ΙΑΤΡΟΓΕΝΕΙΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ- ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΤΙΣ ΣΟΝΙΑ ΜΑΡΚΑΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ

ΙΑΤΡΟΓΕΝΕΙΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ- ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΤΙΣ ΣΟΝΙΑ ΜΑΡΚΑΚΗ ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ

ΙΑΤΡΟΓΕΝΕΙΣ ΑΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ Επίδραση οιστρογόνων Η θεραπεία με οιστρογόνα χρησιμοποιείται στις γυναίκες που βρίσκονται κοντά στην εμμηνόπαυση ή στις εμμηνοπαυσιακές για την αντιμετώπιση της ατροφικής κολπίτιδας, της αγγειοκινητικής αστάθειας και της οστεοπόρωσης.

Ηχρήση μόνο οιστρογόνων συνδυάζεται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του ενδομητρίου, γι αυτό αποφεύγεται. Τα αποτελέσματα από την χρήση οιστρογόνων διαφέρουν και εξαρτώνται από την δόση και κυρίως την διάρκεια της θεραπείας.

Ιστολογικά έχουμε: -Παραγωγική φάση με άφθονο στρώμα και ελικοειδείς αδένες. -Ανώμαλη παραγωγική φάση- υπερπλασία ( Πλακώδης μετάπλαση και κροσσωτό επιθήλιο) Άτυπη υπερπλασία- αδενοκαρκίνωμα (όταν η χορήγηση κυμαίνεται από 2-3 χρόνια) Μεγαλύτερος κίνδυνος σε λήψη οιστρογόνων πάνω από 10 χρόνια.

Ηδιάρκεια θεραπείας παίζει σημαντικότερο ρόλο από τη δόση. Συνήθως αναπτύσσεται ένα αδενοκαρκίνωμα ανώτερης διαφοροποίησης με επιπολής διήθηση χωρίς όμως να αποκλείεται και ένα χαμηλής κακοήθειας

Προγεστίνη και αντισυλληπτικά χάπια Η προγεστίνη χρησιμοποιείται συνήθως για θεραπεία σε ανώμαλες μητρορραγίες που κλινικά εμφανίζονται σαν δυσλειτουργικές. Επίσης σε ανωορρηκτικούς κύκλους και σε μονοφασική ανάπτυξη του ενδομητρίου που οδηγεί σε αιμορραγία, ενώ μερικές προγεστίνες μπορεί να χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία καρκίνου του μαστού ή του ενδομητρίου.

Η προγεστίνη σε συνδυασμό με τα οιστρογόνα αποτελούν τη βάση για τα αντισυλληπτικά χάπια Η μορφολογία του ενδομητρίου μετά την επίδραση της προγεστίνης ποικίλλει και εξαρτάται από τη δόση,την κατάσταση του ενδομητρίου και τη διάρκεια της θεραπείας

Μορφολογικά χαρακτηριστικά της επίδρασης της προγεστερόνης Φθαρτοειδής επίδραση Άφθονος ιστός συνήθως πολυποειδής Αδένες με αυξημένη εκκριτική δραστηριότητα Φθαρτοειδής μετατροπή του στρώματος με λεμφοκυτταρική διήθηση Διάταση αγγείων

Προγεστερόνη (συνέχεια) Εκκριτική επίδραση Μέτριο ή λίγο υλικό Μέτρια ελικοειδείς αδένες που καλύπτονται από κυλινδρικό επιθήλιο Κύτταρα στρώματος διογκωμένα, ωοειδή Διάταση αγγείων Ατροφική επίδραση Λίγο υλικό Αδένες μικροί κια ατροφικοί Στρώμα με κύτταρα με διογκωμένους ή ατρακτοειδείς πυρήνες

Εικόνα λήψης προγεστίνης χωρίς λήψη ορμονών Παρατηρείται σε προ και μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες και η αιτιολογία της δεν έχει πλήρως διευκρινισθεί Προεμμηνοπαυσιακές: Φθαρτοειδής μετατροπή Υποπλαστικοί εκκριτικοί αδένες Διογκωμένα στρωματικά κύτταρα Μετεμμηνοπαυσιακές: Πρωτοπαθής αντίδραση του ενδομητρίου Πολύποδες

Tamoxifen Το Tamoxifen είναι ένα μη στεροειδές αντιοιστρογόνο που χρησιμοποείται ευρέως στην ορμονική θεραπεία του καρκίνου του μαστού Η επιδρασή του στο ενδομήτριο φαίνεται να εξαρτάται απο το εμμηνοπαυσιακό status,τη δόση και τη διάρκεια χορήγησης Πρόσφατα στοιχεία δέιχνουν οτι μπορεί να δράσει σαν ανταγωνιστής αλλα και σαν agonist των οιστρογόνων

Τamoxifen (συνέχεια) Οι προεμμηνοπαυσιακές έχουν κανονικό κύκλο, ενώ μερικές εμφανίζουν αμηνόρροια Η συνεχής χορήγηση ανεβάζει τα επίπεδα οιστρογόνων προγεστερόνης στον ορό 2 έως 3 φορές ψηλότερα από τα κανονικα

Tamoxifen (συνέχεια) Ασυμπτωματικές γυναίκες Συνήθως ατροφικό επιθήλιο Συμπτωματικές- Υπερπλασία, Καρκίνωμασάρκωμα (καρκινοσάρκωμα, στρωματικό σάρκωμα, αδενοσάρκωμα) Μετεμμηνοπαυσιακές: Πολύποδες μεγάλου μεγέθους, πολλαπλοί στρώμα οιδηματώδες μυξοειδές-ινώδες Ατυπία-καρκίνωμα σε έδαφος πολύποδα Μεταστατικό Ca μαστού στον πολύποδα

Raloxifene Αποτελεί ένα νεώτερο αντιοιστρογονικό παράγοντα SERM( selective estrogen receptor modulator) και χρησιμοποιείται στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού και στην πρόληψη οστεοπόρωσης στις μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες Κυρίως είναι ανταγωνιστής οιστρογόνων Έχουν μελετηθεί λίγες περιπτώσεις αλλά φαίνεται οτι δεν επηρεάζει το ενδομήτριο το οποίο είναι ατροφικό

Clomiphene citrate Ένα ακόμη αντιοιστρογόνο που χρησιμοποιείται για να προκαλέσει ωορρηξία σε θεραπεία ασθενών με στείρωση Όπως το Tamoxifen έχει βρεθεί οτι έχει αντιοιστρογονική δράση Μορφολογικά η εικόνα ειναι φυσιολογική

Συνδυασμένη θεραπεία υποκατάστασης σε εμμηνοπαυσιακές γυναίκες με οιστρογόνα-προγεστίνη Η θεραπεία δίνεται διαδοχικά ή συνδυασμένα Διαδοχικά οιστρογόνα προγεστερόνη: Παραγωγικό ενδομήτριο με μικρούς σωληνώδεις αδένες Λίγο στρώμα Λίγες μιτώσεις Συνδυασμένη θεραπεία: Συνήθως ατροφικό ενδομήτριο Και στους δύο τρόπους χορήγησης σε λίγες περιπτώσεις παρατηρούνται: Υπερπλασία, Πολύποδες, Καρκίνος

Ενδομητρίτις Ιστοπαθολογικά κατατάσσεται σε οξεία ή χρόνια ανάλογα με το τύπο των φλεγμονωδών κυττάρων. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να ανευρεθεί αιτιολογικός παράγοντας ή μία ξεχωριστή φλεγμονώδης εικόνα (κοκκιώματα), ενώ σε άλλες τα ευρήματα δεν είναι ειδικά. Η διάγνωση της ενδομητρίτιδας μερικές φορές είναι πρόκληση, γιατί ειδικοί τύποι λευκοκυττάρων ανευρίσκονται στο φυσιολογικό ενδομήτριο που ποικίλλει ανάλογα με τη φάση του κύκλου.

Φυσιολογικά αιμοποιητικά κύτταρα ενδομητρίου Ανοσοϊστοχημικές μελέτες έχουν δείξει ότι Β λεμφοκύτταρα υπάρχουν κυρίως σε αθροίσεις στη βασική και σπανίως στη λειτουργική στιβάδα, ενώ βλαστικά κέντρα μπορεί να ανευρεθούν στο φυσιολογικό ενδομήτριο. Τα Τ λεμφοκύτταρα είναι σχετικά σπάνια στην παραγωγική φάση, ενώ αυξάνονται κατά την εκκριτική και εμμηνορυσιακή φάση.

Κοκκιώδη λεμφοκύτταρα με φαινότυπο CD2-, CD3- μπορεί να ανευρεθούν σε φθαρτοειδή ιστό που εμφανίζεται στο μέσο και το τέλος της εκκριτικής φάσης. Πολυμορφοπύρηνα λευκοκύτταρα (ΡΜΝς) παρατηρούνται σε μικρό αριθμό σε όλη τη διάρκεια του κύκλου, ενώ αυξάνονται λίγο πριν την εμφάνιση της εμμήνου ρύσεως. Αντίθετα, πλασματοκύτταρα δεν υπάρχουν φυσιολογικά στο ενδομήτριο. Σπάνια μαστοκύτταρα ανευρίσκονται στη βασική στιβάδα, μυομήτριο, ενδομητρικούς πολύποδες και λειομυώματα.

Οξεία και χρόνια ( μη ειδική) ενδομητρίτις Αν και ο τράχηλος δρα σαν φραγμός στην είσοδο μικροοργανισμών στην ενδομητρική κοιλότητα, οι περισσότεροι τύποι ενδομητρίτιδας είναι αποτέλεσμα ανιούσης φλεγμονής. Ενδομητρίτις που να συνδυάζεται με βακτηριαιμία ή δευτεροπαθή επέκταση στη μήτρα από πρωτοπαθή σαλπιγγίτιδα (φυματίωση) είναι ασυνήθης.

Παθολογικά ευρήματα Η χρονία ενδομητρίτις έχει παρατηρηθεί στο 3-10% γυναικών που έχουν υποστεί βιοψία ενδομητρίου για έλεγχο ανώμαλης αιμορραγίας. Εμφανίζουν μηνομητρορραγία ή αύξηση της ταχύτητας καθίζησης, τραχηλικό πυώδες έκκριμα και/η λευκοκυττάρωση. Μερικές είναι ασυμπτωματικές. Η χρονία ενδομητρίτις συνδυάζεται με αποβολή(41%), σαλπιγγίτιδα(25%),ενδομητρικό σπιράλ(14%) και πρόσφατη εγκυμοσύνη (12%)

Ηοξεία ενδομητρίτις συνδυάζεται με εγκυμοσύνη ή έκτρωση. Η ιστολογική διάγνωση στηρίζεται στην ανεύρεση μέτριου ή μεγάλου αριθμού ΡΜΝς στο ενδομήτριο, στο στρώμα ή διάσπαση αδενίων από ΡΜΝς. Η ανεύρεση του ειδικού μικροοργανισμού γίνεται με καλλιέργεια. Η διάγνωση της χρόνιας ενδομητρίτιδας στηρίζεται στην ανεύρεση κυρίως πλασματοκυττάρων αλλά και λεμφοκυττάρων, μακροφάγων και λίγων ΡΜΝς.Σπάνια έχουμε πλακώδη μετάπλαση του καλυπτικού επιθηλίου.

πυόμητρα

Οξεία ενδομητρίτις

Ακτινομυκητίαση

Οξεία ενδομητρίτις

Χρονία ενδομητρίτις

Χρονία ενδομητρίτις

Τα πλέον συνήθη που καλλιεργούνται στο ενδομήτριο και τις σάλπιγγες είναι τα Chlamydia trachomatis και N. gonorrhoea και λιγότερο συχνά η Escherichia coli, Streptococcus agalactiae και Peptostreptococcus magnus. H διάγνωση της χρόνιας ενδομητρίτιδας συχνά συνδυάζεται με φλεγμονώδη νόσο της πυέλου.η συσχέτιση βλεννοπυώδους τραχηλίτιδας, ενδομητρίτιδας και σαλπιγγίτιδας υποδηλεί ότι η χρονία ενδομητρίτις μπορεί να αποτελεί ενδιάμεσο στάδιο της φλεγμονώδους νόσου της πυέλου μεταξύ ανιούσης τραχηλίτιδας και σαλπιγγίτιδας.

Χρονία ενδομητρίτις:ειδικοί τύποι Chlamydia trachomatis Φλεγμονή αποδεδειγμένη με καλλιέργεια ή με υψηλό ορολογικό τίτλο συνδυάζεται στο 50-60% των περιπτώσεων με σαλπιγγίτιδα. Εμφανίζει φλεγμονώδη διήθηση από πλασματοκύτταρα, λεμφοκύτταρα και ΡΜΝς καθώς και βλαστικά κέντρα που περιλαμβάνουν τροποποιημένα λεμφοκύτταρα που δεν παρατηρούνται στην γονοκοκκική λοίμωξη.

Η καλλιέργεια μετά από ιστολογική διάγνωση χρόνιας ενδομητρίτιδας μπορεί να οδηγήσει σε πρώιμη θεραπεία μειώνοντας το κίνδυνο καταστροφής των σαλπίγγων με συνέπεια την στείρωση. Ανταποκρίνεται σε θεραπεία με τετρακυκλίνη.

Μυκόπλασμα Εχει συνδυασθεί με στείρωση και θάνατο του εμβρύου. Το Mycoplasma hominis, fermentans και το Ureaplasma urealyticum έχουν ανευρεθεί στο κατώτερο γεννητικό σύστημα του θήλεος. Μεταδίδεται σεξουαλικά, αλλά έχει καλλιεργηθεί και σε νεαρά κορίτσια και γυναίκες που δεν είχαν σεξουαλική επαφή, γεγονός που υποδηλεί ότι ο πρωκτός ή άλλα σημεία μπορεί να αποτελούν την είσοδο της λοίμωξης.

Αναερόβια Gram αρνητικά βακτήρια (rods) Αυτά που συνδυάζονται με βακτηριδιακή κολπίτιδα μπορεί να θεωρηθούν παθογόνα.ο Korn και συν. αναφέρουν ότι 10 από τις 22 ασθενείς με βακτηριδιακή κολπίτιδα είχαν ενδομητρίτιδα σε σύγκριση με μόνο μία από τις 19 μάρτυρες. Ωστόσο και άλλες μελέτες πρέπει να γίνουν για το ρόλο του μικροοργανισμού αυτού στο γεννητικό σύστημα.

Φυματίωση Η ενδομητρίτις που προκαλείται από το Mycobacterium της φυματίωσης είναι εκδήλωση συστηματικής νόσου. Εμφανίζεται σε γυναίκες κάθε ηλικίας. Κλινικά περιλαμβάνει πυελική μάζα, κοιλιακό πόνο και στείρωση. Το ενδομήτριο είναι το δεύτερο συχνό σημείο προσβολής στο γεννητικό σύστημα μετά τις σάλπιγγες. Η έκταση της φλεγμονής κυμαίνεται από εστιακή με λίγα κοκκιώματα μέχρι διάχυτη με εξέλκωση του βλεννογόνου και τυροειδή νέκρωση.

Μπορεί να ανευρίσκεται τυπική κοκκιωματώδης φλεγμονή με κύτταρα Langhan s ή μη ειδική ενδομητρίτις με εστιακή διάχυτη διήθηση από πλασματοκύτταρα και λεμφοκύτταρα και αδενικά μικροαποστημάτια. Η διάγνωση είναι δύσκολη γι αυτό θα πρέπει να λαμβάνονται καλύτερα ξέσματα στο τέλος της εκκριτικής φάσης ή την έμμηνο ρύση παρά βιοψία. Μετά από θεραπεία τα κοκκιώματα υαλοειδοποιούνται αλλά η φλεγμονή παραμένει για χρόνια.

Φυματίωση

Σαρκοείδωση Κοκκιωματώδης ενδομητρίτις έχει αναφερθεί σε ασθενείς με συστηματική σαρκοείδωση. Σε αντίθεση με τη φυματίωση τα κοκκιώματα δεν εμφανίζουν τυροειδή νέκρωση ενώ δεν ανευρίσκονται και βάκιλλοι. Οι ασθενείς με κοκκιωματώδη ενδομητρίτιδα θα πρέπει να αξιολογούνται με μεγάλη προσοχή.

Μυκητιασικές λοιμώξεις Ηβλαστομύκωση( blastomyces dermatitis) και η κοκκιδιομύκωση (coccidioides immitis) μπορεί να προκαλέσουν κοκκιωματώδη ενδομητρίτιδα σαν μέρος μιας διάχυτης λοίμωξης. Οι ειδικές χρώσεις Gomori, silver-methenamine και PAS βοηθούν στην ανεύρεση των οργανισμών αυτών.

Ιογενείς λοιμώξεις Είναι γνωστό ότι το ενδομήτριο προσβάλλεται από τον HSV (Herpes simplex virus), τον CMV (cytomegalovirus) και τον ΗΙV (Human immunodeficiency virus). H λοίμωξη του ενδομητρίου από τον HPV είναι υπό αμφισβήτηση. Εχει αναφερθεί όμως οξεία και λανθάνουσα λοίμωξη από HSV.Στην οξεία ιογενή ενδομητρίτιδα που μπορεί να προέρχεται από ανιούσα λοίμωξη ή διάχυτη ιαιμία τα αδενικά κύτταρα έχουν μεγάλο πυρήνα δίκην υάλου που περιλαμβάνει ηωσινόφιλα έγκλειστα που περιβάλλονται από άλω.

Ενδομητρίτις από CMV έχει αναφερθεί σε γυναίκες με συστηματική λοίμωξη. Μπορεί να προσβάλει το ενδομήτριο κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης και να προκαλέσει αυτόματη αποβολή. Χαρακτηρίζεται από φλεγμονώδη διήθηση από λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα. Η λοίμωξη με HIV έχει ανευρεθεί με ανοσοϊστοχημεία και in situ υβριδισμό σε κύτταρα που εμφανίζουν διαφοροποίηση προς μακροφάγα και βρίσκονται στο ενδομητρικό στρώμα.

CMV

Παρασιτικές λοιμώξεις Schistosoma, Enterobius vermicularis και Echinococcus granulosus αποτελούν σπάνια αιτία ενδομητρίτιδας στις ΗΠΑ, αλλά η σχιστοσομίαση είναι ενδημική στη Κεντρική Αμερική, Αφρική, Μέση και Απω Ανατολή. Οι ασθενείς συχνά εμφανίζονται με αμηνόρροια και στειρότητα.η λοίμωξη χαρακτηρίζεται από κοκκιωματώδη φλεγμονή με λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, ηωσινόφιλα και ιστιοκύτταρα. Η διάγνωση μπαίνει με την ανεύρεση των ωών στις ιστολογικές τομές ή στα κολπικά επιχρίσματα.

Ητοξοπλάσμωση (Toxoplasma gondii) προκαλεί μη ειδική φλεγμονώδη αντίδραση στο ενδομήτριο. Οι μικροοργανισμοί είναι δυνατόν να ανευρεθούν με ανοσοφθορισμό.μερικές αναφορές θεωρούν τον οργανισμό αιτία για τη συγγενή τοξοπλάσμωση και την καθ έξιν αποβολή.

Ξανθοκοκκιωματώδης φλεγμονή Προσβάλλει το ενδομήτριο μπορεί όμως να επεκτείνεται μέχρι το μυομήτριο και χαρακτηρίζεται από εκσεσημασμένη άθροιση αφρωδών ιστιοκυττάρων και διάφορο αριθμό γιγαντοκυττάρων, λεμφοκυττάρων και πλασματοκυττάρων. Παρατηρείται σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες μερικές από τις οποίες είχαν ακτινοβοληθεί για καρκίνωμα ενδομητρίου ή τραχήλου. Κλινικά έχουμε κολπική αιμόρροια, κολπική έκκριση, στένωση τραχήλου και πυόμητρα.

Άλλες λοιμώξεις Δύο σπάνιες μορφές ενδομητρίτιδας πιθανόν βακτηριακής αιτιολογίας είναι η πνευμοπολυκυστική ενδομητρίτις και η μαλακοπλακία. Η πρώτη χαρακτηρίζεται από την παρουσία λεπτοτοιχωματικών κύστεων και κυστιδίων που καλύπτονται από αποπεπλατυσμένα κύτταρα ενώ ανευρίσκονται και γιγαντοκύτταρα.

Η μαλακοπλακία εμφανίζεται συχνότερα στην ουροδόχο κύστη ενώ το γεννητικό σύστημα προσβάλλεται σπάνια.η ηλικία των ασθενών κυμαίνεται ευρέως και παρουσιάζουν κολπική αιμόρροια. Η αλλοίωση εμφανίζεται σαν μαλθακές, κιτρινωπές ή καφετοειδείς πλάκες ή οζίδια.ανευρίσκεται μονόμορφος πληθυσμός από ιστιοκύτταρα με ηωσινόφιλο ή διαυγές πρωτόπλασμα. ΔΔ από ξανθοκοκκιωματώδη ενδομητρίτιδα ή διαυγοκυτταρικό καρκίνωμα.

Η διάγνωση τίθεται με την ανεύρεση ενδοκυττάριων και εξωκυττάριων αποτιτανωμένων σφαιριδίων (Μichaelis- Gutman bodies). H Escherichia coli έχει απομονωθεί συχνότερα και λιγώτερο η Klepsiella και ο Proteus spp.η θεραπεία περιλαμβάνει χορήγηση αντιβιοτικών και χειρουργική αφαίρεση, αλλά η αλλοίωση μπορεί να υποτροπιάσει.