ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΤΥΠΟΙ ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ. ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ

Transcript

1 ΣΥΝΗΘΕΙΣ ΤΥΠΟΙ ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ. ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΟΦΙΑ ΚΟΥΝΕΛΗ Επιμελήτρια Α Παθολογοανατομικό Τμήμα Νοσοκομείου «Ελενα Βενιζέλου»

2 ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ Πρώτη επαφή υλικό ξεσμάτων ή και βιοψίας Α. Διάγνωση - εύκολη Αναγνώριση ιστολογικού τύπου Εκτίμηση βαθμού διαφοροποίησης (διαφέρει ανάλογα με ιστολογικό τύπο) Εκτίμηση κατάστασης συναποσταλλέντος μη νεοπλασματικού ενδομητρίου Β. Διάγνωση - προβληματική Άτυπη υπερπλασία ή καλά διαφοροποιημένο αδενοca Αναγνώριση ιστολογικού τύπου: Ενδομητριοειδές ή ορώδες Ca Πρωτοπαθής προελευση ενδομήτριο ή ενδοτράχηλος; Αδενοκαρκίνωμα ή καρκινοσάρκωμα;

3 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΑΔΕΝΟCa ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ Α.. Ιστολογική - μορφολογικά χαρακτηριστικά Β. Δύο μεγάλες ομάδες: - διαφορετικά κλινικά και ιστοπαθολογικά χαρακτηριστικά - διαφορετική βιολογική συμπεριφορά - διαφορετικούς μοριακούς μηχανισμούς ανάπτυξης Τύπος Ι: ενδομητριοειδή αδενοca (κυρίως Grade 1 και 2, μέρος των Grade 3) Τύπος ΙΙ: μη ενδομητριοειδή αδενοca (κυρίως ορώδες, διαυγοκυτταρικό Ca, ενδομητριοειδές Grade 3;)

4 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ (WHO) Ενδομητριοειδές αδενοκαρκίνωμα 75-80% τυπική μορφή >50% υποτύποι: με πλακώδη διαφοροποίηση ~25% λαχνοαδενικό ~10% εκκριτικό σπάνιο κροσσωτό σπάνιο Βλεννώδες αδενοκαρκίνωμα <~5% Ορώδες αδενοκαρκίνωμα 5-10% Διαυγοκυτταρικό αδενοκαρκίνωμα 1-5% Πλακώδες καρκίνωμα σπάνιο Μεταβατικό καρκίνωμα σπάνιο Μικροκυτταρικό καρκίνωμα σπάνιο Αδιαφοροποίητο καρκίνωμα σπάνιο Μεικτό αδενοκαρκίνωμα -- Άλλοι τύποι σπανιότατοι

5 ΔΥΟ ΤΥΠΟΙ ΑΔΕΝΟCa ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ Τύπος Ι (~80%) Τύπος ΙΙ (~20%) Ηλικία προ και περιεμμηνοπαυσιακή μετεμμηνοπαυσιακή Κλιν.παράγοντες (υπεροιστρογονισμός) + - Μη αντιρροπούμενη οιστρογονική επίδραση + (υπερπλασία) - (ατροφία) Στάδιο κατά τη διάγνωση συνήθως αρχόμενο (Ι, ΙΙ) συνήθως προχωρημένο (ΙΙΙ, IV) Βαθμός κακοήθειας (Grade) συνήθως χαμηλός συνήθως υψηλός (Grade 1, 2) (Grade 3) Ειδικός υπότυπος Ενδομητριοειδές Κυρίως ορώδες, διαυγοκυττα- (κυρίως G1 και G2) ρικό, ενδομητριοειδές G3; Προκαρκινωματώδης αλλοίωση άτυπη υπερπλασία EIC Βιολογική συμπεριφορά καλή (σταθερή) Κακή (εξελικτική) Αντιμετώπιση χειρουργική, ακτινοθεραπεία ριζική χειρουργική και συμπληρωματική χημειοθεραπεία

6 Ενδομητριοειδούς τύπου αδενοca, Grade I

7 Ορώδες αδενοca

8 ΜΟΡΙΑΚΕΣ ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΜΕΤΑΞΥ ΤΥΠΟΥ Ι και ΙΙ Ca Τύπου Ι (ενδομητριοειδές) Τύπου ΙΙ (ορώδες) Μικροδορυφορική αστάθεια (ΜΙΝ) 20-40% 0-5% σπάνια Μεταλλάξεις Κ-ras 15-30% 0-5% σπάνια Μεταλλάξεις p % 90% Απώλεια λειτουργίας ΡΤΕΝ 35-50% 10% Μεταλλάξεις β κατενίνης 25-40% 0-5% σπάνια Διαταραχές p16 10% 40% Διαταραχή E cadherin 10-20% 80-90% Υπερέκφραση ER-PR 75-80% 15-25% Ενίσχυση HER2 3% 43%

9 PTEN: Ενδομητριοειδές αδενοca Απώλεια έκφρασης

10 p53: Ορώδες αδενοca

11 P53-ενδομητριοειδές Ca

12 ER-ορώδες αδενοca

13 ER-Ενδομητριοειδές ΑδενοCa

14 ΔΥΑΔΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΜΟΡΙΑΚΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΓΕΝΕΣΗΣ Τύπου Ι Ca: Ενδομητριοειδές Τύπου ΙΙ Ca: Ορώδες Μοντέλο μοριακής πολυσταδιακής ανάπτυξης ενδομητριοειδούς αδενοca Μοντέλο μοριακής ανάπτυξης ορώδους Ca

15 PTEN-ΑΤΥΠΗ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ

16 P53-EIC

17 ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΕΙΔΕΣ ΑΔΕΝΟCa (ΤΥΠΙΚΗ ΜΟΡΦΗ) Αρχιτεκτονική: Συρρέοντα σωληνώδη αδένια και συμπαγείς αθροίσεις σε ποικίλη αναλογία βαθμό διαφοροποίησης Επιθήλιο: Απλό ή ψευδοπολύστιβο κυλινδρικό - κάθετη τοποθέτηση Πλακώδης διαφοροποίηση: 25-30% τυπικού Ca (αν >10% αδενοca πλακώδης διαφοροποίηση) Θηλώδης διαφοροποίηση: συχνή,λαχνοαδενικές, μικρές μη λαχνωτές Ενδοκυττάρια βλέννη: συνήθως απουσιάζει, 30% μικρότατες εστίες >10% μεικτό ενδομητριοειδές-βλεννώδες > 90% βλεννώδες Ca Ενδοαυλική βλέννη: μπορεί να προέχει αφρώδη ιστιοκύτταρα: 15% όγκων

18 ΒΑΘΜΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΤΑ FIGO (1988) Αρχική εκτίμηση αρχιτεκτονικού Grade Tροποποίηση εξαρτώμενη από το πυρηνικό Grade Δυσανάλογα πυρηνική ατυπία αυξάνει το τελικό grade κατά ένα Aρχιτεκτονικός βαθμός κακοήθειας Grade 1 Συμπαγείς περιοχές: <5% του όγκου Grade 2 Συμπαγείς περιοχές: 6-50% του όγκου Grade 3 Συμπαγείς περιοχές: >50% του όγκου Πυρηνικός βαθμός κακοήθειας (Ζaino,1995) Grade 1 Ωοειδείς πυρήνες, ομαλή κατανομή χρωματίνης, μικρά πυρήνια Grade 2 Πυρήνες με χαρακτηριστικά μεταξύ Grade 1 και 3 Grade 3 Σαφώς ευμεγέθεις πολύμορφοι πυρήνες, ανομοιογενή κατανομή χρωματίνης, εμφανή πυρήνια μιτωτικός δείκτης ανεξάρτητος παράγοντας

19 ΒΑΘΜΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΤΑ FIGO Εφαρμόζεται: Ενδομητριοειδή, βλεννώδη Ενδομητριοειδή με πλακώδη διαφοροποίηση: αρχιτεκτονικό και πυρηνικό grade αδενικού στοιχείου Ορώδη και διαυγοκυτταρικά: πυρηνικό grade Συμφωνία βαθμοποίησης σε υλικό ξεσμάτων και υστερεκτομής: 60% - ετερογένεια όγκων - περιορισμένο μέγεθος δείγματος

20 Ενδομητριοειδές αδενοca grade 1

21 Ενδομητριοειδές αδενοca grade 1

22 FIGO Grade 1

23 ΕΚΚΡΙΤΙΚΟ ΑΔΕΝΟCa, Grade 1

24 ΚΡΟΣΣΩΤΟ ΑΔΕΝΟCa,GRADE 1

25 FIGO GRADE 2

26 FIGO Grade 2

27 FIGO Grade 3

28 Πυρηνικό Grade 1

29 Πυρηνικό Grade 3

30 ΒΑΘΜΟΠΟΙΗΣΗ-ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Διάκριση συμπαγών αδενικών περιοχώνπεριοχές με πλακώδη διαφοροποίηση που εξαιρούνται της βαθμοποίησης Σαφή στοιχεία πλακώδους διαφοροποίησης: Κερατινοποίηση Μεσοκυττάριες γέφυρες και/ή 3 ή περισσότερα από τα παρακάτω: - Sheet-like ανάπτυξη χωρίς πασσαλοποίηση ή σχηματισμό αδενίων - Ευδιάκριτα, οξέα κυτταρικά όρια - Πυκνό ηωσινόφιλο ή υαλοειδές κυτταρόπλασμα - Μειωμένη πυρηνοκυτταροπλασματική αναλογία

31 FIGO Grade 2 + Πλακώδης διαφοροποίηση

32 Πλακώδης διαφοροποίηση - Μορούλες

33 ΠΛΑΚΩΔΗΣ ΔΙΑΦΟΡΟΠΟΙΗΣΗ

34 ΑδενοCa με πλακώδη διαφοροποίηση

37 ΒΑΘΜΟΠΟΙΗΣΗ-ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ Εκτίμηση αναλογίας συμπαγούς στοιχείου προβληματική (όριο 5%) Βαθμοποίηση πυρηνικής ατυπίας υποκειμενική μικρού βαθμού συμφωνία μεταξύ παρατηρητών (grade 1-2) Διάκριση σε δύο βαθμούς κακοήθειας Xαμηλός Υψηλός (Grade 1 & 2) (Grade 3) Μεταβολή τελικού grade επί πυρηνικής ατυπίας Grade 3

38 ΒΑΘΜΟΠΟΙΗΣΗ Αlkushi και συν., Am J Surg Pathol, 2005 Aσθενείς με grade 1 & 2 όγκους Καμία στατιστικώς σημαντική διαφορά στην επιβίωση Σύστημα βαθμοποίησης που προκύπτει από τη διάκριση: - χαμηλό (Grade 1 & 2) - υψηλό (Grade 3) Μεγαλύτερη προγνωστική αξία Υψηλότερη επαναληψιμότητα στη διάγνωση

39 ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΑ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ ΜΕ ΘΗΛΩΔΗ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ Λαχνοαδενικό Ca Ενδομητριοειδές Ca με μικρές μη λαχνωτές θηλές (τυπική μορφή, filiform) καλή πρόγνωση ΔΔ Ορώδες καρκίνωμα με θηλώδη μορφολογία κακή πρόγνωση

40 Λαχνοαδενικό Ca

43 Ενδομητριοειδές Ca με μικρές μη λαχνωτές θηλές

50 ορώδες αδενοca

55 Δ.Δ. ΒΑΣΕΙ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑΣ ΘΗΛΩΝ Oρώδες Ca Λαχνοαδε- νικό Ca Ενδ. αδενοca μικρές μη λαχνωτές θηλές Τυπική Filiform μορφή Μορφολογία Σύνθετες, διακλα- Απλές, Θηλώδεις, επιθη- Λεπτές, μικρές διζόμενες, tufting, μεγάλες, λιακές αθροίσεις επιμήκεις --> αποφολίδωση --> επιμήκεις --> ομαλή κατά- διαπλεκόμεελεύθερες αθροί- νομή προβάλλου- νους σχισμοεισεις σες στον αυλό δείς χώρους τυπικού Grade Ι αδενοca Άξονας Ευρύς Λεπτός, επιμήκης Επιθήλιο Ανώμαλο, ψευδο- Συνήθως μο- - πολύστιβο νόστιβο Κύτταρα Ορώδους τύπου, Ομοιόμορφα, Ομοιόμορφα, Ομοιόμορφα πλειόμορφα, κυβοειδή ή άφθονο ηωσινό- ηωσινόφιλα δυνατόν διαυγή κυλινδρικά φιλο κυτταρόή hobnail κάθετη το- πλασμα ποθέτηση Πυρηνική Grade 3 Grade 1 Grade 1 και 2 Grade 1 ατυπία

56 Διαυγοκυτταρικό Ca

59 ΟΡΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ - Οροθηλώδες Χ, αρχιτεκτονική μορφολογία κυρίως θηλώδης αλλά και αδενική -Ca με σωληνοαδενική μορφολογία + πυρηνικό grade 3 πιθανότατα ορώδη - ανώμαλα αναστομούμενα λαβυρινθώδη αδένια που σχηματίζουν σχισμοειδείς χώρους Υποβοηθητικά: - συνύπαρξη άλλων χαρακτηριστικών ευρημάτων - ανοσοϊστοχημική διερεύνηση

60 Αρχιτεκτονικό grade 1+Πυρηνικό grade 3

63 ΟΡΩΔΕΣ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΜΕ ΑΔΕΝΙΚΗ ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΑ Darvishion et al, Am J Surg Pathol, 2004 Υποβοηθητική συμβολή ανοσοϊστοχημικής διερεύνησης Συμπεράσματα: - ανοσοφαινότυπος νεοπλασμάτων με αυτή τη μορφολογία προσομοιάζει με αυτόν των τυπικών ορωδών Ca -o πιο αξιόπιστος ανοσοϊστοχημικός συνδυασμός: - p53: διάχυτη και έντονη ανοσο (+) - ΡΤΕΝ: διάχυτη και έντονη ανοσο(+) - PR: απουσία ανοσοέκφρασης (-)

64 Δ.Δ. ΟΡΩΔΕΣ-ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΕΙΔΕΣ Ca Oρώδες Ενδομητριοειδές Προκαρκινωματώδης EIC Ατυπη υπερπλασία αλλοίωση Μορφολογία μη Ατροφικό Υπερπλαστικόνεοπλασματικού Διαταραγμένοενδομητρίου Παραγωγικό Ψαμμώδη σωμάτια 30-50% Σπάνια Αγγειακά έμβολα Εως 90% Σπανιότερα Πλακώδης διαφοροποίηση - Συχνή (~50%)

66 ΕΝΔΟΕΠΙΘΗΛΙΑΚΟ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ (EIC) Συνυπάρχει με ορώδες Ca 90% Επιθήλιο επιφανείας ή επιθήλιο ατροφικών αδενίων μία ή αρκετές στιβάδες κακοήθων κυττάρων με grade 3 πυρηνική ατυπία Ανοσο: Υπερέκφραση p53 ΔΔ: συγκυτιακή ή ηωσινόφιλη μετάπλαση Κλινικά: Παθολογικό ΡΑΡ test Σπανιότερα μοναδικό εύρημα χωρίς ανάπτυξη ορώδους Ca Κλινική σημασία: μπορεί να σχετίζεται με προχωρημένο στάδιο διαεξαρτηματική διασπορά από ενδομητρική κοιλότητα επιθετική χειρουργική αντιμετώπιση

67 EIC

68 EIC

69 P53-EIC

70 ΕΛΑΧΙΣΤΟ ΟΡΩΔΕΣ Ca EIC ή διηθητικό ορώδες Ca χωρίς διήθηση μυομητρίου (Στάδιο 1α), μέγεθος <1 εκ. Ανάπτυξη σε πολύποδα Κλινική σημασία - μπορεί να συνυπάρχει εξωμητρική εντόπιση Προσοχή! χειρουργική σταδιοποίηση

71 Ορώδες αδενοca Στάδιο 1α

72 Ορώδες αδενοca Στάδιο 1α

73 ΜΕΙΚΤΑ ΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΑ 2 ή περισσότεροι τύποι, μικρότερο στοιχείο >10% Συνήθως ενδομητριοειδές Ca και με σειρά φθίνουσας συχνότητας: - Βλεννώδες Ca - Ορώδες Ca - Διαυγοκυτταρικό Ca - Μικροκυτταρικό Ca Σημαντική η λεπτομερής περιγραφή συμμετοχή επιθετικού τύπου Μεικτοί όγκοι με ορώδες στοιχείο >25% συμπεριφέρονται ως αμιγή ορώδη

74 Μεικτό αδενοca: Ορώδες + Μικροκυτταρικό Ορώδες Μικροκυτταρικό HER2 Leu7

75 Μεικτό αδενοca: Ενδομητριοειδές + Βλεννώδες

76 Μεικτό αδενοca: Λαχνοαδενικό + Ορώδες

77 Μεικτό αδενοca: Ενδομητριοειδές + Μικροκυτταρικό

78 ΔΔ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟ Ή ΕΝΔΟΤΡΑΧΗΛΟΣ Υλικό ξεσμάτων ή βιοψίας Σημαντική διαφορετική θεραπευτική αντιμετώπιση ΔΔ ΑδενοCa ενδομητρίου με πλακώδη διαφοροποίησηαδενοπλακώδες Ca τραχήλου ΑδενοCa ενδομητρίου με παραγωγή βλέννης ή βλεννώδες - τυπική μορφή αδενοca τραχήλου Τυπικό αδενοca ενδομητρίου - αδενοca τραχήλου ενδομητριοειδούς τύπου Εντόπιση κατώτερη μοίρα σώματος (ενδομητρικής κοιλότητας) ή ισθμός

79 Βλεννώδες αδενοca ενδομητρίου

80 Βλεννώδες αδενοca ενδομητρίου

81 ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΣΤΗΝ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ ΑΔΕΝΟCa ΣΕ ΥΛΙΚΟ ΑΠΟΞΕΣΗΣ Τραχηλική προέλευση Ενδομητρική προέλευση Κλινικά Ηλικία: Ηλικία >55 Κλασματική απόξεση - υστεροσκόπηση και λήψη βιοψίας Ευρήματα Pap test Απεικονιστικά ευρήματα Ιστολογικά Στρωματικά Ηωσινόφιλο, ινώδες Ενδομητρικό στρώμα στοιχεία Αφρώδη ιστιοκύτταρα Επιθηλιακά Αδενοκαρκίνωμα in situ Υπερπλασία ενδομητρίου στοιχεία αλλοιώσεις CIN (άτυπη) άμεση σχέση με στοιχεία άμεση σχέση με στοιχεία φυσ.τραχήλου φυσ.ενδομητρίου

82 ΑΝΟΣΟΪΣΤΟΧΗΜΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ Δ.Δ. ΑΔΕΝΟCa ΕΝΔΟΤΡΑΧΗΛΙΚΗΣ-ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ Ανοσοϊστοχημική διερεύνηση: CEA, Vim, ER, PR HPV, ISH, p16 Ανοσοφαινότυπος πρωτοπαθής εντόπιση (ενδομητρική-ενδοτραχηλική) διαφοροποίηση (βλεννώδης - ενδομητριοειδής)

83 Δ.Δ. ΑΔΕΝΟCa ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΚΗΣ-ΕΝΔΟΤΡΑΧΗΛΙΚΗΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ Ενδομητρική προέλευση Ενδοτραχηλική προέλευση Ενδομητριο- Βλεννώδη Ενδομητριο- Βλεννώδη ειδή ειδή CEA - Διάχυτη και έντονη κυττ. (+) Vim - Διάχυτη και έντονη μεμβρ. (+) ER, PR - Διάχυτη και + - έντονη πυρ. (+) (70-96%) (0-4%) p16 ασθενής και εστιακή κυττ. (+), + σπανιότερα (-) εξαίρεση: διάχυτη, έντονη, κυτταρ. ορώδη --> διάχυτη & έντονη(+) και πυρηνική εστίες πλακώδους διαφορ. (+) HPV ISH - +(80%)

84 CEA-ΑδενοCa ενδοτραχήλου

85 VIM - Ενδομητριοειδές αδενοca

86 Ενδομητριοειδές αδενοca κάτω μοίρας σώματος με εστιακή βλεννώδη διαφοροποίηση ER(+) HPV (-)( PR(+) Staebler et al, AJSP, 2002

87 Ενδομητριοειδές αδενοca κάτω μοίρας σώματος με επέκταση στον ενδοτράχηλο HPV(+) ER(-) PR(-) Staebler et al, AJSP, 2002

88 ΑδενοCa κάτω μοίρας σώματος ασαφούς προέλευσης p16(+++) p16(+++) HPV(+) Ansari Lari et al, AJSP, 2004

89 ΑδενοCa κάτω μοίρας σώματος ασαφούς προέλευσης p16(+) p16(+) HPV(-) Ansari Lari et al, AJSP, 2004

90 ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΑΔΕΝΟCa ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ ΚΑΤΑ FIGO (1988) Στάδιο Ι -Caπου περιορίζονται στο σώμα της μήτρας ΙΑ όγκος περιοριζόμενος στο ενδομήτριο ΙΒ διήθηση <1/2 του μυομητρίου ΙC διήθηση >1/2 του μυομητρίου Στάδιο ΙΙ -Caπου διηθούν σώμα και τράχηλο της μήτρας (6-20%) ΙΙΑ διήθηση μόνο του ενδοτραχηλικού βλεννογόνου ΙΙΒ διήθηση τραχηλικού στρώματος

91 ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΑΔΕΝΟCa ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΥ ΚΑΤΑ FIGO (1988) Στάδιο ΙΙΙ - Επέκταση εκτός μήτρας, εντός πυέλου (6%) ΙΙΙΑ διήθηση ορογόνου μήτρας και/ή των εξαρτημάτων και/ή θετική περιτοναϊκή κυτταρολογία ΙΙΙΒ κολπικές μεταστάσεις ΙΙΙC μεταστάσεις σε πυελικούς ή παρααορτικούς λεμφαδένες Στάδιο ΙV -Επέκταση εκτός πυέλου ή διήθηση βλεννογόνου ουροδόχου κύστης ή παχέος εντέρου ΙVΑ διήθηση βλεννογόνου ουροδόχου κύστης ή παχέος εντέρου ΙVΒ απομακρυσμένες μεταστάσεις συμπεριλαμβανομένων των ενδοκοιλιακών και/ή λαγονίων λεμφαδένων

92 ΔΙΗΘΗΣΗ ΜΥΟΜΗΤΡΙΟΥ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Αναφορά επιπέδου διήθησης ανά 1/2 Σταδιοποίηση Αναφορά επιπέδου διήθησης ανά 1/3 Συμπληρωματική ακτινοθεραπεία Ακριβέστερος και σωστότερος τρόπος εκτίμησης Αναφορά σε mm - μεγαλύτερουβάθουςδιήθησηςαπότο όριο ενδομητρίου-μυομητρίου - πάχους του μυομητρίου στη θέση αυτή ή Αναφορά σε mm της πλησιέστερης απόστασης του Ca από το ορογόνο

93 ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΕΙΔΗ Ca ΣΤΑΔΙΟΥ Ι ΚΑΙ ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΗ ΑΚΤΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Επίπεδο διήθησης μυομητρίου ανά τριτημόρια Grade Ενδομήτριο Έσω Μέσο Έξω G G G3 ; + + +

94 ΔΙΗΘΗΣΗ ΜΥΟΜΗΤΡΙΟΥ ΑΡΧΙΤΕΚΤΟΝΙΚΗ ΔΙΗΘΗΤΙΚΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ Τυπική: ανώμαλες αθροίσεις νεοπλασματικών αδενίων + δεσμοπλαστική στρωματική αντίδραση Σπανιότερα: - σύσπαση παρακείμενου στρώματος Δ.Δ. αγγειακή διήθηση - μορφολογία τύπου κακοήθους αδενώματος - διάχυτη διήθηση από καλά διαφοροποιημένα μεμονωμένα αδένια - συχνά χωρίς τυπική στρωματική αντίδραση ινομυξωματώδης, λεμφοκυτταρική διήθηση - αδένια μικροκυστικά ή σχισμοειδή με αποπεπλατυσμένη επιθηλιακή επικάλυ;η Δ.Δ. αγγεία

95 ΤΥΠΙΚΗ ΔΙΗΘΗΣΗ ΜΥΟΜΗΤΡΙΟΥ

96 ΔΙΗΘΗΣΗ ΜΥΟΜΗΤΡΙΟΥ

99 ΔΙΗΘΗΣΗ ΜΥΟΜΗΤΡΙΟΥ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ Αναγνώριση αρχόμενης διήθησης - Υπερεκτίμηση 25% - Υποεκτίμηση σπάνια Όριο ενδομητρίου-μυομητρίου ανώμαλο Απαραίτητη εκτίμηση τομών που περιλαμβάνουν φυσ.όριο

100 ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΕΙΔΕΣ ΑΔΕΝΟCa (ΣΤΑΔΙΟ Ια)

101 ΕΝΔΟΜΗΤΡΙΟΕΙΔΕΣ ΑΔΕΝΟCa (ΣΤΑΔΙΟ Ια)

102 ΔΙΗΘΗΣΗ ΜΥΟΜΗΤΡΙΟΥ-ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ- Δ.Δ. ΑΛΗΘΟΥΣ ΜΥΟΔΙΗΘΗΤΙΚΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ- ΕΠΕΚΤΑΣΗ ΑΔΕΝΟCa ΣΕ ΑΔΕΝΟΜΥΩΣΗ (25%) Επέκταση σε αδενομύωση Αληθής διήθηση Όρια νεοπλασμα- Ομαλά, Ανώμαλα, τικών φωλεών συνήθως στρογγυλά γωνιώδη Παρουσία υπολειμ- Συχνή -- ματικών καλοήθων στοιχείων (αδένια, στρώμα) Παρακείμενο Φυσιολογικό μυομήτριο Αντιδραστικό στρώμα Άλλες εστίες Συνήθης Πιθανή αδενομύωσης Επιβίωση 100% (απουσία διήθησης) Ποικίλη δεν μεταβάλλει τη σταδιοποίηση Σπανίως πρωτοπαθής ανάπτυξη αδενοca σε εστίες αδενομύωσης Koshiyama et al περιπτώσεις

103 Επέκταση αδενοca σε αδενομύωση

104 Δ.Δ. ΜΥΟΔΙΗΘΗΤΙΚΗΣ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ- ΕΠΕΚΤΑΣΗ ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ ΣΕ ΑΔΕΝΟΜΥΩΣΗ Ανοσοϊστοχημική διερεύνηση - CD10 Εκφράζεται φυσ. και νεοπλασματικό ενδομητρικό στρώμα Srodon et al, Am J Surg Pathol % εστιών αδενομύωσης με αδενοca CD10 (+) 100% των μυοδιηθητικών εστιών CD10(+) Διερεύνηση με CD10 στερείται διαγνωστικής αξίας Nascimento et al, Mod Pathol % εστιών αδενομύωσης με αδενοca CD10 (+) 52% μυοδιηθητικών εστιών CD10(+) Θετική ανοσοαντίδραση στερείται διαγνωστικής αξίας Απουσία ανοσοαντίδρασης αποκλείει την επέκταση αδενοca σε αδενομύωση

105 CD10-ΔΙΗΘΗΣΗ ΜΥΟΜΗΤΡΙΟΥ

106 CD10-ΔΙΗΘΗΣΗ ΜΥΟΜΗΤΡΙΟΥ

107 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΑΔΙΟ: ΙΣΧΥΡΟΤΕΡΟΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΜΟΝΟΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΚΑΙ ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Wolfson et al, Maneschi et al Σταδιο Πενταετής επιβίωση Ι 86% - Ιa-95% - Ιb-93% - Ιc-75% ΙΙ 75% ΙΙΙ 43% IV 25%

108 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ (ΣΤΑΔΙΟ Ι) 15-20% γυναικών με όγκους σταδίου Ι θα πεθάνουν από τη νόσο Μεγάλη πλειοψηφία ενδομητριοειδών Ca (80%) Στάδιο Ι Περισσότεροι θάνατοι γυναίκες με όγκους σταδίου Ι Σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες πενταετούς επιβίωσης όγκων Σταδίου Ι Ιστολογικός τύπος Τύπου ΙΙ Ca Grade - υψηλός βαθμός κακοήθειας Βάθος διήθησης μυομητρίου ή απόσταση από τον ορογόνο Αγγειακή διήθηση Επέκταση στην κατώτερη μοίρα ενδομητρικής κοιλότητας (ισθμός) Πλοϊδία

109 ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ GRADE Προγνωστική αξία ενδομητριοειδή και βλεννώδη Ca σταδίου Ι Σημαντικός προγνωστικός δείκτης σε μονοπαραγοντική ανάλυση, όχι πολυπαραγοντική Ζaino et al 600 ενδομητριοειδή Ca σταδίου Ι Grade Πενταετής επιβίωση 1 94% 2 87% 3 69%

110 ΒΑΘΟΣ ΔΙΗΘΗΣΗΣ ΜΥΟΜΗΤΡΙΟΥ Ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης Ca αρχόμενου σταδίου Ζaino et al 400 ενδομητριοειδή Ca σταδίου Ι Βάθος διήθησης 5ετής επιβίωση Λεμφαδενικές μεταστάσεις Ενδομήτριο 94% - Έσω τριτημόριο 91% 5% Μέσο τριτημόριο 84% 23% Έξω τριτημόριο 59% 33% Απόφαση πυελικής ή παρααορτικής λεμφαδενεκτομής ή δειγματοληψίας Eκτίμηση βάθους διήθησης (σε συνδυασμό με ιστολογικό τύπο και grade)

111 ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΕΣ ΜΕΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Αμελητέος κίνδυνος Σημαντικός κίνδυνος Διήθηση Απουσία διήθησης Έσω τριτημόριο μυομητρίου G1, G2, G3 G3 Έσω τριτημόριο Μέσο τριτημόριο G1, G2 G2, G3 Μέσο τριτημόριο Έξω τριτημόριο G1 G1, G2, G3 Αγγειακή διήθηση (-) (+) Επέκταση τράχηλο (-) (+) και/ή εξαρτήματα Ιστολογικός τύπος Ενδομητριοειδή Μη ενδομητριοειδή

112 ΜΟΡΙΑΚΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Κυτταρικός πολλαπλασιασμός (πλοϊδία, Ki67 - MIB-1)* Ογκογονίδια (c-erbb-2, K-ras) Ογκοκατασταλτικά γονίδια (p53*, PTEN, p21, p16) Αγγειογένεση (αγγειακή πυκνότητα, VEGF, θυμιδιλική φωσφορυλάση) Απόπτωση (p53, bcl2) Ορμονικοί υποδοχείς* αντιφατικά αποτελέσματα σε μεγάλες πληθυσμιακές μελέτες χάνεται η αξία σε πολυπαραγοντική ανάλυση

113 ΠΛΟΪΔΙΑ DNA Πιο χρήσιμος μοριακός προγνωστικός δείκτης 67% ενδομητριοειδών Ca διπλοειδή σχετίζεται με 60% μη ενδομητριοειδών Ca ιστολογικό τύπο ανευπλοειδή Προγνωστική αξία σε όγκους Σταδίου Ι Ελεύθερη νόσου Πλοϊδία πενταετής επιβίωση Διπλοειδείς όγκοι 94% Ανευπλοειδείς όγκοι 64%

114 Προγνωστική σημασία πλοϊδίας DNA

115 ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΛΟΪΔΙΑΣ ΣΕ ΥΛΙΚΟ ΞΕΣΜΑΤΩΝ Susini et al (1999), Mariani et al (2000) Πλοϊδία DNA αποτελεί ανεξάρτητο προβλεπτικό δείκτη εξωμητρικής επέκτασης των όγκων Σχεδιασμό ριζικότερης χειρουργικής επέμβασης

116 Ki67 - MIB-1 Περισσότερες μελέτες σημαντική προγνωστική αξία - μονοπαραγοντική - πολυπαραγοντική Al Kushi και συν. δείκτης ΜΙΒ1 ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης μόνο στην ομάδα των ενδομητριοειδών Ca

117 p53 -Προγνωστική σημασία

118 Ορμονικοί υποδοχείς Ca ενδομητρίου ορμονοεξαρτώμενος όγκος έκφραση PR, ER καλή ιστολογική διαφοροποίηση όγκοι τύπου Ι αρχόμενο στάδιο καλή πρόγνωση Προγνωστική αξία χάνεται σε πολυπαραγοντικές αναλύσεις

119 ΑΝΟΣΟΪΣΤΟΧΗΜΙΚΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΣΕ ΟΓΚΟΥΣ ΠΡΟΧΩΡΗΜΕΝΟΥ ΣΤΑΔΙΟΥ Ανταπόκριση και αντοχή όγκων στην ακτινο- και χημειοθεραπεία Δείκτες που σχετίζονται με απόπτωση p53 απώλεια φυσ.λειτουργίας (μετάλλαξη, δέσμευση από άλλες πρωτεϊνες) καρκινικά κύτταρα ανθεκτικά σε θεραπείες που δρουν προκαλώντας απόπτωση ακτινοβολία, ανθρακυκλίνες, πλατίνη, αντιμεταβολικά Πρωτεϊνες πολλαπλής φαρμακευτικής αντίστασης (multidrug resistance) υπερέκφραση Ca ενδομητρίου