ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ ΜΕ ΔΙΑΤΗΡΗΜΕΝΟ ΚΛΑΣΜΑ ΕΞΩΘΗΣΗΣ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗΣ Αικατερίνη Αυγεροπούλου Διευθύντρια Ε.Σ.Υ Γ.Ν.Α ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ
ΟΡΙΣΜΟΣ Η καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης είναι ετερογενές σύνδρομο με πολλαπλούς φαινότυπους. Είναι επικρατέστερη της καρδιακής ανεπάρκειας με ελαττωμένο κλάσμα στους ηλικιωμένους και στις γυναίκες και η θνητότητα της συνδέεται καθ υπεροχήν με μη καρδιογενή αίτια. Το 45% των ασθενών με HFpEF πάσχουν από ΣΔ2.
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Οι διαβητικοί έχουν διπλάσια νοσηρότητα από καρδιακή ανεπάρκεια σε σχέση με τους μη διαβητικούς και για κάθε 1% αύξηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης αυξάνεται ο κίνδυνος καρδιακής ανεπάρκειας κατά 8%. Κύριες συνοσηρότητες είναι η παχυσαρκία, η υπέρταση, η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, η ΧΑΠ και η αναιμία.
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΟΥ Ο ΣΔ ΠΡΟΔΙΑΘΕΤΕΙ ΣΕ HFpEF Ο ΣΔ συνδέεται με αύξηση της καύσης των FFAs. Η διαδικασία αυτή είναι περισσότερο ενεργοβόρα από την καύση της γλυκόζης, αποδίδει δε λιγότερο ΑΤΡ, προκαλεί δυσλειτουργία των μιτοχονδρίων (uncoupling) λόγω αυξημένου οξειδωτικού στρες και λιποτοξικότητα στο κύτταρο.
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΟΥ Ο ΣΔ ΠΡΟΔΙΑΘΕΤΕΙ ΣΕ HFpEF Η εμμένουσα υπεργλυκαιμία προκαλεί μη ενζυματική γλυκοζυλίωση πρωτεϊνών, ενώ το προϊόν της οδού της εξοζαμίνης β-ν acetylglycosamin προσδένεται σε πρωτεΐνες και τις καθιστά δυσλειτουργικές (π.χ. πρωτεΐνες που διακινούν το ασβέστιο από και προς το κύτταρο, καθώς και την τιτίνη του σαρκομερίου). Αποτέλεσμα αυτών είναι η αύξηση του ενδοκυτταρίου ασβεστίου, η μειωμένη διακίνηση αυτού σε ανταπόκριση στην είσοδο ασβεστίου από τους L-type υποδοχείς. Τα ανωτέρω προκαλούν αυξημένη κυτταρική σκληρία.
ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΠΟΥ Ο ΣΔ ΠΡΟΔΙΑΘΕΤΕΙ ΣΕ HFpEF Η υπεργλυκαιμία επάγει την ίνωση, μέσω αυξητικών μονοπατιών αλλά και μη αποδόμησης του κολλαγόνου. Η ίνωση συμβάλλει στην ελαττωμένη ευενδοτότητα των μυοκαρδιακών κοιλοτήτων. Επίσης, συνδέεται με αυξημένη παραγωγή προφλεγμονωδών κιτοκινών, που προκαλούν διαταραχή του ενδοθηλίου της στεφανιαίας μικροκυκλοφορίας, και όχι μόνο. Αυτό συνεπάγεται ελαττωμένη παραγωγή ΝΟ, συνεπάγεται ελαττωμένη παραγωγή κυκλικού GMP κινάσης G, η υπολειτουργία της οποίας συνεπάγεται κυτταρική υπερτροφία και υποφωσφορυλίωση της τιτίνης.
ΜΕΛΕΤΗ ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ
ΜΕΛΕΤΗ ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Βασίζεται στην καταγραφή της διαμιτροειδικής ροής, των ιστικών ταχυτήτων στα βασικά τμήματα της αριστερής κοιλίας, στον υπολογισμό του όγκου του αριστερού κόλπου και της πνευμονικής πίεσης από την ανεπάρκεια της τριγλώχινας. Εκτός από τον όγκο, η μελέτη της λειτουργικότητας του αριστερού κόλπου, ιδίως με το το 2D-strain χαρακτηρίζει τη διαστολική λειτουργία, ιδίως κατά την άσκηση, όπου ο αριστερός κόλπος συμβάλλει μέχρι το 1/3 της καρδιακής παροχής.
ΜΕΛΕΤΗ ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ
ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΠΙΕΣΕΩΝ ΠΛΗΡΩΣΗΣ ΑΡΙΣΤΕΡΩΝ ΚΟΙΛΟΤΗΤΩΝ
ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΔΙΑΣΤΟΛΙΚΗΣ ΕΦΕΔΡΕΙΑΣ ΜΕ ΤΗΝ ΑΣΚΗΣΗ Το διαστολικό STRESS ECHO άσκησης είναι φυσιολογικό όταν ο μέσος λόγος Ε/e είναι <10 σε ηρεμία και με την άσκηση και η μέγιστη ταχύτητα της ανεπάρκειας τριγλώχινας είναι <2,8 m/sec σε ηρεμία και στην άσκηση. Το διαστολικό STRESS ECHO άσκησης είναι παθολογικό όταν ο λόγος Ε/e αυξηθεί με την άσκηση >(15-14-13), η μέγιστη ταχύτητα της ανεπάρκειας τριγλώχινας αυξηθεί >2,8 m/sec και η ταχύτητα e είναι <7 (10) cm/sec σε ηρεμία. Δείκτες κακής έκβασης είναι ένας λόγος Ε/e >14, οι μικρές μεταβολές των επιμήκων διαστολικών ταχυτήτων και η εμφάνιση πνευμονικής υπέρτασης (SPAP 50 mmhg).
ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΤΗΝ HFpEF Όσο επιδεινώνεται η διαστολική λειτουργία έχει αντίκτυπο στη συστολική λειτουργία, ιδίως κατά τον επιμήκη άξονα, όπως αυτό υπολογίζεται από το διδιάστατο ή τρισδιάστατο strain. Αντιρροπιστικά αυξάνεται το κυκλοτερές strain για να διατηρηθεί το συνολικό κλάσμα εξώθησης
ΕΠΙΜΗΚΗΣ ΣΥΣΤΟΛΙΚΗ ΒΡΑΧΥΝΣΗ ΣΤΗΝ ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΠΑΘΕΙΑ
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η διάγνωση της διαβητικής μυοκαρδιοπάθειας με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης βασίζεται στο ιστορικό και τα κλινικά σημεία της καρδιακής ανεπάρκειας που εν πολλοίς δεν διαφέρουν από την HFrEF εκτός από τον 3 ο τόνο που απαντάται στην τελευταία, ενώ βαρύνουσα σημασία έχει η υπερηχογραφική μελέτη των αριστερών κοιλοτήτων με κλασσικές και νεότερες μεθόδους. Τα ανωτέρω μαζί με τη μέτρηση των νατριουρητικών πεπτιδίων βοηθούν στη διάγνωση, την θεραπεία και την πρόγνωση της οντότητας αυτής. Βαρύνουσα σημασία έχει η αυστηρή ρύθμιση του σακχάρου, η διατήρηση του βάρους και ή άσκηση, ενώ αναμένονται μελέτες με την επίδραση της χρήσης των ARNIs και των SGLT-2 στην καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα των ασθενών αυτών.
ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ