Χειρουργική κοντά στα όρια Χριστόφορος Ν. Φορούλης Επίκ. Καθηγητής Θωρακοχειρουργικής Α.Π.Θ. «Διαγνωστικές και θεραπευτικές τεχνικές στον καρκίνο του πνεύμονα» Σάββατο 5 Δεκεμβρίου 2015
Το «θαύμα» της Karbalā με τις διάφορες εκδοχές του ή Mission impossible ;
Ενδοπερικαρδιακές προσπελάσεις; Βρογχοπλαστικές και τραχειοπλαστικές επεμβάσεις; Μείζονες εκτομές με εκτομή en bloc πνευμονικού παρεγχύματος μετά θωρακικού τοιχώματος, περικαρδίου ή διαφράγματος; Χειρουργική όγκων Pancoast; Εκτομές πνευμονικού παρεγχύματος μετά εισαγωγική χημειο-ακτινοθεραπεία; Συμπληρωματική πνευμονεκτομή σε 2 ο πρωτοπαθές; Συνδυασμένες επεμβάσεις; π.χ εκτομή πνευμονικού παρεγχύματος και θυμώματος σε ένα χρόνο ή CABG + εκτομή πνευμονικού παρεγχύματος και νεόπλασμα πνεύμονα σε ένα χρόνο;
Επανεκτίμηση μιας κατάστασης Αναθεώρηση Μείζονες ογκολογικές αποφάσεις με αλλαγή της τακτικής αντιμετώπισης
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 1 η Ιούνιος 2015 Άνδρας 73 ετών, βαρύς καπνιστής (>90 pack/years) Δύσπνοια προσπαθείας προσφάτου ενάρξεως Υπερηχοκαρδιογραφικός έλεγχος χωρίς αξιόλογα ευρήματα, εκτός ανεπάρκειας τριγλώχινας με RVSP 38mmHg
Ινοπτική βρογχοσκόπηση (Ιούνιος 2015): μη αποκαλυπτική Λοιπός έλεγχος για δευτεροπαθείς εντοπίσεις: αρνητικός
Ο όγκος κρίθηκε ανεγχείρητος σε επέμβαση που έγινε σε άλλο Νοσοκομείο, με συνδυασμό θωρακοσκοπικής και ανοιχτής προσπέλασης, όπως φάνηκε σε ενημερωτικό σημείωμα του ασθενούς
17-8-2015
O ασθενής παραπέμφθηκε για ακτινοθεραπεία. Στη φάση αυτή έγινε επανεξέταση της κατάστασης και κρίθηκε ομόφωνα ότι, με βάση τα ευρήματα της αξονικής τομογραφίας θώρακα, ο όγκος είναι μάλλον εξαιρέσιμος. Απόφαση για ερευνητική θωρακοτομή αριστερά.
Υπερηχοκαρδιογράφημα: αμετάβλητο σε σχέση με το προηγούμενο Δοκιμασία κοπώσεως: αρνητική (6 min) Νέα σπιρομέτρηση
Αριστερή προσθιοπλάγια θωρακοτομή (12-10-2015) Εργώδης λύση συμφύσεων & κινητοποίηση πνεύμονα Όγκος με διήθηση του φρενικού νεύρου και του περικαρδίου σε έκταση 3Χ3cm Διάνοιξη περικαρδίου, δεν διηθούνται οι υποκείμενες δομές Κυκλοτερής εκτομή περικαρδίου μετά της διηθήσεως Αριστερή άνω λοβεκτομή en bloc μετά του διηθημένου περικαρδίου και του διερχομένου δια της διήθησης αριστερού φρενικού νεύρου Τοποθέτηση πλέγματος propylene στο περικαρδικό έλλειμμα Λεμφαδενικός καθαρισμός στις θέσεις 5, 6, 9, 10, 11 (lymphatic shump)
CT θώρακα ένα μήνα μετά την αριστερή άνω λοβεκτομή
Τελική σταδιοποίηση: pτ3ν0μ0 (ΙΙΒ)
ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ 2 η Άνδρας 53 ετών, βαρύς καπνιστής (70 pack/years), με συμπτώματα έντονο βήχα από διμήνου και απώλεια βάρους
Αξονική τομογραφία θώρακα (17/8/2012) Πλήρης ατελεκτασία προσθίου βρογχοπνευμονικού τμήματος του ΑΑΛ με στένωση του βρόγχου Παθολογικού μεγέθους λεμφαδένες παραορτικά δεξιά, παρατραχειακά αριστερά και στο επίπεδο της αριστερής πύλης
Βρογχοσκόπηση (23/08/2012): Πλήρης απόφραξη αριστερού άνω λοβαίου βρόγχου Βιοψία λαβίδας: Πλακώδες καρκίνωμα πνεύμονα χαμηλής προς μέτριας διαφοροποίησης
Οπισθοπλάγια θωρακοτομή αριστερά (19/8/2012) Όγκος του αριστερού άνω λοβού που εξορμάται από τον αριστερό άνω λοβαίο βρόγχο και διηθεί τον αριστερό στελεχιαίο βρόγχο, την αριστερή πνευμονική αρτηρία και την αριστερή άνω πνευμονική φλέβα Η ενδοπερικαρδιακή μοίρα των πνευμονικών αγγείων βρέθηκε διηθημένη από τον όγκο και η κατάσταση κρίθηκε ως ανεγχείρητη (open close)
Ακτινοθεραπεία 45Gy + ευαισθητοποιός χημειοθεραπεία με Carboplatin 150mg /week (από 19/11/2012 ως 15/1/2013)
Αξονική τομογραφία θώρακα (18/2/2013) Μικρότερης έκτασης ατελεκτασική βλάβη του αριστερού άνω λοβού και πλήρης εξαφάνιση των διογκωμένων μεσοθωρακικών λεμφαδένων
17/8/2012 18/2/2013 Συνέχιση χημειοθεραπείας με Carboplatin και Vinorelbine (συνολικά 9 κύκλοι, από 25/01/2013 ως 02/09/2013)
Βρογχοσκόπηση για επανεκτίμηση της κατάστασης (1/10/2013): Πλήρης απόφραξη του αριστερού άνω λοβαίου βρόγχου από νεκρωτική μάζα (πλακώδες καρκίνωμα)
Περαιτέρω επανασταδιοποίηση με MRI θώρακος και PET/CT scan PET/CT scan (29/10/2013): Παθολογική πρόσληψη FDG διαστάσεων 2,5 Χ 1,8 cm παρά την έκφυση του αριστερού άνω λοβού (SUVmax: 8) και εκτεταμένα κυψελιδικού τύπου διηθήματα σε ΑΑΛ και ΑΚΛ μετακτινικού τύπου (SUVmax: 3,5) MRI Θώρακος (08/10/2013): Ατελεκτασία αριστερού άνω λοβού με συμπαγείς εμπλουτιζόμενες βλάβες και στένωση του αριστερού κύριου βρόγχου και συνοδός υπεζωκοτική συλλογή Δεν αναδείχθηκαν διογκωμένοι λεμφαδένες
Απόφαση για νέα ερευνητική θωρακοτομή αριστερά σε έδαφος: πρότερης οπισθοπλάγιας θωρακοτομής με διάνοιξη του περικαρδίου πρότερης χημειοθεραπεία και κυρίως ακτινοθεραπεία (45Gy) στο ημιθωράκιο με σημαντικές μετακτινικές αλλοιώσεις περικαρδιακής συλλογής που αντιμετωπίστηκε συντηρητικά στη διάρκεια της χημειο-ακτινοθεραπείας
Προσθιοπλάγια θωρακοτομή αριστερά (12/11/2013) Εργώδης κινητοποίηση του πνεύμονα λόγω των ισχυρών συμφύσεων, αποτέλεσμα της πρότερης θωρακοτομής, της ακτινοθεραπείας και των φλεγμονωδών επιπλοκών του νεοπλάσματος (ατελεκτασία & αποφρακτική πνευμονίτιδα) Ευμεγέθης όγκος στην πύλη του πνεύμονα Διάνοιξη περικαρδίου, χρονοβόρος λύση συμφύσεων εντός της περικαρδιακής κοιλότητας, παρασκευή των πνευμονικών αγγείων που είναι ελεύθερα διηθήσεων από το νεόπλασμα και διενέργεια ενδοπερικαρδιακής πνευμονεκτομής και λεμφαδενικού καθαρισμού μεσοθωρακίου
Τελική σταδιοποίηση: pt3n0m0
Συνέχιση χημειοθεραπείας: 4 κύκλοι με Cisplatin και Gemcitabine (20/12/2013 17/02/2014) 25 μήνες μετά την επέμβαση ελεύθερος νόσου