ΜΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΕΣ AΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ. Αγγελική Μπουσιώτου Επιμελήτρια Α Παθολογοανατομικό Τμήμα Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Αθηνών.

Transcript

1 ΜΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΕΣ AΛΛΟΙΩΣΕΙΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Αγγελική Μπουσιώτου Επιμελήτρια Α Παθολογοανατομικό Τμήμα Ιπποκρατείου Νοσοκομείου Αθηνών.

2 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ (1) Δύο πλάγιοι λοβοί συνδεόμενοι με λεπτό ισθμό Ο πυραμοειδής λοβός στο 40% -υπόλειμμα του θυρεογλωσσικού πόρου. Φυσιολογικό βάρος στον ενήλικα γρ. Αιμάτωση : άνω και κάτω θυρεοειδής αρτηρία ρυθμιζόμενη από τα συμπαθητικά γάγγλια του τραχήλου.

3

4 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ (2) Λόβια θυλακίων,που επενδύονται από ένα στίχο κυβοειδούς ή χαμηλού κυλινδρικού επιθηλίου και γεμίζουν με θυρεοσφαιρίνη, που εκκρίνεται από τα θυλακικά κύτταρα σαν κολλοειδές. Κολλοειδές ανοιχτοχρωματικό με περιφερικά κενοτόπια απορροφήσεως σε θυλάκια με ενεργό εκκριτική δραστηριότητα και πυκνό ηωσινόφιλο σε ανενεργό. Το διάμεσο στρώμα περιλαμβάνει τα κύτταρα C (παραθυλακιώδη κύτταρα), νευρογενούς προέλευσης, που εκκρίνουν καλσιτονίνη,, η οποία μειώνει το ασβέστιο του ορού, προάγοντας την απορρόφηση από τα οστά και αναστέλλοντας την επαναρρόφηση από τους οστεοκλάστες. Ογκοκύτταρα ( κύτταρα Hurthle, οξύφιλα κύτταρα, κύτταρα Askanazy): έχουν άφθονο ηωσινόφιλο κοκκιώδες κυτταρόπλασμα, λόγω πολυαρίθμων μιτοχονδρίων.

5 Θυλάκια με ενεργό εκκριτική δραστηριότητα

6 Ανενεργά θυλάκια.

7 ΘΕΤΙΚΕΣ ΧΡΩΣΕΙΣ Θυλακικά κύτταρα:τ3 (τριιωδοθυρονίνη),τ4 (θυροξίνη),χαμηλού μοριακού βάρους κερατίνες,εμα,vimentin Vimentin, οιστρογόνα β και προγεστερονικοί υποδοχείς. Κύτταρα C:καλσιτονίνη,, χαμηλού μοριακού βάρους κερατίνες, χρωμογρανίνη Α και Β,συναπτοφυσίνη, CEA( ΟΧΙ θυρεοσφαιρίνη). Το κολλοειδές περιέχει κρυστάλλους οξαλικού ασβεστίου,ιδιαίτερα στην οζώδη βρογχοκήλη.

8 Κύτταρα C (χρώση καλσιτονίνης).

9 ΕΜΒΡΥΟΛΟΓΙΑ ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Ο θυρεοειδής σχηματίζεται στη βάση της γλώσσας και περίπου κατά την 5η-7η εβδομάδα της ενδομητρίου ζωής κατεβαίνει μέσα από το τυφλό τρήμα κατά μήκος της μέσης γραμμής μέχρι τη φυσιολογική του εντόπιση μπροστά από την τραχεία.κατά την κάθοδο αυτή συνέχεται με τη γλώσσα με έναν πόρο,το θυρεογλωσσικό,που φυσιολογικά υποστρέφει.

10 ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ Ανωμαλίες βραγχιακής σχισμής:κύστεις,κόλποι,συρίγγια ή χόνδρος στην πλάγια τραχηλική χώρα. Σύνδρομο DiGiorge:ελλειπής ανάπτυξη τρίτου και τέταρτου βραγχιακού θυλάκου,απουσία κυττάρων C,θύμου και παραθυρεοειδών και καρδιακές ανωμαλίες. Ετερότοπος θυρεοειδικός ιστός:συχνότερα στη βάση της γλώσσας. Πλάγιος παράδοξος θυρεοειδής:πλαγίως της σφαγίτιδας-οχι σε λεμφαδένες παρασφαγιτιδικά. Λεμφοεπιθηλιακή κύστη:σπάνια,καλοήθης,όπως η βραγχιακή κύστη,συνοδεύεται από χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα.

11 ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΕΣ ΑΝΩΜΑΛΙΕΣ Λιπώδης μεταπλασία. Ενδοθυρεοειδικά χόνδρος,γραμμωτός μυς,παραθυρεοειδής (υποκαψικά),σιαλογόνος αδένας ή θυμικός ιστός. Μελάνωση θυλακικού επιθηλίου. Έκτοπος θύμος,παρακείμενος του θυρεοειδούς. Συμπαγείς κυτταρικές αθροίσεις (solid( cell nests):εμβρυϊκά υπολείμματα,συχνές σε νεογέννητα,αποτελούμενες από κύρια κύτταρα και κύτταρα C,, με κυστικούς σχηματισμούς και διάσπαρτα θυλάκια (αρνητικές στη θυρεοσφαιρίνη και καλσιτονίνη). Κύστη θυρεογλωσσικού πόρου:στη μέση γραμμή,συνήθως σε παιδιά,ενίοτε σε ενήλικες:επενδύεται από πολύστοιβο πλακώδες επιθήλιο ή αναπνευστικό,με πυκνή λεμφοκυτταρική διήθηση και βλεννώδη αδένια ή θυρεοειδικά θυλάκια.

12 Ενδοθυρεοειδικό παραθυρεοειδές

13 Παραθυρεοειδής και έκτοπος θύμος αδένας.

14 Κύστη θυρεογλωσσικού πόρου.

15 ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΔΕΣ Αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα Κοκκιωματώδης (υποξεία) Λοιμώδης Θυρεοειδίτιδα Riedel Yποξεία λεμφοκυτταρική

16 ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΣ (1) Λεμφοκυτταρική-φυσιολογικά φυσιολογικά θυλάκια Hashimoto-ογκοκυτταρική μεταπλασία Νόσος Graves-υπερπλαστικά θυλάκια Διαφοροποίηση βασιζόμενη στο θυλακικό επιθήλιο (Rosai( Rosai)

17 ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΣ(2) Κλινικά στοιχεία: Παιδιά-ασυμπτωματική ασυμπτωματική βρογχοκήλη. Ενήλικες-ανώδυνη ανεπάρκεια θυρεοειδούς,λόγω βλάβης του αυτοάνοσου συστήματος % 95% γυναίκες, ετών. Συχνότερη στη λευκή φυλή. Συνυπάρχει με Σ.Ε.Λ.,ρευματοειδή αρθρίτιδα,σύνδρομο Sjogren,κακοήθη αναιμία,διαβήτη τύπου 2,νόσο Graves,MALT λέμφωμα γαστρεντερικού.

18 ΑΥΤΟΑΝΟΣΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΣ (3) Μακροσκοπική εικόνα :Διάχυτη ανάπτυξη με ακέραια κάψα- Επιφάνεια διατομής σαν λεμφαδένας,χωρίς νεκρώσεις και ασβεστώσεις. Μικροσκοπική εικόνα:εκτεταμένη λεμφοκυτταρική διήθηση,με λεμφοζίδια-κυρίως κυρίως Τ λεμφοκύτταρα και πλασματοκύτταρα.άφθονα οξύφιλα κύτταρα.ίνωση εκτεταμένη,αλλά ποτέ πέραν της κάψας.ατροφικά θυλάκια χωρίς κολλοειδές.ενίοτε γιγαντοκύτταρα.επιθήλιο με εστίες διαυγών πυρήνων,αθροίσεις πλακωδών κυττάρων και υπερπλαστικά θυλάκια. Ινώδης τύπος:12% των περιπτώσεων-έντονη ίνωση από πυκνό υαλοειδοποιημένο ιστό εντός της κάψας του αδένα.

19 Θυρεοειδίτις Hashimoto

20 Θυρεοειδίτις Ηashimoto.

21 Θυρεοειδίτις Hashimoto-Οξύφιλη μετάπλαση

22 Ινώδης τύπος θυρεοειδίτιδας Hashimoto

23 Θηλώδες καρκίνωμα σε θυρεοειδίτιδα Hashimoto

24 Θηλώδες καρκίνωμα με ψαμμώδη σωμάτια σε θυρεοειδίτιδα Hashimoto

25 YΠΟΞΕΙΑ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΔΗΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΣ (1) Θυρεοειδίτις de Quervain Λιγώτερο συχνή από τη θυρεοειδίτιδα Hashimoto. 75% γυναίκες, ετών. Επώδυνη δυσκαταποσία,πονόλαιμος,τάση στην περιοχή,πυρετός,κόπωση,κακουχία. Υποθυρεοειδισμός για εβδομάδες. Μετά από ιογενή λοίμωξη-ασύμμετρη διόγκωση. Συνήθως αυτοπεριοριζόμενη σε εβδομάδες.

26 ΥΠΟΞΕΙΑ ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΩΔΗΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΣ (2) Μακροσκοπική εικόνα: Εστιακή έως διάχυτη διόγκωση,με διπλασιασμό του μεγέθους-ασύμμετρη,χωρίς συμφύσεις με τους γύρω ιστούς. Μικροσκοπική εικόνα: Αρχικά πολυμορφοπυρηνική διήθηση.αργότερα μη τυροειδοποιούμενα κοκκιώματα γύρω από θυλάκια και κολλοειδές-ίνωση Ίνωση.

27 Υποξεία γιγαντοκυτταρική θυρεοειδίτις

28 Υποξεία γιγαντοκυτταρική θυρεοειδίτις

29 ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΣ Αιματογενώς ή επιμόλυνση από το ανώτερο αναπνευστικό. Πόνος-Διόγκωση του αδένα. Παράγοντες κινδύνου:κακή θρέψη(παιδιά),διαβήτης ηλικιωμένων,τραυματισμός,ανοσοδιέγερση. Συχνά αιμολυτικός στρεπτόκοκκος,στρεπτόκοκκος πνευμονίας,σταφυλόκοκκος. Μικροσκοπική εικόνα: Πολυμορφοπυρηνική διήθηση,νέκρωση. Μυκητίαση:νέκρωση και οξεία φλεγμονή - ασθενείς σε ανασοκαταστολή. Φυματίωση.

30 ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΣ ΑΠΟ ΨΗΛΑΦΗΣΗ Συχνή,χωρίς κλινική σημασία. Μικρός τραυματισμός-φυσική εξέταση. Μικροσκοπική εικόνα: : Μεμονωμένα θυλάκια,λεμφοϊστιοκυτταρική φλεγμονή με πολυπύρηνα γιγαντοκύτταρα.

31 Κοκκιώματα εκ ψηλαφήσεως

32 Κοκκιώματα εκ ψηλαφήσεως

33 ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΣ RIEDEL (1) Κλινικά στοιχεία: Σπάνια-80% γυναίκες,40-60 ετών. Συνοδεύεται από ινοσκληρυντικές φλεγμονές (ίνωση μεσοθωρακίου ή οπισθοπεριτοναϊκή,σκληρυντική χολαγγειίτις,φλεγμονώδης ψευδοόγκος οφθαλμού). 65% αντιθυρεοειδικά αντισώματα. Κλινικά θυμίζει καρκίνωμα.

34 ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΣ RIEDEL (2) Μακροσκοπική εικόνα: Εκτεταμένη,έντονη ίνωση στο θυρεοειδή και στους παρακείμενους μυς-πιέζει την τραχεία- iron collar. Μικροσκοπική εικόνα: Εκτεταμένη ίνωση ενδο- και εξω-θυρεοειδικά,διάσπαρτα λεμφοκύτταρα (Β και Τ),πλασματοκύτταρα και ηωσινόφιλα,φλεγμονή τοιχώματος φλεβών.

35 Θυρεοειδίτις Riedel

36 ΥΠΟΞΕΙΑ ΑΝΩΔΥΝΗ ΛΕΜΦΟΚΥΤΤΑΡΙΚΗ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΤΙΣ Σπάνια,συχνότερη σε γυναίκες μετά τον τοκετό. Όπως η Hashimoto,λιγώτερο σοβαρή κλινικά και ιστολογικά. Αυτοϊώμενη.

37 ΜΕΛΑΓΧΡΩΜΑΤΙΚΟΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΗΣ Εναποθέσεις μελανίνης σε ασθενείς που λαμβάνουν τετρακυκλίνες (minocycline). Θηλώδες καρκίνωμα σε μελαγχρωματικό θυρεοειδή δεν είναι μελαγχρωστικό. Βαθυέρυθρη εναπόθεση χρωστικής αναφέρεται σε μακρά θεραπεία με αντιυπερτασικά.

38 ΜΑΛΑΚΟΠΛΑΚΙΑ Μία ανακοινωθείσα περίπτωση σε Γιαπωνέζα γυναίκα 50 ετών (AJCP 1989;92:813). Κοκκιωματώδης όζος με ιστιοκύτταρα που περικλείουν σωμάτια Michaelis-Gutmann Gutmann. Θετικές χρώσεις: PAS,σιδήρου,ασβεστίου σιδήρου,ασβεστίου.

39 ΠΛΑΣΜΑΤΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟ ΚΟΚΚΙΩΜΑ <10 ανακοινωθείσες περιπτώσεις,γυναίκες Case reported:archives 2002;126:595. Καλοήθης πορεία,χωρίς υποτροπή μετά εκτομή. Μικροσκοπική εικόνα: : Διάχυτη διήθηση από πλασματοκύτταρα,μικρού βαθμού ίνωση.τα πλασματοκύτταρα περιβάλλουν τα θυρεοειδικά θυλάκια με οξύφιλη μετάπλαση.μπορεί να υπάρχουν γιγαντοκύτταρα. Χρώσεις:Πολυκλωνικότητα κ και λ.

40 ΣΑΡΚΟΕΙΔΩΣΗ Μη τυροειδοποιούμενα κοκκιώματα. Ασθενείς με συστηματική νόσο.

41 ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ (1) ΑΜΥΛΟΕΙΔΗΣ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ Συχνά άνδρες,23-75 ετών (Μ.Η. 54) Οφείλεται σε πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή αμυλοείδωση. Γρήγορη,διάχυτη διόγκωση του αδένα (μήνες),με αποφρακτικού τύπου συμπτώματα. Μικροσκοπική εικόνα: : Διάχυτες εναποθέσεις αμυλοειδούς,περιβάλλουσες τα θυρεοειδικά θυλάκια διαταραχή αρχιτεκτονικής-συχνά γιγαντοκυτταρική αντίδραση,λιπώδης μετάπλαση,πλακώδης μετάπλαση,εστιακή λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτις. Αρνητικές χρώσεις: καλσιτονίνη,θυρεοσφαιρίνη.

42 ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ (2) ΔΥΣΟΡΜΟΝΟΓΕΝΕΤΙΚΗ ΒΡΟΓΧΟΚΗΛΗ Σπάνια. Χρωμοσωμική ανωμαλία-συνοδεύεται από κώφωση. Θάνατος μετά τη γέννηση,αν δεν δοθεί θεραπεία. Μακροσκοπική εικόνα: Μικροκυστική. Μικροσκοπική εικόνα: : Όζοι αποτελούμενοι από μικρά θυλάκια με ελάχιστο κολλοειδές και δοκίδες.μπορεί να υπάρχουν θηλώδεις εστίες,κυτταρική πολυμορφία και πυρηνοκινησίες.σπάνια διήθηση της κάψας και αγγείων.

43 ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ (3) ΝΟΣΟΣ GRAVES Διάχυτη τοξική βρογχοκήλη,θυρεοτοξίκωση,αυτοάνοσος υπερθυρεοειδισμός. Κλινικά στοιχεία: : 85% γυναίκες,20-40 ετών. Τριάδα υπερθυρεοειδισμού:διόγκωση θυρεοειδούς,διηθητική οφθαλμοπάθεια με εξώφθαλμο,διηθητική δερματοπάθεια-μυξοίδημα. μυξοίδημα. Ενίοτε θυρεοειδική ακροπάθεια. Δεν πρέπει να γίνεται παρακέντηση σε υπερλειτουργούντες θυρεοειδείς-ψευδώς θετική διάγνωση καρκινώματος,λόγω της κυτταροβρίθειας και των μεγάλων κυττάρων.

44 ΝΟΣΟΣ GRAVES Mακροσκοπική εικόνα: : Διάχυτη διόγκωση θυρεοειδούς >80γρ.,ερυθρόφαιη-σαρκώδης επιφάνεια διατομής (σαν πάγκρεας). Μικροσκοπική εικόνα: : Διάχυτη υπερπλασία και υπερτροφία θυλακικών κυττάρων:υψηλά θυλακικά κύτταρα,σε θηλές χωρίς αγγειοσυνδετικούς άξονες,μερικά κύτταρα με εντομές,πυρήνες υποστρόγγυλοι στη βάση του κυττάρου,σπάνια επικαλυπτόμενοι.κολλοειδές ανοιχτοχρωματικό με χτενιοειδή όρια.συχνά οξύφιλα κύτταρα,άτυποι πυρήνες σε όζους,ίνωση.υπερπλαστικά θυλάκια εκτείνονται ανάμεσα στους γειτονικούς γραμμωτούς μυς.

45 Υπερπλασία θυρεοειδούς.

46 Άτυποι πυρήνες

47 ΟΖΩΔΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ (1) Βρογχοκήλη:διόγκωση θυρεοειδούς από οποιαδήποτε αιτία. Οζώδης υπερπλασία:η διαταραχή της σύνθεσης θυρεοειδικής ορμόνης,λόγω έλλειψης ιωδίου ή λήψεως βρογχοκηλογόνων που προκαλεί αύξηση της ΤSHΤ SH και διόγκωση του αδένα. Τοξική βρογχοκήλη:θυρεοτοξίκωση. Απλή βρογχοκήλη:διάχυτη μη τοξική ή κολλοειδής,που τελικά μετατρέπεται σε πολυοζώδη. Πολυοζώδης βρογχοκήλη:ανώμαλη διόγκωση θυρεοειδούς,συνήθως άνω των 100 γρ.,που οφείλεται σε επαναλαμβανόμενα επεισόδια υπερπλασίας και παλινδρόμηση της απλής βρογχοκήλης.θυμίζει νεόπλασμα,ιδιαίτερα αν υπάρχει ένας σκληρός επικρατών όζος.εξώφθαλμος δεν υπάρχει.

48 Οζώδης βρογχοκήλη.

49 ΟΖΩΔΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ (2) Αίτια: : Ενδημική βρογχοκήλη:10% του πληθυσμού-σε σε περιοχές με χαμηλή κατανάλωση ιωδίου.χαμηλό ιώδιο χαμηλή χαμηλή Τ3/Τ4 αρνητικό feedback αύξηση TSH υπερτροφία θυλακίων και υπερπλασία με ελάχιστο κολλοειδές θυλακική ατροφία με μαζική εναπόθεση κολλοειδούς. Σποραδική βρογχοκήλη:συνήθως νεαρές γυναίκες,λόγω βρογχοκηλογόνων ή κληρονομικότητας. Κληρονομική ενζυμική ανεπάρκεια στη μεταφορά και οργανοποίηση του ιωδίου προκαλεί κρετινισμό στα παιδιά,οι ενήλικες είναι συνήθως ευθυρεοειδικοί-συχνά υπερθυρεοειδικοί ή μπορεί να έχουν οζώδη τύπο λεμφοκυτταρικής ή θυρεοειδίτιδας Hashimoto. Σύνδρομο Plummer:υπερλειτουργικός όζος σε βρογχοκήλη,χωρίς οφθαλμοπάθεια ή δερματοπάθεια της νόσου Graves. Σύνδρομο Plummer-Vinson Vinson:σιδηροπενική αναιμία,γλωσσίτιδα,δυσφαγία.

50 ΟΖΩΔΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ (3) Μακροσκοπική εικόνα: Πολυοζώδης,ασύμμετρη διόγκωση θυρεοειδούς >2 Kgr.Κυστικοί,αιμορραγικοί,ζελατινώδεις όζοι, με εστίες ασβέστωσης. Μικροσκοπική εικόνα: Διάχυτη διόγκωση,ασύμμετρες θηλώδεις προβολές κυλινδρικών επικαλυπτόμενων κυττάρων,ποικίλες αλλοιώσεις θυλακίων.αργότερα πολυοζώδης βρογχοκήλη με ίνωση,αιμορραγία,ασβεστώσεις,κύστεις,ατροφικό έως υπερπλαστικό επιθήλιο με θηλώδεις προβολές,αθροίσεις κυττάρων ή θυλακίων,κοκκιωματώδης αντίδραση στο κολλοειδές,ογκοκύτταρα,οστική μετάπλαση,χρόνια θυρεοειδίτιδα,άτυποι πυρήνες.

51 Πολυοζώδης βρογχοκήλη.

52 Υπερπλασία θυρεοειδούς (Παρεγχυματώδης βρογχοκήλη)

53 ΟΖΩΔΗΣ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ (4) Δ.Δ.επικρατούντος όζου από αδένωμα: Το αδένωμα είναι συνήθως μονήρες,περιβάλλεται εξ ολοκλήρου από κάψα,ανόμοιο με το υπόλοιπο παρέγχυμα,πιέζει τα παρακείμενα θυλάκια.