµπτώµατα µπορεί να εµφανιστούν ταυτόχρονα ή ως µεµονωµένα επεισόδια Η NMO ακολουθεί δύο γενικές πορείες µονοφασική: ταχεία, διαδοχικά επεισόδια µε µέτρια ανάρρωση υποτροπιάζουσα: µεγάλα µεσοδιαστήµατα µεταξύ των επεισοδίων που ακολουθούνται από σοβαρές υποτροπές Αιτιοπαθογένεια της ΝΜΟ Η υσλειτουργία του διαύλου ακουαπορίνης (AQP-4). Η AQP4 είναι ο κύριος δίαυλος νερού στον εγκέφαλο. Εντοπίζεται στα αστρογλοιακά κύτταρα που συµµετέχουν στον αιµατοεγκεφαλικό φραγµό και το φραγµό µεταξύ εγκεφάλου και εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Έχει σηµαντικό ρόλο στη διακίνηση νερού και στη σωστή λειτουργία των βιολογικών αυτών φραγµών. Η AQP4 συγκρατείται στη µεµβράνη από ένα σύµπλεγµα κυτταροσκελετικών στοιχείων, όπως α- syntrophin(αsyn), δυστροφίνη (DP-71), β καιαdystroglycan (β και α DG). Υποθετικό µοντέλο παθογένεσης της ΝΜΟ ιάγνωση (Κριτήρια Wingerchuk, 2006) Άγνωστο αντιγονικό ερέθισµα προκαλεί την παραγωγή των ανοσοσφαιρινών (NMO-IgG) Σε βλάβη ή ανεπάρκεια του φραγµού αίµατος-εγκεφάλου, τα αντισώµατα αυτά µπορούν να έχουν πρόσβαση στους διαύλους AQP4 αστροκύτταρα. Ενεργοποιείται το συµπλήρωµα, ξεκινώντας την φλεγµονώδη απόκριση. θραύσµατα συµπληρώµατος, κυτταροκινες και χηµειοτακτικοί παράγοντες προσλαµβάνουν ουδετερόφιλα και ηωσινόφιλα διατάραξη των µηχανισµών κυτταρικής µεταφοράς του νερού και αποµυελίνωση, νέκρωση και απώλεια νευρικών κυττάρων Jacob A et al 2007 J Neurol Μείζονα κριτήρια: παρουσία οπτικής νευρίτιδα, οξείας µυελίτιδας και τουλάχιστον 2 από τα ακόλουθα ελάσσονα κριτήρια Ελάσσονα κριτήρια Συνεχόµενες βλάβες στο νωτιαίο µυελό στην MRI επεκτεινόµενες σε περισσότερα από 3 σπονδυλικά τµήµατα MRI εγκεφάλου: Ευρήµατα µη συµβατά µε ΠΣ Παρουσία αντισωµάτων έναντι AQP4 (70% ευαισθησία) ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 20
ΜΥΑΣΘΕΝΕΙΑ και ΜΥΑΣΘΕΝΕΙΑ GRAVIS (MG) Η Βαρεία Μυασθένεια είναι µια επίκτητη χρόνια αυτοάνοση νόσο που χαρακτηρίζεται από πολλαπλών βαθµών µυϊκή αδυναµία και εύκολη κόπωση. Από την πάθηση επηρεάζονται συγκεκριµένοι µύεςόπωςαυτοίπου ελέγχουν τα µάτια και την κίνηση των βλεφάρων, τις εκφράσεις του προσώπου, την οµιλία και την κατάποση. Ηαδυναµία των µυών εντείνεται στις περιόδους µε αυξηµένη κινητικότητα ενώ βελτιώνεται µετά από την ξεκούραση. Τα συµπτώµατα της ασθένειας περιλαµβάνουν βλεφαρόπτωση, διπλωπία, µυϊκή αδυναµία των µελών, κόπωση, δυσκολία σε µάσηση, κατάποση και την οµιλία Επιδηµιολογία Η συχνότητα εµφάνισής της είναι 20/ 100.000 πληθυσµού Η µυασθένεια εµφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες 20 έως 40 ετών και σε άνδρες άνω των 50 ετών. Ωστόσο η MG είναι µια πάθηση της οποίας η διάγνωση δεν είναι εύκολη, απαιτείται πολύς χρόνος για ολοκληρωθεί η διάγνωση και πιθανόν το ποσοστό εµφάνισης της ίσως να είναι µεγαλύτερο. Στόχος της αυτοάνοσης αντίδρασης: ο υποδοχέας Ακετυλοχολίνης (Ach) ίαυλος Ιόντων στη νευροµυϊκή σύναψη ίαυλος ιόντων Να + και Κ +, ανοίγει όταν ενωθεί µε ακετυλοχολίνη(ταχύτητα ms) Πενταµερές 4 υποµονάδων, κάθε υποµονάδα 4 α-έλικες. Kλειστός (-Ach): Πόρος φράσσεται από πλευρικές αλυσίδες Leu. Ανοικτός (+Ach): περιστροφή και ολίσθηση Μ2 ελίκων, αντικαθιστά Leu µε µικρότερες οµάδες- επιτρέπει διέλευση κατιόντων. ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 21
Μηχανιµός της Βλάβης Στη βαρεία µυασθένεια, τα αυτοαντισώµατα µπορεί να προσδεθούν σε όλες τις υποµονάδες αλλά κυρίως στην ανοσογενετική περιοχή της α υποµονάδας. H πρόσδεση των αντισωµάτων µπορεί να εµποδίσει την πρόσδεση της Αch καταστρέφοντας το ενεργό κέντρο σύνδεσης της. Σε φυσιολογικές συνθήκες, οι υποδοχείς Αch υφίστανται συνεχή καταβολισµό και ανανέωση. Στη MG, τα αυτοαντισώµατα που προσδένονται στους υποδοχείς οδηγούν σε επιτάχυνση της αποδόµησης, της ενδοκυττάρωσης και στη µείωση του αριθµού των υποδοχέων στην µετασυναπτική µεµβράνη Bianca M. et al 2006 J Clin Invest Επίσης, η ανοσολογική αντίδραση µέσω του συµπληρώµατος µπορεί να οδηγήσει σε βλάβη της µετασυναπτικής µεµβράνης και τη δηµιουργία επιπεδωµένων µετασυναπτικών πτυχών. Επιπλέον φυσιολογικά, η ποσότητα της Ach που απελευθερώνεται µειώνεται κατά τη διάρκεια της επαναλαµβανόµενης διέγερσης. O συνδυασµός της µειωµένης φυσιολογικής ποσότητας Ach µε τη µειωµένη αποτελεσµατικότητα της νευροµυϊκής µεταβίβασης στον ασθενή µε βαρεία µυασθένεια οδηγεί σε διέγερση ολοένα και λιγότερων µυϊκών ινών µε αποτέλεσµα εύκοληκόπωση. Στις φυσιολογικές νευροµυικές συνάψεις, η ακετυλοχολίνη (Αch) που απελευθερώνεται διασχίζει το συναπτικό χώρο για να φτάσει στους υποδοχείς της. Στη MG, η σύναψηέχειµειωµένο αριθµό υποδοχέων Αch, και επιπεδωµένες µετασυναπτικές πτυχές. ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 22
Ο τρόπος µε τον οποίο ξεκινά η αυτοάνοση διαδικασία στη MG δεν είναι πλήρως γνωστός Υποστηρίζεται ότι η νόσος πυροδοτείται µέσω µηχανισµού µοριακής µιµητικής, δηλαδή από λοιµογόνο παράγοντα που µοιάζει µε τον υποδοχέα ακετυλοχολίνης Οθύµος φαίνεται ότι διαδραµατίζει κάποιο ρόλο: Α. έχει βρεθεί ότι στο 75% των περιπτώσεων µε MG υπάρχουν διαταραχές στη λειτουργία του θύµου. Β. (Εξήγηση) µέσα στο θύµο υπάρχουν κύτταρα που µοιάζουν µε τα µυϊκά και τα οποία διαθέτουν υποδοχείς Ach που µπορεί να αποτελούν πηγή αυτοαντιγόνων. ιάλεξη " Πρωτείνες Πλάσµατος και ΕΝΥ" 23