Ασθενής 55 ετών με υπέρταση και τυχαία ανεύρεση μικροϊσχαιμικών αλλοιώσεων σε MRI εγκεφάλου Κωνσταντίνος Τζιόμαλος Επίκουρος Καθηγητής Παθολογίας Α Προπαιδευτική Παθολογική Κλινική, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ Τμήμα Ιατρικής, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης
Παρουσίαση ασθενούς (Ι) Άνδρας 55 ετών προσέρχεται διότι σε σποραδικές μετρήσεις της αρτηριακής πίεσης λόγω κεφαλαλγίας διαπίστωσε τιμές αρτηριακής πίεσης 150-160/90-100 mmhg Δεν έχει εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο ή σακχαρώδη διαβήτη, δεν καπνίζει και δεν έχει οικογενειακό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου Δε λαμβάνει καμία φαρμακευτική αγωγή Μέσος όρος αρτηριακής πίεσης στο ιατρείο : 158/82 mmhg ΒΜΙ 28,5 kg/m 2, περίμετρος μέσης 90 cm Σε MRI εγκεφάλου που πραγματοποίησε λόγω κεφαλαλγίας, διαπιστώθηκαν μικροϊσχαιμικές αλλοιώσεις (μικρά υποφλοιώδη έμφρακτα και αυξημένο σήμα στη λευκή ουσία)
J Hypertens 2018;36:1953-2041
Ορισμός αρτηριακής υπέρτασης Αρτηριακή πίεση στο ιατρείο > 140/90 mmhg Μέση αρτηριακή πίεση σε 24ωρη καταγραφή > 130/80 mmhg Αρτηριακή πίεση σε μετρήσεις στο σπίτι > 135/85 mmhg Συνιστώνται 2 μετρήσεις το πρωί και 2 μετρήσεις το βράδυ για 7 μέρες και λαμβάνεται υπόψη ο μέσος όρος των μετρήσεων των τελευταίων 6 ημερών Η διάγνωση της αρτηριακής πίεσης στηρίζεται είτε σε επανειλημμένες μετρήσεις στο ιατρείο είτε σε μετρήσεις εκτός ιατρείου αν είναι εφικτές
Μέτρηση αρτηριακής πίεσης στο ιατρείο Τουλάχιστον 3 μετρήσεις (με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 1-2 min) και λαμβάνεται υπόψη ο μέσος όρος των 2 τελευταίων μετρήσεων Αν οι 2 πρώτες μετρήσεις διαφέρουν > 10 mmhg, συνιστώνται και άλλες μετρήσεις Ο ασθενής πρέπει να είναι καθιστός τουλάχιστον για 5 min και το άνω άκρο να υποστηρίζεται στο ύψος της καρδιάς Χρήση περιχειρίδας κατάλληλου μεγέθους (άνοδος συστολικής πίεσης 5-15 mmhg όταν είναι μικρού μεγέθους) Η αρτηριακή πίεση πρέπει να μετράται και στα 2 χέρια στην πρώτη επίσκεψη και λαμβάνεται υπόψη η υψηλότερη πίεση
Υπέρταση λευκής μπλούζας Αυξημένη αρτηριακή πίεση στο ιατρείο και φυσιολογική σε μετρήσεις στο σπίτι 32% των υπερτασικών ασθενών Υποψία τίθεται σε ασθενείς χωρίς βλάβη των οργάνων στόχων παρά την αυξημένη αρτηριακή πίεση στο ιατρείο Ασαφές αν αυξάνει τον καρδιαγγειακό κίνδυνο δεν συνιστάται θεραπεία Συνιστάται τακτική παρακολούθηση με μετρήσεις στο σπίτι
Συγκεκαλυμμένη υπέρταση Φυσιολογική αρτηριακή πίεση στο ιατρείο και αυξημένη στο σπίτι 13% των υπερτασικών ασθενών Υποψία τίθεται σε ασθενείς με βλάβη των οργάνων στόχων παρά τη φυσιολογική αρτηριακή πίεση στο ιατρείο Παρόμοιος καρδιαγγειακός κίνδυνος με την «αληθή» υπέρταση Συνιστάται χορήγηση αντιυπερτασικής αγωγής
Παρουσίαση ασθενούς (ΙΙ) Μέσος όρος αρτηριακής πίεσης σε τακτικές μετρήσεις στο σπίτι για 7 μέρες : 156/94 mmhg Ολική χοληστερόλη 219 mg/dl, LDL χοληστερόλη 140 mg/dl, HDL χοληστερόλη 50 mg/dl, τριγλυκερίδια 145 mg/dl Κρεατινίνη 0,9 mg/dl, GFR > 60 ml/min/1,73m 2, γενική ούρων κ.φ., λευκωματίνη ούρων 20 mg/24ωρο Γλυκόζη 85 mg/dl, HbA 1c 5,1% Ουρικό οξύ 5,4 mg/dl, K, Na, Hb, τρανσαμινάσες κ.φ. Ηλεκτροκαρδιογράφημα: κ.φ.
Έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής Άμεση έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής παράλληλα με τα υγιεινοδιαιτητικά μέτρα συνιστάται σε ασθενείς με: αρτηριακή πίεση 160/100 mmhg αρτηριακή πίεση 140-159/90-99 mmhg και εγκατεστημένη καρδιαγγειακή νόσο βλάβη των οργάνων-στόχων σακχαρώδη διαβήτη χρόνια νεφρική νόσο σταδίου 3-5 (GFR < 60 ml/min/1,73m 2 ) SCORE 5 Στους υπόλοιπους ασθενείς με αρτηριακή πίεση 140-159/90-99 mmhg, συνιστάται έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής αν δε ρυθμιστεί η αρτηριακή πίεση μετά από εφαρμογή υγιεινοδιαιτητικών μέτρων για 3-6 μήνες J Hypertens 2018;36:1953-2041
Εργαστηριακός έλεγχος σε ασθενείς με υπέρταση Κρεατινίνη (GFR), κάλιο, νάτριο Γενική ούρων και προσδιορισμός απέκκρισης λευκωματίνης στα ούρα Ολική, LDL και HDL χοληστερόλη, τριγλυκερίδια Σάκχαρο ορού και HbA 1c Ουρικό οξύ Αιμοσφαιρίνη Τρανσαμινάσες Ηλεκτροκαρδιογράφημα
Αναζήτηση βλάβης οργάνων-στόχων Σε όλους τους ασθενείς: Ηλεκτροκαρδιογράφημα Κρεατινίνη (GFR) και απέκκριση λευκωματίνης στα ούρα Σε επιλεγμένους ασθενείς: Υπερηχοκαρδιογράφημα Triplex καρωτίδων Μέτρηση ταχύτητας μετάδοσης σφυγμικού κύματος Μέτρηση σφυροβραχιόνιου δείκτη Βυθοσκόπηση Υπερηχογράφημα νεφρών και triplex νεφρικών αρτηριών Αξονική ή μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου (συνιστάται σε ασθενείς με νευρολογική σημειολογία, έκπτωση της γνωσιακής λειτουργίας ή απώλεια μνήμης)
Συστολική αρτηριακή πίεση: 156 mmhg Ολική χοληστερόλη: 219 mg/dl SCORE: 5 Hellenic J Cardiol 2007;48:55-63
Αντιμετώπιση υπέρτασης : Υγιεινοδιαιτητικά μέτρα Διακοπή καπνίσματος Απώλεια βάρους σε υπέρβαρους/παχύσαρκους ασθενείς Αυξημένη πρόσληψη φρούτων, λαχανικών, ξηρών καρπών, ψαριών και ελαιολάδου, μειωμένη πρόσληψη κόκκινου κρέατος και κατανάλωση γαλακτοκομικών με χαμηλά λιπαρά Μέτριας έντασης αερόβια άσκηση Ελάττωση της κατανάλωσης αλκοόλ (< 2 ποτά την ημέρα στους άνδρες και < 1 ποτό την ημέρα στις γυναίκες) Ελάττωση της κατανάλωσης άλατος (< 5 g ημερησίως)
Έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής (Ι) Συνιστάται η έναρξη της αντιυπερτασικής αγωγής με δύο φάρμακα σε έτοιμο συνδυασμό Εξαίρεση αποτελούν οι ασθενείς χαμηλού καρδιαγγειακού κινδύνου με συστολική αρτηριακή πίεση < 150 mmηg και οι εύθραυστοι ηλικιωμένοι ασθενείς, στους οποίους συνιστάται έναρξη με ένα αντιυπερτασικό φάρμακο
Έναρξη αντιυπερτασικής αγωγής (ΙΙ) Προτιμητέοι συνδυασμοί : αναστολέας μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης ή αποκλειστής υποδοχέων αγγειοτενσίνης σε συνδυασμό με θειαζιδικό διουρητικό ή αποκλειστή διαύλων ασβεστίου Αντενδείκνυται απόλυτα ο συνδυασμός ΑΜΕΑ + ΑΤ1 Όλοι οι υπόλοιποι συνδυασμοί μπορούν να χορηγηθούν Οι β-αποκλειστές προτιμώνται σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο ή καρδιακή ανεπάρκεια J Hypertens 2018;36:1953-2041
Επιλογή αντιυπερτασικής αγωγής Μετα-ανάλυση 147 τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών (n=464.000 υπερτασικοί ασθενείς) Δε διαπιστώθηκε σημαντική διαφορά μεταξύ των πέντε κύριων κατηγοριών αντιυπερτασικών φαρμάκων στην ελάττωση της καρδιαγγειακής νοσηρότητας και θνησιμότητας BMJ 2009;338:b1665
Μελέτη ACCOMPLISH 11.506 υπερτασικοί ασθενείς υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου Αγωγή : μπεναζεπρίλη σε συνδυασμό με αμλοδιπίνη ή υδροχλωροθειαζίδη Η μελέτη διακόπηκε μετά 36 μήνες N Engl J Med 2008; 359: 2417-28
Απόλυτες αντενδείξεις αντιυπερτασικών φαρμάκων Κατηγορία Θειαζιδικά διουρητικά β-αποκλειστές Μη διυδροπυριδινικοί αποκλειστές διαύλων ασβεστίου (βεραπαμίλη, διλτιαζέμη) Διυδροπυριδινικοί αποκλειστές διαύλων ασβεστίου ΑΜΕΑ και ΑΤ1 Αντένδειξη Ουρική αρθρίτιδα Άσθμα 2 ου και 3 ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός Καρδιακή ανεπάρκεια 2 ου και 3 ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός (-) Υπερκαλιαιμία Αμφοτερόπλευρη στένωση νεφρικών αρτηριών
Επί μη ελέγχου της αρτηριακής πίεσης με 2 φάρμακα Σε ασθενείς που δεν ελέγχονται με 2 φάρμακα, συνιστάται χορήγηση 3 φαρμάκων (συνήθως αναστολέας μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης ή αποκλειστής υποδοχέων αγγειοτενσίνης σε συνδυασμό με θειαζιδικό διουρητικό και αποκλειστή διαύλων ασβεστίου) Αν και πάλι δεν ελέγχεται η αρτηριακή πίεση, συνιστάται προσθήκη σπιρονολακτόνης Επί δυσανεξίας στη σπιρονολακτόνη, συνιστάται προσθήκη άλλου διουρητικού (αμιλορίδη), αύξηση της δόσης του διουρητικού, προσθήκη α-αποκλειστή ή προσθήκη β-αποκλειστή J Hypertens 2018;36:1953-2041
Στόχος αρτηριακής πίεσης Ο στόχος είναι αρτηριακή πίεση < 140/90 mmhg σε όλους τους ασθενείς Aν η αγωγή είναι καλά ανεκτή, η συστολική αρτηριακή πίεση θα πρέπει να ελαττώνεται σε επίπεδα 120-129 mmhg σε άτομα < 65 ετών και σε επίπεδα 130-139 σε άτομα > 65 ετών Aν η αγωγή είναι καλά ανεκτή, η διαστολική αρτηριακή πίεση θα πρέπει να ελαττώνεται σε επίπεδα < 80 mmhg σε όλους τους ασθενείς J Hypertens 2018;36:1953-2041
Μελέτη ACCORD (I) 4.733 διαβητικοί ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο, βλάβη οργάνων-στόχων ή 2 παράγοντες κινδύνου Στόχος συστολικής αρτηριακής πίεσης < 140 mmhg ή < 120 mmhg Μέση διάρκεια παρακολούθησης 4,7 έτη N Engl J Med 2010;362:1575-85
Μελέτη ACCORD (II) N Engl J Med 2010;362:1575-85
9.361 ασθενείς χωρίς σακχαρώδη διαβήτη αλλά με : καρδιαγγειακή νόσο (εκτός εγκεφαλικού επεισοδίου) χρόνια νεφρική νόσο (GFR 20-60 ml/min/1,73m 2 ) ηλικία 75 έτη ή 10ετή κίνδυνο με βάση το Framingham risk score 15% Μελέτη SPRINT (I) Στόχος συστολικής αρτηριακής πίεσης <140 mmhg ή <120 mmhg Η μελέτη διακόπηκε πρώιμα μετά από μέση διάρκεια παρακολούθησης 3,3 έτη N Engl J Med 2015;373:2103-16
Μελέτη SPRINT (II) N Engl J Med 2015;373:2103-16
Μικροϊσχαιμικές αλλοιώσεις εγκεφάλου και αντιυπερτασική αγωγή Σε ασθενείς με ιστορικό ισχαιμικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, οι στόχοι της αντιυπερτασικής αγωγής και η επιλογή της αντιυπερτασικής κατηγορίας δε διαφοροποιούνται J Hypertens 2018;36:1953-2041 Δεν υπάρχουν στοιχεία για το στόχο της αντιυπερτασικής αγωγής και τη βέλτιστη θεραπευτική επιλογή σε ασθενείς με μικροϊσχαιμικές αλλοιώσεις εγκεφάλου Stroke 2017;48:e44-71
Πολυπαραγοντική παρέμβαση : υπολιπιδαιμική αγωγή Σε ασθενείς με SCORE 5-9, ο στόχος της υπολιπιδαιμικής αγωγής είναι LDL-C < 100 mg/dl ή σε ασθενείς με LDL-C μεταξύ 100-200 mg/dl ελάττωση της LDL-C > 50% Στους ασθενείς πολύ υψηλού και υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου, η χορήγηση στατίνης πρέπει να αρχίζει άμεσα με τη διάγνωση, σε συνδυασμό με υγιεινοδιαιτητικά μέτρα Atherosclerosis 2016;253:281-344 Οι μόνες στατίνες που μπορούν να επιτύχουν ελάττωση της LDL-C > 50% είναι η ατορβαστατίνη 40-80 mg (ως 53%) και η ροσουβαστατίνη 20-40 mg (ως 59%) Am J Cardiol 2010;105:69-76
Πολυπαραγοντική παρέμβαση : αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Δεν συνιστάται χορήγηση ασπιρίνης σε άτομα χωρίς καρδιαγγειακή νόσο J Hypertens 2018;36:1953-2041 Δεν υπάρχουν μελέτες που να εκτίμησαν τα οφέλη και τους κινδύνους χορήγησης ασπιρίνης σε ασθενείς με μικροϊσχαιμικές αλλοιώσεις εγκεφάλου Stroke 2017;48:e44-71
Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε ασθενείς χωρίς καρδιαγγειακή νόσο (Ι) Μετα-ανάλυση 6 μελετών σε άτομα χωρίς καρδιαγγειακή νόσο (n = 95.000) Η χορήγηση ασπιρίνης ελάττωσε την ετήσια συχνότητα των μειζόνων καρδιαγγειακών συμβαμάτων κατά 0,07% (0,51% έναντι 0,57% στα άτομα που δεν έλαβαν ασπιρίνη) Ωστόσο, η χορήγηση ασπιρίνης αύξησε την ετήσια συχνότητα των μειζόνων εξωκρανιακών αιμορραγικών επεισοδίων κατά 0,03% (0,10% έναντι 0,07% στα άτομα που δεν έλαβαν ασπιρίνη) και των αιμορραγικών εγκεφαλικών επεισοδίων κατά 0,01% (0,04% έναντι 0,03% στα άτομα που δεν έλαβαν ασπιρίνη) Lancet 2009;373:1849-60
Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε ασθενείς χωρίς καρδιαγγειακή νόσο (ΙΙ) Η χορήγηση ασπιρίνης δεν ελάττωσε τους θανάτους από καρδιαγγειακά συμβάματα Η απόλυτη ελάττωση των καρδιαγγειακών συμβαμάτων με τη χορήγηση ασπιρίνης ήταν παρόμοια σε άτομα χαμηλού, μέτριου και υψηλού καρδιαγγειακού κινδύνου Οι περισσότερες μελέτες είχαν διεξαχθεί πριν την ευρεία χρήση των στατινών και τα οφέλη της ασπιρίνης ίσως θα ήταν μικρότερα σήμερα, αλλά οι κίνδυνοι αιμορραγίας παρόμοιοι Lancet 2009;373:1849-60
Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε ασθενείς χωρίς καρδιαγγειακή νόσο (III) Μελέτη ARRIVE (n = 12.546 ασθενείς > 55 ετών (άνδρες) ή > 60 ετών (γυναίκες) χωρίς καρδιαγγειακή νόσο ή διαβήτη) Ασπιρίνη 100 mg ή placebo για 5 έτη Lancet 2018;392:1036-46
Αντιμετώπιση ασθενούς Εφαρμογή υγιεινοδιαιτητικών μέτρων Έναρξη χορήγησης αναστολέα μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης ή αποκλειστή υποδοχέων αγγειοτενσίνης σε συνδυασμό με θειαζιδικό διουρητικό ή αποκλειστή διαύλων ασβεστίου Έναρξη χορήγησης ατορβαστατίνης 40 mg ή ροσουβαστατίνης 20 mg