Β Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ. Παρουσίαση περίπτωσης-αιματολογικό τμήμα Νικολαΐδου Βαρβάρα Ειδικευόμενη Παθολογίας Νοέμβριος 2012
Παρούσα νόσος - Άνδρας ασθενής 73 ετών διακομίζεται στην κλινική μας από νοσοκομείο δευτεροβάθμιας υγειονομικής περίθαλψης για περαιτέρω διερεύνηση λεμφαδενοπάθειας. 5 η νοσηλεία τους τελευταίους 4 μήνες
Παρούσα νόσος ΑΤΟΜΙΚΟ ΑΝΑΜΝΗΣΤΙΚΟ Στεφανιαία νόσος ( PCI x 1, 2001) Σακχαρώδης Διαβήτης (2007) Σπληνεκτομή (7/2012) Γαστρορραγία x 2 (1980,1983) - έλκος 12δακτύλου - θεραπεία εκρίζωσης H. Pylori Διαφραγματοκήλη ΓΟΠ Εκκολπωμάτωση παχέος εντέρου Αιμορροϊδοπάθεια Ετερόζυγη δρεπανοκυτταρική αναιμία HBsAg (+) ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ
Παρούσα νόσος Έξεις και τρόπος ζωής Κάπνισμα: : 45 τσιγάρα/ημέρα επί 40 έτη Αλκοόλ: κοινωνική χρήση Αλλεργίες: : (-)( Φαρμακευτική Αγωγή Ακετυλοσαλικυλικό οξύ 100mg x 1 Ατενολόλη 100mg ½ x 2 Αλλοπουρινόλη 300mg ½ x 1 Εσομεπραζόλη 20mg 1 x 1 Φαινοξυμεθυλοπενικιλλίνη 1500000 iu x 2 Ατορβαστατίνη 10mg x1 Ρεπαγλινίδη 1mg x 1 επί υψηλής τιμής σακχάρου;
Παρούσα νόσος (1 η νοσηλεία) 1 η νοσηλεία 25/5/2012-8/6/2012 Αιτία εισόδου: αδυναμία-καταβολή ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ωχρότητα δέρματος-επιπεφυκότων ΑΨ: τρίζοντες ΔΕ κάτω πνευμονικού πεδίου S 1 S 2 ρυθμικοί, ευκρινείς Κοιλιά μαλακή, ευπίεστη, ήχοι παρόντες, ήπιο άλγος (ευαισθησία) ΑΡ πλάγιου κοιλιακού τοιχώματος Δακτυλική (-) για αίμα, μέλαινα, ψηλαφητό μόρφωμα Λεμφαδένες (-), Οιδήματα(-), Σ. Giordano(-), Σφύξεις (+)
Παρούσα νόσος (1 η νοσηλεία) Εργαστηριακός έλεγχος Φυσιολογικά Ht: 45%
Παρούσα νόσος (1 η νοσηλεία) Εργαστηριακός έλεγχος
Παρούσα νόσος (1 η νοσηλεία) Παρακλινικός έλεγχος Ετερόζυγη δρεπανοκυτταρική αναιμία
Παρούσα νόσος (1 η νοσηλεία) Παρακλινικός έλεγχος Σπληνομεγαλία (μήκος σπλήνα 20,2 cm). Υπόηχη περιοχή διαστάσεων 4 x 2 cm στον κάτω πόλο σπλήνα. Φλοιϊκή κύστη ΔΕ νεφρού διαμέτρου 2,7 cm.
Παρούσα νόσος (1 η νοσηλεία) Παρακλινικός έλεγχος ΘΩΡΑΚΟΣ: Δεν παρατηρούνται παθολογικά διογκωμένοι λεμφαδένες μεσοθωρακίου, πυλαίο ή και μασχαλιαίοι. Ολιγάριθμοι μικροί προτραχειακοί και αορτοπνευμονικοί λεμφαδένες με μέγιστη βραχεία διάμετρο 10mm. Αθηρωμάτωση στεφανιαίων αγγείων. Εμφυσηματικές κυστικές αλλοιώσεις στα περιφερικά τμήματα των άνω λοβών άμφω και στα οπίσθια βασικά τμήματα των κάτω λοβών άμφω. Ήπια πάχυνση περιφερικού διάμεσου δικτύου. Δεν παρατηρείται υπεζωκοτική ή περικαρδιακή συλλογή. ΚΟΙΛΙΑΣ: Ήπαρ χωρίς εστιακές αλλοιώσεις. Σπληνομεγαλία με διαστάσεις 23x6,2x18,1 cm. Στον κάτω πόλο του σπλήνα αναγνωρίζονται υπόπυκνες περιοχές με ευρεία βάση προς την κάψα του σπλήνα που δεν ενισχύονται σκιαγραφικώς, εικόνα αρχικά συμβατή με σπληνικά έμφρακτα. Μικρές φλοιϊκές κύστεις ΔΕ νεφρού, η μεγαλύτερη με διάμετρο 2,9 cm. Χωρίς άλλα παθολογικά ευρήματα εκ των απεικονισθέντων οργάνων
Παρούσα νόσος (1 η νοσηλεία) Παρακλινικός έλεγχος Οισοφαγίτιδα 1 ου βαθμού κατά Los Angeles. Γαστρίτιδα. Σύσταση για αντιεκκριτική αγωγή σε απλή δόση επί τρείς μήνες. Δε λήφθησαν βιοψίες.
Παρούσα νόσος (1 η νοσηλεία) Παρακλινικός έλεγχος Εκκολπωμάτωση ΑΡ κόλου. Μικροσκοπικοί πολύποδες παχέος εντέρου. Ενδοσκοπική πολυπεκτομή στο εγκάρσιο. Υπολειπόμενοι πολύποδες κατιόντος. Δε λήφθησαν βιοψίες.
Παρούσα νόσος (1 η νοσηλεία) Παρακλινικός έλεγχος Μη διαγνωστικός μυελός
Παρούσα νόσος (1 η νοσηλεία) Παρακλινικός έλεγχος Μη διαγνωστική
Παρούσα νόσος (1 η νοσηλεία) Αντιμετώπιση Μετάγγιση με 4 RBC Εξιτήριο
Παρούσα νόσος (2 η νοσηλεία) 2 η νοσηλεία: : 22/6/2012-5/7/2012 Αιτία εισόδου: εμπύρετο έως 38 C επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας(u:96, Cr: 2,5) Αντιμετώπιση: ενδοφλέβια χορήγηση σιπροφλοξασίνης και μετρονιδαζόλης ενυδάτωση μετάγγιση με 5 RBC και 4FFP 2 η ΟΜΒ μη διαγνωστική Σύσταση για: σπληνεκτομή & βιοψία σπληνός ως επί σπληνικού λεμφώματος
Παρούσα νόσος (3 η νοσηλεία) ΣΠΛΗΝΕΚΤΟΜΗ
Παρούσα νόσος (3 η νοσηλεία) ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ: Με την ένδειξη «σπλήνας» παραλάβαμε σπλήνα βάρους 1850γρ γρ. Και διαστάσεων 14x11x32 x11x32εκ. Με πολλαπλές γεωγραφικές, κιτρινόφαιες περιοχές ελαστικής έως μαλθακής σύστασης μεγίστης διαμέτρου 2-8,5 εκ ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ: Αντίστοιχα προς τις κιτρινωπές περιοχές παρατηρείται νέκρωση γύρω από την οποία παρατηρούνται φλεγμονώδεις διηθήσεις κυρίως από ιστιοκύτταρα καθώς και λίγα λεμφοκύτταρα και πολυμορφοπύρηνα ουδετερόφιλα. Στο πέριξ σπληνικό παρέγχυμα παρατηρούνται διάχυτα αιμορραγικές διαποτίσεις καθώς και διάταση και υπεραιμία κολποειδών. Η χρώση PAS για μύκητες απέβη αρνητική. Στοιχεία κακοήθειας δεν παρατηρούνται.
Παρούσα νόσος (3 η νοσηλεία) Διάγνωση εξιτηρίου: σπληνομεγαλία-σπληνεκτομή σπληνεκτομή Αιτία αναιμίας
Παρούσα νόσος Μετεγχειρητική πορεία ασθενούς εξελίσσεται ομαλά
Παρούσα νόσος ένα μήνα μετά τη σπληνεκτομή ο ασθενής παρουσιάζει: Αδυναμία Καταβολή Ανορεξία Συγχυτική Κατάσταση Νευρολογική εκτίμηση (από ιδιώτη ιατρό) x 2 CT εγκεφάλου
Παρούσα νόσος CT εγκεφάλου Εκσεσημασμένη φλοιϊκή ατροφία των μετωπιαίων και βρεγματικών λοβών. Φυσιολογικό κοιλιακό σύστημα. Κανένα παθολογικό εύρημα από τις οστικές δομές του κρανιακού σκελετού
CT εγκεφάλου Παρούσα νόσος
Παρούσα νόσος Βιοχημικός έλεγχος (σε ιδιωτικό εργαστήριο) Ca: : 15,9 mg/dl Cr: 4,2 mg/dl Εισαγωγή λόγω Υπερασβεστιαιμίας και ΟΝΑ επί ΧΝΑ
Παρούσα νόσος (4 η νοσηλεία)
Παρούσα νόσος (4 η νοσηλεία)
Παρούσα νόσος (4 η νοσηλεία) PTH: 4 pg/ml (ΦΤ: 15-75) ACE: 119 U/L (ΦΤ: 8-52) TSH: 1,763 μiu/ml (ΦΤ: 0,4-5) FT3: 1,49 pg/ml (ΦΤ: 2,3-4,2) FT4: 1,39 ng/dl (ΦΤ: 0,89-1,76)
Παρούσα νόσος (4 η νοσηλεία) CT τραχήλου L L
Παρούσα νόσος (4 η νοσηλεία) CT τραχήλου L L
Παρούσα νόσος (4 η νοσηλεία) CT θώρακα
Παρούσα νόσος (4 η νοσηλεία) CT θώρακα- κοιλίας
Παρούσα νόσος (4 η νοσηλεία) CT κοιλίας
Παρούσα νόσος (4 η νοσηλεία) CT κοιλίας
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία) Διακομιδή στην κλινική μας για περαιτέρω διερεύνηση λεμφαδενοπάθειας
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία) Κατά την εισαγωγή στην κλινική μας BP: 100/50mmHg, HR: 82/min, SpO2: 96%, T: 36,5 C Ακρόαση πνευμόνων: ήπιοι υποτρίζοντες ΑΡ κάτω πνευμονικού πεδίου Ακρόαση καρδιάς: S 1 S 2 ρυθμικοί, ευκρινείς Κοιλιά μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη, εντερικοί ήχοι παρόντες. Ήπαρ: αψηλάφητο Λεμφαδένες ψηλαφητοί: : 2 πρόσθιο τραχηλικό τρίγωνο ΑΡ ~0,5-1 cm, 1 οπίσθιο τραχηλικό τρίγωνο ΑΡ~1,5 ~1,5cm, 1 μασχαλιαίος ΔΕ ~2cm Απουσία περιφερικών οιδημάτων Περιφερικές σφύξεις ψηλαφητές Επισκόπηση φάρυγγα: κφ. Καρωτίδες χωρίς φυσήματα
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία) α/α θώρακα
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία) Ηλεκτροκαρδιογράφημα
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία)
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία)
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία) ΛΙΠΙΔΑΙΜΙΚΟ ΠΡΟΦΙΛ
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία)
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία) Συλλογή ούρων 24ώρου Vούρων=5200cc
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία) Διαφορική Διάγνωση Λέμφωμα Σαρκοείδωση Πολλαπλούν Μυέλωμα Ca οστών
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία) Επιπρόσθετες αιματολογικές εξετάσεις Βιοψία τραχηλικού λεμφαδένα Μυελόγραμμα Οστεομυελική βιοψία Ακτινογραφίες μακρών οστών Σπινθηρογράφημα οστών Οφθαλμολογική εκτίμηση
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία) Εργαστηριακός έλεγχος ACE: 144,7 U/L (ΦΤ: 8-52) PTH< < 3pg/ml 3 (ΦΤ( ΦΤ: : 6,2-29 29pg/ml) 25(OH) Βιταμίνη D: 17,4ng/ ml (ανεπάρκεια( ανεπάρκεια)
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία) Εργαστηριακός έλεγχος CMV, EBV, HSV, TOXO (-)( HBsAg (+), Anti-Hbe (+), Anti-HBc HBc-T T (+) PCR HBV HIV (-)( Ποσοτικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών ορού: κφ Ανοσοκαθήλωση λευκωμάτων ορού: : (-)( Mantoux (-)
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία) Εργαστηριακός έλεγχος AFP: 0,4 ng/ml (0-15) CA 15.3: 53,9 U/ml (ΦΤ: 0-32,4) CA 125: 109,1 U/ml (ΦΤ: 0-35) CA 19,9: 27,14 U/ml (0-37) PSA: 0,68 ng/ml (0-4) Complex PSA: 0,43 ng/ml (0-3,6) Free PSA: 0,25 ng/ml Λόγος PSA: 0,37 CEA: 3,73 ng/ml μη καπνιστές<5 καπνιστές<10 -Caμαστού, ωοθηκών, ενδομητρίου, πνευμόνων, ήπατος, παγκρέατος, παχέος ε., προστάτη - Κίρρωση ήπατος, ηπατίτιδα, Tb, σαρκοείδωση, ΣΕΛ, ενδομητρίωση, φλεγμονώδης νόσος πυέλου, κύηση- θηλασμός - Ca ενδομητρίου, σαλπίγγων, τραχήλου, παγκρέατος, λεμφώματος (;), πνευμόνων, μαστού, εντέρου Κύηση, ενδομητρίωση, κύστεις ωοθηκών, ηπατίτιδα, περικαρδίτιδα, φλεγμονές πυέλου
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία) Μυελόγραμμα Ερυθρά σειρά: : 48% με ήπιες δυσπλασίες Μυελική σειρά: : 44% με ήπιες δυσπλασίες Λευκή σειρά: : 5% Πλασματοκύτταρα: : 2% Άωρα: : 1% Σχόλια: Μυελός με φυσιολογική κυτταροβρίθεια. Μεγακαρυοκύτταρα αρκετά με ήπιες δυσπλασίες.
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία) Ακτινογραφίες μακρών οστών Απουσία λυτικών εστιών στα απεικονιζόμενα οστά, παρουσία μόνο εκφυλιστικών αλλοιώσεων
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία) Σπινθηρογράφημα οστών Απουσία σπινθηρογραφικών ευρημάτων τα οποία να συνηγορούν για δευτεροπαθείς οστικές εναποθέσεις από κάποια πρωτοπαθή διηθητική νόσο. Ευρήματα συμβατά με εκφυλιστικές αλλοιώσεις στις κατ ώμον, στερνοκλειδικές, κατά μήκος της ΣΣ (ιδίως στη ΘΜΣΣ), στις κατά γόνυ και στις αρθρώσεις των άκρων ποδών.
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία) Σπινθηρογράφημα οστών
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία) Οφθαλμολογική εκτίμηση Απουσία ραγοειδίτιδας-ιριδοκυκλίτιδας ιριδοκυκλίτιδας
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία) Διαφορική Διάγνωση Λέμφωμα Σαρκοείδωση Πολλαπλούν Μυέλωμα Ca οστών ACE Υπερασβεστιαιμία Λεμφαδενοπάθεια Cα δείκτες? Αναιμία ALP Scan(-)
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία) Βιοψία τραχηλικού λεμφαδένα ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ: Η αρχιτεκτονική του λεμφαδένα είναι πλήρως καταργημένη. Παρατηρείται διάχυτη διήθηση από μεγάλα λεμφοειδή κύτταρα τα οποία εμφανίζουν ανωμάλου σχήματος αραιοχρωματικό πυρήνα, με ανώμαλη κατανομή της χρωματίνης και λίγο ελαφρά εωσινόφιλο κυτταρόπλασμα. Οι πυρηνοκινησίες είναι άφθονες. Ο ανοσοϊστοχημικός έλεγχος έδειξε θετικότητα για CD20, CD79a ενώ ήταν αρνητικός για CD5, CD10, CD23, Cyclin D1, bel-2.
Παρούσα νόσος (5 η νοσηλεία) Οστεομυελική βιοψία Το υλικό αποτελείται από οστέινες δοκίδες και μυελό των οστών ο οποίος εμφανίζει αυξημένη κυτταροβρίθεια. Στο 60% παρατηρείται διάχυτη διήθηση από μη Hodgkin λέμφωμα από μεγάλα κύτταρα β κυτταρικής αρχής. Στον υπόλοιπο μυελό παρατηρούνται ώριμα κύτταρα και των τριών σειρών με στροφή της μυελικής προς τα αριστερά. Ο ανοσοϊστοχημικός έλεγχος έδειξε θετικότητα για CD20 και CD79a. Με χρώση Gomori βρέθηκε σημαντικά αυξημένος αριθμός δικτυωτών ινών (Grade III).
ΔΙΑΓΝΩΣΗ Non Hodgkin Λέμφωμα από μεγάλα κύτταρα β κυτταρικής αρχής υψηλού βαθμού κακοήθειας
ΕΠΑΝΕΞΕΤΑΣΗ ΒΙΟΨΙΑΣ ΣΠΛΗΝΟΣ Non Hodgkin Λέμφωμα από μεγάλα κύτταρα β κυτταρικής αρχής υψηλού βαθμού κακοήθειας
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Την 9 η ημέρα της νοσηλείας ο ασθενής βελτιωμένος κλινικά και εργαστηριακά λαμβάνει εξιτήριο προκειμένου να επανέλθει (7 ημέρες μετά την έναρξη της εντεκαβίρης) για να υποβληθεί σε χημειοθεραπεία. Εργαστηριακά εξόδου: Ur: 55, Cr: 1,97, Ca: 9,1
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Φαρμακευτική αγωγή Ακετυλοσαλικυλικό οξύ 100mg x 1 Ατενολόλη 100mg ½ x 2 Αλλοπουρινόλη 300mg ½ x 1 Εσομεπραζόλη 20mg 1x1 Φαινοξυμεθυλοπενικιλλίνη 1500000 iu x 2 Εντεκαβίρη 0,5mg μέρα παρά μέρα Ωμέγα-3 3 100mg 2 x 2 Δίαιτα Άλιπος
ΘΕΡΑΠΕΙΑ R- CHOP