100 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝ'ΓΑrΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Χοργηση Υγρών ΣΠΥΡΙΔΟΥΛΑ ΒΑΣΙΛΙΑΓΚΟΥ ΕΙΣΑΓΩΙΉ Η ιδιατερότητα ως προς την χοργηση υγρών στα παιδιά προκύπτει τόσο από το ποσό του ολικού υγρού σώματος που διαθέτουν όσο και από την ποσοστιαία κατανομ του στον ενδοκυττάριο και εξωκυττάριο χώρο (αίμα και διάμεσο υγρό) (πίνακας 1). Ο ενδοκυττάριος χώρος μεταβάλλεται ανάλογα με την ωσμωτικότητα του εξωκυττάριου χώρου και τις ενεργειακές διαταραχές (π. χ. αντλία Na+ -Κ+ -ΑΤΡ) ενώ ο εξωκυττάριος χώρος στους βαρειά πάσχοντες είναι ευμετάβλητος και υπάρχει διακίνηση υγρών από το ένα διαμέρισμα στο άλλο (αίμα διάμεσο). Πρόωρο σώματος* νεογνό 92 65 25 Τελειόμηνο νεογνό 75 35-44 33 4-6 μηνών 60 ""23 37 12 μηνών 26-30 Έφηβος ""60 20 40 Έχοντας υπόη αυτές τις αναλογίες των υγρών του σώματος είναι δυνατόν να αντιληφθεί κανείς γιατί τα παιδιά οδηγούνται εύκολα σε ακραίες καταστάσεις όπως: Αφυδάτωση ( J., πρόσληη υγρών, aφύσικες απώλειες). Υ :rτερενυδάτωση (i πρόσληη υγρών, i επίπεδα ADH, αδυναμία αποβολς περίσσειας υγρών λόγω ανωριμότητας των νεφρών). Αυτές λοιπόν οι αναλογικές διαφορές σε σχέση με τον ενλικα οδηγούν σrην αυξημένη αλλά προσεκτικά υπολογισμένη ποσότητα των χορηγούμενων υγρών σrα <10 kg Β.Σ. 11-20 kg Β.Σ. >21-30 kg Β.Σ. 40 ml/hr+ 1000 ml+ 2ml/kg/hr {11-20 kg) Υπολογισμός άδηλων απωλειών ύδατος 300 BSNH 50ml/kg/H {11-20 kg) βρέφη και τα παιδιά (πίνακας 2). Τα διαλύματα που χρησιμοποιούνται είναι Ringer's Lactate (RL) Normal Saline (NS) με συμπλρωμα δεξτρόζης (διάλυμα 5% DW/RL NS) για αποφυγ1i υπογλυκαιμίας cnις μικρές ηλικίες. Επιπλέον ιδιαιτερότητα υπάρχει ως προς τον όγκο αίματος. Νεογνά: 90 ml/kg Β.Σ. Βρέφη: 80 ml/kg Β.Σ. > 1 έτους: 70 ml/kg Β.Σ. Η αντικατάσταση των απωλειών ως προς την ποσότητα και το είδος των χορηγούμενων υγρών έχει άμεση σχέση με την Αποδεκτ Απώλεια Αίματος (ABL: Acceptable Blood Loss). Απώλειες<1/3 ABL = αντικατάcnαση με RL Απώλειες> 1/3 ABL= αντικατάσταση με διάλυμα Albumin 5% και κολλοειδ σε αναλογία με RL 1:3. Απώλειες > ABL = αντικατάσταση με Συμπυκνωμένα Ερυθρά (RPC), ισόποσο FFP διάλυμα Albumin 5%, κολλοειδ και RL NS. Σε περιπτώσεις απώλειας υγρών στον «τρίτο χώρο» ίσως απαιτηθεί επιπρόσθετη χοργηση RL NS 10ml/kg/hr μέχρι να προκύει αιμοδυναμικ cnαθερότητα του μικρού ασθενούς.
ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΠΚΗΣ ΙΑΊΡΙΚΗΣ 101 Ισοζύγιο υγρών Υπάρχουν διάφοροι τρόποι προσέγγισης της ενυδάτωσης-ισοζυγίου υγρών στην παιδικ ηλικία. Εν προκειμένω θα αναφερθούν διεξοδικά δύο μέθqδοι οι οποίες με αξιοπιστία χρησιμοποιούνται ειw v! ατα και αναφέρονται σε αναλογικ αύξηση μείφqη του ποσού των υγρών διατρησης.5 7 Ωστόσο, τα crrο'ιχεία που παρατίθενται δυνατόν να τροποποιηθούν ανάλο γα με την κλινικ κατάσταση, το καθημερινό ζ.jγισμα (βρέφη) και, όπου επιβάλλεται, το αιμοδυναμικό monitoring (πίνακες 3, 4). Υπάρχουν ωστόσο καταστάσεις που πρσκα.λα6'\ι μεγάλες μεταβολές στον εξωκυττάριο χώρο με απατέ λεσμα, παρά την τυπικά υπολογισμένη ποσότητα των χορηγούμενων υγρών, να υπάρχουν σημεία ενδεικτικά υποογκαιμίας (π.χ. σηπτικό shock- λόγω αυξημένης διαπερατότητας των τριχοειδών). Υπάρχει τρόπος να καθοδηγσουμε τη σκέη μας ανάλογα με το ιστορικό-πάθηση. 1. Απώλεια αίματος: Αιμορραγία Εξωτερικ Εσωτερικ: Γ.Ε.Σ. Ενδοκοιλιακά όργανα (παρ, σπλνας) Τραύμα μεγάλου αγγείου Ενδοκράνια αιμορραγία Κατάγματα Υπερθερμία Θερμοκρασία περιβάλλοντος>31' C Υπεραερισμός Εγκαύματα -1η ημέρα +12%ανά 1'C +30%ανά 1'C χ 1,2 +4% ανά 1% εγκ. επιφαν. 2. Απώλεια πλάσματος: Εγκαύματα Τριχοειδικές διαταραχές: φλεγμον ση, αναφυλαξία. Σύνδρομο απώλειας πρωτείνης: Νεφρωσικό σύνδρομο, απόφραξη εντέρου. Εισπνο υγροποιημένου αέρα Καταστολ i ADH (IPPV, Κ.Ε.Κ.) Υποθερμία i Υγρασία περιβάλλοντος -12% ανά 1% >37,B'C 3. Απώλειες υγρών και ηλεκτρολυτών: Έμετος, διάρροια. Χρση διουρητικών φαρμάκων. Ενδοκρινικά νοσματα: επινεφριδικ ανεπάρκεια, διαβητικ κετοξέωση, άποιος διαβτης. Διούρηση Άδηλη αναπνο Πυρετός Ταχύπνοια (μη υγροποιημένος αέρας) Υπερκινητικότητα Κώμα Εισπνο υγροποιημένου αέρα Ολιγουρία Αφυδάτωση +80 ml/kg (10-20 kg)/24ωρό + 20ml/kg (>20kg)/24ωρο 55-60% της διατρησης 40-45% της διατρησης i 12% (του ποσοστού) της διούρησης για κάθε 1' C>37,8'C i1 0-30% του ποσοστού της άδηλης i1 Ο% του ποσοστού της δ!ούρησης J, 1 Ο% του ποσοστού της διούρησης J-20-24% του ποσοστού της άδηλης Άδηλη +Διούρηση± (έλλειμμα/περί σσεια) Διατρηση με κατάλληλα υγρά αντικατάστασης διορθώνοντας την ωσμωτικότητα:ο; 20 mosm/h Η επιλογ των υγρών γίνεται βάσει του είδους των απωλειών με στόχο την σωστ ενυδάτωση. Στις περιπτώσεις aφυδάτωσης οι κατευθυντριες οδηγίες προβλέπουν τα εξς (πίνακας 5). Η αποκατάσταση του όγκου των υγρών με 10-20 δ. ισότονο δ. uπότονο (< 130 meq/l) δ. uπtρτονο (> 150 meq/l) Θερμίδες Νερό Ηλεκτρολύτες ι Na' Η.Ο c ι HC03 mllkg meq!kg ΔΙΟΡΕΙΩΣΗ ΑΦΥΔΑΤQΣΗΣ 10% 150 I 7-10 7-10 4-8 8-15 175 10-15 10-15 5-10 10-20 125 2-5 2-5 2-4 4-10 ΔΙΑ'ΠtΡΗΣΗ!IOOirn'IH ανά kg Β. Σ. 1-10 kg 100 callkg 11-20 kg 1000+50 callkg > 20 kg 1000+20 cal/kg 100 mυ1οο caυh Na: 3-5 meqlkgih κ: 2-3 meqlkgih Cs: 2-5 meq/kg/h
--- 102 ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΙΑΠΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ml/kg εντός 10 min είναι ασφαλς και μπορεί να επαναληφθεί εφόσον κρίνεται απαραίτητο, χωρίς τον κίνδυνο ανάπτυξης πνευμονικού οιδματος εφόσον δεν υπάρχει καρδιοαναπνευστικ δυσλειτουργία. Σε βιβλιογραφία του 1997 αναφέρεται ότι είναι απίθανο -όταν δεν υπάρχει αιμορραγία - να μην απαντσει ο οργανισμός σε χοργηση 40 ml/kg εντός 30 min με κρυσταλλοειδ διαλύματα (όπου προβλέπεται σε συνδυασμό με κολλοειδ).' Όταν δεν υπάρχει "απάντηση" στην χοργηση υγρών ίσως πρέπει να σκεφθεί κανείς πνευμοθώρακα, περικαρδιακ συλλογ, ισχαιμία εντέρου, ση, καρδιακ δυσλειτουργία, αδρενεργικ ανεπάρκεια, πνευμονικ υπέρταση. Εφόσον εξακολουθεί να υφίσταται η ανάγκη χοργησης υγρών, επιβάλλεται η τοποθέτηση Κεντρικού Φλεβικού Καθετρα. Στόχος είναι η αύξηση της Κ.Φ.Π. (10-12 mmhg) ώστε να εξασφαλίζεται μια επαρκ1iς πίεση διθησης στην καρδιά και καλ μικροκυκλοφορία.2'6 Πρέπει να επισημανθεί ότι η μέτρηση της Κ Φ.Π. είναι προτιμότερο να γ ίνεται άμεσα μέσω μετατροπέα πίεσης (tγansduceγ) διότι, λόγω της σχετικς ταχυι-ιαρδίας στην παιδικ ηλικία, δύσκολα εξισορροπείται η στλη ύδατος και δίνει ευδώς υηλ τιμ. Η χορ1iγηση υγρών πρέπει να σταματσει όταν οι πιέσεις πλρωσης των κοιλιών αυξάνονται και υπάρχει κλινικ1ί βελτίωση - καρδιαγγειακ σταθερι5τητα. Η αντιμετώπιση του shock3,4,x στην καθημεριν πράξη διευκολύνεται με την χρ1ίση του παρακάτω αλγόριθμου (σχ1ίμα 1). βελτίωση Κ.Φ.n. < 12 mmhg 20 ml/kg έως Κ.Φ.Π.;.: 12 mmhg βελτίωση Σχμα 1 SHOCK 20 1/kg χωρίς βελτίωση 20 ml/kg -- I χωρίς βελτίωση ( ουροκαθετρας, Κ. Φ.Κ.) Κ.Φ.ΓJΊ 12 mmhg:=j ινότροπα διόρθωση υποθερμίας διόρθωση υπογλυκαιμίας διόρθωση υπασβεστιαιμίας χωρiς βελτίωση Swan - Ganz καθετρας J. Caos Maggi, Pediatc lntensive Care 1995, 16:236. Ενώ σε παιδιά με φυσιολογικ καρδιακ1ί λειτουργία η πίεση πλρωσης των δεξιών καρδιακών κοιλοττων είναι επαρκς μέτρηση εντούτοις, 6ταν η αιμοδυναμικ αστάθεια επιμένει υπάρχει σοβαρ βλάβη στους πνεύμονες κρίνουμε ότι είναι απαραίτητος ο προσδιορισμι5ς καρδιακς παροχ1iς, επιβάλλεται η τοποθέτηση καθετρα πνευμονικ αρτηρίας (Swan Ganz παραλλαγές αυτού).6 Τι5τε, τα υγρά χορηγούνται βάσει των μεταβολών των πιέσεων (κεντρικrj φλεβικ πίεση (CVP), πίεση ενσφνωσης στα πνευμονικά τριχοειδ (Pcwp)) και όχι βάσει των αρχικών μετρσεων (σχμα 2). t CVP > 5 cm Η20 t Pcwp > 7 mmhg STOP η mιθετικ χοργηση υγρών Σχμα2 I ΚΑΝΟΝΑΣ "5-2" "7-3" I CVP < 8 cm Η,Ο Pcwp < 12 mmhg 10-20 ml/kg ισότονο διάλυμα / (10min) \ tcvp2cmh,o t Pcwp3mmHg (ως προς τις αρχικές τιμές) I. Παρακολουθηση / t CVP > 2 αλλά < 5 cm Η,Ο t Pcwp > 3 αλλά < 7 mmhg Παρακολούθηση επί 1 Ο min,j. CVP 2 cm Η,Ο,J.Pcwp 3 mmhg (ως προς τις αρχικές τιμές) I θ.. Συνέχιση της εm ετικης χορηγησης υγρών μέχρι την άρση των αιμοδυναμικών σημείων του shock έως ότου ισχύσει ο κανόνας "5-2" "7-3" M.C. Rogers, Pediatric lntensive Care, 1995. Ακολουθώντας τις παραπάνω λεπτομερείς οδηγίες, θεωρητικά η νοσηλεία των παιδιών στις Μονάδες Εντατικς Θεραπείας διευκολύνεται κατά πολύ. Ωστι5σο στην πράξη διαπιστώνει κανείς 6τι ο παιδιατρικός ασθενς απαιτεί νοσηλεία σε ειδικούς χώρους με κατάλληλο τεχνολογικό εξοπλισμό και προσεκτικούς χειρισμούς από εξειδικευμένο προσωπικό με γνώσεις, πείρα και ευαισθησία.
ΘΕΜΑΤΑ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΕΝΊΑΊΙΚΗΣ ΙΑΊΡΙΚΗΣ 103 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Carcillo J.A.: «Role or early fluid resuscitation in pediatric septic shock». Jama 1991, 4: 266(9): 1242-5. 2. Hazinski M.F.: Manual of Pediatric Critical Care, 1999, 128-130, Mosby. 3. Maggi J. Carlos: «Pediatric Intensive Care», 1995, 16:236. 4. Nearman H.S., Hirschfeld S.S., DiCioccio Μ.: «Diagnosis and Management of circulatory Insufficiency and shock», Pediatric Intensive Care 1989, 13: 192-202. 5. ΟΗ Τ.Ε.: «Pediatric lntensive Care», Intensive Care Manual, 4th ed., 1997. 6. Tobin J.R., Wetzel R.C.: «Shock»; Mark C. Rogers, Handbook of Pediatc Intensive Care, 1995, 2" ed., 10: 306-336. 7. Wood E.G., Lynch R.E.: «Fluid and Electrolyte Balance», Pediatric Intensive Care 1992, 60:671-687. 8. Zimmerman J.J.: «Sepsis/septic shock», Textbook of Pediatric Intensive Care 1992: 1060.
--- ------- -----