ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΟΔΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ, ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ

ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΟΔΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ, ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ 49 Στόχοι ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ: ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΟΔΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ, ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ 1. Να μάθουμε ποιες είναι οι ενδείξεις και ποιες οι αντενδείξεις για την εντερική σίτιση 2. Να αναγνωριστούν οι διαφορετικές οδοί χορήγησης εντερικής σίτισης 3. Να γίνουν κατανοητά τα κριτήρια επιλογής του κατάλληλου διαλύματος ΕΙΣΑΓΩΓΗ Στην εντερική διατροφή, όλα τα απαραίτητα θρεπτικά συστατικά εισέρχονται απευθείας στο πεπτικό σύστημα με καθετήρα σίτισης. Οι ιατροί συνειδητοποίησαν τη σχέση ανάμεσα στην εντερική διατροφή και στη λειτουργία του γαστρεντερικού σωλήνα (ΓΕΣ), όταν διαπιστώθηκε ότι οι ασθενείς που σιτίζονταν αποκλειστικά με παρεντερική διατροφή (ΠΔ) ανέπτυσσαν ατροφία του εντερικού βλεννογόνου και μειωμένη ικανότητα αντιμετώπισης των παθογόνων μικροοργανισμών. Μεριμνώντας για την ακεραιότητα του ΓΕΣ μέσω της εντερικής διατροφής, είναι δυνατόν να αμβλυνθεί η υπερμεταβολική αντίδραση στη βλάβη και να μειωθεί η απώλεια της σωματικής πρωτεΐνης. Τα οφέλη αυτά, σε συνδυασμό με το χαμηλότερο κόστος και τις λιγότερο σοβαρές επιπλοκές συγκριτικά με την παρεντερική διατροφή, καθιστούν την εντερική διατροφή ως μέθοδο σίτισης πρώτης επιλογής για σοβαρά και χρόνια νοσήματα. 6.1 ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ (ΕΔ): ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ Οι επιλογές των οδών χορήγησης, οι καθετήρες σίτισης, τα διαλύματα και οι συσκευές που χρησιμοποιούνται στην ΕΔ τελειοποιήθηκαν τα τελευταία χρόνια. Σήμερα, οι κλινικές καταστάσεις όπου δεν μπορεί να εφαρμοστεί ΕΔ είναι λίγες. Νέες τεχνολογίες στη σύνθεση των εντερικών διαλυμάτων και στις μεθόδους χορήγησής τους, οδήγησαν σε επιτυχή χρήση της ΕΔ σε ασθένειες όπου προηγουμένως θέση είχε μόνο η ΠΔ. Τέτοιες καταστάσεις περιελάμβαναν την παγκρεατίτιδα, τις φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου, το σύνδρομο βραχέος εντέρου και τα συρίγγια του λεπτού εντέρου. H EΔ χρησιμοποιείται και σε χρόνιες παθολογικές καταστάσεις, όπως είναι η διαβητική γαστροπάρεση, η άνοια, το εγκεφαλικό επεισόδιο, η νόσος Πάρκινσον, η νόσος Αλζχάιμερ, καθώς και όταν λειτουργικές δυσκολίες περιορίζουν την πρόσληψη τροφής από το στόμα. Με την εξέλιξη της επιστήμης, ο κατάλογος των παθολογικών καταστάσεων που απαιτούν αποκλειστική χρήση της ΠΔ συνεχώς μικραίνει. Περιπτώσεις όπου η ΕΔ αντενδείκνυται και καθιστούν τη χρήση της ΠΔ ως πρώτη επιλογή, είναι οι ακόλουθες: Επίμονος έμετος Σοβαρή διάρροια (>1500 ml/ημέρα) με προέλευση από το λεπτό έντερο Σοβαρός ειλεός λεπτού εντέρου

50 ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΟΔΟΊ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ, ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Αυξημένη απώλεια υγρών (> 500 ml/ημέρα) από εντερικό συρίγγιο (χωρίς να υπάρχει δυνατότητα σίτισης περιφερικά του συριγγίου) Σύνδρομο βραχέος εντέρου Πλήρης εντερική απόφραξη (εξαρτάται από το σημείο) Υποογκαιμικό ή σηπτικό σοκ Εξωτερικά συρίγγια υψηλής παροχής Αιμοδυναμική αστάθεια Γενική αρχή αποτελεί το ότι αν ο ΓΕΣ είναι έστω και μερικώς λειτουργικός, θα πρέπει ο ασθενής να σιτίζεται εντερικά, ανάλογα πάντα με την ανεκτικότητά του. Ακόμα και μικρές ποσότητες τροφής μειώνουν την απώλεια του αζώτου από το έντερο και περιορίζουν την ατροφία του. Η ΕΔ ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις: Λειτουργικό ΓΕΣ (ακεραιότητα της συνέχειας του γαστρεντερικού σωλήνα, απουσία απόφραξης) Ικανότητα απορρόφησης των θρεπτικών συστατικών Αποκλεισμός πιθανής αιμορραγίας από το ΓΕΣ Απουσία αντένδειξης για τοποθέτηση σωλήνα ΕΔ 6.2 ΟΔΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ Ρινογαστρική οδός: Πρόκειται για σίτιση που χορηγείται στο στομάχι. Ο ασθενής τοποθετείται σε ημικαθιστή θέση (γωνία 45 ) και προωθείται από τη μύτη του σωλήνας σίτισης ο οποίος οδηγείται προσεκτικά στον οισοφάγο και καταλήγει στο στομάχι. Η χορήγηση του εντερικού διαλύματος μπορεί να είναι συνεχής (με χρήση αντλίας) ή διακεκομμένη. Η συγκεκριμένη οδός σίτισης αντενδείκνυται σε περιπτώσεις φαρυγγικών και οισοφαγικών νοσημάτων, σε σοβαρή γαστρική παλινδρόμηση, γαστρική ατονία, γαστροπάρεση, μη-λειτουργικό κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα και παρουσία κινδύνου εισρόφησης. Ρινοεντερική οδός: Χορήγηση ΕΔ περιφερικά του πυλωρού λόγω μη-ανεκτικότητας της τροφής από το στομάχι. Επίσης, γίνεται και σε περιπτώσεις όπου δεν πρέπει να υπάρχει παγκρεατική έκκριση, όπως συμβαίνει σε οξεία παγκρεατίτιδα. Οι σωλήνες αυτοί διακρίνονται σε ρινονηστιδικοί και ρινοδωδεκαδακτυλικοί. Η ρινοεντερική οδός αντενδείκνυται σε περιπτώσεις ασθενών με διαταραχές πηκτικότητας, ρινική απόφραξη, οισοφαγική απόφραξη. Στομία: Χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις όπου η ΕΔ προβλέπεται να διαρκέσει για μεγάλο χρονικό διάστημα ή υπάρχει απόφραξη της ανώτερης γαστρεντερικής οδού. Στομία μπορεί να δημιουργηθεί διαδερμικά ή χειρουργικά, σε διάφορα σημεία του ΓΕΣ όπως είναι ο τραχηλικός οισοφάγος, το στομάχι και η νήστιδα. Η εν λόγω μέθοδος σίτισης αντενδείκνυται σε περιπτώσεις όπου έχει γίνει παρελθοντικά χειρουργική επέμβαση στο στομάχι, υπάρχει σοβαρός ασκίτης, γαστρική ή εντερική απόφραξη, φαρυγγική ή οισοφαγική απόφραξη, σοβαρή παχυσαρκία, πυλαία υπέρταση, σοβαρή ηπατομεγαλία. Τραχηλική Οισοφαγοστομία Γίνεται συχνά σε περιπτώσεις αφαίρεσης όγκων από το πρόσωπο και τον τράχηλο, καθώς και σε σοβαρές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Γαστροστομία Συνηθέστερα χρησιμοποιείται η γαστροστομία κατά Stamm (χειρουργική γαστροστομία). Άλλες γαστροστομίες που δημιουργούνται με ανοιχτή χειρουργική επέμβαση είναι οι γαστροστομίες Witzel και Janewa. Γενικά, προτιμάται η ενδοσκοπική γαστροστομία, λόγω των λιγότερων επιπλοκών που μπορεί να έχει σε σχέση με τη χειρουργική τοποθέτηση στομίας.

ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΟΔΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ, ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ 51 Νηστιδοστομία Σε περιπτώσεις όπου η χρήση του στομάχου δεν είναι δυνατή ή αντενδείκνυται, χρησιμοποιείται νηστιδοστομία. Δημιουργείται με χειρουργική επέμβαση ή λαπαροσκοπικά. Πίνακας 6.1. Θέσεις σίτισης και προσπέλασης συσκευών για εντερική διατροφή Ρινοεντερική Γαστροστομία Νηστιδοστομία Ρινογαστρικός καθετήρας Ρινοδωδεκαδακτυλικός καθετήρας Ρινονηστιδικός: 8, 10, 12, 14 ή 16 Fr καθετήρας πολυουρεθάνης ή σιλικόνης Διαδερμική ενδοσκοπική γαστροστομία (PEG) Διαδερμική ακτινοσκοπική γαστροστομία Ανοικτή χειρουργική γαστροστομία: Stamm, Witzel, Janeway Λαπαροσκοπική γαστροστομία 14-16 F καθετήρας σίτισης από σιλικόνη ή πολυουρεθάνη Διαδερμική ενδοσκοπική νηστιδοστομία (PEJ) Νηστιδοστομία Witzel 8-10Fr καθετήρας σίτισης από πολυουρεθάνη Καθετήρας νηστιδοστομίας λεπτής βελόνης 16-gauge καθετήρας πολυβινυλίου Νηστιδοστομία Roux-en-Y Καθετήρας σιλικόνης με μπαλόνι 6.3 ΕΝΤΕΡΙΚΑ ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Η επιλογή του εντερικού σκευάσματος είναι κρίσιμη τόσο για την επιτυχία της εντερικής σίτισης, όσο και για την ενίσχυση της γαστρεντερικής λειτουργίας. Προκειμένου να γίνει ορθή επιλογή του εντερικού σκευάσματος, ο κλινικός διαιτολόγος θα πρέπει να έχει υπόψη του τα εξής: 1) Τις μεταβολικές ανάγκες σύμφωνα με την παρούσα κλινική κατάσταση του ασθενούς ή τις προϋπάρχουσες ασθένειες. Σε αυτές περιλαμβάνονται: η ενέργεια (kcal) ο όγκος των χορηγούμενων υγρών η θερμιδική πυκνότητα οι ανάγκες σε πρωτεΐνες και άζωτο οι ανάγκες σε βιταμίνες οι ανάγκες σε ιχνοστοιχεία 2) Την ικανότητα πέψης και απορρόφησης 3) Την τοποθέτηση και τη ρύθμιση της διαμέτρου του καθετήρα σίτισης. Σήμερα υπάρχει μια πληθώρα διαλυμάτων εντερικής διατροφής στο εμπόριο. Η κατάλληλη επιλογή στηρίζεται σε εξατομικευμένα κριτήρια. Παρ' όλα αυτά τα διαλύματα θα πρέπει να χορηγούνται όσο το δυνατό πιο ψηλά στο ΓΕΣ, έτσι ώστε να επιτυγχάνεται μέγιστη απορρόφηση.

52 ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΟΔΟΊ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ, ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Οι τύποι των διαλυμάτων που είναι διαθέσιμα για εντερική σίτιση είναι οι ακόλουθοι: 1. Πολυμερή Συνήθη - Απλά Υψηλής θερμιδικής πυκνότητας Υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη Εμπλουτισμένα με φυτικές ίνες 2. Στοιχειακά - Ημιστοιχειακά Θρεπτικά συστατικά σε μικρομοριακή μορφή για μέγιστη απορρόφηση. Για ασθενείς με μειωμένη ικανότητα πέψης και απορρόφησης Παρέχουν: α) πρωτεΐνες με τη μορφή κρυσταλλικών αμινοξέων ή σε συνδυασμό με ολιγοπεπτίδια για μέγιστη απορρόφηση β) υδατάνθρακες με τη μορφή πολυμερούς γλυκόζης, γ) λίπος από μίγμα τριγλυκεριδίων μακράς αλύσου (LCT) και τριγλυκερίδια μέσης αλύσου (MCT) Έχουν υψηλή ωσμωτικότητα 3. Ειδικά Για συγκεκριμένες παθήσεις (Disease-specific) Δέχονται προσθήκη συγκεκριμένων θρεπτικών ουσιών με φαρμακευτική δράση (Nutrient-specific) 4. Συμπληρώματα χορηγούμενα από το στόμα Συνήθη - Απλά Υψηλής θερμιδικής πυκνότητας Υψηλής περιεκτικότητας σε πρωτεΐνη Για συγκεκριμένες παθήσεις (Disease-specific) 6.4 ΜΑΚΡΟΘΡΕΠΤΙΚΑ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ ΤΩΝ ΕΝΤΕΡΙΚΩΝ ΣΚΕΥΑΣΜΑΤΩΝ Τα εντερικά διαλύματα μπορεί να αποτελούνται από αποκλειστικά ακέραιες μορφές μακροθρεπτικών συστατικών (πολυμερή διαλύματα) ή μπορεί να περιέχουν διάφορους συνδυασμούς από μερικώς υδρολυμένα μακροθρεπτικά συστατικά (ολιγομερή διαλύματα). Τα πολυμερή διαλύματα προτιμώνται διότι υποστηρίζουν τη φυσιολογική πέψη και απορρόφηση και θεωρούνται περισσότερο ενδεδειγμένα για την κάλυψη των αναγκών των περισσότερων ασθενών. Υδατάνθρακες Οι υδατάνθρακες αποτελούν σημαντική πηγή ενέργειας, διότι πέπτονται και απορροφώνται εύκολα. Η τυπική συγκέντρωσή τους στα εντερικά διαλύματα κυμαίνεται στο 36%-66% των ολικών θερμίδων. Περιέχονται στα διαλύματα με τη μορφή αμύλου, πολυμερών γλυκόζης, δισακχαριτών και μονοσακχαριτών. Λόγω του ότι η πηγή των υδατανθράκων είναι υδρολυμένη σε μεγάλο βαθμό, η ωσμωτικότητα του εντερικού διαλύματος και ο γλυκαιμικός δείκτης είναι αυξημένα. Οι υδατάνθρακες των εντερικών διαλυμάτων που παρουσιάζουν ιδιαίτερο ενδιαφέρον είναι τα πολυμερή της γλυκόζης, η σουκρόζη, η λακτόζη και η φρουκτόζη. Πολυμερή γλυκόζης: Τα πολυμερή γλυκόζης (μαλτοδεξτρίνες) προέρχονται από τη μερική υδρόλυση του αμύλου από αραβόσιτο. Η μαλτοδεξτρίνες απαιτούν μικρότερη πεπτική ικανότητα από ότι το άμυλο και υδρολύονται άμεσα στο λεπτό έντερο. Τα πολυμερή γλυκόζης χρησιμοποιούνται στα διαλύματα εντερικής σίτισης διότι παρέχουν άμεση ενέργεια χωρίς να αυξάνουν ιδιαίτερα την ωσμωτικότητα του διαλύματος.

ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΟΔΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ, ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ 53 Σουκρόζη: Η σουκρόζη συνεισφέρει στην γλυκύτητα του εντερικού διαλύματος. Αποτελεί άμεσα διαθέσιμη πηγή ενέργειας στα εντερικά διαλύματα εξαιτίας της γρήγορης εντερικής υδρόλυσής της σε μόρια γλυκόζης και φρουκτόζης. Χρησιμοποιείται κυρίως σε πόσιμα διαλύματα και όχι σε διαλύματα για σίτιση με καθετήρα διότι αυξάνει την ωσμωτικότητα του διαλύματος. Λακτόζη: Η λακτόζη υδρολύεται σε γλυκόζη και γαλακτόζη στο λεπτό έντερο, από το ένζυμο λακτάση. Η δυσανεξία στη λακτόζη είναι κοινό πρόβλημα και μπορεί να είναι αποτέλεσμα είτε ανεπάρκειας της λακτάσης (υπολακτασία) είτε λόγω τραυματισμού του εντέρου, ατροφίας του εντέρου από παρατεταμένη χρήση παρεντερικής διατροφής ή εξαιτίας κάποιας νόσου. Τα συμπτώματα της δυσανεξίας στη λακτόζη ποικίλουν από αίσθημα μετεωρισμού έως σοβαρή ωσμωτική διάρροια. Για να αποφευχθεί ενδεχόμενη δυσανεξία στη λακτόζη, τα περισσότερα εντερικά διαλύματα είναι ελεύθερα λακτόζης. Φρουκτόζη: Η φρουκτόζη προκαλεί μικρότερη αύξηση των επιπέδων της γλυκόζης του αίματος σε μεταγευματικό στάδιο (μεταγευματική γλυκαιμία) σε σύγκριση με τους υπόλοιπους υδατάνθρακες. Σε μέτριες ποσότητες, συνιστάται σε άτομα που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη. Λειτουργεί επίσης ως γλυκαντική ουσία, βελτιώνοντας τη γεύση των εντερικών διαλυμάτων ή των συμπληρωμάτων διατροφής που χορηγούνται από το στόμα. Πρωτεΐνες και αμινοξέα Οι πρωτεΐνες απαντώνται στα διαλύματα με τη μορφή ακέραιων πρωτεϊνών, υδρολυμένων ολιγο- ή δι- και τρι-πεπτιδίων ή ως ολικά υδρολυμένα ελεύθερα L-αμινοξέα. Οι μερικώς και ολικώς υδρολυμένες πρωτεΐνες αυξάνουν την ωσμωτικότητα του εντερικού διαλύματος. Αν και οι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν καλή πορεία της νόσου σιτιζόμενοι με διαλύματα που περιέχουν ακέραιες πρωτεΐνες, ωστόσο πρωτεϊνικά διαλύματα με μορφή δι- και τρι-πεπτιδίων μπορεί να επιφέρουν καλύτερα αποτελέσματα σε ασθενείς βαρέως πάσχοντες ή και σε εκείνους που εμφανίζουν γαστρεντερική δυσλειτουργία ή σοβαρή υποπρωτεϊναιμία. Το άζωτο ως συστατικό των πρωτεϊνών απορροφάται γρηγορότερα από το άζωτο των ελεύθερων αμινοξέων τόσο σε υγιείς, όσο και σε ασθενείς. Απαραίτητα αμινοξέα διακλαδισμένης αλύσου (BCAA) είναι η βαλίνη, η λευκίνη και η ισολευκίνη τα οποία επιστρατεύονται από το σκελετικό μυ κατά τη διάρκεια του μεταβολικού stress. Αν και έχουν γίνει εκτεταμένες έρευνες, ωστόσο δεν έχει κλινικά αποδειχθεί ότι εντερικά σκευάσματα ενισχυμένα με BCAA είναι περισσότερο αποτελεσματικά από τα διαλύματα που περιέχουν απλές πρωτεΐνες. Λίπος Το λίπος αποτελεί σημαντική πηγή ενέργειας, προσφέρει τα απαραίτητα λιπαρά οξέα και μεταφέρει τις λιποδιαλυτές βιταμίνες. Οι δύο βασικές ενεργειακές πηγές, τα λίπη και οι υδατάνθρακες, συνήθως εμφανίζουν αντιστρόφως ανάλογη θερμιδική κατανομή στα σκευάσματα όπου περιέχονται. Για παράδειγμα, εντερικά διαλύματα παρασκευασμένα με σκοπό τη ρύθμιση της φυσιολογικής ανταπόκρισης στη γλυκόζη του αίματος ή της παραγωγής του διοξειδίου του άνθρακα, έχουν υψηλότερο ποσοστό ολικών θερμίδων προερχόμενο από λίπος και χαμηλότερο από υδατάνθρακες. Αντίστροφα, τα διαλύματα εκείνα που έχουν παρασκευαστεί για περιπτώσεις γαστρεντερικής δυσλειτουργίας παρέχουν μικρότερο ποσοστό ολικών θερμίδων από λίπος, και μεγαλύτερο από υδατάνθρακες. Το λίπος δεν συμβάλλει σημαντικά στην αύξηση της ωσμωτικότητας του διαλύματος. Το λίπος που περιέχεται στα εντερικά διαλύματα συνήθως αποτελείται από συνδυασμούς πολυακόρεστων λιπαρών οξέων (PUFAs), μονοακόρεστων λιπαρών οξέων (ΜUFAs), τριγλυκεριδίων μέσης αλύσου (MCTs), συνθετικών λιπών και ω-3 λιπαρών οξέων (Πίνακας 6.2). Πολυακόρεστα λιπαρά οξέα (PUFA): Αποτελούνται από τουλάχιστον 14 άτομα άνθρακα και περιλαμβάνουν τα απαραίτητα λιπαρά οξέα [λινολεϊκό, αραχιδονικό (ω-6) και α-λινολενικό (ω-3) οξύ]. Συνιστάται ημερήσια πρόσληψη όχι μικρότερη από το 4%-5% των ολικών ημερήσιων αναγκών σε απαραίτητα λιπαρά οξέα, προς αποφυγή ανεπάρκειας.

54 ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΟΔΟΊ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ, ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ Τριγλυκερίδια μέσης αλύσου (MCT): Αποτελούνται από 3 μόρια λιπαρών οξέων μέσης αλύσου (κορεσμένα λιπαρά οξέα 6-12 ατόμων άνθρακα) συνδεδεμένα με ένα μόριο γλυκερόλης. Τα MCT απορροφώνται γρήγορα από τον εντερικό βλεννογόνο. Επειδή η απορρόφησή τους δεν εξαρτάται από την παγκρεατική λιπάση ή τα χολικά άλατα, τα MCT προτιμώνται σε περιπτώσεις όπου οι μηχανισμοί απορρόφησης ή μεταφοράς λιπιδίων έχουν υποστεί βλάβη. Τα MCT επίσης οξειδώνονται πολύ γρήγορα και αυτό τα καθιστά σημαντική πηγή ενέργειας. Προϊόντα συνθετικών τριγλυκεριδίων: Τα προϊόντα με συνθετικά τριγλυκερίδια (ή αλλιώς αναδομημένα τριγλυκερίδια) παρασκευάζονται μέσω της σύντηξης των PUFA και MCT στο ίδιο μόριο γλυκερόλης. Βάσει της κινητικής και της ισορροπίας του αζώτου, ο συνδυασμός των MCT και των τριγλυκεριδίων μακράς αλύσου (LCT) σχετίζεται με πρωτεϊνική οικονομία τόσο στα ζώα όσο και τους ανθρώπους. Όταν το μίγμα αποτελείται από 75% MCT και 25% PUFA, η περίσσεια βελτιωμένων πρωτεϊνών συνοδεύεται από αύξηση της οξείδωσης των λιπών και θερμογένεση. Πίνακας 6.2. Λιπαρά οξέα που περιέχονται στα εντερικά διαλύματα (Ideno 1993) ΕΙΔΟΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΕΙΔΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ Πολυακόρεστα λιπαρά οξέα -PUFA Μονοακόρεστα λιπαρά οξέα -ΜUFA Τριγλυκερίδια μέσης αλύσου -MCT Προϊόντα συνθετικών τριγλυκεριδίων Καλαμποκέλαιο Καρδαμέλαιο Ηλιέλαιο Σογιέλαιο Λάδι Canola Καρδαμέλαιο Απαιτείται φυσιολογική παγκρεατική ενζυμική λειτουργία Δε συμβάλλουν σημαντικά στην ωσμωτικότητα του διαλύματος Μπορεί να βελτιώσουν τον γλυκαιμικό έλεγχο Κλασματικό λάδι καρύδας Ενδείκνυνται σε μειωμένη απορροφητική ικανότητα του λεπτού εντέρου ή εξωκρινική παγκρεατική ανεπάρκεια Λιπαρά οξέα μακράς αλύσου (από φυτικά έλαια) και λιπαρά οξέα μέσης αλύσου (από MCT) που βρίσκονται στο ίδιο μόριο γλυκερόλης Απορροφώνται αμέσως διαμέσου της πυλαίας κυκλοφορίας Δεν απαιτούν για την απορρόφηση τους σημαντικά ποσά χολικών αλάτων ή λιπάσης Δεν περιλαμβάνουν απαραίτητα λιπαρά οξέα Ενδείκνυνται για λιπιδική δυσαπορρόφηση Παρέχουν 8.2-8.4 kcal/gr Αποτελούνται από τριγλυκερίδια 6-12 ατόμων άνθρακα Είναι υδατοδιαλυτά Ενδέχεται να έχουν ευεργετική επίδραση στην ανοσολογική ανταπόκριση του οργανισμού

ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΟΔΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ, ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ 55 Πίνακας 6.2 (συνέχεια) Ω-3 λιπαρά οξέα Έλαιο σαρδέλας Έλαιο Menhaden Άλλα ιχθυέλαια Ενδέχεται να έχουν ευεργετική και ρυθμιστική επίδραση στην ανοσολογική ανταπόκριση του οργανισμού Φυτικές ίνες Οι φυτικές ίνες είναι ανθεκτικές στην ενζυμική πέψη, σε ολόκληρη την έκταση του γαστρεντερικού σωλήνα και διαφέρουν όσον αφορά στη συγκέντρωση των φυτικών συστατικών που τις αποτελούν. Συχνά αναφέρονται και ως διαιτητικές ίνες (TDF). Οι διαιτητικές ίνες είναι το σύνολο της κυτταρίνης και των μη κυτταρινικών πολυσακχαριτών (ημικυτταρίνη, πηκτίνη και κόμμεα). Η συνιστώμενη ημερήσια πρόσληψη ορίζεται στα 10-13 gr/1000 kcal. Οι φυτικές ίνες μπορούν επίσης να κατηγοριοποιηθούν ανάλογα με τη λειτουργικότητά τους. Έτσι, διακρίνονται σε διαλυτές ή αδιάλυτες (αναφορικά με τη διαλυτότητά τους στο πεπτικό σύστημα). Στις περισσότερες περιπτώσεις οι διαλυτές φυτικές ίνες υπόκεινται ζυμώσεις στο έντερο, σε αντίθεση με τις αδιάλυτες φυτικές ίνες. Πίνακας 6.3. Διαιτητικές ίνες προερχόμενες από διάφορες διαιτητικές πηγές ΠΗΓΗ Psyllium Αραβικό κόμμι Σόγια Σιτάρι Βρόμη % ΔΙΑΙΤΗΤΙΚΕΣ ΙΝΕΣ 96 91 78 44 20-25 Διαλυτές φυτικές ίνες: Αυτές υπόκεινται ζυμώσεις από τη χλωρίδα του παχέος εντέρου και σχηματίζουν οξικά, βουτυρικά και προπιονικά λιπαρά οξέα μικρής αλύσου (SCFA s). Τα SCFA s έχουν λιγότερα από 6 άτομα άνθρακα και αποτελούν το προτιμώμενο ενεργειακό υπόστρωμα για τα κύτταρα του παχέος εντέρου. Επίσης, τα SCFA s απορροφώνται γρήγορα από το βλεννογόνο του παχέος εντέρου και μεταβολίζονται για παραγωγή ενέργειας. Η απορρόφηση των SCFA s από τα κύτταρα του παχέος εντέρου συνοδεύεται από απορρόφηση ύδατος και Νa. Το γεγονός αυτό μπορεί να προκαλέσει μείωση των συμπτωμάτων διάρροιας σε ασθενείς που ακολουθούν εντερική σίτιση. Η διάρροια αποφεύγεται επίσης διότι οι φυτικές ίνες καθυστερούν την εντερική μεταφορά με τη μεσολάβηση της χολοκυστοκινίνης. Αν και τα SCFA s που παράγονται μέσω της ζύμωσης των φυτικών ινών έχουν ευεργετική δράση, τα εντερικά διαλύματα που περιέχουν φυτικές ίνες πρέπει να χρησιμοποιούνται με ιδιαίτερη προσοχή σε ασθενείς που εμφανίζουν μειωμένη κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα. Κύριοι εκπρόσωποι των διαλυτών φυτικών ινών είναι τα κόμμεα και οι πηκτίνες. Αδιάλυτες φυτικές ίνες: Οι αδιάλυτες φυτικές ίνες αυξάνουν το διαιτητικό όγκο. Οι πολυσακχαρίτες σόγιας αποτελούν συχνά την πηγή φυτικών ινών στα εντερικά διαλύματα. Αυτές οι ίνες αυξάνουν τον όγκο των κοπράνων. Πρόσφατες έρευνες, ωστόσο, έδειξαν ότι αυξάνοντας τον αριθμό και το είδος των χρησιμοποιούμενων φυτικών ινών στα εντερικά διαλύματα, γίνεται δυνατή η ανάμιξη αδιάλυτων και διαλυτών φυτικών ινών, ώστε να επιτευχθούν τα επιθυμητά φυσιολογικά αποτελέσματα. Σε υγιείς ενήλικες συστήνεται πρόσληψη φυτικών ινών σε ποσοστό 75% από αδιάλυτες και 25% από διαλυτές φυτικές ίνες.

56 ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΟΔΟΊ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ, ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ 6.5 ΕΠΙΛΟΓΗ ΤΟΥ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΥ ΔΙΑΛΥΜΑΤΟΣ Στις περισσότερες περιπτώσεις που χορηγείται εντερική σίτιση, συνήθως χρησιμοποιείται κάποιο πολυμερές διάλυμα. Τα στοιχειακά, ημιστοιχιακά και ειδικά διαλύματα, χορηγούνται σπανιότερα. Η εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς πριν από τη σίτιση με οποιοδήποτε διάλυμα, γίνεται έπειτα από έλεγχο στα ακόλουθα σημεία: 1) Υπάρχει δυσπεψία ή δυσαπορρόφηση; (Αν "ΝΑΙ", τότε χορηγούνται στοιχειακά ή ημιστοιχιακά διαλύματα) 2) Υπάρχει ηπατική ή νεφρική ανεπάρκεια; (Αν "ΝΑΙ", τότε χορηγούνται διαλύματα ειδικά για τις συγκεκριμένες αυτές περιπτώσεις) 3) Ανάγκη για περιορισμό υδατανθράκων; (Αν "ΝΑΙ", τότε χορηγούνται διαλύματα χαμηλής περιεκτικότητας σε υδατάνθρακες) 4) Ανάγκη για περιορισμό των υγρών; (Αν "ΝΑΙ", τότε χορηγούνται συμπυκνωμένα διαλύματα) 5) Υπάρχει σοβαρός ή μέτριος καταβολισμός; [Αν "ΝΑΙ", τότε χορηγούνται διαλύματα υψηλής συγκέντρωσης σε πρωτεΐνες και αμινοξέα διακλαδισμένης αλύσου (ειδικά σε σοβαρό καταβολισμό)] 6) Ανάγκη για ανοσοκαταστολή; (Αν "ΝΑΙ", τότε χορηγούνται διαλύματα με ανοσορυθμιστικές ουσίες) 7) Παρουσία δυσκοιλιότητας; (Αν "ΝΑΙ", τότε χορηγείται διάλυμα που περιέχει μίγμα διαλυτών και αδιάλυτων φυτικών ινών) 6.6 ΤΑ ΟΦΕΛΗ ΑΠΟ ΤΗΝ ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΣΙΤΙΣΗ Τα οφέλη της εντερικής σίτισης εντοπίζονται κυρίως στη φυσιολογία και λειτουργία του ΓΕΣ. Πιο συγκεκριμένα: Μειώνει την υπερμεταβολική αντίδραση στο stress Εμποδίζει τη δημιουργία ελκών από stress Διατηρεί την έκκριση των εντερικών πεπτιδίων της IgA και της βλέννης Μειώνει την απώλεια αζώτου & πρωτεΐνης Διεγείρει τη σύνθεση των ενζύμων της πέψης Διατηρεί την απορροφητική, ανοσολογική και ενδοκρινική λειτουργία του ΓEΣ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο ΓΕΣ αποτελεί ένα σύνθετο σύστημα οργάνων, με πρωταρχικό ρόλο τη διατήρηση της μεταβολικής ομοιόστασης μέσω της πεπτικής, απορροφητικής, ενδοκρινικής και ανοσολογικής λειτουργίας. Η ακεραιότητα και η λειτουργικότητά του επηρεάζονται αρνητικά όταν δεν παρέχεται εντερική σίτιση. Με τις νεότερες τεχνικές τοποθέτησης καθετήρων σίτισης, καθώς και τη βελτιωμένη σύνθεση των διαλυμάτων και των μεθόδων χορήγησης, λίγες είναι οι περιπτώσεις όπου ασθενείς με μερική ή ολική λειτουργικότητα του ΓEΣ δεν μπορούν να υποστηριχθούν με ΕΔ, έστω και μερικώς. Ασθενείς με σοβαρά τραύματα, που έλαβαν πρώιμη εντερική διατροφή (36 ώρες μετά το τραύμα) ανέπτυξαν λιγότερες σηπτικές επιπλοκές από εκείνους που σιτίστηκαν αργότερα (>5 μέρες) ή από τους ασθενείς που έλαβαν ΠΔ. Η πρώιμη εντερική διατροφή συνδέεται με εξασθένιση της υπερμεταβολικής απάντησης, η οποία αντανακλάται με μειωμένο μεταβολικό ρυθμό ηρεμίας και μειωμένη έκκριση καταβολικών ορμονών,

ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΟΔΟΙ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ, ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ 57 συμπεριλαμβανομένων των κατεχολαμινών και της κορτιζόλης. Γι αυτό το λόγο, η εντερική διατροφή πρέπει να αρχίζει μόλις ο ασθενής γίνει αιμοδυναμικά σταθερός. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Cerra FB: Nutrient modulation of inflammatory and immune function. Am J Surg 1991;161: 230-234. 2. Debnam ES, Grimble GK.: Methods for assessing intestinal absorptive function in relation to enteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2001; 4(5):355-67. 3. Kudsk KA: Clinical applications of enteral nutrition. (Review) Nutr Clin Prac 1994;9(5): 165-171. 4. Kudsk KA, Croce MA, Fabian TG, et al: Enteral vs. parenteral feeding: effects on septic morbidity following blunt and penetrating trauma. Ann Surg 1992;215: 503-513. 5. Langkamp-Henken B, Glezer JA, Kudsk KA: Immunologic structure and function of the gastrointestinal tract. (Review) Nutr Clin Prac 1992;7(3): 100-108. 6. Mainous M, Deitch E: The Gut Barrier, in Zaloga G (ed): Nutrition in Critical Care. St.Louis: Mosby, 1994; pp. 557-568. 7. Mazuski JE.: Feeding the injured intestine: enteral nutrition in the critically ill patient. Curr Opin Crit Care. 2008; 14(4):432-7. 8. Moore FA, Feliciano DV, Andrassy RJ: Early enteral feeding, compared with parenteral, reduces postoperative septic complications: the results of a meta- analysis. Ann Surg 1992;216: 172-183. 9. Phillips MS, Ponsky JL.: Overview of enteral and parenteral feeding access techniques: principles and practice. Surg Clin North Am. 2011; 91(4):897-911. 10. Simon T, Fink AS.: Recent experience with percutaneous endoscopic gastrostomy/jejunostomy (PEG/J) for enteral nutrition. Surg Endosc. 2000; 14(5):436-8. 11. Slater R.: Percutaneous endoscopic gastrostomy feeding: indications and management. Br J Nurs. 2009; 18(17):1036-43.

58 ΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ: ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ, ΟΔΟΊ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ, ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ