ΠΑΡΑΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΣΥΛΛΟΓΕΣ ΚΑΙ ΕΜΠΥΗΜΑΤΑ: ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ- ΙΝΩΔΟΛΥΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

ΠΑΡΑΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΣΥΛΛΟΓΕΣ ΚΑΙ ΕΜΠΥΗΜΑΤΑ: ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ- ΙΝΩΔΟΛΥΤΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ Αντωνίου Κατερίνα Πνευμονολογική Κλινική, Πανεπιστημιακό Νοσοκομείο Ηρακλείου Κρήτης 10/23/2007 1

HIPPOCRATES, Aphorisms VII,87 Οκόσι πλευριτικοί γενόμενοι ουκ ανακαθαίρονται εν τεσσαρεσκαίδεκα ημέρησι, τούτοισιν ες εμπύημα μεθίσταται. 10/23/2007 2

Ταξινόμηση υπεζωκοτικών πλευριτικών συλλογών Πλευριτική συλλογή Άλλες αιτίες Πνευμονία (/LRTI) Παραπνευμονικές Συλλογές Ανεπίπλεκτες Επιπλεγμένες Εμπύημα 10/23/2007 3

ΠΑΡΑΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΣΥΛΛΟΓΕΣ 20% απαιτούν κλινική παρακολούθηση και περίπου 50% εμφανίζουν πλ.συλλογή 20% καταλήγουν σε εμπύημα (60.000/έτος). 4 εκατ. περιστατικά πνευμονίας / ετος στις ΗΠΑ 1%-20% θνητότητα από εμπύημα. 10/23/2007 4 `

ΠΑΡΑΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΣΥΛΛΟΓΕΣ ΕΞΙΔΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΙΝΟΠΥΩΔΕΙΣ ΟΡΓΑΝΩΜΕΝΕΣ (ATS 1962) ΑΠΛΕΣ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΕΣ ΕΜΠΥΗΜΑ. (Light et al 1980, BTS 2003) I II III IV V VI VII ΟΡΙΟΘΕΤΗΜΕΝΕΣ ΑΣΗΜΑΝΤΕΣ ΤΥΠΙΚΕΣ ΑΠΛΕΣ ΣΥΝΘΕΤΕΣ ΑΠΛΕΣ ΣΥΝΘΕΤΕΣ 10/23/2007 5 (Light 1995)

BTS guidelines, THORAX 2003 10/23/2007 6

Μη χειρουργικές τεχνικές για αντιμετώπιση ΠΠΣ/εμπυήματος Αντιβίωση (CAP, HAP) Θωρακοστομία (θωρακικός σωλήνας) IMAGE-GUIDED PERCUTANEOUS CATHETER INSERTION (νεότερη, μικρότερη, ανετότερη). Ενδοπλευρικός ινωδολυτικός καθαρισμός Ημερήσια θωρακοκέντηση και πλευρική έκπλυση Αναρροφητική παροχέτευση Επεμβατική θωρακοσκόπηση. 10/23/2007 7

Antibiotics for PPE/PE Pleural infection is treated by antibiotics Antibiotic levels in Pleural Fluid are similar to serum? Human studies not in pleural empyema Most animal studies not in empyema Pleural empyema: thicker pleura, PF acidic, purulent material. Antibiotic diffusion limited by the thickened pleura. 10/23/2007 8

10/23/2007 9

10/23/2007 10

BTS guidelines for the management of pleural infection: Thorax 2003 ΘΩΡΑΚΙΚΟΙ ΣΩΛΗΝΕΣ Δεν υπάρχουν θέσεις ομοφωνίας για το ιδανικό μέγεθος σωλήνα Αν χρησιμοποιηθούν μικρού διαμετρήματος καθετήρες απαιτείται τακτικός καθαρισμός και αναρρόφηση [C]. Μέγεθος 10-14 Fr : μικρό ποσοστό επιπλοκών Ποσοστό επιτυχίας: 9-65% (Postgrad. Med 1997). Επιπλοκές: αιμορραγία, πνευμοθώρακας, υποδόριο εμφύσημα, πόνος. CLINICAL TRIALS!!! 10/23/2007 11

Κατευθυνόμενος διαδερμικός καθετηριασμός Υπό US ή CT καθοδήγηση μέγεθος: 8-F ως 14-F (Malecot ή pigtail) Ενδείξεις: μικρές, απροσπέλαστες ή πολυεστικές συλλογές. ΟΧΙ ΣΕ ΕΜΠΥΗΜΑ!!! Ποσοστό επιτυχίας: 70-90% Καλύτερα σε ελεύθερη ή μονήρη εντοπισμένη συλλογή. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ενστάλλαξη ινωδολυτικής ουσίας. Σταθεροποίηση ασθενών που πρόκειται να χειρουργηθούν. 10/23/2007 12

BTS guidelines for the management of pleural infection: Thorax 2003 10/23/2007 13

ΤΕΧΝΙΚΗ ΕΝΔΟΠΛΕΥΡΙΑΣ ΕΝΣΤΑΛΛΑΞΗΣ ΙΝΩΔΟΛΥΤΙΚΩΝ ΟΥΣΙΩΝ Tillett WS, Sherry S. J Clin Invest 1949; 28: 173-90 ΙΝΩΔΟΛΥΤΙΚΑ: Στρεπτοκινάση 250,000 IU, 2 φορές/ημ., 3 ημ. Ουροκινάση 100,000 IU, 1 φορά/ημ., 3 ημ. σε 60-100 ml NS Βελτιώνουν την ακτινολογική έκβαση CURRENT BEST EVIDENCE RECOMMENDS THEIR USE [B]. Δεν είναι γνωστό το αν μειώνουν τη θνητότητα ή/και την ανάγκη για χειρουργική αντιμετώπιση. 10/23/2007 14

SERIES OF STREPTOKINASE IN PPE / EMPYEMA Laisaar 1996 n=28) Temmes 1996 (n=19) Sanchez 1996 (n=30) Roupie 1994 (n=16) Taylor 1994 (n=11) Bouros 1994 (n=20) Alfageme 1993 (n=8) Henke 1992 (n=12) Aye 1991 (n=14) Willsie-Ediger 1990 (n=3) Mitchel 1989 (n=9) Fraedrich et al 1982 (n=27) Bergh et al 1977 (n=12) 45 56 73 69 73 67 TOTAL SUCCESS 166/196=84,7% 88 92 95 93 100 100 100 0 20 40 60 80 100 SUCCESS RATE (%) 10/23/2007 15

SERIES OF UROKINASE IN PPE / EMPYEMA Park 1996 (n=31) 80 Bouros et al 1996 (n=20) Moulton 1995 (n=98) Pollak 1994 (n=8) Robinson 1994 (n=13) Couser et al 1992 (n=1) 77 85 95 94 TOTAL SUCCESS 164/186=88% 100 Lee 1991 (n=10) 90 Moulton 1989 (n=5) 100 0 20 40 60 80 100 SUCCESS RATE (%) 10/23/2007 16

INTRA-PLEURAL FIBRINOLYTIC THERAPY VERSUS CONSERVATIVE MANAGEMENT IN THE TREATMENT OF PARAPNEUMONIC EFFUSIONS AND EMPYEMA Cameron R, Davies HR Cochrane Review. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. 4 μελέτες ΚΥΡΙΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 1. Bouros D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1997 2. Davies RJO, et al. Thorax 1997 3. Bouros D, et al. Am J Respir Crit Care Med 1999 4. Tuncozgur B, et al. Int J Clin Pract 2001 SK και U κρίθηκαν το ίδιο αποτελεσματικές SK: περισσότερες μη σοβαρές επιπλοκές Δεν παρατηρήθηκαν απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές 10/23/2007 17

10/23/2007 18

First, the significant difference at Day 7 was due to an unusually high failure rate in the control group (50%, versus 25 34%) in previous studies. Diacon and coworkers referred patients for surgery for either ongoing sepsis or a lack of satisfactory radiological improvement beyond seven days. Second, the power of this study was limited. LEE G. Am J Respir Crit Care Med Vol 170. pp 1 9, 2004 10/23/2007 19

10/23/2007 20

Primary Results from the UK MRC/BTS Randomised Trial of Streptokinase V Placebo in Pleural Infection (MRC/BTS MIST Trial) 454 patients from 52 centres across the UK randomised to IP SK 250,000 IUX2/d X3 days, or placebo (Pc) in a double blind manner. Primary endpoint: The surgery free survival at 3 months. Secondary endpoints: mortality and surgery, radiographic outcome and hospital stay. The AEs were higher with Sk (1.2% vs 6.8%). Three month surgery free survival was not different (SK 142/206 (69%), Pc 160/220 (73%, p=0.45). There were no differences in mortality and surgery, and no improvements in radiographic outcome or hospital stay. 10/23/2007 21

10/23/2007 22

10/23/2007 23

10/23/2007 24

10/23/2007 25

., the multicenter study by Maskell and colleagues, reported in this issue of the Journal, is greatly appreciated, despite being a couple of millennia overdue.., the results of this study should dampen the ardor for the routine use of fibrinolytic agents in all patients with pleural infections, regardless of stage. 10/23/2007 26

1. Υποκειμενικά τα ακτινολογικά κριτήρια για συμμετοχή στη μελέτη και τη χειρουργική αντιμετώπιση (Katikireddy CK, Dube DS) 2. Μικρής διαμέτρου καθετήρες. 3. Ογκος υγρού παροχέτευσης? (Diacon AH, et al.) 4. Συμμετοχή ασθενών σε διαφορετικά στάδια πλευριτικής συλλογής (Bouros D) 10/23/2007 27

Ετερογένεια στα στάδια της πλευρ.συλλογής Διαφορετικά κέντρα, εμπειρία? Προχωρημένη ηλικία ασθενών Συνοδά νοσήματα (65%) Μικροί θωρακικοί σωλήνες Χωρίς ακτινολογική καθοδήγηση Έλλειψη θεραπευτικού πρωτοκόλλου για τη χειρουργική επέμβαση ΝΕΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΚΡΙΝΟΝΤΑΙ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΕΣ! 10/23/2007 28

10/23/2007 29

10/23/2007 30

10/23/2007 31

ΝΕΩΤΕΡΑ ΦΑΡΜΑΚΑ 1. Streptodornase 2. Tissue plasminogen activator (Alteplase, t-pa) Walker CA, et al. Ann Pharmacother 2003 3. Deoxyribonuclease (human recombinant Dnase) 4. Single chain urokinase plasminogen activator Idell S. Am J Respir Crit Care Med 2002 5. Anti-growth factor Antibodies (TGF, VEGF) Gary Lee YC, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002 MIST2 :Combination DNAse + alteplase Medford A, Maskell N. Postgrad Med 2005 10/23/2007 32

Conclusions: DNase significantly reduces pus viscosity, whereas streptokinase has little or no effect, and in empyema may work simply by breaking down loculations. Clinical studies should be undertaken to see if these in vitro changes produce clinical benefits. The simple viscometer devised for these experiments may also prove useful in other contexts. 10/23/2007 33

Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 700 705 Pleural fluid levels of TGF-1 rise in experimental empyema as pleural fibrosis develops. The rise in empyemic pleural fluid TGF-1 levels correlates with markers of pleural space fibrosis. 10/23/2007 34

Sasse SA, 10/23/2007 et al. Am J Respir Crit Care Med 2003; 168: 700 705 35

10/23/2007 36

10/23/2007 37

10/23/2007 38

10/23/2007 39

10/23/2007 40

ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ Jacobaeus 1910, Cafiero 1954 Τοπική αναισθησία Bronchoscopy suite Λίγες σειρές: Ridley PD, et al. Ann Thorac Surg 1991 Sendt W, et al. Eur J Surg 1995 >75% επιτυχία (Soler et al 1997) Eυκολη εκμάθηση... Θα πρεπε να γίνεται πιο συχνά... (Loddenkemper R; 1998, Boutin C; 1991 ) 10/23/2007 41

10/23/2007 42

CHEST 2005; 128:3303 3309 10/23/2007 43

CHEST 2005; 128:3303 3309 10/23/2007 44

CHEST 2005; 128:3303 3309 10/23/2007 45

CHEST 2005; 128:3303 3309 10/23/2007 46

Complete drainage was observed in 17 patients (85%), in the other three (15%), the procedure had to be converted to open thoracotomy due to a thickened visceral pleural peel. 10/23/2007 47

10/23/2007 48

Ιπποκράτης, Αφορισμοί VII, 87 Οκόσα φάρμακα ούκ ιήται, σίδηρος ιήται, όσα σίδηρος ούκ ιήται, πυρ ιήται, όσα δε πυρ ουκ ιήται, ταύτα χρή νομίζειν ανίατα. 10/23/2007 49