ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΝ ΕΓΡΗΓΟΡΣΗ (AWAKE VATS)ΜΕΣΩ ΜIAΣ ΘΥΡΙΔΟΣ(SINGLE PORT): ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΣΕ 18 ΑΣΘΕΝΕΙΣ Χατζηαντωνίου Χρήστος, Γακίδης Ιωάννης, Σουφλέρης Δημήτριος, Δροσογιάννης Αθανάσιος, Μαρουγκλιάνης Βασίλειος, Μίχος Θρασύβουλος, Μίχος Πέτρος Γ Περιφερειακό Νοσοκομείο Αττικής ΚΑΤ
THORACOSCOPIC SURGERY IN AWAKE PATIENTS(AWAKE VATS)THROUGH ONE PORT :RESULTS IN 18 PATIENTS a)avats: Awake Video Assisted Thoracic Surgery-extended series report Killian et al San Diego USA J Cardiothoracic Surg.2014, 9:149 b) Non intubated Vats lung resections : the future of thoracoscopic surgery? Gonzales Rivas et al Spain Eur J.Cardiothoracic Surg 2016 Mar, 49(3); 721-731 c)nonintubated Awake Anesthesia for Uniportal Vats procedures Hui Zheng et al China Thoracic Surgery Clin 2017 399-406
Εισαγωγή Η διενέργεια θωρακοσκοπικών επεμβάσεων απαιτεί τήν ενδοτράχεια διασωλήνωση κ τον εκλεκτικό αερισμό του ασθενούς. Υπάρχουν όμως ασθενείς που δεν δύναται να ανεχτούν διασωλήνωση ή εκλεκτικό αερισμό του πνεύμονα ή έχουν καρδιολογικά προβλήματα κ χρήζουν VATS.
ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΕΝ ΕΓΡΗΓΟΡΣΗ (AVATS) Πτωχές αναπνευστικές εφεδρείες Καρδιολογικά προβλήματα Υψηλού κινδύνου ενδοτραχειακή διασωλήνωση Επιδείνωση κλινικής εικόνας ασθενούς Αδυναμία διασωλήνωσης
Σκοπός Να καταδείξουμε ότι σε ασθενείς με αυτόματη αναπνοή μπορούμε με τη χρήση τοπικής αναισθησίας, διαδερμικού block,με ή χωρίς μέθη να εφαρμοστεί η VATS με ασφάλεια κ πολύ καλά αποτελέσματα
Υλικό κ Μέθοδοι Το διάστημα:από τον Ιανουάριο 2017 Ιούνιο 2018 Ασθενείς: 18 ασθενείς στην Θωρακοχειρουργική Κλινική του ΚΑΤ αντιμετωπίσθηκαν με την Μέθοδο του ΕΝ ΕΓΡΗΓΟΡΣΗ VATS. Όλοι οι ασθενείς είχαν πτωχές αναπνευστικές εφεδρείες, δυσκολία στην διασωλήνωση κ στην γενική αναισθησία ή καρδιολογικά προβλήματα. Οι ενδείξεις ήταν Κακοήθης Πλευριτική συλλογή (ΚΠΣ), Εμμένων αιμοθώρακας(late hemothorax), Πνευμονοπάθεια, Κακοήθεια πνεύμονα η μεσοθωρακίου. Οι ασθενείς χειρουργήθηκαν με χρήση απλής μάσκας αερισμού (Venturi 50% 12 lt/min) και αυτόματη αναπνοή Χρειάστηκε η χρήση τοπικής αναισθησίας (xylocaine2%) - Διαδερμικού μεσοπλεύριου block με χρήση υπερήχων κ ενίοτε Μέθης. Σε τυπική θέση VATS μέσω μίας Θυρίδος. Δεν αποκλείσθηκαν ασθενείς λόγω ηλικίας,bmi η άλλες Comorbidities. Η μόνη ένδειξη αποκλεισμού ήταν το προσδόκιμο ζωής( < 60 ημέρες το ελάχιστο όριο).
ΠΡΟΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΕΙΟ
Υλικό κ Μέθοδοι 2 Θέση ασθενούς 45 μοίρες από την ανάσκελη θέση με χρήση στηρικτικού μαξιλαριού στην πλάτη κ στερέωση χειρός σε Thomson όπως σε θωρακοτομή Αερισμός με μάσκα Venturi 50% 12 lt δηλαδή Αυτοματή αναπνοή Συνήθως ένα port στη πρόσθια μασχαλιαία γραμμή
ΘΕΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
ΥΛΙΚΟ Κ ΜΕΘΟΔΟΙ 3 ΤΥΠΟΣ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑΣ ΓΙΑ AVATS: Μετρίου βαθμού καταστολή δηλαδή ο ασθενής σε κατάσταση αυτόματης αναπνοής χωρίς υποστήριξη καρδιαγγειακή ιδιαίτερη, ύπνου κ αναλγησίας χωρίς απώλεια συνείδησης απαντάει σε απτικά η φωνητικά ερεθίσματα σε συνδυασμό με: 1) ΜΕΣΟΠΛΕΥΡΙΟ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΟ BLOCK με χρήση ροπιβακαίνης 0,375% κ dexaton 4mg σε δύο με τρία μεσοπλεύρια διαστήματα 4ml ανα διάστημα κ χρήση υπερήχων 2) PECT 1 η 2 BLOCK με χρήση υπέρηχου έγχυση ροπιβακαίνης στο μείζωνα θωρακικό στο ύψος 3-4 ης πλευράς η πρώτη έγχυση πρόσθια μασχαλιαία γραμμή κ δεύτερη έγχυση μεταξύ θωρακικού κ πρόσθιου οδοντωτού, περίπου 20ml 3) Παρασπονδυλικός αποκλεισμός 5ml έγχυση ροπιβακαίνη στο ύψος θ4-θ5
Διαδερμικό block
Χρήση υπερήχων για μεσοπλεύριο block
ΑΕΡΙΣΜΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
ΘΕΣΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ ΟΜΑΔΟΣ
ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΠΥΡΓΟΥ
Διαστολέας πλευρών uniportal VATS
UNIPORTAL VATS
ΟΖΟΣ ΜΕ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟMARKING ME BLUE DE METHYLENE
ΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ ΟΖΟΥ
ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΠΛΕΥΡΟΔΕΣΙΑ
Επιπλοκές απο ενδοτραχειακή διασωλήνωση Τραύμα αεραγωγού Ατελεκτασία στον ετερόπλευρο πνεύμονα Βαρότραυμα η γενικά τραύμα πνεύμονα απο συνθήκες μηχανικού υπεραερισμού όπως πνευμοθώρακα κτλ Υπολειπόμενη νευρομυικό αποκλεισμό Μετεγχειρητική ναυτία κ έμετο Έκλυση διαφόρων μεταφλεγμονωδών διαβιβαστών
Πλεονεκτήματα VATS εν εγρηγόρση Αυτόματη αναπνοή του ασθενούς Ασθενής δύναται να βήξει Καλύτερο monitoring γενικής κατάστασης κ επικοινωνία του ασθενούς (Pompeo E et al JThor Cardiov Surgery 2007 ) Μικρότερο χρόνο αναισθησιολογικό Λιγότερες μτχ ημέρες κ κόστος (Lesser et al Surg Endoscopy 2012) Υψηλότερο μτχ ΝΚ cells κ lymphocyte count δηλαδή καταστέλει λιγότερο το ανοσοποιητικό απο την γενική αναισθησία( Vanni et al Annals Thorac Surgery 2010
Μειονεκτήματα vats εν εγρηγόρση Δεν δυνάμεθα να γίνει πλήρης αποκλεισμός του πνεύμονα Πρέπει να υπάρχει χαλαρό περιβάλλον στο χειρουργείο κ ηρεμία του ασθενούς Πρέπει να αποσαφηνιστούν πλήρως τα κριτήρια της μετατροπής σε γενική αναισθησία για την ασφάλεια του ασθενούς Χειρουργική ομάδα κ αναισθησιολογική ομάδα να είναι εξοικιωμένη με τον ξύπνιο ασθενή
ΜΕΤΑΤΡΟΠΗ ΣΕ ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΙΣΘΗΣΙΑ Αιμοδυναμική αστάθεια, κολπική μαρμαρυγή Διαταραχή αερισμού αναστροφή αερίων Ανεξέλεγκτο θωρακικό άλγος η βήχας Πανικός του ασθενούς Αδυναμία πτώσης του πνεύμονα λόγω συμφύσεων η κακή συνεργασία Αδυναμία ολοκλήρωσης με ασφάλεια της χειρουργικής διαδικασίας
Αποτελέσματα Σε 18 ασθενείς ηλικίας 38-85 ετών (μέσο όρο 64) διενεργήθηκαν 18 SINGLE PORT- AVATS :Εξ αυτών 10 για βιοψία Υπεζοκώτα πλευροδεσία με talk, 4 για παροχέτευση εμμένοντα αιμοθώρακα, 2 βιοψία πνεύμονα,2 βιοψία μεσοθωρακίου. Η μέση διάρκεια νοσηλείας ήταν 2,7 ημέρες. Κανείς ασθενής δε χρειάστηκε διασωλήνωση η μετατροπή σε ανοικτή θωρακοτομή. Δεν σημειώθηκε κανένας θάνατος. Παρουσιάστηκαν επιπλοκές σε 3 ασθενείς: 2 ασθενείς με AF-κολπική μαρμαρυγή που αντιμετωπίστηκε εύκολα με φαρμακευτική αγωγή, 1 ασθενής με αναπνευστική δυσχέρεια. Είχαμε 3 περιπτώσεις ατελούς έκπτυξης πνεύμονα, που σύντομα ανετάχθει. Δεν είχαμε εμπύημα θώρακος η υπερβολικό πόνο. Σε 2 ασθενείς παρουσίαστηκαν συμπτώματα πανικού, που αντιμετωπίστηκαν εύκολα. Σε σύνολο 18 ασθενών οι 8 εξήλθαν με σωλήνα θώρακος που αφαιρέθηκε στην προγραμματισμένη επανεξέταση. Όλοι οι ασθενείς παρουσίασαν ήπια υπερκαπνία κ μικρό υποαερισμό άμεσα μτχ που δεν επηρέασε την πρόγνωση.
ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Συμπεράσματα: H μέθοδος AVATS είναι μία ασφαλής κ αποτελεσματική μέθοδος. Κατανοώντας την φυσιολογία του ξύπνιου ασθενούς θα μπορέσουμε στο μέλλον να επεκτείνουμε τη μέθοδο κ σε πιο πολύπλοκες επεμβάσεις όπως VATS λοβεκτομές πνεύμονα ή εκτομές όγκων μεσοθωρακίου.