Επιδηµιολογία, τρόποι µετάδοσης και προφύλαξης της ηπατίτιδας Β. Νικόλαος Κ. Γατσέλης Επιµελητής, Παθολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας Μεταδιδακτορικός Ερευνητής, French National Reference Center for Viral Hepatitis, Hospital Henri Mondor & INSERM U955, University Paris Est
Ιός της ηπατίτιδας Β (HBV) Blumberg et al, 1965
F D A, B, C, D D D C C D Bj F E A F A, B, C, D 350 εκατοµµύρια ασθενείς µε ΧΗΒ 1 εκατοµµύριο θάνατοι ετησίως 75% είναι ασιάτες 25-40% θάνατος: κίρρωση, ΗΚΚ
Κοινωνικό-Οικονοµικό Κόστος Οξεία Ηπατίτιδα Β: παρακολούθηση ή/και νοσηλεία, έως και µεταµόσχευση σε περιπτώσεις κεραυνοβόλου ηπατίτιδας Χρόνια ηπατίτιδα Β ± αντιρροπούµενη κίρρωση: παρακολούθηση, θεραπεία, έλεγχος για ΗΚΚ Μη-αντιρροπούµενη κίρρωση: συχνές νοσηλείες Agency for Healthcare Research and Quality, USA ΗΚΚ: θεραπευτικά και υποστηρικτικά µέσα Kim Hepatology 2009
HBsAg (%) σε αιµοδότες Αθήνα (1971-1996) Ήπειρος (1978-2001)
HBsAg (%) σε νεοσύλλεκτους στρατιώτες Stamouli Eur J Epidemiol 1999
Αριθµός δηλωθέντων κρουσµάτων για οξεία ηπατίτιδα Β (1998-2003, Σύνολο επικράτειας) 300 250 Οξεία ηπατίτιδα Β 200 150 100 50 0 Στοιχεία ΚΕΕΛ 2004 1998 1999 2000 2001 2002 2003
Αριθµός δηλωθέντων κρουσµάτων για οξεία ηπατίτιδα Β (1998-2003, Θεσσαλία) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Οξεία ηπατίτιδα Β Στοιχεία ΚΕΕΛ 2004 1998 1999 2000 2001 2002 2003
αλλά
HBsAg (%) σε µετανάστες στην Ελλάδα Αλβανοί Αλβανοί & Ασιάτες Κούρδοι
Άλλες οµάδες κινδύνου Malliori Addiction 1998, Giotakos Epidemiol Infecti 2003, Dalekos Eur J Epidemiol 1996, Elefsiniotis J Clin Virol 2004, Tsakris Genitourin Med 1997, Antypa-Theodoropoulou J Chemother 2005. Mina World J Gastroenterol 2010.
Συχνότητα (%) HBV στη Θεσσαλία γενικός πληθυσµός, 18-80 ετών Γ.Ν. Κουκούλης & Γ.Ν. Νταλέκος
Τρόποι Μετάδοσης O ιός της ηπατίτιδας Β µεταδίδεται παρεντερικά, µε διαδερµική έκθεση σε µολυσµένο αίµα ή παράγωγά του, σεξουαλικά και περιγεννητικά. Alter Semin Liver Dis 2003. Beasley J Infect Dis 1983.
Τρόποι µετάδοσης 1. Χώρες χαµηλού επιπολασµού i. Σεξουαλικά ii. Ενδοφλέβια χρήση ουσιών 2. Χώρες ενδιάµεσου/υψηλού επιπολασµού i. Περιγεννητική µετάδοση ii. Ενδοοικογενειακά 3. Ιατρογενώς i. Μετάγγιση αίµατος παραγώγων αίµατος ii. iii. Αιµοδιύλιση Νεαρά ενήλικος ζωή Νεογνική & πρώτη παιδική ηλικία Τρύπηµα από µολυσµένη βελόνα ή αιχµηρό αντικείµενο (προσωπικό νοσοκοµείων, οδοντίατροι, βελονισµός, τατουάζ, piercing) Dalekos Eur J Epidemiol 1996, Hou Int J Med 2005, Zervou Eur J Gastroenterol 2005, Mahboobi J Vir Hepat 2010. Ray Kim Hepatology 2009.
Resolution Stabilisation Compensated Cirrhosis Acute Infection Chronic Hepatitis Cirrhosis Liver Cancer Death Chronic Carrier Progression Decompensated Cirrhosis (Death) 30-50 Years
Τρόποι Μετάδοσης Περιγεννητική Μετάδοση HBeAg (+) µητέρες: 90% HBeAg (-) µητέρες: 32% HBV- DNA => κίνδυνος O θηλασμός δεν αυξάνει τον κίνδυνο, εφόσον έχει γίνει ανοσοποίηση του νεογνού H καισαρική τομή δεν μειώνει τον κίνδυνο Stevens N Engl J Med 1975. Stevens JAMA 1985. Li World J Gastroenterol 2005. Hill Obstet Gynecol 2002.
Περιγεννητική (κάθετη) Μετάδοση Elefsiniotis J Clin Virol 2005
Τρόποι Μετάδοσης Οριζόντια Μετάδοση Ενδοοικογενής Μετάδοση Οδοντόβουρτσες, ξυραφάκια, ψαλίδια, νυχοκόπτες, κοφτές βεντούζες, σύριγγες µίας χρήσης ευθύνονται για την ενδοοικογενή µετάδοση. Διαµέσου αµυχών του δέρµατος ή των βλεννογόνων (συγχρωτισµός). Zervou EJGH 2005. Craxi Am J Epidemiol 1991. Tukan Gut 1996. Yao Gut 1996. Bisharat Eur J Epidemiol 1998. Zhou J Hepatol 2000. Milas Eur J Epidemiol 2000. Martinson Am J Epidemiol 1998. Shimizu Eur J Pediatric 2003.
Intrafamilial spread of HBV infection in Greece E.K. Zervou, N.K. Gatselis, E. Xanthi, K. Ziciadis, S.P. Georgiadou, G.N. Dalekos Eur J Gastroenterol 2005 p<0.001 Παράγοντες κινδύνου 1. κοινόχρηστες σύριγγες 2. χαµηλό εκπαιδευτικό επίπεδο 3. διαµονή σε αγροτική περιοχή
Τρόποι Μετάδοσης Σεξουαλική Μετάδοση Ο κυριότερος τρόπος µετάδοσης στις ανεπτυγµένες χώρες ΗΠΑ 39% στους ετεροφυλόφιλους 24% στους οµοφυλόφιλους άνδρες Alter JAMA 1990. Maynard Vaccine 1990. Wasley MMWR Surveill Summ 2008.
Τρόποι Μετάδοσης Ενδοφλέβια χρήση ουσιών ΗΠΑ: 16% νέων λοιµώξεων κινδύνου διάρκεια χρήσης συχνότητα ενέσεων χρήση κοινόχρηστων μέσων προετοιμασίας Βελονισμός, τατουάζ, piercing Wasley MMWR Surveill Summ 2008. Hagan Am J Epidemiol 1999. Des Jarlais Am J Epidemiol 2003. Bialek J Urban Health 2005.
Τρόποι µετάδοσης Εργαζόµενοι στο χώρο της υγείας ~6800 µη-εµβολιασµένοι εργάτες στο σύστηµα υγείας των ΗΠΑ µολύνονται από HBV ετησίως. ~100 θα πεθάνουν από κίρρωση, ΗΚΚ ή κεραυνοβόλο ηπατίτιδα. Η µολυσµατικότητα σχετίζεται µε το ιικό φορτίο. Επιβιώνει περίπου 7 ηµέρες στις επιφάνειες McCarthy J Can Dent Assoc 2000. Lauer J Infect Dis 1979. Alter JAMA 1990
O ιός της ηπατίτιδας Β ΔΕΝ µεταδίδεται: Με την κοινωνική επαφή (χειραψία, αγκαλιά, φιλί, βήχας, φτάρνισµα κ.λπ. Τα µαγειρικά σκεύη και τα σκεύη εστιάσεως Από τις τουαλέτες Με το νερό και τη τροφή
Οµάδες Υψηλού Κινδύνου 1. Νεογνά µολυσµένων µητέρων 2. Σεξουαλικοί σύντροφοι και µέλη οικογένειας ατόµων µε χρόνια ηπατίτιδα Β. 3. Άτοµα µε πολλαπλούς ερωτικούς συντρόφους ή σεξουαλικά µεταδιδόµενο νόσηµα 4. Οµοφυλόφιλοι άνδρες 5. Πολυµεταγγιζόµενοι 6. Χρήστες ενδοφλέβιων ναρκωτικών 7. Εργαζόµενοι στο χώρο υγείας 8. Ασθενείς σε µονάδες αιµοκάθαρσης 9. Διαµονή 6 µηνών σε περιοχή µε ενδιάµεση ή υψηλή ενδηµικότητα
Τρόποι προφύλαξης (I) Προγράµµατα εµβολιασµού Υποχρεωτικός στα βρέφη και παιδιά (1998) Όλα τα παιδιά πρέπει να είναι εµβολιασµένα πριν τη συµπλήρωση του έτους Συνιστάται στις οµάδες υψηλού κινδύνου Εφαρµογή απλών κανόνων υγιεινής Δεν µοιραζόµαστε σύριγγες, βελόνες, ψαλίδια, νυχοκόπτες, ξυραφάκια, οδοντόβουρτσες Να βεβαιώνεστε ότι χρησιµοποιούνται κατάλληλα αποστειρωµένα εργαλεία κατά την περιποίηση νυχιών, βελονισµό, τατουάζ, piercing κ.α.
Τρόποι προφύλαξης (IΙ) Χρήση προφυλακτικού κατά τη σεξουαλική επαφή Έλεγχος εγκύων (υποχρεωτική σύσταση από γυναικολόγο στον προγενετικό έλεγχο) Ανοσοποίηση νεογνών µε µητέρες µε χρόνια HBV λοίµωξη (χορήγηση ειδικής σφαιρίνης & 1 ης δόσης του εµβολίου εντός 24ώρου) Έλεγχος αιµοδοτών και δωρητών οργάνων Εµβολιασµός επαγγελµατιών υγείας Κατάλληλη αποστείρωση ιατρικών & οδοντιατρικών εργαλείων
Μείωση επιπολασµού HBsAg (+) σε εµβολιασµένους πληθυσµούς Da Villa Vaccine 2000. Al-Faleh J Infect 1999. Chen JAMA 1996. Poovorawan Vaccine 2000. Harpaz J Infect Dis 2000.
ΕΜΒΟΛΙΑΣΜΟΙ 1994: µετανάστες 1 ης γενιάς πρώην ΕΣΣΔ & Μουσουλµάνοι όλων των ηλικιών 1998: Εθνικό Πρόγραµµα 5-19 ετών 20-60 ετών Zacharakis et al, Eurosurveillance 2009. 1992-1994: 14,483 άτοµα 1998-2006: 10,662 άτοµα
Τρόποι προφύλαξης Εργαζόµενοι στο χώρο της υγείας 1. Εµβολιασµός όλου του προσωπικού 2. Χρήση γαντιών 3. Βελόνες και εργαλεία µίας χρήσης 4. Απόρριψη σε ειδικά δοχεία των βελονών & αιχµηρών αντικειµένων 5. Επαρκή µέσα αποστείρωσης (οδοντίατροι) 6. Αντιµετώπιση έκθεσης Lanphear Clin Infect Dis 1993. Pattison Lancet 1973.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ ΕΚΘΕΣΗΣ ΣΕ HBV, HCV, HIV
Τύπος έκθεσης & βιολογικού υγρού µε αυξηµένο κίνδυνο µετάδοσης; «Μολυσµατικότητα της πηγής έκθεσης» Ø HBsAg anti-hcv anti-hiv Ø HCV-RNA (πότε;) Ευαισθησία του εκτεθέντος Ø Ιστορικό εµβολιασµού και ανταπόκρισης Ø HBsAg, anti-hcv, ALT και anti-hiv Άµεση φροντίδα στο σηµείο της έκθεσης Εκτίµηση του κινδύνου µετάδοσης κατά την έκθεση Χορήγηση προφύλαξης µετά από έκθεση ύποπτη για µετάδοση HBV Παρακολούθηση Συµβουλευτική καθοδήγηση Σχολαστικό πλύσιµο τραύµατος & βλεννογόνων ΚΕΕΛΠΝΟ 2004 Άµεσα (εντός 24 ωρών) Ø Χορήγηση εµβολίου και HBIG, µπορεί να γίνει ταυτόχρονα, αλλά σε διαφορετικά σηµεία (το εµβόλιο χορηγείται πάντα στο δελτοειδή µυ) Ø..και σε εγκύους ή θηλάζουσες µητέρες Ø Προφύλαξη ή εµβόλιο για HCV λοίµωξη δεν υπάρχει
Αναζωπύρωση HBV λοίµωξης σε ασθενείς υπό ανοσοκατασταλτική αγωγή 50-100% σε HBsAg (+) θνητότητα 20% 3-25% σε ΟΗΒ [ΗΒsAg (-), anti-hbc/anti-hbs (+)] Συχνότερα µε τη λήψη µονοκλωνικών Abs (rituximab, alemtuzumab, anti-tnfa) Θνητότητα: 5-40% ΗΠΑ: Μόνο το 1/3 των ασθενών υπό rituximab είχε ελεγχθεί για ηπατίτιδα Β & µόνο 37.5% των ΗΒsAg (+) έλαβε χηµειοπροφύλαξη. Zachou Liv Int 2011. Hoofnagle Hepatology 2009. Fukushima Ann Oncol 2009. Hui Gastroenterology 2006. Hoofnagle J Viral Hepat 2010. Nakamura Cancer 1996. Markowitz Hepatology 1998. Aksoy Leuk Lymphoma 2007. Michel J Rheumatol 2003.
Επιπολασµός HBsAg σε ογκολογικούς ασθενείς Alexopoulos Br J Cancer 1999. Marinone Dig Liv Dis 2011. Liang Hemat Oncol 1990. Marcucci Haematologica 2006. Chen Ann Hematol 2008. Perrillo Gastroenterology 2001.
Πρόληψη αναζωπύρωσης HBV λοίµωξης προ έναρξης ανοσοκατασταλτικής αγωγής Προφύλαξη µε νουκλεοτ(σ)ιδικά ανάλογα πριν την έναρξη της ΧΜΘ (1 εβδ.) και τουλάχιστον 6 µήνες µετά τη διακοπή της Universal prophylaxis σε όλους τους ανενεργούς φορείς Targeted prophylaxis σε ΟΗΒ µετά από στενή παρακολούθηση HBV-DNA & HBsAg (EASL, AASLD, APASL) Lamivudine (universal prophylaxis) Adefovir, Entecavir, Tenofovir όταν θα πρέπει να χορηγηθούν για µεγαλύτερο διάστηµα του ενός έτους προς αποφυγή ανθεκτικών µεταλλάξεων & όταν το ιικό φορτίο είναι Εµβολιασµός όλων των οροαρνητικών ασθενών προ της ανοσοκαταστολής Zachou Liv Int 2011. Ziakas Haematologica 2009. Firpi Haematol Am Soc Haematol Educ Program 2006.
Ευχαριστώ για την προσοχή σας.
Επιδηµιολογία, τρόποι µετάδοσης και προφύλαξης της ηπατίτιδας Β. Νικόλαος Κ. Γατσέλης Επιµελητής, Παθολογική Κλινική Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας Μεταδιδακτορικός Ερευνητής, French National Reference Center for Viral Hepatitis, Hospital Henri Mondor & INSERM U955, University Paris Est