Κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων. Δοϊτσίνη Σ Νευρολόγος 28-4-2012 ΑΧΕΠΑ

Κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων Δοϊτσίνη Σ Νευρολόγος 28-4-2012 ΑΧΕΠΑ

Κεφαλαλγία από Κατάχρηση ουσιών Συχνό πρόβλημα της καθημερινής πράξης 1% του γενικού πληθυσμού 5-15% ειδικά ιατρεία κεφαλαλγίας(1,2,3)

Κεφαλαλγία από Κατάχρηση ουσιών Η τρίτη πιο κοινή αιτία της κεφαλαλγίας μετά την ημικρανία και την ΚΤΤ 1 στους 50 ανθρώπους Σε οποιαδήποτε ηλικία, συνήθως (30-45) ετών γυναίκες 60%δεν έχει ιατρική παρακολούθηση αναλγητικά χωρίς ιατρική συνταγή Αδυναμία σωστής διάγνωσης και κατάλληλης θεραπείας, (Μιτσικώστας και συν 1996)

φάρμακα Αναλγητικά (παρακεταμόλη, ασπιρίνη, ΜΣΑΦ) Εργοταμίνη 8λλα φάρμακα (αγχολυτικά, αντικαταθλιπτικά, καφεϊνη, κωδεϊνη, τριπτάνες. (Φαρμακευτική κατάχρηση) Rebound κεφαλαλγία, φαρμακοεπαγόμενη κεφαλαλγία, κεφαλαλγία από εσφαλμένη χρήση φαρμάκων

Ταξινόμιση ΔΕΚ 8.Κεφαλαλγία που αποδίδεται σε μια ουσία ή στην απόσυρσή της 8.1κεφαλαλγία επαγόμενη από οξεία χρήση ή έκθεση σε μια ουσία 8.2κεφαλαλγία οφειλόμενη σε κατάχρηση φαρμάκων ΜΟΗ 8.3κεφαλαλγία ως οξεία ανεπιθύμητη ενέργεια αποδιδόμενη σε χρόνια φαρμακευτική αγωγή 8.4κεφαλαλγία που αποδίδεται σε απόσυρση ουσιών

Ταξινόμηση ΔΕΚ 8.2 Κεφαλαλγία οφειλόμενη σε κατάχρηση φαρμάκων Medication overuse headache (MOH) Silberstein SD, Olesen J, Bousser MG, et al. (June 2005) Cephalalgia 8.2.1κεφαλαλγία από κατάχρηση εργοταμίνης 8.2.2.κεφαλαλγια από κατάχρηση τριπτάνης 8.2.3 κεφαλαλγία από κατάχρηση αναλγητικών 8.2.4 κεφαλαλγία από κατάχρηση οπιοειδών 8.2.5 κεφαλαλγία από κατάχρηση συνδυασμού φαρμάκων 8.2.6 κεφαλαλγία αποδιδόμενη σε κατάχρηση άλλων φαρμάκων 8.2.7 πιθανή κεφαλαλγία από κατάχρηση φαρμάκων

Ταξινόμιση ΔΕΚ 8.4.1κεφαλαλγία από απόσυρση καφεϊνης 8.4.2 κεφαλαλγία από απόσυρση 8.4 Κεφαλαλγία αποδιδόμενη σε απόσυρση ουσιών οπιοειδών 8.4.3 κεφαλαλγία από απόσυρση οιστρογόνων 8.4.4 κεφαλαλγία αποδιδόμενη σε απόσυρση χρονίως λαμβανομένων άλλων ουσιών

Διαγνωστικά κριτήρια Κεφαλαλγία από κατάχρηση ουσιών Α. Κεφαλαλγία - 15ημέρες το μήνα, με τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα χαρακτηριστικά και η οποία πληροί τα κριτήρια Γ και Δ: 1. Αμφοτερόπλευρη 2. Πιεστικός/συσφιγκτικός χαρακτήρας. 3.?πιας/μέτριας έντασης. Β. Χρήση ουσίας 10 ημέρες το μήνα σε τακτική βάση για 3μήνες. Γ. Η κεφαλαλγία εμφανίζεται ή επιδεινώνεται κατά την περίοδο κατάχρησης ουσίας Δ. Η κεφαλαλγία υποχωρεί ή υπαναχωρεί στην προηγούμενη μορφή της εντός 2 μηνών από τη διακοπή της ουσίας

κατάχρηση Γενικά η κατάχρηση ορίζεται με βάσει τις ημέρες του μήνα που λαμβάνεται η θεραπεία. θεραπεία να λαμβάνεται τόσο συχνά όσο και τακτικά Μορφές κεφαλαλγίας από κατάχρηση χρόνια καθημερινή κεφ, Ημικρανία και μικτή (Ημ ΚΤΤ) 300 ασθενείς του (Silberstein) 1992 οι 216 (72%) 74,5% (Mathew)

Κεφαλαλγία από κατάχρηση Η διάγνωση της κεφαλαλγίας από κατάχρηση φαρμάκων είναι κλινικά εξαιρετικά σημαντική, αφού οι ασθενείς σπάνια ανταποκρίνονται στην προφυλακτική αγωγή όταν ταυτόχρονα υπερκαταναλώνουν φάρμακα για την οξεία αντιμετώπιση

Κεφαλαλγία από κατάχρηση Διαφεύγει της προσοχής του ιατρού Λήψη ιστορικού δύσκολη Οι ασθενείς νιώθουν ντροπή για την εξάρτησή τους

Γενικό σχόλιο Κεφαλαλγία που αποδίδεται σε μια ουσία ή στην απόσυρσή της Πρωτοπαθής κεφαλαλγία, δευτεροπαθής κεφαλαλγία ή και τα δυο; Δευτεροπαθής νέα μορφή Επιδείνωση μιας προϋπάρχουσας κεφαλαλγίας-διπλή διάγνωση Στενή χρονική συσχέτιση επιδείνωση της προϋπάρχουσας κεφαλαλγίας Βελτίωση ή ύφεση της κεφαλαλγίας Βέβαιη, πιθανή ή χρόνια Χρονική περίοδος 2 μηνών

Κλινική εικόνα Κεφαλαλγία από κατάχρηση αναλγητικών Rapaport 1989 Πονοκέφαλος πρωινός, διάχυτος, καθημερινός Κακουχία, ανησυχία, διαταραχές μνήμης, δυσκολία πνευματικής εργασίας, διαταραχές ύπνου, libido, ΓΕΣ, ανορεξία Ημικρανικά χαρακτηριστικά-σφυζων χαρακτήρας,εμετο, χωρίς ηχο-φωτοφοβία και πρόδρομα συμπτώματα Τροποποιημένη ημικρανία Granella et all 1987

Κλινική εικόνα Κεφαλαλγία από κατάχρηση αναλγητικών Η πρωτοπαθής κεφαλαλγία εξακολουθεί να εμφανίζεται Κατάχρηση 15 μέρες το μήνα Ανθεκτική σε οποιαδήποτε εναλλακτική θεραπεία Θεραπεία-διακοπή της κατάχρησης αναλγητικών- άμεσα ή σταδιακά κάτω από ιατρική φροντίδα προηγουμένως εξαιρείται κάθε άλλη αιτία κεφαλαλγίας που μπορεί να υπάρχει 60%-βελτίωση (Kudrow Advances in Neurology 1982

Κλινική εικόνα Κεφαλαλγία από κατάχρηση εργοταμίνης Πιο σπάνια Σημαντική- η συχνότητα λήψης εργοταμίνης και όχι η ποσότητα (η βιοδιαθεσιμότητα της ερυσιβώδους όλυρας ποικίλει πολύ και δεν μπορεί να προσδιοριστεί μια ελάχιστη δόση) Status migrainosus Φαινόμενα τοξικότηταςαγγειόσπασμος, αθηρωμάτωση, Raynaud, Burger

Κλινική εικόνα Κεφαλαλγία από κατάχρηση τριπτάνης Κεφαλαλγία- 15 μέρες το μήνα, μονόπλευρης εντόπισης, σφύζοντος χαρακτήρα, μέτριας ή σοβαρής έντασης. Επιδείνωση σωματικής δραστηριότητας, ναυτία, εμετοι, φωτο-φωνοφοβία Η κατάχρηση τριπτάνης μπορεί να αυξήσει τη συχνότητα της ημικρανίας στο βαθμό της χρόνιας ημικρανίας Συμβαίνει πολύ πιο σύντομα από ό,τι με την κατάχρηση εργοταμίνης

Κεφαλαλγίες από κατάχρηση ή κεφαλαλγίες που επάγονται από άλλες ουσίες Οπιοειδή-στη φάση της απόσυρσης Κοφεϊνη-κωδεϊνη-συμπτώματα από ψυχική σφαίρα Solomon Headache 1992,Saper 1996) Κοκαϊνη-κεφαλαλγία άμεσα - 1ώρα Κάνναβη- ξηροστομία, παραισθήσεις, ένεση επιπεφυκότων Αλκοόλ-(κεφαλαλγία από κοκτεϊλ) συνήθως έχουν την καθυστερημένη κεφαλαλγία Τροφικοί λόγοι-τυραμίνη, ασπαρτάμη Γλουταμινικό μονονάτριο (MSG) κινέζικο φαγητό Ισταμίνη-μέσω του Η1 υποδοχέα Πεπτίδιο (CGRP)-άμεση κεφαλαλγία Ανόργανα/οργανικά συστατικά κλπ

Κεφαλαλγία από απόσυρση ουσιών Η κεφαλαλγία εκδηλώνεται σε στενή χρονική συσχέτιση με την απόσυρση της ουσίας Απότομη διακοπή της ουσίας αυξάνει την ένταση της κεφαλαλγίας-ναυτία, διάρροια, κοιλιακούς σπασμούς κλπ Βελτίωση

Αιτιοπαθογένεια Προδιάθεση 2χι απαραίτητη η αιτιολογική σχέση Μια σύμπτωση Ανάγκη για αναζήτηση αιτιολογίας Zeeberg P, Olesen J, Jensen R (June 2006).

Αιτιοπαθογένεια!γνωστος ο μηχανισμός πρόκλησης Χρήση αναλγητικών από ασθενείς με χρόνια νοσήματα- χρόνιες ρευματοπάθειες, προφύλαξη ΑΕΕ, ισχαιμία μυοκαρδίου-η κεφαλαλγία ως παρενέργεια μόνο στο (2-5%) Lance συν 1988, Bowdler συν 1990) τροποποιεί το κεντρικό σεροτονινεργικό σ-μα(pini και συν. 1995) ψυχική εξάρτηση (Diener & Tfelt-Hansen 1993).

Αιτιοπαθογένεια Φαύλος κύκλος (Bushnell), μεταβολές της δραστηριότητας κεντρικών σχηματισμών εγκεφάλου, (Saper & Jones) ελαττωμένες β-ενδορφίνες στον ορό και στο ΕΝΥ(Matignioni και συν1989, Olesen 1995 5-ΗΤ, οι GABAa και οι NMDA Diener HC, Limmroth V (August 2004). de Filippis S, Salvatori E, Farinelli I, Coloprisco G, Martelletti P (2007

θεραπεία Dξονες θεραπείας Διακοπή υπεύθυνων φαρμάκων Αντιμετώπιση της εμφανιζόμενης κεφαλαλγίας μετά τη διακοπή φαρμάκων Χορήγηση προφυλακτικής αγωγής Ψυχοφαρμακευτική παρέμβαση Φυσική δραστηριότητα Διαιτητικές παρεμβάσεις

θεραπεία Ψυχολογική προσέγγιση Καλή επαφή ιατρού-ασθενή Σταδιακή ελάττωση-τήρηση ημερολογιακής κάρτας, ελάττωση κάθε φορά 30% της δόσης Υποστηρικτική θεραπεία χρόνια προφυλακτική αγωγή (αμιτρυπτιλίνη) για 4-8 μήνες μετά την πλήρη διακοπή των φαρμάκων της κατάχρησης Για την οξεία ανακούφιση των κεφαλαλγιών-φάρμακα διαφορετικά από εκείνα που έκανε χρήση πριν ο ασθενής.

Ενδείξεις νοσηλείας Θεραπεία Ημικρανικό status- με εμέτους, ηλεκτρολυτικές διαταραχές- μετά από λήψη ναρκωτικών-αναλγητικών ή εργοταμινικών σκευασμάτων Συνύπαρξη κεφαλαλγίας και ψυχιατρικής ασθένειας-κατάθλιψη, πανικός Συνύπαρξη άλλων παθήσεων - νεφρική, ηπατική, γαστρική νόσο, μη ελεγχόμενη υπέρταση Εξάρτηση από ναρκωτικές ουσίες - βαρβιτουρικά, βενζοδιαζεπίνες

θεραπεία Δυϊδροεργοταμίνη (DHE) ανά 48-72 ώρες σε δόσεις 0,5 έως 1,0mg βραδέως ενδοφλεβίως Αντιεμετικά ΕΦ-10mg μετοκλοπραμίδη ή 50mg διμενυδρινάτη Σουματρυπτάνη - επανειλημμένα ΝSAID για 10 μέρες σε συνδυασμό με αμιτρυπρτιλίνη 10-25mg πριν την κατάκλιση(naproxen 500 1X2) Χορήγηση ή μη προφυλακτικής αγωγής- β-blockers, αντικαταθλιπτικά, αντι-ε

Κανόνες χορήγησης προφυλακτικής αγωγής Εξηγούμε στον ασθενή από την αρχή τις παρενέργειες της αγωγής και το προσδοκώμενο αποτέλεσμα Προφυλακτική αγωγή μετά την πλήρη διακοπή όλων των ουσιών υπευθύνων για την κατάχρηση - β-blockers, αντικαταθλιπτικά, αντι-ε Aναρξη με χαμηλές δόσεις και βαθμιαία αύξηση ανάλογα με το βαθμό ανοχής του φαρμάκου. Διατήρηση της αγωγής για αρκετό διάστημα και διακοπή βαθμιαία σε διάστημα αρκετών ημερών

άλλοι παράγοντες παίζουν ρόλο όπως: Διαιτητικοί παράγοντες-αναβολή γευμάτων, υπογλυκαιμία Χρονοβιολογική ρύθμιση- πολύς ή λίγος ύπνος, διαταραχές στο φωτισμό ή αερισμό στο χώρο της εργασίας, δηλ. όταν διαταραχθεί η συνηθισμένη καθημερινότητά τους Φυσική άσκηση- αεροβική, περπάτημα, τρέξιμο, χειρονακτική άσκηση σε καθημερινή βάση. Η άσκηση χαλαρώνει και ηρεμεί το Κ.Ν.Σ., ελαττώνει τον τόνο του συμπαθητικού και την αρτηριακή πίεση.

Πρόγνωση Ηλικία-όσο νεότερος, τόσο καλύτερη η πρόγνωση Χειρότερη πρόγνωση, όσο ο μέσος όρος κεφαλαλγιών 25ημερών Το φύλο (οι γυναίκες έχουν καλύτερη πρόγνωση) Καμία σημασία το μορφωτικό επίπεδο, οικογενειακή κατάσταση η ο χρόνος κατάχρησης

βιβλιογραφία Granella Cepfalalgia 1987 Mathew Κεφαλαλγία1994 Manzoni Cepfalalgia 1987 Kudrow Paradoxical effects of frequent analgesic use". Advances in Neurology 1982 the Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. de Filippis S, Salvatori E, Farinelli I, Coloprisco G, Martelletti P (2007). "Chronic daily headache and medication overuse headache: clinical read-outs and rehabilitation procedures". Clin Ter 158 Silberstein SD, McCrory DC (2001). "Butalbital in the treatment of headache: history, pharmacology, and efficacy". Headache Loder E, Biondi D (September 2003). "Oral phenobarbital loading: a safe and effective method of withdrawing patients with headache from butalbital compounds". Headache Zeeberg P, Olesen J, Jensen R (June 2006). "Probable medication-overuse headache: the effect of a 2-month drug-free period". Neurology 66. Diener HC, Limmroth V (August 2004). "Medication-overuse headache: a worldwide problem". Lancet Neurol 3 (8): 475 83. Katsarava Z, Limmroth V, Finke M, Diener HC, Fritsche G (May 2003). "Rates and predictors for relapse in medication overuse headache: a 1-year prospective study". Neurology 60 (10): International Headache Society (2004). "The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition". Cephalalgia 24 (Suppl 1): 9 160.. Olesen J, Bousser MG, Diener HC, et al. (June 2006). "New appendix criteria open for a broader concept of chronic migraine". Cephalalgia 26 (6): 742 6.. Ghiotto N, Sances G, Galli F, et al. (February 2009). "Medication overuse headache and applicability of the ICHD-II diagnostic criteria: 1-year follow-up study (CARE I protocol)". Cephalalgia 29 (2): 233 43.. Silberstein SD, Olesen J, Bousser MG, et al. (June 2005). "The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition (ICHD-II)--revision of criteria for 8.2 Medication-overuse headache". Cephalalgia 25.

(genetic disposition, receptor and enzyme physiology and regulation, psychological and behavioural factors, physical dependencies, recent functional imaging results).