ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΣΕΡΡΩΝ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥ ΩΝ «ΚΙΝΗΣΙΟΛΟΓΙΑ»

ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΤΜΗΜΑ ΕΠΙΣΤΗΜΗΣ ΦΥΣΙΚΗΣ ΑΓΩΓΗΣ ΚΑΙ ΑΘΛΗΤΙΣΜΟΥ ΣΕΡΡΩΝ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥ ΩΝ «ΚΙΝΗΣΙΟΛΟΓΙΑ» «ΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗΣ ΤΩΝ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΩΝ ΑΛΛΑΓΩΝ ΤΩΝ ΧΙΑΣΤΩΝ ΣΥΝ ΕΣΜΩΝ ΜΕ ΤΙΣ ΟΣΤΙΚΕΣ ΚΑΙ ΜΗΧΑΝΙΚΕΣ ΑΛΛΑΓΕΣ ΣΤΑ ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΚΑ ΓΟΝΑΤΑ» ΓΚΑΝΤΣΟΣ ΣΤ. ΑΠΟΣΤΟΛΟΣ Μεταπτυχιακή ιατριβή που υποβάλλεται στο καθηγητικό σώµα για την µερική ολοκλήρωση των απαιτήσεων για την απόκτηση του µεταπτυχιακού τίτλου σπουδών «Kινησιολογία» του Τµήµατος Επιστήµης Φυσικής Αγωγής και Αθλητισµού Σερρών του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης. ΣΕΡΡΕΣ 2012 Εγκεκριµένη από το Καθηγητικό Σώµα:.. Επιβλέπων: Γκίσης Ιωάννης, Επίκουρος καθηγητής Μέλος: Βράµπας Ιωάννης, Καθηγητής Μέλος: Μητσιώνης Γρηγόριος, Αναπληρωτής Καθηγητής

2012 Γκάντσος Στεφ. Απόστολος ALL RIGHTS RESERVED

ΠΕΡΙΛΗΨΗ Γκάντσος Στεφ. Απόστολος «Η διερεύνηση της συσχέτισης των ιστολογικών αλλαγών των χιαστών συνδέσµων µε τις οστικές και µηχανικές αλλαγές στα οστεοαρθριτικά γόνατα» (Υπό την επίβλεψη του κ. Γκίση Ιωάννη, Επίκουρου Καθηγητή Τµήµατος Επιστήµης Φυσικής Αγωγής και Αθλητισµού Σερρών του Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης) Σκοπός της εργασίας ήταν να προσδιοριστούν οι ιστολογικές αλλαγές του πρόσθιου και οπίσθιου χιαστού συνδέσµου σε γόνατα µε οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις και να συσχετιστούν αυτές, µε τις οστικές, χόνδρινες και µηχανικού τύπου αλλαγές, που συµβαίνουν στη συγκεκριµένη άρθρωση, σε άτοµα που πάσχουν από οστεοαρθρίτιδα γόνατος. Συµµετέχοντες της έρευνας ήταν 50 ασθενείς και των 2 φύλων, 24 άνδρες, 26 γυναίκες (ηλικίας 71,00±5,93 έτη, ύψους 162,04±7,54 και βάρους 72,10±6,64 Kg), µε οστεοαρθρίτιδα γόνατος. Τα εργαλεία µέτρησης που χρησιµοποιήθηκαν ήταν τα εξής: α) ερωτηµατολόγιο ηµογραφικών χαρακτηριστικών, β) υποκειµενική µέτρησης του συµπτώµατος του πόνου (VAS, Visual Analogue Scale), γ) βαθµός οστεοαρθρίτιδος µε βάση τον ακτινολογικό έλεγχο (Classification Osteoarthritis, X-Rays), δ) διεγχειρητική απεικόνιση οστεοαρθρίτιδος (Classification Osteoarthritis, articular carilage intraoperative), ε) χρώσεις ιστολογίας (Haematoxylin, eosin, Alcian blue) στ) ιατρικό ιστορικό, (Elastica von Gieson, Gomori), ζ) ανοσοϊστοχηµικές µέθοδοι, η) απλό γωνιόµετρο. Ο έλεγχος όλων των υποθέσεων, που αφορούσαν τις συγκρίσεις µεταξύ των δοκιµασιών πραγµατοποιήθηκε µε την βοήθεια του στατιστικού προγράµµατος SPSS 19.0 για Windows. Για τη διερεύνηση των ποσοτικών χαρακτηριστικών των

δοκιµασιών χρησιµοποιήθηκαν η µέθοδος της περιγραφικής στατιστικής. Ακολούθησε η µέθοδος της επαγωγικής στατιστικής για τον υπολογισµό των συσχετίσεων µεταξύ των µεταβλητών των επιµέρους δοκιµασιών. Οι συσχετίσεις έγιναν µε τη χρησιµοποίηση του συντελεστή συσχέτιση Spearman. Οι συσχετίσεις µεταξύ των µεταβλητών υπολογίσθηκαν σε επίπεδο σηµαντικότητας p 0,05. Τα αποτελέσµατα έδειξαν αρνητική συσχέτιση µεταξύ VARUS (ραιβότητα γόνατος σε µοίρες) και MYXOID ACL (µυξοειδής εκφύλιση πρόσθιου χιαστού συνδέσµου) (r=-0,254, p=0,075), µεταξύ VAS SCALE (κλίµακα πόνου) και MYXOID ACL (µυξοειδής εκφύλιση πρόσθιου χιαστού συνδέσµου) (r=-0,246, p=0,085), µεταξύ DURATION of PAIN (διάρκεια πόνου σε µήνες) και MYXOID ACL (µυξοειδής εκφύλιση πρόσθιου χιαστού συνδέσµου) (r=-0,249, p=0,081), µεταξύ B-L SCALE (διεγχειρητική κλίµακα οστεοαρθρίτιδος) και MYXOID ACL (µυξοειδής εκφύλιση πρόσθιου χιαστού συνδέσµου) (r=-0,244, p=0,088), µεταξύ DURATION of PAIN (διάρκεια πόνου σε µήνες) και MYXOID PCL (µυξοειδής εκφύλιση πρόσθιου χιαστού συνδέσµου) (r=-0,284, p=0.058), µεταξύ BLSCALE (διεγχειρητική κλίµακα οστεοαρθρίτιδος και ΧΑΛΑΡΩΣΗ PCL (οπίσθιου χιαστού συνδέσµου) (r=-0,249, p=0,081), µεταξύ VARUS (ραιβότητα γόνατος σε µοίρες) και MUCOID ACL (βλεννώδης εκφύλιση πρόσθιου χιαστού συνδέσµου) (r=-0,274, p=0,054). Συµπερασµατικά τα αποτελέσµατα τα οποία αναδεικνύει η συγκεκριµένη έρευνα, δείχνουν τη µεγαλύτερη µυξοειδή εκφύλιση του πρόσθιου χιαστού, σε σχέση µε τον οπίσθιο και κυρίως την αρνητική συσχέτιση, παρατηρείται ανάµεσα στη ραιβότητα γόνατος σε µοίρες και στη βλεννώδη εκφύλιση του πρόσθιου χιαστού συνδέσµου. Λέξεις κλειδιά: Γόνατο, οστεοαρθρίτιδα, πρόσθιος χιαστός σύνδεσµος, οπίσθιος χιαστός σύνδεσµος, ραιβή παραµόρφωση, µηχανοϋποδοχείς, ιδιοδεκτικότητα, στένωση µεσαρθρίου διαστήµατος, ιστολογία, ιστοπαθολογία, αρθρικός χόνδρος.

ABSTRACT Gantsos St. Apostolos: The istopathological changes of the cruciate ligaments in knee osteoarthitis and their correlation with the bone and biomechanical changes in knees with osteoarthritis. (Under the supervision of assist. Professor Ioannis Gissis) The purpose of this study was to investigate the istopathological changes of the cruciate ligaments in knee osteoarthitis and their correlation with the bone and biomechanical changes in knees with osteoarthritis. Other aims of this study were the evaluation of the istologic appearance of the anterior and posterior cruciate ligament during total knee artroplasties, the correlation of their istologic appearance with normal ligaments from young people, the correlation of the istologic appearance between the anterior and posterior cruciate ligament, the investigation of the possible correlation of the biomechanical changes and the pathology of a certain cruciate ligament, and the evaluation of the retaining of the cruciate ligaments during total knee arthroplasties. 50 of people male and female with knee osteoartritis partipated in the study. The age of the patients was between 68 and 75 years old, 24 male, 26 female (age 71,00±5,93 years old, height 162,04±7,54 and weight 72,10±6,64 Kg). The tools for this study were the VAS (Visual Analogue Scale), Classification Osteoarthritis (X-Rays), Classification Osteoarthritis (articular carilage intraoperative), Haematoxylin, eosin, Alcian blue, medical history, Elastica von Gieson, Gomori, goniometer. The results showed negative correlation between VARUS and MYXOID ACL (r=-0,254, p=0,075), between VAS SCALE and MYXOID ACL (r=-0,246, p=0,085), between DURATION of PAIN and MYXOID ACL (r=-0,249, p=0,081), between B-L SCALE and MYXOID ACL (r=-0,244, p=0,088), between DURATION of PAIN and MYXOID PCL (r=-0,284,

p=0.058), between BL SCALE και LOOSENING of PCL (r=-0,249, p=0,081), and between VARUS and MUCOID ACL (r=-0,274, p=0,054). This particular study showed negative correlation between VARUS and MYXOID ACL and the greater degeneration of the ACL. It is obvious that further investigation is required reffered to the exact correlation between the biomechanical changes of the osteoartrhitic knee and the istological appearance of the cruciate ligaments. Word keys: Knee, Osteoarthritis, anterior cruciate ligament, posterior cruciate ligament, varus, valgus deformity,mechanoreceptors, proprioception, joint space narrowing, histology, histopathology, articular cartilage

ΠΡΟΛΟΓΟΣ Με την συγγραφή της µεταπτυχιακής µου διατριβής θα ήθελα να ευχαριστήσω όλους όσους συνέβαλλαν στην ολοκλήρωσή της. Ευχαριστώ ιδιαίτερα τον επιβλέποντα κ. Γκίση Ιωάννη, Επίκουρο Καθηγητή, για την καθοριστική συµβολή του και την σηµαντική καθοδήγηση που µου προσέφερε στην εκπόνηση αυτής της έρευνας. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω τον κ. Βράµπα Ιωάννη, σηµαντικές υποδείξεις του κατά τη διάρκεια της έρευνας. Καθηγητή, για τις Τις θερµές µου ευχαριστίες στον κ. Μητσιώνη Γρηγόριο, Αναπληρωτή Καθηγητή, για τις σηµαντική βοήθειά του κατά τη διάρκεια της έρευνας. Ένα µεγάλο ευχαριστώ σε όλους, για την σηµαντική βοήθεια που µου προσέφεραν κατά τη διάρκεια των µετρήσεων, της εξαγωγής των αποτελεσµάτων και της αξιολόγησής τους, καθώς επίσης και τις πολύτιµες συµβουλές τους, σε όλη τη διάρκεια της ερευνητικής διαδικασίας. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τους ασθενείς που ακολούθησαν το πρωτόκολλο µε υπευθυνότητα και χωρίς τη συµβολή τους, δεν θα ήταν δυνατόν να πραγµατοποιηθεί η παρούσα εργασία.

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ σελ. ΠΕΡΙΛΗΨΗ ABSTRACT ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΕΥΣΕΩΝ 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1.1 Οστεοαρθρίτιδα: Παθογένεια-Ακτινολογική απεικόνιση 1.2 Χιαστοί σύνδεσµοι γόνατος: Ανατοµία- Εµβιοµηχανική 1.3 Αρθρικός χόνδρος 1.4 Εµβιοµηχανική γόνατος 1.4.1 Μηχανικοί άξονες γόνατος 1.4.2 Μηχανικές παθολογικές αλλαγές οστεοαρθριτικών γονάτων 1.5 Ιστοπαθολογία χιαστών συνδέσµων 2. ΑΝΑΣΚΟΠHΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ 2.1 Η εκτίµηση της ιστολογικής εµφάνισης του πρόσθιου και του οπίσθιου χιαστού συνδέσµου 2.2 Η γραµµική συσχέτιση των ιστολογικών αλλαγών των συνδέσµων του γόνατος µε τις εκφυλιστικές βλάβες των οστικών τµηµάτων 2.3 Η συσχέτιση των µηχανικών παθολογικών αλλαγών µε µεγαλύτερη ιστολογική εκφύλιση κάποιου χιαστού συνδέσµου 2.4 Η αναγκαιότητα διατήρησης των χιαστών συνδέσµων κατά την εκτέλεση ολικής αρθροπλαστικής γόνατος ή η αφαίρεσής τους λόγω εκσεσηµασµένων αλλοιώσεων και µειωµένης αντοχής 3. ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΟ ΚΕΝΟ- ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΗ ΥΠΟΘΕΣΗ 4. ΣΚΟΠΟΣ 5. ΣΗΜΑΣΙΑ 6. ΟΡΙΟΘΕΤΗΣΗ 7. ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΙ 3 5 7 8-9 9-10 10-11 11 11 11 13 16 17 17-18 18 20 21 22 25 26 29 32 32 33 34 34 35 35

9 8. ΥΠΟΘΕΣΕΙΣ 9. ΜΕΘΟ ΟΛΟΓΙΑ 9.1 είγµα 9.2 ιαδικασία µέτρησης 9.3 Περιγραφή οργάνων µέτρησης 9.4 Μεταβλητές αξιολόγησης 9.5 Στατιστική ανάλυση 10. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 10.1 Έλεγχος συσχετίσεων 11. ΣΥΖΗΤΗΣΗ 12. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ-ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ 13. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 35 35 35 35 36 40 41 41 43 46 50 51

10 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΠΙΝΑΚΩΝ. Πίνακας 1. Στατιστικά χαρακτηριστικά παραµέτρων που εξετάστηκαν 41 Πίνακας 2. Έλεγχος κανονικότητος ιστολογικών µεταβλητών 43 Πίνακας 3. Έλεγχος στατιστικής σηµαντικότητος ιστολογικών µεταβλητών 43 Πίνακας 4. Έλεγχος συσχετίσεων εξεταζόµενων µεταβλητών 44-45

11 ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΙΚΟΝΩΝ Εικόνα 1. Οστεοαρθριτικές βλάβες υποχόνδριου οστού. 12 Εικόνα 2. Ακτινολογική απεικόνιση οστεοαρθρίτιδος. 13 Εικόνα 3. Πρόσθιος χιαστός σύνδεσµος 14 Εικόνα 4. Σύνδεσµοι και µηνίσκοι του γόνατος 16 Εικόνα 5. ιεγχειρητική απεικόνιση οστεοαρθρίτιδος 17 Εικόνα 6. Ακτινολογική απεικόνιση οστεοαρθρίτιδος 37 Εικόνα 7. ιεγχειρητική απεικόνιση οστεοαρθρίτιδος 38 Εικόνα 8. Ιστολογική απεικόνιση αλλοιώσεων χιαστών συνδέσµων 39 Εικόνα 9. Γωνιόµετρο- Μέτρηση κάµψεως γόνατος 39

12 ΑCL= Πρόσθιος χιαστός σύνδεσµος ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΣΥΝΤΟΜΕΥΣΕΩΝ PCL= Oπίσθιος Πρόσθιος χιαστός σύνδεσµος ΟΑ=Οστεοαρθρίτιδα

13 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ 1.1 Οστεοαρθρίτιδα: Παθογένεια-Ακτινολογική απεικόνιση Η οστεοαρθρίτιδα είναι πάθηση που εµφανίζεται στην ίδια, περίπου συχνότητα σε όλες τις χώρες του κόσµου. Από µελέτες που έγιναν έχει αποδειχθεί ότι από τα άτοµα άνω των 40 ετών, αρκετά έχουν ήδη αναπτύξει συµπτωµατικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις του χόνδρου σε αρθρώσεις που στηρίζουν το βάρος του σώµατος. Η οστεοαρθρίτιδα διακρίνεται σε πρωτοπαθής ή ιδιοπαθής αγνώστου αιτιολογίας και σε δευτεροπαθής που προκαλείται από συγκεκριµένη πάθηση ή τραυµατισµό, λόγω ανωµαλίας στη σχέση των αρθρικών επιφανειών µιας άρθρωσης (Apley, 2006). Η αιτιοπαθογένεια της πρωτοπαθούς µορφής της παθήσεως σχετίζεται µε κληρονοµικούς και ιδιοσυστασιακούς παράγοντες, που ενοχοποιούνται για µειονεκτικότητα του αρθρικού χόνδρου (Lane, 1986). Η δευτεροπαθής µορφή µπορεί να προκληθεί από υπερβολική ή ανοµοιόµορφη φόρτιση ενός φυσιολογικού χόνδρου, από φυσιολογική φόρτιση ενός φυσιολογικού χόνδρου και από βλάβη του υποχονδρίου οστού, ενώ ο αρθρικός χόνδρος είναι φυσιολογικός. Η υπερβολική και ανοµοιόµορφη φόρτιση συµβαίνει έπειτα από δυσπλασία του ισχίου, σε ραιβά ή βλαισά γόνατα ή ύστερα από ενδαρθρικό κάταγµα που δεν πορώθηκε ανατοµικά, µε αποτέλεσµα την µετατραυµατική αρθρίτιδα. Η αλλοίωση του αρθρικού χόνδρου που µπορεί να δηµιουργηθεί από µικροβιακές φλεγµονές, ρευµατοειδή αρθρίτιδα, οστεοχονδρίτιδα και οστεοχονδροµάτωση. Η βλάβη του υποχονδρίου οστού συµβαίνει από πρωτοπαθείς αιτίες, όπως η άσηπτη νέκρωση της κεφαλής του µηριαίου και η οστεοχονδρίτιδα του ισχίου (McArty, 1989).

14 Εικόνα 5. Οστεοαρθριτικές βλάβες υποχόνδριου οστού. Η οστεοαρθρίτιδα περιγράφει ένα κοινό σύνολο βλαβών του οστού, όπως τα οστεόφυτα, οι υποχόνδριες κύστεις, η σκλήρυνση του αρθρικού χόνδρου και η στένωση του µεσάρθριου διαστήµατος (Watt, 2003). Τα κύρια συµπτώµατα της πάθησης είναι ο πόνος και η µείωση του εύρους κίνησης. Ο πόνος ξεκινά σαν πόνος κόπωσης έπειτα από βάδιση µεγάλων αποστάσεων και στη συνέχεια έπειτα από µικρής ή µεγάλης διάρκειας ακινησία. Τελικά καταλήγει στη µορφή του πόνου αναπαύσεως (rest pain), ο οποίος µπορεί να είναι νυκτερινός λόγω αγγειοδιαστολής µέσω του παρασυµπαθητικού συστήµατος (Gali, 2003). H βαρύτητα της νόσου, τόσο σε κλινικό όσο και σε απεικονιστικό και διεγχειρητικό επίπεδο, κατατάσσεται µε βάση συγκεκριµένες ταξινοµήσεις. Όσον αφορά το απεικονιστικό επίπεδο η νόσος ταξινοµείται σε 4 υποκατηγορίες, µε βάση την ταξινόµηση των Kellgren και Lawrence (1957): Βαθµός 1: Αµφίβολη στένωση µεσάρθριου διαστήµατος και πιθανή εµφάνιση οστεοφύτων. Βαθµός 2: Εµφάνιση οστεοφύτων, πιθανή στένωση του µεσάρθριου διαστήµατος. Βαθµός 3: Μέτρια, πολλαπλά οστεόφυτα, στένωση µεσάρθριου διαστήµατος, ήπια σκλήρυνση αρθρικών επιφανειών, πιθανή παραµόρφωση της καµπυλότητας. Βαθµός 4: Μεγάλα οστεόφυτα, εκσεσηµασµένη στένωση µεσάρθριου διαστήµατος, σηµαντική σκλήρυνση αρθρικών επιφανειών, οριστική παραµόρφωση της καµπυλότητας.

15 Βαθµός 5: Έκθεση του υποχόνδριου οστού. Εικόνα 6. Ακτινολογική απεικόνιση οστεοαρθρίτιδος. 1.2 Χιαστοί σύνδεσµοι γόνατος: Ανατοµία - Εµβιοµηχανική Οι βασικές ανατοµικές δοµές είναι οι δύο χιαστοί σύνδεσµοι, ο πρόσθιος και ο οπίσθιος. Εικόνα 7. Πρόσθιος χιαστός σύνδεσµος.

16 Ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσµος (ΠΧΣ) παρέχει σταθερότητα στο γόνατο, αποτρέποντας την πρόσθια ολίσθηση της κνήµης επί του µηρού, περιορίζοντας την υπερβολική έσω στροφή της κνήµης και προφυλάσσοντας από δυνάµεις βλαισότητας ή ραιβότητας (Cawley, 1991). Ωστόσο οι τραυµατισµοί του ΠΧΣ (απλή κάκωση, µερική ή πλήρης ρήξη) αποτελούν συχνό φαινόµενο σε αθλητές αθληµάτων επαφής ή έντονης επιτάχυνσης (όπως ποδόσφαιρο, καλαθοσφαίριση, αντισφαίριση κ.α.) (Cook, 1989). Προκαλείται τοιουτοτρόπως αστάθεια στο γόνατο και διαταραχή της φυσιολογικής κίνησης της άρθρωσης, µε επακόλουθα τη µείωση της δύναµης των µυών του µηρού, της αντίληψης της θέσης και της κίνησης του µέλους και της ικανότητας διατήρησης της ισορροπίας (Colville, 1986). Εκδηλώνεται, συνήθως, µε µεγαλύτερη συχνότητα στους άνδρες από ότι στις γυναίκες (Beynon, 1992). Το άτοµο που πάσχει από ρήξη πρόσθιου χιαστού: Τροποποιεί το κινητικό πρότυπο κατά την εκτέλεση λειτουργικών δραστηριοτήτων, όσον αφορά την κατανοµή των φορτίων στα κάτω άκρα (Αndriacci, 1980). Προηγηθείσες in-vivo µελέτες έδειξαν ότι ασθενείς µε ρήξη προσθίου χιαστού συνδέσµου, εµφάνιζαν αυξηµένη περιστροφή κνήµης σε δοκιµασίες χαµηλής έντασης όπως η βάδιση (Ristanis, 2006). Η χειρουργική αποκατάσταση της ρήξης ΠΧΣ επανέφερε το εύρος περιστροφής της κνήµης στα φυσιολογικά επίπεδα κατά τη βάδιση (Georgoulis, 2003).

17 Ωστόσο το εύρος περιστροφής της κνήµης παραµένει αυξηµένο κατά τη διάρκεια δοκιµασιών υψηλής έντασης και µάλιστα δεν αποκαθίσταται µετά από συνδεσµοπλαστική ΠΧΣ (Georgoulis, 2007). Όσον αφορά τον οπίσθιο χιαστό σύνδεσµο ανατοµικά ισχύουν τα εξής: Πορεύεται εσωτερικά του προσθίου και εφάπτεται µε αυτόν στο κεντρικό του τµήµα. Επενδύεται όπως και ο πρόσθιος από αρθρικό υµένα. Χιάζεται µε τον πρόσθιο στο χώρο πορευόµενος προς τα πάνω και έσω, αντίθετα από τον πρόσθιο. Στην πλήρη έκταση είναι πιο οριζόντιος από τον πρόσθιο. Είναι πιο κοντός (αναλογία 5/3) σε σχέση µε τον πρόσθιο, αλλά πιο ισχυρός στη διάταση. Περιορίζει την κάµψη του γόνατος µε το σύνολο των ινών του, σε αντίθεση µε τη δράση του πρόσθιου. Κατά την έκταση έλκει προς τα πίσω το µηριαίο κόνδυλο και προκαλεί την προς τα πίσω ολίσθησή του όταν ο τελευταίος κυλάει εµπρός (αντίθετη και πάλι η δράση του πρόσθιου χιαστού) (Muller, 1983; Palastanga, 1997).

18 Εικόνα 8. Σύνδεσµοι και µηνίσκοι του γόνατος. Επίσης ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσµος από εµβιοµηχανικής απόψεως: Παρέχει το 94% του περιορισµού της οπίσθιας µετατόπισης της κνήµης. Χαλαρώνει κατά την έξω στροφή, διατείνεται στην έσω στροφή. Χιάζεται στο χώρο µε τον έσω πλάγιο σύνδεσµο. Σε συνδυασµό µε τον πρόσθιο αποτελεί ένα σηµαντικό δευτερεύοντα µηχανισµό σταθεροποίησης του γόνατος έναντι δυνάµεων βλαισότητος και ραιβότητος. Τα ακριβώς αντίθετα ισχύουν για τον πρόσθιο χιαστό σύνδεσµο (Κapanji, 2000). 1.3 Αρθρικός χόνδρος Μία ακόµη βασική ανατοµική δοµή που θα πρέπει να αναλυθεί, είναι ο αρθρικός χόνδρος. Για τον πολύ σηµαντικό αυτόν ιστό ισχύουν τα εξής:

19 Είναι ένας αδιαφανής, λευκός, ελαστικός, λείος, στιλπνός και υγρός ιστός, ο οποίος καλύπτει τα οστά που έρχονται σε επαφή σε µία άρθρωση και επιτρέπει την οµαλή, µε ελάχιστη τριβή, κίνηση των αρθρικών επιφανειών. Βασική του λειτουργία είναι η κατανοµή των φορτίων και η µείωση των πιέσεων στο υποχόνδριο οστό. Κατά τη διάρκεια της φόρτισης χόνδρου αποτελείται από νερό, ενώ από το ξηρό βάρος του, το 50% αποτελείται από κολλαγόνο και το υπόλοιπο 50% από χονδροκύτταρα και από άλλες ενώσεις του µεσοκυτταρίου χώρου, όπως πρωτεογλυκάνες, λιπίδια, ανόργανα άλατα. Το πάχος του χόνδρου στις αρθρικές επιφάνειες ποικίλλει από 2-4 χιλιοστά και µειώνεται µε τη γήρανση. Τρέφεται µε διάχυση από το αρθρικό υγρό. Αυτό παράγεται από τον αρθρικό υµένα και η ποσότητά του σε µια φυσιολογική άρθρωση είναι ελάχιστη. Παραµορφώνεται, και µετά την άρση της λαµβάνει πάλι το αρχικό του σχήµα. Ο αρθρικός χόνδρος έχει ιδιότητες που του επιτρέπουν να δέχεται φορτία και να απορροφά κραδασµούς (Heinegard, 1989). Εικόνα 5. ιεγχειρητική απεικόνιση οστεοαρθρίτιδος.

20 Όσον αφορά τη µακροσκοπική εκτίµηση του χόνδρου και την ταξινόµηση των βλαβών του διεγχειρητικά χρησιµοποιείται η ταξινόµηση των Beguin και Locker (1984): Βαθµός 1: Φυσιολογικός χόνδρος. Βαθµός 2: Οίδηµα ή και µαλακός χόνδρος. Βαθµός 3: Επιφανειακή εµφάνιση ινιδίων. Βαθµός 4: Βαθειά εµφάνιση ινιδίων ως το οστούν. 1.4 Εµβιοµηχανική γόνατος 1.4.1 Μηχανικοί άξονες γόνατος- Ως είναι γνωστό το γόνατο είναι κυρίως, µια άρθρωση µε ένα βαθµό ελευθερίας που επιτρέπει στο κάτω άκρο να κινηθεί προς ή από τη ρίζα του, ή µε άλλα λόγια επιτρέπει την µεταβολή της απόστασης µεταξύ κορµού και εδάφους. Το γόνατο λειτουργεί, ουσιαστικά µέσω αξονικής συµπίεσης µε την επίδραση της βαρύτητας. Έχει έναν επικουρικό, δηλαδή δεύτερο βαθµό ελευθερίας, που συνίσταται σε περιστροφή του άξονα της κνήµης όταν το γόνατο είναι σε κάµψη. Αναφορικά µε την άρθρωση, ο πρώτος βαθµός ελευθερίας αφορά τον εγκάρσιο άξονα, γύρω από τον οποίο γίνονται κινήσεις κάµψης και έκτασης στο οβελιαίο επίπεδο. Επειδή ο αυχένας του µηριαίου οστού βρίσκεται πίσω από τη διάφυση, ο άξονας της διάφυσης του µηριαίου οστού σχηµατίζει µε τον άξονα της κνήµης γωνία 175 µοιρών. Αυτή είναι και η φυσιολογική βλαισότητα του γόνατος. Ο δεύτερος βαθµός ελευθερίας σχετίζεται µε την περιστροφή γύρω από τον επιµήκη άξονα της κνήµης µε το γόνατο σε κάµψη. Τρίτον,

21 πρέπει να σηµειωθεί ότι τα κέντρα των 3 αρθρώσεων (ισχίο, γόνατο, Π Κ) βρίσκονται επάνω σε ευθεία γραµµή που αποτελεί τον µηχανικό άξονα του σκέλους. Αυτός συµπίπτει µε τον άξονα της κνήµης και σχηµατίζει 6 µοίρες γωνία µε το µηρό. Τα ισχία απέχουν περισσότερο µεταξύ τους από τις Π Κ, ο µηχανικός άξονας φέρεται προς τα κάτω και έσω, σχηµατίζοντας γωνία 3 µοίρες µε τον κάθετο άξονα. Αυτό εξηγεί την πιο εµφανή φυσιολογική βλαισότητα του γόνατος στις γυναίκες (Kapanji, 2000). 1.4.2 Μηχανικές παθολογικές αλλαγές οστεοαρθριτικών γονάτων Οι ατοµικές παθολογικές µεταβολές ή µηχανικές παραµορφώσεις του γόνατος συνίστανται σε: 1. Ραιβά γόνατα όπου παρουσιάζεται αναστροφή της γωνίας βλαισότητος µε συνοδό στροφή του γόνατος προς τα έξω. Το κέντρο της αρθρώσεως περνώντας διαµέσου του µεσογλήνιου επάρµατος και της µηριαίας µεσοκονδύλιας εντοµής (notch) παρεκτοπίζεται προς τα έξω (Rothstein, 1983). 2. Το ραιβό γόνατο χαρακτηρίζεται ποσοτικώς µε δύο τρόπους: α) Με µέτρηση της γωνίας µεταξύ µηριαίας και κνηµιαίας διάφυσης (άνω των 180 µοιρών µε την κορυφή της γωνίας προς τα έξω), β) µε µέτρηση της πλάγιας (έξω) παρεκτόπισης του κέντρου της άρθρωσης σε σχέση µε το µηχανικό άξονα του σκέλους (Watkins, 1991). 3. Τα βλαισά γόνατα ορίζονται µέσω της περαιτέρω σύγκλεισης της γωνίας βλαισότητος και γι αυτά ισχύουν ακριβώς οι ίδιες διαδικασίες αλλά αντίστροφα (Watkins, 1991).

22 4. H µέτρηση των πλαγίων παρεκτοπίσεων είναι πιο ακριβής από τη µέτρηση της γωνίας βλαισότητας, αλλά προϋποθέτει καθολικές ακτινογραφίες του σκέλους υπό µονοποδική φόρτιση και καλής ποιότητος ή γωνιοµετρία (Lenssen, 2007). Παράλληλα πρέπει να τονιστεί για τις πλάγιες παρεκτοπίσεις ότι: Οι πλάγιες παρεκτοπίσεις του γόνατος δεν είναι χωρίς συνέπειες λόγω του ότι µπορεί να προκαλέσουν οστεοαρθρίτιδα (Edwards, 2004). Τα φορτία κατανέµονται ανοµοιογενώς στα 2 τµήµατα της άρθρωσης του γόνατος, προκαλώντας αλλοίωση του έσω ή του έξω διαµερίσµατος, δηλαδή έσω ή έξω µηροκνηµιαία οστεοαρθρίτιδα, στην περίπτωση του ραιβού ή βλαισού γόνατος αντίστοιχα (Edwards, 2004). Είναι δυνατό να προσδιοριστεί ποσοτικά το έλλειµµα κάµψης, είτε υπολογίζοντας τη διαφορά µεταξύ του βαθµού κάµψης που επιτυγχάνεται και του αναµενόµενου µεγίστου (160 µοίρες), είτε µετρώντας την απόσταση ανάµεσα στην πτέρνα και το γλουτό (Edwards, 2004). Αντίθετα το έλλειµµα έκτασης υπολογίζεται ως αρνητική γωνία, σχηµατιζόµενη ανάµεσα στη θέση που επιτυγχάνεται µε την παθητική έκταση και την ουδέτερη θέση (Edwards, 2004). 1.5 Ιστοπαθολογία χιαστών συνδέσµων Οι ιστολογικές παράµετροι που αναφέρονται στην ιστοπαθολογία των χιαστών συνδέσµων, των οστεοαρθριτικών γονάτων είναι: Χαλάρωση (loosening).

23 Βλεννοειδής εκφύλιση (mucoid degeneration). Μυξοειδής εκφύλιση (myxoid degeneration). Kυστικές αλλαγές (cystic changes). Χονδρική µεταπλασία (chondroid metaplasia). Κρύσταλλοι φωσφορικού ασβεστίου (calcium phosphate crystals). Προσανατολισµός δοκίδων. Νευρολογικές ιδιότητες (proprioception) µέσω ανοσοϊστοχηµικών µεθόδων (Cushner, 2003). Ο πόνος, τέλος, που αποτελεί και την κλινική παράµετρο της έρευνας υπολογίζεται µε βάση την κλίµακα VAS (Visual Analogue Scale).

24 2. ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑΣ Όπως είναι ευρέως γνωστό από διάφορες παρελθούσες έρευνες το άτοµο που θα υποστεί ρήξη χιαστών συνδέσµων και κυρίως του πρόσθιου χιαστού, σε περίπου 20 έτη παρά την επανορθωτική επέµβαση (reconstruction) του συνδέσµου, θα εµφανίσει ακτινολογικά και κλινικά σηµεία οστεοαρθρίτιδος (Chan, 2008). Παρόλα αυτά παραµένουν και σήµερα διάφορα αναπάντητα ερωτήµατα που αφορούν περιπτώσεις ατόµων που δεν είχαν υποστεί παρόµοιες κακώσεις στο παρελθόν και υποφέρουν από οστεοαρθρίτιδα. Τα ερωτήµατα αυτά αφορούν την ιστολογική κατάσταση των χιαστών συνδέσµων στα οστεοαρθριτικά γόνατα και είναι τα εξής: Η εκτίµηση της ιστολογικής εµφάνισης του πρόσθιου και του οπίσθιου χιαστού συνδέσµου, που αφαιρούνται από οστεοαρθριτικά γόνατα, κατά τη διάρκεια ολικής αρθροπλαστικής γόνατος (Αlbert, 2008; Mullaji, 2008; Watanabe 2011). Η απάντηση στο ερώτηµα της πιθανής ή όχι γραµµικής συσχέτισης των ιστολογικών αλλαγών των συνδέσµων του γόνατος, µε τις εκφυλιστικές βλάβες των οστικών τµηµάτων (Κleinbart 1996; Akisue 2002; Trombeter, 2008). Η σύγκριση των ιστολογικών βλαβών του πρόσθιου και του οπίσθιου χιαστού συνδέσµου (Martin, 2004; Stubbs 2005; Μoschella, 2006). Η διερεύνηση της ύπαρξης πιθανής συσχέτισης των µηχανικών, παθολογικών αλλαγών, µε µεγαλύτερη ιστολογική εκφύλιση κάποιου χιαστού συνδέσµου (Nellissen, 2000; Cushner, 2003; Jacobs, 2005; Hill, 2005).

25 2.1 Η εκτίµηση της ιστολογικής εµφάνισης του πρόσθιου και του οπίσθιου χιαστού συνδέσµου. Με βάση τις µελέτες των προηγούµενων ετών και όσον αφορά την πρώτη παράµετρο που παραθέσαµε και αφορά την εκτίµηση της ιστολογικής εµφάνισης του πρόσθιου και του οπίσθιου χιαστού συνδέσµου, που αφαιρούνται από οστεοαρθριτικά γόνατα, κατά τη διάρκεια ολικής αρθροπλαστικής γόνατος, πρέπει να αναφερθούµε αρχικά στην έρευνα που πραγµατοποίησε ο Αlbert (2008). Πρόκειται για µία ιστολογικής φύσεως µελέτη όπου αφορά την πρόγνωση της ολικής αρθροπλαστικής του γόνατος, µέσω της µελέτης των βλαβών του οπίσθιου χιαστού συνδέσµου. Συµµετείχαν ως δείγµα 434 οπίσθιοι χιαστοί σύνδεσµοι. Τα αποτελέσµατα κατέδειξαν ότι 58% των οπίσθιων χιαστών, παρουσίασαν βλάβες που συνδυάζονται µε το βαθµό και όχι τον τύπο της οστεοαρθριτικής παραµόρφωσης, την έλλειψη συµµετρίας και τις εναποθέσεις ασβεστίου. Το συµπέρασµα της συγκεκριµένης µελέτης εστιάζεται στο γεγονός ότι η διατήρηση του οπίσθιου χιαστού στα οστεοαρθριτικά γόνατα, σε ασθενείς που υφίστανται ολικές αρθροπλαστικές γόνατος, µπορεί να µη συνδυάζεται µε δοµική σταθερότητα αυτού. Σε µια άλλη έρευνα που διαπραγµατεύεται την εκτίµηση της ιστολογικής εµφάνισης του πρόσθιου και του οπίσθιου χιαστού συνδέσµου, που αφαιρούνται από οστεοαρθριτικά γόνατα, κατά τη διάρκεια ολικής αρθροπλαστικής γόνατος, ο Mullaji (2008) ασχολήθηκε µε την ιστολογική εκτίµηση των χιαστών συνδέσµων, σε σχέση µε ακτινολογική βαρύτητα της οστεοαρθρίτιδος και τη µηχανική παραµόρφωση του γόνατος. Χρησιµοποιήθηκαν ανοσοϊστοχηµικές µέθοδοι, το δείγµα αποτελούνταν από 45 ασθενείς. Στη συγκεκριµένη µελέτη ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσµος, αποδείχθηκε πλήρως κατεστραµµένος στα γόνατα µε 3ου και άνω βαθµού οστεοαρθίτιδος, ενώ ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσµος και οι πιθανές αλλοιώσεις του αποδείχθηκαν ανεξάρτητες από το βαθµό της οστεοαρθρίτιδος. Τα

26 νευρονηµάτια της ιδιοδεκτικότητος, ήσαν παρόντα σε όλους τους οπίσθιους χιαστούς, αλλά απόντα σε 4 πρόσθιους χιαστούς συνδέσµους. Επίσης ο Watanabe (2011), εκτίµησε την ιστολογική σύγκριση της πρόσθιας-έσω και οπίσθιας-έξω µοίρας του προσθίου χιαστού συνδέσµου σε οστεοαρθριτικά γόνατα. Το δείγµα αποτελούνταν από 49 ασθενείς, µε οστεοαρθριτικά γόνατα ραιβής µηχανικής παραµορφώσεως και χρησιµοποιήθηκε ως εργαλείο το ηλεκτρονικό µικροσκόπιο. Τα αποτελέσµατα της ερευνητικής αυτής µελέτης, κατέδειξαν ότι το 53% της πρόσθιας-έσω µοίρας και 78% της οπίσθιας-έξω µοίρας του προσθίου χιαστού συνδέσµου είχαν υποστεί εκφύλιση. Παράλληλα φάνηκε ότι η οπίσθια-έξω µοίρα του συνδέσµου παρουσιάζει µεγαλύτερη εκφύλιση λόγω µικρότερου εγκάρσιου µεγέθους και µεγαλύτερου µήκους. Στο ίδιο µήκος κύµατος κυµάνθηκε και ο Trombeter (2008), ο οποίος ασχολήθηκε µε την πρόβλεψη της ακεραιότητος του προσθίου χιαστού συνδέσµου σε οστεοαρθριτικά γόνατα. Το δείγµα αποτελούνταν από 55 ασθενείς προς ολική αρθροπλαστική γόνατος και εξετάστηκαν τα µακρο- και µικροσκοπικά χαρακτηριστικά των προσθίων χιαστών. Παρατήρησε ότι 31 πρόσθιοι χιαστοί σύνδεσµοι ήσαν µακροσκοπικά φυσιολογικοί, αλλά το 71% από αυτούς εκφυλισµένοι όπως αποδείχθηκε εκ της µικροσκοπικής µελέτης. Κατέληξε στο συµπέρασµα ότι παρά τη φυσιολογική µακροσκοπική εµφάνιση τα µικροσκοπικά ευρήµατα διαφωνούν. Ο Cushner (2003), διενήργησε µια ποσοτική ιστολογική µελέτη της ιστολογικής εκφύλισης των χιαστών σε οστεοαρθριτικά γόνατα, όπου χρησιµοποιήθηκαν 19 πρόσθιοι χιαστοί από 16 ασθενείς και ηλεκτρονικό µικροσκόπιο. Κατά την ανάλυση των αποτελεσµάτων φάνηκε ότι στο control group 72% από τους πρόσθιους χιαστούς ήσαν φυσιολογικοί, στους ασθενείς 26% εξ αυτών φυσιολογικοί, ενώ το 45% των προσθίων χιαστών συνδέσµων των ασθενών παρουσίασε σοβαρές αλλοιώσεις. Παρατήρησε λοιπόν, ότι ο πρόσθιος χιαστός

27 αποτελεί µέρος της εκφύλισης του γόνατος, λείπει στο 37% των περιπτώσεων και είναι µη φυσιολογικός στο 47%. Αυτό φυσικά, δεν εξασφαλίζει τη φυσιολογική εµβιοµηχανική του γόνατος και οδηγεί σε αποτυχία της ολικής αρθροπλαστικής της κατά γόνυ αρθρώσεως. Στο ίδιο θέµα ο Akisue (2002), πραγµατοποίησε µια ιστολογική µελέτη οπίσθιων χιαστών από ΟΑ γόνατα. Στην έρευνα χρησιµοποιήθηκαν 26 οπίσθιοι χιαστοί από οστεοαρθριτικά γόνατα και 4 από πτωµατικά παρασκευάσµατα. Στα αποτελέσµατα της µελέτης, φάνηκε ότι οι οπίσθιοι χιαστοί από τα πτωµατικά παρασκευάσµατα έδειξαν τη µικρότερη φθορά. Πάντως αποτελεί γεγονός, ότι η φθορά του οπίσθιου χιαστού δεν αποδεικνύεται µόνο µε κλινικές µεθόδους, ενώ πάνω από την ηλικία των 50 παρουσιάζεται µείωση του κολλαγόνου επί του συνδεσµικού ιστού. Επίσης η Hill (2005), πραγµατοποίησε µια µελέτη της ακεραιότητας του πρόσθιου χιαστού σε γόνατα µε οστεοαρθρίτιδα, σε σύγκριση µε υγιή γόνατα καθώς και των παραµέτρων πόνος και ιστορικό παλαιάς κάκωσης. Το δείγµα της συγκεκριµένης µελέτης αποτελείτο από 360 ασθενείς µε πόνο και συνοδό οστεοαρθρίτιδα (cases; 66.7% άνδρες, 67.1 yo) και 73 χωρίς πόνο (controls; 57.5% άνδρες 66.1 yo). Σαν εργαλεία της έρευνας χρησιµοποιήθηκαν η MRI, το VAS (Visual Analogue Scale) και το ιατρικό ιστορικό. Στα αποτελέσµατα της µελέτης αναφέρεται ότι η αναλογία των ασθενών µε πλήρη ρήξη πρόσθιου χιαστού ήταν 22.8% σε σύγκριση µε το 2,8% του control group ενώ η ρήξη του οπίσθιου χιαστού συνδέσµου ήταν 0,6-0% αντίστοιχα. Το ποσοστό προηγούµενης κάκωσης ήταν 25,8%. Τέλος, σε ασθενείς µε σοβαρού βαθµού οστεοαρθριτικές αλλοιώσεις και σοβαρού βαθµού στένωση του µεσάρθριου διαστήµατος της κατά γόνυ αρθρώσεως, ήταν πιο συχνή η ρήξη του πρόσθιου χιαστού συνδέσµου και λιγότεροι από το 50% αναφέρουν ιστορικό κακώσεως.

28 2.2 Η γραµµική συσχέτιση των ιστολογικών αλλαγών των συνδέσµων του γόνατος µε τις εκφυλιστικές βλάβες των οστικών τµηµάτων. Όσον αφορά την αναφορά µας στην παράµετρο της εκτίµησης της ιστολογικής εµφάνισης του πρόσθιου και του οπίσθιου χιαστού συνδέσµου, που αφαιρούνται από οστεοαρθριτικά γόνατα, κατά τη διάρκεια ολικής αρθροπλαστικής γόνατος παραθέτουµε τη µελέτη όπου ο Κleinbart (1996) πραγµατοποίησε ιστολογική εκτίµηση και σύγκριση του PCL, σε οστεοαρθριτικά γόνατα και γόνατα ίδιας ηλικίας χωρίς οστεοαρθρίτιδα. Ως δείγµα χρησιµοποίησε 24 οπίσθιους χιαστούς συνδέσµους από γόνατα που υπέστησαν ολική αρθροπλαστική γόνατος και 36 από γόνατα ίδιας ηλικίας χωρίς οστεοαρθρίτιδα. Χρησιµοποίησε ως εργαλεία κατάταξη της οστεοαρθρίτιδος 4 κατηγοριών µε βάση το βαθµό καταστροφής (Kellgren & Lawrence, 1957) και ανοσοϊστοχηµικές µεθόδους. Στο group ασθενών που υπέστησαν ολική αρθροπλαστική γόνατος τα αποτελέσµατα της έρευνας έδειξαν ότι 17% των χιαστών είχαν φυσιολογική δοµή, το 20% ήπια εκφύλιση, ενώ το 63% παρουσίασε σοβαρή εκφύλιση. Τα αντίστοιχα αποτελέσµατα στο control group ήταν 33-11-11% αντίστοιχα. Κανένας οπίσθιος χιαστός σύνδεσµος δεν παρουσίασε εκφύλιση αλλά είχαν αλλοιώσεις. Τέλος, παρά τις αλλοιώσεις του οπίσθιου χιαστού συνδέσµου οι επεµβάσεις ολικής αρθροπλαστικής του γόνατος που τον διατηρούν, έχουν άριστα αποτελέσµατα λόγω καλής νευρολογικής λειτουργίας και διατήρησης της ιδιοδεκτικότητος.

29 2.3 Η συσχέτιση των µηχανικών παθολογικών αλλαγών µε µεγαλύτερη ιστολογική εκφύλιση κάποιου χιαστού συνδέσµου. Στην βιβλιογραφία αναφέρονται έρευνες σε σχέση µε το ερώτηµα της πιθανής ή όχι, γραµµικής συσχέτισης των ιστολογικών αλλαγών, των συνδέσµων του γόνατος µε τις εκφυλιστικές βλάβες των οστικών τµηµάτων. Συγκεκριµένα ο Stubbs (2005), ασχολήθηκε µε τη σύγκριση µεταξύ µακροσκοπικών αλλαγών της άρθρωσης και της ιστολογίας των οπισθίων χιαστών συνδέσµων, σε γόνατα µε οστεοαρθρίτιδα. Στη συγκεκριµένη µελέτη 50 ασθενείς µε οστεοαρθριτικά γόνατα συµµετείχαν στο δείγµα. Κατά την ανάλυση των αποτελεσµάτων της συγκεκριµένης έρευνας παρατηρήθηκε, ότι η ιστολογία του οπίσθιου χιαστού ποικίλλει, µετά από εκφύλιση ή τραύµα ως αρτηριοσκλήρωση ή ίνωση. Κατέληξε λοιπόν στο συµπέρασµα, ότι η ιστολογική εικόνα των οπίσθιων χιαστών συνδέσµων διαφέρει σε σχέση µε την µακροσκοπική. Αυτό λαµβάνεται υπόψη στον τύπο της ολικής αρθροπλαστικής γόνατος που επιλέγεται από το χειρουργό. Παράλληλα ο Mullaji (2008), παρατήρησε πειραµατικά την ιστοπαθολογία των χιαστών συνδέσµων, σε σχέση µε ακτινολογική βαρύτητα της οστεοαρθρίτιδος και την παραµόρφωση του γόνατος. Ως εργαλεία στη συγκεκριµένη µελέτη χρησιµοποιήθηκαν ανοσοϊστοχηµικές µέθοδοι και το δείγµα αποτελούνταν από 45 ασθενείς. Κατέληξε στο συµπέρασµα, ότι ο πρόσθιος χιαστός σύνδεσµος είναι πλήρως κατεστραµµένος στα γόνατα µε 3ου και άνω βαθµού οστεοαρθρίτιδος, ενώ ο οπίσθιος χιαστός σύνδεσµος είναι ανεξάρτητος από το βαθµό της εκφυλιστικής νόσου. Τα νευρονηµάτια της ιδιοδεκτικότητος παρόντα σε όλους τους οπίσθιους χιαστούς συνδέσµους αλλά απόντα σε 4 πρόσθιους χιαστούς συνδέσµους.