ΑΠΟΡΡΟΦΗΣΗ ΝΕΦΡΙΚΩΝ ΣΩΛΗΝΑΡΙΩΝ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΓΛΥΚΟΖΟΥΡΙΑ
ΚΛΙΝΙΚΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ Γυναίκα 27 ετών, κατά την 26η εβδομάδα κύησης, επισκέπτεται τον γυναικολόγο της στα πλαίσια προγεννητικού ελέγχου. Έχει ελεύθερο ιατρικό ιστορικό και δεν έχει παρουσιάσει καμία επιπλοκή κατά την κύηση.
Στην εξέταση διαπιστώνεται γλυκοζουρία. Μαζί με όλο τον προγεννητικό έλεγχο πραγματοποιείται και εξέταση καμπύλης σακχάρου 1 ώρας. Όλα ήταν φυσιολογικά. Ο γυναικολόγος απέδωσε τη γλυκοζουρία σε φυσιολογική απόκριση λόγω του αυξημένου ρυθμού σπειραματικής διήθησης που εμφανίζεται κατά την κύηση Oral glucose tolerance test. Adults are given 75 g of glucose in 300 ml of water. In normal individuals, the fasting venous plasma glucose is less than 115 mg/dl, the 2-hour value is less than 140 mg/dl, and no value is greater than 200 mg/dl. Diabetes mellitus is present if the 2-hour value and one other value are greater than 200 mg/dl. Impaired glucose tolerance is diagnosed when the values are above the upper limits of normal but below the values diagnostic of diabetes.
ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ Σε ποιο σημείο της σπειραματοσωληναριακής συσκευής των νεφρών επαναρροφάται ενεργά η γλυκόζη; Ποιοι ακόμα διαλύτες επαναρροφώνται μέσω της δευτερογενούς ενεργούς διαδικασίας; Μέσω ποιας ουσίας επιτελείται η συμμεταφορά γλυκόζης στα εγγύς σωληνάρια;
ΑΠΑΝΤΗΣΕΙΣ Θέση επαναρρόφησης γλυκόζης: Εγγύς σωληνάρια Άλλες ενεργά επαναρροφούμενες ουσίες: Οργανικά οξέα, αμινοξέα, πρωτεΐνες και πεπτίδια, φωσφόρος και θειικό οξύ. Συμμεταφορέας γλυκόζης: Το νάτριο.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ Γλυκοζουρία παρατηρείται όταν το διηθούμενο φορτίο γλυκόζης στους νεφρούς είναι αρκετά μεγάλο ώστε να επαναρροφηθεί. Αυτό παρατηρείται σε περιπτώσεις διαβήτη. Η γλυκοζουρία προκαλεί ωσμωτική διούρηση, η οποία ερμηνεύει τα συνήθη συμπτώματα του αρρύθμιστου διαβήτη, όπως: η συχνουρία, η νυκτουρία και η πολυδιψία.
ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ Κατά την κύηση, αρκετοί παράγοντες επηρεάζουν την επαναρρόφηση γλυκόζης από τους νεφρούς. Αυτό οδηγεί σε αύξηση του GFR, οοποίος ακολούθως αυξάνει το διηθούμενο φορτίο γλυκόζης. Επίσης, στα ούρα απαντούν γαλακτόζη και λακτόζη. Τα παραπάνω συνιστούν φυσιολογικές αποκρίσεις που οδηγούν σε γλυκοζουρία. Η παρουσία γλυκοζουρίας δεν είναι ενδεικτική σακχαρώδους διαβήτη ωστόσο, πρέπει να πραγματοποιηθεί έλεγχος καμπύλης σακχάρου για τον αποκλεισμό του.
Στη φυσιολογική κύηση ο πλακούντας σχηματίζει αγγειοδιασταλτικές προσταγλανδίνες (ιδιαιτέρως ΡGΕ2) και πιθανόν άλλες ουσίες που μειώνουν την αντιδραστικότητα των αγγείων σε αγγειοσυσπαστικά ερεθίσματα. Ως αποτέλεσμα, η περιφερική αγγειακή αντίσταση (R) ελαττώνεται και η αρτηριακή πίεση πέφτει. Επίσης, στους νεφρούς, οι αγγειακές αντιστάσεις, (R) η RBF και ο GFR εμφανίζουν αξιόλογη άνοδο.
Είναι πιθανόν ότι η απελευθέρωση της ρενίνης διεγείρεται από την αυξημένη παροχή ΝaCl στην πυκνή κηλίδα. Τα επίπεδα της ρενίνης στο πλάσμα και άρα επίσης και της αγγειοτενσίνης II και της αλδοστερόνης ανέρχονται. Ηαλδοστερόνη αυξάνει την περιφερική επαναρρόφηση Νa +. Συνολικά, το ΝaCl και το ύδωρ κατακρατούνται στην κύηση, παρά την αύξηση του GFR, και ο εξωκυττάριος και ο πλασματικός όγκος αυξάνονται. Εντούτοις, εξατίας της ανεπαρκούς αντιδραστικότητας των περιφερικών αγγείων σε αγγειοσυσπαστικά ερεθίσματα, δεν αναπτύσσεται υπέρταση, παρά τα υψηλά επίπεδα της αγγειοτενσίνης και την υπερογκαιμία.
ΣΥΖΗΤΗΣΗ
Ηβασική διηθητική μονάδα των νεφρών. Το σπείραμα, τα εγγύς σωληνάρια, το κατιόν και ανιόν σκέλος, τα άπω σωληνάρια και τα αθροιστικά σωληνάρια.
Εγγύς σωληναριακά κύτταρα. Τα επίπεδα γλυκόζης συνδέονται στενά με τη μεταφορά του νατρίου.
ΤmG: μέγιστη σωληναριακή μεταφορά για τη γλυκόζη, RΡΤ, νεφρικός ουδός πλάσματος για τη γλυκόζη.
Σακχαρόζες όπως η γαλακτόζη και αμινοξέα όπως το γλουταμικό και η γλυκίνη συμμεταφέρονται με το Να + και παρουσιάζουν τόσο μια μέγιστη σωληναριακή μεταφορά όσο και ένα νεφρικό ουδό πλάσματος (η μεταφορά ορισμένων αμινοξέων όπως είναι η λυσίνη και η προλίνη δεν εξαρτώνται από το Να + ). Η γαλακτόζη ανταγωνίζεται τη γλυκόζη στη σύνδεση και μεταφορά μέσω του μεταφορέα Να + - γλυκόζης, ώστε όταν απαντούν υψηλά επίπεδα γαλακτόζης, όπως συμβαίνει κατά την κύηση, η γαλακτόζη να συμβάλλει στην εμφάνιση της γλυκόζης στα ουρά.
Τα εγγύς σωληνάρια αποτελούν θέση επαναρρόφησης ορισμένων οργανικών οξέων, με κυριότερο τα ανιόν του γαλακτικού. Δυο Να + εξαρτώμενες διαδικασίες που απαντούν στην κορυφαία μεμβράνη του αυλού των εγγύς σωληναρίων ευθύνονται για την επαναρρόφηση των οργανικών οξέων: (1) μια ειδική για μονοκαρβοξυλικά όπως είναι το γαλακτικό, το πυροσταφυλικό, το ακετοξικό και β- υδροξυβουτυρικό οξύ και (2) μια για δι- και τρι-καρβοξυλικά όπως είναι το μηλικό, ηλεκτρικό και κιτρικό οξύ. Καιοιδύοείναι συμμεταφορείς Να + -οργανικού διαλύτη και συνεπώς απαιτούν την παρουσία Να +..Άλλα οργανικά οξέα όπως είναι το ουρικό, τελικό προϊόν καταβολισμού των πουρινών, εκκρίνονται και επαναρροφώνται από τα εγγύς σωληνάρια. Αν και οι δύο αυτές διαδικασίες είναι Να + εξαρτώμενες, ωστόσο αυτή που επικρατεί είναι η επαναρρόφηση.
Οι διηθούμενες πρωτεΐνες και πεπτίδια, επίσης, επαναρροφώνται σχεδον πλήρως στα εγγύς σωληνάρια. Ωστόσο, η επαναρρόφησή τους δεν συνδέεται άμεσα με τα Να +. Μικρά πεπτίδια όπως είναι η αγγειοτασίνη-ιι υδρολύονται αρχικά από πεπτιδάσες της ψυκτροειδούς παρυφής στα αμινοξέα τους, τα οποία κατόπιν επαναρροφώνται μέσω διαδικασίας συμμεταφοράς Να+-αμινοξέος. Μεγαλύτερα πεπτίδια και πρωτεΐνες όπως είναι η μυοσφαιρίνη και η αλβουμίνη δεσμεύονται στην κορυφαία μεμβράνη και εισέρχονται στα κύτταρα μέσω εξαρτώμενης σε υποδοχείς ενδοκύτωσης. Κατόπιν, μεταφέρονται στα λυσοσώματα για αποικοδόμηση.
Ορισμένα διηθούμενα ανόργανα ανιόντα όπως είναιταθειικάκαιταφωσφορικάεπίσης επαναρροφώνται από τα εγγύς σωληνάρια μέσω διαδικασίας συμμεταφοράς Να +. Τέλος, τα εγγύς σωληνάρια είναιοιθέσεις έκκρισης ενός αριθμού οργανικών ανιόντων (παρα-αμινoϊππουρικό και οξαλοξικό) και κατιόντων (χολίνη, γουανιδίνη) μέσω διαφορετικής διαδικασίας μεταφοράς κορεσμού, που συχνά περιλαμβάνει διαδικασία ανταλλαγής ανιόντων που είναι Να+ μη εξαρτώμενη.