Περικαρδιοκέντηση, υποξιφοειδικό περικαρδιακό παράθυρο ή περικαρδιο-πλευρικό παράθυρο. Ποιο είναι καταλληλότερο και σε ποιες περιπτώσεις; ΔΟΥΝΤΣΗΣ ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ Δ/ΝΤΗΣ ΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ Γ.Α.Ο.Ν.Α. «Ο Άγιος Σάββας»
Δήλωση Σύγκρουσης Συμφερόντων Βάσει των όσων προβλέπονται από την σχετική εγκύκλιο του ΕΟΦ, η παρούσα παρουσίαση δεν αποτελεί αφορμή σύγκρουσης συμφερόντων αναφορικά με τους χορηγούς του Συνεδρίου.
Αιτίες της περικαρδιακής συλλογής: Λοιμώδη αίτια: Ιογενής Η συχνότερη μορφή Συνήθως καλοήθης Σοβαρότερη επι συμμετοχής του μυοκαρδίου (μυοπερικαρδίτιδα) Ακολουθεί ίωση (συνήθως ανώτερου αναπνευστικού) Σπάνια επιπλοκές (υποτροπή επιπωματισμός, συμπιεστική περικαρδίτιδα) Βακτήρια Φυματιώδης περικαρδίτιδα Μύκητες Παράσιτα Μη Λοιμώδη αίτια: Μετεμφραγματική περικαρδίτιδα Αυτοάνοσα Πρωτοπαθείς - μεταστατικοί όγκοι Μεταστάσεις από πνεύμονα, μαστό, λεμφώματα και λευχαιμία Μεσοθηλίωμα, σάρκωμα, τεράτωμα Μεταβολικά Ουραιμική περικαρδίτιδα Μετατραυματικά Άμεσος τραυματισμός Έμμεσος τραυματισμός Μετεγχειρητικά Σχετιζόμενα με φάρμακα Ακτινοθεραπεία μεσοθωρακίου
Ενδείξεις παροχέτευσης της περικαρδιακής κοιλότητας 1. Συμπτωματικές περικαρδιακές συλλογές 2. Ασυμπτωματικοι ασθενείς με μη διαγνωσμένη περικαρδιακή συλλογή (η θωρακοσκοπική προσέγγιση είναι ιδανική) 3. Γνωστές καλοήθεις συλλογές που υποτροπιάζουν μετά την παροχέτευση 4. Χυλοπεριπάρδιο (θωρακοσκοπικό παράθυρο και απολίνωση του θωρακικού πόρου) [ Journal of Cardiology Cases Volume 3, Issue 2 April 2011, Pages e106-e110 ]
Περικαρδιοκέντηση Πότε Όταν υπάρχει σοβαρή υποψία κακοήθειας,βακτηριακής φυματιώδους, ή μυκητησιακής αιτιολογίας Σε κάθε περίπτωση μεγάλης ασυμπτωματικής συλλογής Σε περίπτωση επιπωματισμού Με ποια μέθοδο 1. 2. 3. 4. 5. Χωρίς καθοδήγηση Με ηλεκτροκαρδιογραφική καθοδήγηση Με ηχοκαρδιογραφική καθοδήγηση Με ακτινοσκοπική καθοδήγηση CT-κατευθυνόμενη
Περικαρδιοκέντηση έκτακτης ανάγκης Αφαίρεση ακόμα και 10-15 ml υγρού μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση έως και 20-25% του ΚΛΟΑ
Άνδρας 33 ετών με οξεία δύσπνοια (ιστορικό ελεύθερο) [ Μεταστατικό σάρκωμα ]
Περικαρδιοκέντηση καθοδηγούμενη από ηχοκαρδιογραφία
Περικαρδιοκέντηση καθοδηγούμενη από ακτινοσκόπηση
Περικαρδιοκέντηση καθοδηγούμενη από αξονική τομογραφία Διευκολύνει την τοποθέτηση ενός καθετήρα στον περικαρδιακό χώρο: Στις θέσεις μεγάλης επικινδυνότητας δηλαδή κοντά στον δεξιό κόλπο και δίπλα στην καρδιακή κορυφή / αριστερή κοιλία Σε περιπτώσεις πρόσφατης καρδιοχειρουργικής επέμβασης Σε εγκυστωμένες φλεγμονώδεις συλλογές Σε εκτεταμένο πνευμομεσοθωράκιο [Therapeutic advances in cardiovascular disease vol. 12,11 (2018): 299-307.]
Διαδερμικο υποξιφοειδικό παράθυρο
Επιπλοκές Περικαρδιοκέντησης (4-40%) 1. Αρρυθμίες 2. Διάτρηση στεφανιαίας αρτηρίας ή ανευρύσματος 3. Τρώση αριστερής έσω μαστικής αρτηρίας ή ανευρύσματος 4. Αιμοθώρακας 5. Πνευμοθώρακας 6. Πνευμοπερικάρδιο 7. Ηπατική βλάβη 8. Ψευδώς αρνητική αναρρόφηση - Συσσωματωμένο αίμα στο περικάρδιο 9. Ψευδώς θετική αναρρόφηση - Ενδοκαρδιακή αναρρόφηση, αναρρόφηση πλευριτικού υγρού
Υποξιφοειδικό περικαρδιακό παράθυρο (με η χωρίς περικαρδιοστομία) Χαμηλό ποσοστό νοσηρότητας, θνησιμότητας και υποτροπής Μπορεί να πραγματοποιηθεί με τοπική αναισθησία. (Αυτό είναι επωφελές γιατί γενικά η αναισθησία συχνά οδηγεί σε μειωμένο συμπαθητικό τόνο, με αποτέλεσμα την αιμοδυναμική κατάρρευση σε ασθενείς με καρδιακό επιπωματισμό και σοκ.) Είναι λιγότερο αποτελεσματικό σε εγκυστωμένες συλλογές
Περικαρδιοσκόπηση Επιτρέπει την απεικόνιση του περικαρδιακού σάκου (επικαρδιακά και περικαρδιακά). Οι μακροσκοπικές προβολές δείχνουν: 1. ομαδοποίηση των εμφυτεύσεων, 2. αιμορραγικές περιοχές, 3. περιοχές με νεοαγγείωση Επιτρέπει στον θεράποντα ιατρό να λάβει στοχευμένα δείγματα βιοψίας από επικαρδιακά και περικαρδιακά στρώματα, αποφεύγοντας τα επικαρδιακά αγγεία
Περικαρδιοσκόπηση Με χρήση του βίντεο-μεσοθωρακοσκοπιου Με ειδικό περικαρδιοσκόπιο
Περικαρδιο-πλευρικό παράθυρο (δημιουργία επικοινωνίας του περικαρδιακού χώρου με την υπεζωκοτική κοιλότητα) Ο σκοπός του παραθύρου είναι να επιτρέψει στη περικαρδιακή (συνήθως κακοήθη) συλλογή να παροχετεύεται στην υπεζωκοτική κοιλότητα (υποπίεση) ώστε να μην αυξάνεται η ενδοπερικαρδιακή πίεση. 1. Κλασική χειρουργική 2. Θωρακοσκόπηση 3. Διαδερμική περικαρδιοτομή μπαλόνι 4. Περικαρδιοσκόπηση Η κύρια ένδειξη είναι οι επαναλαμβανόμενες μεγάλες συλλογές ή το χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς (π.χ. νεοπλασματική περικαρδιακή νόσος) Η παρέμβαση είναι παρηγορητική Αυτή η προσέγγιση θα πρέπει να αποφεύγεται σε νεοπλασματικές ή πυώδεις συλλογές
Συμπέρασμα Ο κίνδυνος σοβαρής βλάβης της καρδιάς ή της στεφανιαίας αρτηρίας κατά τη διάρκεια της περικαρδιοκέντησης μειώθηκε σημαντικά τις δύο τελευταίες δεκαετίες λόγω της ηχοκαρδιογραφίας και την ακτινολογική καθοδήγηση, αλλά σίγουρα δεν μειώνεται στο μηδέν. Αν και λιγότερο συχνά, οι ανοιχτές τεχνικές μπορούν επίσης να οδηγήσουν σε επιπλοκές. Σε κρίσιμη κατάσταση καρδιακού επιπωματισμού η επιλογή της τεχνικής πρέπει να βασίζεται στην εκτίμηση κινδύνου / οφέλους για κάθε συγκεκριμένη περίπτωση και τη διαθεσιμότητα εκπαιδευμένου προσωπικού και υποδομής.