ΠΗΡΟΜΔΣΡΖΖ Βίαηε Δθπλνή Πεξηνξηζκόο ηεο ξνήο

ΠΗΡΟΜΔΣΡΖΖ Βίαηε Δθπλνή Πεξηνξηζκόο ηεο ξνήο ΝΓ ΚΟΥΛΟΥΡΗΣ Αˊ ΠΝΔΤΜΟΝΟΛΟΓΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟΤ ΑΘΖΝΩΝ ΝΟΟΚΟΜΔΗΟ «ΩΣΖΡΗΑ»

ΑΝΑΠΝΔΤΣΗΚΟ ΤΣΖΜΑ

ΓΟΚΗΜΑΗΔ ΑΝΑΠΝΔΤΣΗΚΖ ΛΔΗΣΟΤΡΓΗΑ Οη δνθηκαζίεο αλαπλεπζηηθήο ιεηηνπξγίαο είλαη ηα κέζα κε ηα νπνία αληρλεύνληαη νη δηαηαξαρέο ιεηηνπξγίαο ηνπ αλαπλεπζηηθνύ (ιεηηνπξγηθά ζύλδξνκα) θαη βάζεη απηώλ εξκελεύνληαη ηα ζπκπηώκαηα ηνπ αζζελνύο θαη ηίζεηαη ε δηάγλσζε.

ΛΔΗΣΟΤΡΓΗΚΑ ΤΝΓΡΟΜΑ ΣΟΤ ΑΝΑΠΝΔΤΣΗΚΟΤ Σα ιεηηνπξγηθά ζύλδξνκα ηνπ αλαπλεπζηηθνύ είλαη: α) αποθρακηικό ζύνδρομο πνπ ραξαθηεξίδεηαη θπξίσο από ζηέλσζε ησλ αεξαγσγώλ, β) ηο περιοριζηικό ζύνδρομο πνπ ραξαθηεξίδεηαη από κείσζε ησλ πλεπκνληθώλ ζηαηηθώλ όγθσλ (TLC, FRC, RV) θαη νθείιεηαη είηε ζε ακηγώο πλεπκνληθά αίηηα είηε ζε εμσπλεπκνληθά αίηηα (ππνδπλακηθνύ ηύπνπ), θαη γ) μικηό ζύνδρομο πνπ ραξαθηεξίδεηαη από άιινηε άιινπ βαζκνύ ζπλύπαξμε ησλ δύν πξνεγνπκέλσλ ζπλδξόκσλ.

Πσο βνεζνύλ νη ιεηηνπξγηθέο δνθηκαζίεο; Οη κεηξήζεηο θαζνξίδνπλ ηνλ ηύπν ηεο ιεηηνπξγηθήο δηαηαξαρήο (ιεηηνπξγηθά ζύλδξνκα) θαη ζε ζπλδπαζκό κε ην ηζηνξηθό θαη ηε θπζηθή εμέηαζε νδεγνύλ ζηε ζσζηή ΓΗΑΓΝΩΖ

Λεηηνπξγηθόο Διεγρνο Ρνπηίλαο Απιή πηξνκέηξεζε θαη Κακπύιε Ρνήο-Ογθνπ πξό θαί κεηά βξνγρνδηαζηνιή (PEF, FEVC, FEV1, MMEF) ηαηηθνί όγθνη θαί Υσξεηηθόηεηεο (TLC, FRC, RV) Γηαρπηηθή Ηθαλόηεο θαη Δηδηθόο πληειεζηήο Γηαρύζεσο (DLCO ή TLCO, KCO) ηαηηθέο Πηέζεηο ζηό ηόκα (Pimax, Pemax) Αέξηα Αίκαηνο (PaO2, PaCO2, ph), Ομπκεηξία

Δλδείμεηο Λεηηνπξγηθνύ Διέγρνπ ηνπ Αλαπλεπζηηθνύ Γηαγλσζηηθνί ιόγνη πκπηώκαηα Πξνζδηνξηζκόο έθηαζεο ή βαξύηεηαο λόζνπ Αλίρλεπζε Αζζελώλ Τςεινύ Κηλδύλνπ (Πξνεγρεηξεηηθή εθηίκεζε) Δθηίκεζε Αλαπεξίαο/Ηθαλόηεηνο Παξαθνινύζεζε Αζζελώλ Απάληεζε ζηελ ζεξαπεία Πνξεία λόζνπ Σνμηθή Δπίδξαζε Φαξκάθσλ ή άιισλ Σνμηθώλ Οπζηώλ

Αληελδείμεηο ρεηηθέο Αληελδείμεηο Λήςε βξνγρνδηαζηνιήο Πξόζθαηε Ηνγελήο Λνίκσμε Κάπληζκα ή βαξύ γεύκα Απόιπηεο Αληελδείμεηο νβαξή Νόζνο (Πξόζθαην Δκθξαγκα, Πλεπκνληθή Δκβνιή, Γλσζηό Δγθεθαιηθό Αλεύξπζκα

ΟΡΗΜΟ ΠΗΡΟΜΔΣΡΖΖ Spiro=Πνέω, Respiro=Αναπνέω, 1846, Spirometry, Spirometer ΠΗΡΟΜΔΣΡΖΖ: Γηαδηθαζία κέηξεζεο ηεο Εσηηθήο Υσξεηηθόηεηαο θαη ησλ ππνδηαηξέζεώλ ηεο

Ο John Hutchinson, ην 1846, παξνπζίαζε όρη κόλνλ ηελ πξώηε ζπηξνκεηξηθή ζπζθεπή, αιιά πεξηέγξαςε κε πνιιέο ιεπηνκέξεηεο ηελ δηαδηθαζία κέηξεζεο ηεο Βξαδέσο Δθπλενκέλεο Εσηηθήο Xσξεηηθόηεηνο (Slow Vital Capacity; SVC).

ΓΗΟΡΘΩΖ Δ BTPS Ο αέξαο πνπ εθπλέεηαη κέζα ζην ζπηξόκεηξν, ςπρξαίλεηαη, κε ζπλέπεηα ζύκθσλα κε ην λόκν ηνπ Charle ην αέξην λα ζπζηέιιεηαη θαη νη πδξαηκνί λα ζπκππθλώλνληαη κε απνηέιεζκα λα κεηώλεηαη ν όγθνο ηνπ εθπλεόκελνπ αέξα. Γηα απηό γίλνληαη νη αλαγθαίεο δηνξζώζεηο.

Παξόιε ηελ αλακθηζβήηεηε αμία ηεο Βξαδέσο Δθπλενκέλεο Εσηηθήο Xσξεηηθόηεηνο (Slow Vital Capacity; SVC) δελ ήηαλ δπλαηόλ λα αληρλεύζεη ηελ ζπρλόηεξε ιεηηνπξγηθή δηαηαξαρή αεξηζκνύ, ηελ απνθξαθηηθή ζπλδξνκή, πνπ είλαη ραξαθηεξηζηηθό γλώξηζκα ηεο Υξόληαο Απνθξαθηηθήο Πλεπκνλνπάζεηαο.

Ζ αλίρλεπζε ηεο ζηέλσζεο ησλ αεξαγσγώλ θαηέζηε δπλαηή ην 1947, όηαλ νη Tiffeneau θαη Pinelli πξόηεηλαλ ηελ κέηξεζε ησλ παξακέηξσλ: α) ηνπ Βηαίσο Δθπλενκέλνπ Όγθνπ ζην 1ν δεπηεξόιεπην (Forced Expired Volume in the 1st second (FEV 1 ); θαη β) ηνλ ιόγν FEV 1 /FVC, %.

Ο Hyatt, ην 1958, παξνπζίαζε ηελ κέγηζηε θακπύιε ξνήο-όγθνπ (Maximum Expiratory Flow Volume; MEFV) σο ελαιιαθηηθή έθθξαζε ηεο ζπηξνκεηξηθήο θακπύιεο όγθνπ-ρξόλνπ (FVC-t)

Ζ αμία ηεο βηαίσο εθπλενκέλεο Εσηηθήο Xσξεηηθόηεηνο (Forced Vital Capacity; FVC) Τπάξρεη όξην (Limit) ζηηο κέγηζηεο ξνέο (πεξηνξηζκόο ηεο ξνήο) πνύ επηηπγράλνληαη θαηά ηελ FVC θαη κεγαιύηεξε εθπλεπζηηθή πξνζπάζεηα δελ απμάλεη ηηο ξνέο Θεσξεηηθά, θάζε άηνκν έρεη κηα θαη κνλαδηθή FVC Ζ «κηα θαη κνλαδηθή» FVC έρεη πςειή αλαπαξαγσγηκόηεηα Ζ κέηξεζε ηεο FVC (ζπηξνκέηξεζε) είλαη επαίζζεηε ζηελ αλίρλεπζε ησλ θνηλώλ λνζεκάησλ ηνπ πλεύκνλα ηδίσο ηνπ απνθξαθηηθνύ ζπλδξόκνπ (70% ησλ αλαπλεπζηηθώλ λόζσλ)

ρέζε πίεζεο-ξνήο ζηνλ απηό όγθν (IVPF) Fry et al, Am J Med 1954; 16: 80-97

ρέζεηο πίεζεο-ξνήο ζε ηξεηο δηαθνξεηηθνύο όγθνπο, 0.5, 2.3 θαη 3.1 ι, από ηελ TLC. Fry et al, Am J Med 1954; 16: 80-97

Hyatt et al, Federation Proc 1958; 17: 76

Θεσξία EPP Mead et al J Appl Physiol 1967; 22: 95-108

Θεσξία EPP Mead et al J Appl Physiol 1967; 22: 95-108

Θεσξία ηνπ ζσιήλα Starling Pride et al J Appl Physiol 1967; 23: 646-662

Κπκαηηθή Θεσξία (wave speed) Dawson & Elliott J Appl Physiol: Respirat. Environ Exercise Physiol 1977; 43: 498-515. V ws A A/ da/dp 0.5 A=δηάκεηξνο ησλ αεξαγσγώλ ξ=ππθλόηεο ξεπζηνύ (αέξαο) da/dp=δηαηαζηκόηεηα ηνπ ηνηρώκαηνο ηνπ αεξαγσγνύ Choke Point!!!

Ζ ζεσξία ηεο ηαρύηεηαο κεηάδνζεο ηνπ θύκαηνο ζην ηνίρσκα ηνπ αεξαγσγνύ (wave speed) δελ εμεγεί ηνλ πεξηνξηζκό ηεο εθπλεπζηηθήο ξνήο ζηα θαηώηεξν 25% ηεο VC. απηνύο ηνπο ρακεινύο όγθνπο άιινο κεραληζκόο θαίλεηαη λα είλαη ππεύζπλνο γηα ηνλ πεξηνξηζκό ηεο ξνήο απηόο πνύ νθείιεηαη ζηνλ ζπλδπαζκό εζσηεξηθήο ηξηβήο ησλ κνξίσλ ηνπ αεξίνπ (viscosity) θαηά ηελ θίλεζή ηνπ (viscous flow limitation) θαη ηελ δηαηαζηκόηεηα ηνπ αεξαγσγνύ. Lambert et al J Appl Physiol: Respirat. Environ Exercise Physiol 1983; 52: 44-56

Airflow Limitation Koulouris et al, Eur Respir J 1995; 8: 306-13 O όξνο "πεξηνξηζκόο ηεο ξνήο αέξα" ρξεζηκνπνηείηαη ζπρλά γηα λα δείμεη πσο ζε έλα ζπγθεθξηκέλν αζζελή νη κέγηζηεο ξνέο θαηά ηελ δηάξθεηα κίαο βίαηεο ζπηξνκεηξηθήο πξνζπάζεηαο είλαη θαηώηεξεο ησλ πξνβιεπόκελσλ. Pride NB. In: Hughes & Pride (eds). Lung Function Tests. London WB Saunders, 1999, p 21.

Expiratory flow limitation Koulouris et al, Eur Respir J 1995; 8: 306-13 Ο όξνο πεξηνξηζκόο ηεο ξνήο θαηά ηελ ήξεκε εθπλνή ρξεζηκνπνηείηαη όηαλ νη ξνέο θαηά ηελ ήξεκν εθπλνή είλαη νη κέγηζηεο, δειαδή απηέο πνπ ην άηνκα παξάγεη όηαλ πξαγκαηνπνηεί κέγηζηε εθπλεπζηηθή πξνζπάζεηα. Σν θαηλόκελν απηό είλαη ραξαθηεξηζηηθό ζνβαξήο ζηέλσζεο ησλ ελδνζσξαθηθώλ αεξαγσγώλ ιόγσ δπλακηθήο ζύκπησζεο ηνπο θαηά ηελ εθπλνή. Pride NB. In: Hughes & Pride (eds). Lung Function Tests.London WB Saunders, 1999, p 21.

πκβαηηθή ηερληθή αλίρλεπζεο ηνπ πεξηνξηζκνύ ηεο ξνήο θαηά ηελ ήξεκε εθπλνή Βαζίδεηαη ζηελ ζύγθξηζε κεηαμύ ηεο θακπύιεο ξνήο-όγθνπ ηεο ήξεκνπ εθπλνήο θαη ηεο κέγηζηεο βηαίαο εθπλνήο (ε κία ηνπνζεηείηαη εληόο ηεο άιιεο), όπσο πξνηάζεθε ην 1961 από ηνλ Hyatt. Pride NB. In: Hughes & Pride (eds). Lung Function Tests. London WB Saunders, 1999, p 21.

Ζ κέζνδνο ηνπ Hyatt (ε θακπύιε ξνήοόγθνπ ηεο ήξεκεο αλαπλνήο ηνπνζεηεκέλε εληόο ηεο κέγηζηεο θακπύιεο ξνήο-όγθνπ) ππνθέξεη από ζνβαξά κεζνδνινγηθά, πξαθηηθά θαη ζεσξεηηθά πξνβιήκαηα

Υξόλν-εμάξηεζε ηεο Εσηηθήο Υσξεηηθόηεηαο Ζ κέηξεζεο ηεο Βηαίσο Δθπλενκέλεο Εσηηθήο Υσξεηηθόηεηαο ή αιιηώο ζπηξνκέηξεζε είλαη από ηηο πιένλ θαιά κειεηεκέλεο δνθηκαζίεο θαη εθηεηακέλεο νδεγίεο έρνπλ δνζεί από ηελ Ακεξηθαληθή (ATS), ηελ Βξεηαληθή (BTS), όζν θαη ηελ Δπξσπατθή Δηαηξία Πλεπκνλνινγίαο (ERS). ε απηέο ηηο νδεγίεο όκσο ε εηζπλεπζηηθή πξνζπάζεηα πνπ πξνεγείηαη ηεο Βίαηεο Δθπλνήο δελ είρεη ηππνπνηεζεί. ηελ πξάμε, απηή ε εηζπλεπζηηθή πξνζπάζεηα δηελεξγείηαη κε: α) άιινηε άιιε ηαρύηεηα, θαη β) άιινηε άιιε ρξνληθή θαζπζηέξεζε (παύια) ζηελ ζέζε ηεο κεγίζηεο εηζπλνήο (TLC). Όκσο, ε ρξνληθή δηαδξνκή ηεο εηζπλεπζηηθήο πξνζπάζεηαο έρεη αμηνζεκείσηε επίδξαζε ζηηο ηηκέο ηεο αηρκήο ξνήο (PEF), ηεο FEV 1, θαη όιεο ηεο εθπλεπζηηθήο θακπύιεο ξνήο-όγθνπ (MEFV curve) ηόζν ζε θπζηνινγηθά άηνκα, πεξηνξηζηηθή δηαηαξαρή αεξηζκνύ, αιιά θπξίσο ζε αζζελείο κε ρξόληα απνθξαθηηθή πλεπκνλνπάζεηα.

Μεηαβνιέο επέξρνληαη ζηηο αληηζηάζεηο ησλ αεξαγσγώλ θαη ηελ πίεζε επαλαθνξάο πνπ νθείινληαη ζην είδνο ηεο πξνεγεζείζαο εηζπλνήο ελόο βίαηνπ εθπλεπζηηθνύ ζπηξνγξαθήκαηνο, ιόγσ ησλ ηλν-ειαζηηθώλ ηδηνηήησλ ηνπ αλαπλεπζηηθνύ ζπζηήκαηνο

ΣΔΥΝΗΚΖ ΑΡΝΖΣΗΚΖ ΠΗΔΖ Negative Expiratory Pressure Σechnique (NEP)

Πεηξακαηηθή Γηάηαμε Δθαξκνγήο ηεο NEP Koulouris et al, Eur Respir J 1995; 8: 306-13 Δλαιιαθηηθά, γηα ηελ αλίρλεπζε ηνπ θαηλόκελνπ ηνπ πεξηνξηζκνύ ηεο ξνήο θαηά ηελ ήξεκε εθπλνή πξνηείλνπκε ηελ κέζνδν ηεο αξλεηηθήο πίεζεο ή άιισο NEP (Negative Expiratory Pressure) ε νπνία είλαη απαιιαγκέλε από απηά ηα ζεσξεηηθά πξνβιήκαηα, δελ απαηηεί πιεζπζκνγξάθν, είλαη απιή θαη κε επεκβαηηθή.

πλίζηαηαη ζηελ εθαξκνγή αξλεηηθήο πίεζεο ζην ζηόκα (ζπλήζσο -3 κε -5 cm H 2 O) θαηά ηελ δηάξθεηα κίαο ήξεκεο εθπλνήο θαη ηελ ζύγθξηζε ηεο παξαγόκελεο θακπύιεο ξνήο-όγθνπ κε ηελ ηεο ακέζσο πξνεγνύκελεο εθπλνήο. Koulouris et al, Eur Respir J 1995; 8: 306-13

2 2 Flow, l/s 1 0-1 NEP 1 0-1 NEP Exp Patient #12 Patient #21 Koulouris et al, Eur Respir J 2003; 21: 743-8 -2-1 0 Volume, l -2-1 0 Volume, l Δάλ ζε ζύγθξηζε κε ηελ θνληξόι, ε δεύηεξε εθπλνή δελ εκθαλίδεη θαζόινπ ή εκθαλίδεη κεξηθή αύμεζε ηεο εθπλεπζηηθήο ξνήο απηό ζεκαίλεη "δπλακηθή ζύκπησζε αεξαγσγώλ" θαη "πεξηνξηζκό ηεο ξνήο". Αληίζεηα, αλ ε εθπλεπζηηθή ξνή ηεο θνληξόι εθπλνήο θαη ηεο ακέζσο επνκέλεο δελ ζπκπίπηνπλ θαζόινπ ν αζζελήο δελ έρεη "δπλακηθή ζύκπησζε αεξαγσγώλ". Ζ ηερληθή (ΝEP) είλαη απιή, ηαρεία θαη αμηόπηζηε ζηελ αλίρλεπζε ηνπ θαηλνκέλνπ ηεο "δπλακηθήο ζύγθιεηζεο ησλ αεξαγσγώλ" ή άιισο ηνπ «πεξηνξηζκνύ ηεο ξνήο θαηά ηελ ήξεκε αλαπλνή» ζε θαζηζηή θαη ύπηηα ζέζε.

Γπλακηθή ζύκπησζε ησλ αεξαγσγώλ θαηά ηελ ήξεκε αλαπλνή

Ζ αλίρλεπζε ηνπ θαηλνκέλνπ ηνπ «πεξηνξηζκνύ ηεο ξνήο θαηά ηελ ήξεκε αλαπλνή», ηδίσο ηνπο αζζελείο κε ΥΑΠ, είλαη κεγάιεο θιηληθήο ζεκαζίαο δηόηη: α) πξνάγεη ηελ ππεξδηάηαζε β) εκθάληζε PEEPi γ) αύμεζε ηνπ έξγνπ ηεο αλαπλνήο δ) δηαηαξαρή ιεηηνπξγίαο ησλ αλαπλεπζηηθώλ κπώλ ε) αηκνδπλακηθέο δηαηαξαρέο ζη) πξνάγεη ηελ εκθάληζε ηζηνινγηθώλ βιαβώλ ζηνύο κηθξνύο αεξαγσγνύο ζη) εκθάληζε Αλαπλεπζηηθήο Αλεπάξθεηαο

ΓΗΑΓΗΚΑΗΑ ΠΗΡΟΜΔΣΡΖΖ

Δθηέιεζε FVC δνθηκαζίαο Έιεγρνο αξηηόηεηαο ηνπ ζπηξόκεηξνπ, ζεξκνθξαζία δσκαηίνπ Δμήγεζε ηεο δνθηκαζίαο Πξνεηνηκαζία εμεηαδνκέλνπ Δξσηήζεηο ζρεηηθέο κε θάπληζκα, πξόζθαηε λόζεζε, ρξήζε θαξκάθσλ, θ.ι.π., πηζαλέο αληελδείμεηο Πιύζηκν ρεηξώλ Δθπαίδεπζε θαη επίδεημε ηεο δνθηκαζίαο ζηνλ εμεηαδόκελν σζηή ζέζε εμεηαδόκελνπ Γηόξζσζε ηεο ζέζεο κε αλύςσζε θεθαιήο Υξήζε ξηλνπίεζηξνπ Μέγηζηε θαη ηαρεία εηζπλνή κε παύια <1s ζηελ TLC από FRC Σνπνζέηεζε επηζηνκίνπ (αλνηρηό θύθισκα) Δθηέιεζε δνθηκαζίαο Μέγηζηε εθπλνή ακέζσο κόιηο ηα ρείιε είλαη θιεηζκέλα κε επηζηόκην (όρη <6s) Οιηθή εηζπλνή: Ζ εηζπλνή πξέπεη λα είλαη γξήγνξε θαη κέγηζηε Δπαλάιεςε ησλ νδεγηώλ, αλ θξηζεί απαξαίηεην Δπαλάιεςε ηεο δνθηκαζίαο, ηνπιάρηζηνλ 3 θνξέο, δελ πξέπεη λα δεηνύληαη πεξηζζόηεξεο από 8 Έιεγρνο ηεο επαλαιεςηκόηεηαο ηεο δνθηκαζίαο

FVC & NEP

Οη αναπνεσζηικές δοκιμαζίες απνηεινύλ ην ηζρπξόηεξν εξγαιείν πνπ δηαζέηνπκε γηα ηελ δηάγλσζε πνιιώλ αλαπλεπζηηθώλ λνζεκάησλ. Όπσο δελ λνείηε λα ηεζεί ε δηάγλσζε ηεο ππέξηαζεο ρσξίο λα κεηξεζεί ε αξηεξηαθή πίεζε, δελ είλαη δπλαηόλ λα δηαγλώζεη θαλείο ΥΑΠ, ΑΘΜΑ, ΠΔΡΗΟΡΗΣΗΚΟ ΤΝΓΡΟΜΟ, ΑΓΤΝΑΜΗΑ ΑΝΑΠΝΔΤΣΗΚΩΝ ΜΤΩΝ θαη πνιιά άιια λνζήκαηα θαη δηαηαξαρέο ρσξίο ηηο αναπνεσζηικές δοκιμαζίες. Ζ παξαθνινύζεζε ηεο θπζηθήο πνξείαο ησλ αλαπλεπζηηθώλ λνζεκάησλ θαη ε αληαπόθξηζε ζηε ζεξαπεία απαηηνύλ ηελ δηελέξγεηα ησλ λειηοσργικών δοκιμαζιών. Μεηά ιύπεο δηαπηζηώλσ όηη όια απηά έρνπλ μεραζηεί ηα ηειεπηαία ρξόληα. Peter T Macklem