ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕ Υ.Τ Λ.ΘΑΝΟΣ

Transcript

1 ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΝΕΥΜΟΝΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΜΕ Υ.Τ Λ.ΘΑΝΟΣ

2 ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ World Health Organization (WHO, 1999) Μη μικροκυτταρικό (80%) αδενοκαρκίνωμα πλακώδες μεγαλοκυτταρικό Μικροκυτταρικό (20%) Αδενοπλακώδες,καρκίνωμα με σαρκωματώδη στοιχεία

3 ΠΛΑΚΩΔΗΣ Η ΕΠΙΔΕΡΜΟΕΙΔΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ (25-30%) >65% εξορμάται από λοβαίο ή τμηματικό βρόγχο (το 1/3 πέραν των τμηματικών βρόγχων) Πρώιμη βλάβη εστιακή τοιχωματική πάχυνση κεντρικού βρόγχου Διηθητικός Ενδοαυλική ανάπτυξη απόφραξη αποφρακτική πνευμονίτιδα και/ή ατελεκτασία (50%) βρογχεκτασίες, βλεννώδης ενσφήνωση, υπεραερισμός Κεντρική νέκρωση - κοιλότητα (10-20%) Ο κυριώτερος τύπος για Pancoast

4

5

6

7 ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑ (30-40%) Μη βρογχοκυψελιδικό (acinar - papillary - solid with mucin formation) Βρογχοκυψελιδικό - Από βρογχιολικό ή κυψελιδικό επιθήλιο 60-70% μονήρης περιφ. όζος ή μάζα (συχνά <4 cm) Όρια ομαλά ή λοβωτά ή γραμμοειδή (corona radiata) Πάχυνση - έλξη γειτονικού υπεζωκότα Έκκεντρες αποτιτανώσεις (6%) Αργά αυξανόμενος περιφερικός όζος με χρόνο 2σιασμού 6μην.-2 χρ.(αρκετά τυπικό) Ενίσχυση μετά ε.φ σκιαγραφικό > 15 HU

8

9

10 ΒΡΟΓΧΟΚΥΨΕΛΙΔΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ (2-10%) Βλεννώδες μη βλεννώδες μικτό - Εξορμάται περιφερικά των τελικών βρογχιολίων Μη διηθητικό πρότυπο ανάπτυξης Μονήρης μονήρης όζος μονήρης πύκνωση Πολυεστιακός πολλαπλοίόζοιδιαφόρου μεγέθους πολλαπλές (λοβαίες) πυκνώσεις Περιφερική κατανομή, αεροβρογχόγραμμα/περιοχές πυκνότητας (bubble lucencies) 50-80% Πρώιμο σημείο στη HR εστία(ες) ground glass

11

12

13 Σημείο αγγειογράμματος βρογχοκυψελιδικό Ca πνευμονία πνευμ. οίδημα λέμφωμα έμφρακτο

14 Όζος < 2 cm με ground glass πιθανότητα αδενοca Ground glass > 50% καλύτερη πρόγνωση Όζος με αεροβρογχόγραμμα βρογχοκυψελιδικό Ca στρογγυλή πνευμονία λέμφωμα

15 ΜΙΚΡΟΚΥΤΤΑΡΙΚΟΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ (20%) Εντόπιση σε λοβαίο ή κύριο βρόγχο (90-95%) Υποβλεννογόνιος όγκος. Τυπικά ομαλή στένωση βρογχικού αυλού (αντίθετα από πλακώδες) Ενδοβρογχική ανάπτυξη σπάνια Ταχεία ανάπτυξη / διασπορά Μεσοθωρακική επέκταση συχνή / εκτεταμένη Σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας Λεμφαγγειακή διασπορά συνήθης 5-10% περιφερικός όζος

16

17

18 ΠΟΛΛΑΠΛΟΙ ΟΖΟΙ Η ΜΑΖΕΣ Μεταστάσεις Πρωτοπαθής καρκίνος πνεύμονα Βρογχοκυψελιδικό Ca (1/4 περιπτώσεων ± κοιλοματοποιημένοι) Αιματογενείς μεταστάσεις Ca πνεύμονα (10%) Πολλαπλοί πρωτοπαθείς όγκοι πνεύμονα ( %) Σύγχρονοι πρωτοπαθείς (ίδιου ή διαφορετικού τύπου) Μετάχρονοι

19

20 ΑΣΥΝΗΘΕΙΣ ΥΠΕΖΩΚΟΤΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ Διάχυτη διήθηση υπεζωκότα 0,56% Αυτόματος πνευμοθώρακας 0,46%

21 ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Μη μικροκυτταρικό Ca σύστημα ΤΝΜ (International System for Staging Lung Cancer,1997) Μικροκυτταρικό Ca Εντοπισμένο στάδιο : περιορισμός σε ένα ημιθωράκιο Εκτεταμένο στάδιο : εξωθωρακική επέκταση Μη επεμβατική ενδοθωρακική σταδιοποίηση Υ.Τ Μ.Τ PET με F-18-fluorodeoxyglucose

22 ΡΟΛΟΣ Υ.Τ ΣΤΗ ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Εκτίμηση ανατομικής έκτασης νόσου Οδηγός στην εκλεκτική εφαρμογή επεμβατικών μεθόδων σταδιοποίησης (σε διφορούμενα ευρήματα) Διαδερμική βιοψία - διαβρογχική βιοψία Μεσοθωρακοσκόπηση (παρατραχειακοί, υποτροπιδικοί ± αορτοπνευμονικοί λεμφαδένες) Πρόσθια μεσοθωρακοτομή (πρόσθιοι μεσοθωρακικοί, αορτοπνευμονικοί λεμφαδένες) Ανοικτή βιοψία (σταδιοποίηση μεσοθωρ.λεμφαδένων, εκτομή περιφ. όζων, εκτίμηση υπεζωκότα, θωρακ. τοιχώματος)

23 Θετικό σημείο βρόγχου διαγνωστική ακρίβεια διαβρογχικής βιοψίας

24 ΕΚΤΑΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΟΓΚΟΥ (T) TX, T0 Tis: καρκίνωμα in situ T1: όγκος 3cm χωρίς διήθηση κύριου βρόγχου T2: όγκος >3cm ή διήθηση κύριου βρόγχου ( 2cm από την τρόπιδα βρογχοσκοπικά) ή διήθηση σπλαχνικού υπεζωκότα ή συνοδός ατελεκτασία / πνευμονίτιδα που δεν προσβάλλει όλο τον πνεύμονα

25 T3: ανεξάρτητα μεγέθους διήθηση ενός από τα ακόλουθα: θωρακ.τοίχωμα,διάφραγμα,μεσοθ.υπεζωκότας,τοιχ.περικά ρδιο ή όγκος σε κύριο βρόγχο < από 2cm από τρόπιδα T4: όγκος που διηθεί ένα από τα ακόλουθα: μεσοθωράκιο,καρδιά,μεγ.αγγεία,τραχεία,οισοφάγο,σ.σ,τ ρόπιδα ή με κακοήθη υπεζωκοτική ή περικ.συλλογή ή με δορυφόρο όζο(υς) στον ομόπλευρο λοβό

26 ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ ( Ν ) ΝΧ : επιχώριοι λεμφαδένες δεν αναγνωρίζονται N0 : απουσία μετάστασης σε επιχώριους λεμφαδένες N1 : μετάσταση σε σύστοιχους περιβρογχικούς και/ή σύστοιχους πυλαίους και ενδοπνευμονικούς (απ ευθείας επέκταση) N2 : μετάσταση σε σύστοιχους μεσοθωρακικούς και/ή υποτροπιδικούς N3 : μετάσταση σε αντίπλευρους μεσοθωρ./πυλαίους, υπερκλείδιους

27 ΣΤΑΔΙΟ ΤΝΜ ΙΑ T 1 N 0 M 0 ΙΒ T 2 N 0 M 0 ΙΙΑ T 1 N 1 M 0 ΙΙΒ T 2 N 1 M 0 T 3 N 0 M 0 ΙΙΙΑ T 3 N 1 M 0 T 1-3 N 2 M 0 ΙΙΙΒ T 4 N 0-2 M 0 T 1-4 N 3 M 0 ΙV T 1-4 N 0-3 M 1

28 ΠΕΡΙΟΡΙΣΜΟΣ ΥΠΟΛΟΓΙΣΤΙΚΗΣ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑΣ Αδυναμία διάκρισης διήθησης από απλή επαφή μεταξύ όγκου και γύρω ανατομικών δομών Λεμφαδενική διήθηση Έκταση ενδοβρογχικής βλάβης Αξιολόγηση σταδιοποίηση όγκων κορυφής (MRI)

29 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ Επαφή < 3cm Γωνία επαφής μεταξύ όγκου - αορτής < 90 Διατήρηση λίπους μεταξύ όγκου - μεσοθ. δομής πιθανότητα εξαιρεσιμότητας 97%

30 Διήθηση τρόπιδας Εγκλωβισμός ή επαφή με αορτή, πνευμονικά αγγεία ή οισοφάγο με γωνία >180 ευαισθησία 40% ειδικότητα 99% Ακρίβεια Υ.Τ στη διάγνωση διήθησης μεσοθωρακίου 56-89%

31 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΗΣ ΠΡΟΣΒΟΛΗΣ Short axis 1cm ανεξάρτητα λεμφαδενικής ομάδας Ψευδώς θετικά 20-30% Ψευδώς αρνητικά 7% Ιστολογική επιβεβαίωση

32 ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΗ ΠΡΟΣΒΟΛΗ Ακρίβεια ΥΤ 62-68%» ΜΤ 68-74%» PET 96% (Gupta, Ann Surg 1999)» EU σε συνδυασμό με ΥΤ 81% (J. Laudanki, Lung Cancer 2001)

33

34 ΔΙΗΘΗΣΗ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ διήθηση πλευράς μάζα στο τοίχωμα ευαισθησία 20-40%

35 ΔΙΗΘΗΣΗ ΥΠΕΖΩΚΟΤΑ Επαφή όγκου με υπεζωκότα σε απόσταση > 3 cm Αμβλείες γωνίες πάχυνση υπεζωκότα ευαισθησία 87%, ειδικότητα 59%, ακρίβεια 68% 3D ανασυνθέσεις (ακρίβεια 80%) Κινητικότητα όγκου στην εκπνοή

36 ΜΟΝΗΡΗΣ ΟΖΟΣ - Μονήρης σφαιρική βλάβη 3cm που περιβάλλεται πλήρως από πνευμονικό παρέγχυμα, χωρίς συνοδό ατελεκτασία / λεμφαδενοπάθεια 0,09-0,2% σε α/ες 20-40% κακοήθεια 23-51% καπνιστές > 50 χρ. τουλ.1 όζο Από καλοήθεις βλάβες 70-80% κοκκίωμα 10% αμάρτωμα Σημαντική η δ.δ καλοήθους / κακοήθους βλάβης Α/α Υ.Τ βρογχοσκόπηση (αν σημείο βρόγχου στην Υ.Τ) PET διαδερμική βιοψία

37 CT + PET Ποσοτική ανάλυση (Bayes( Bayes) Ακτινολογικά χαρακτηριστικά Μέγεθος Όρια περίγραμμα Aπασβεστώσεις Ρυθμός ανάπτυξης Εντόπιση Παρουσία κοιλότηταs βρογχογραμμα Κλινικά χαρακτηριστικά Ηλικία Κάπνισμα Αιμόπτυση Ιστορικό κακοήθειας

38 ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΜΟΝΗΡΟΥΣ ΟΖΟΥ Μέγεθος όχι αξιόπιστος δείκτης καλοήθειας 80% καλ. βλαβών < 2cm <1cm Όμως 15% κακ. βλαβών Παρυφή λοβωτή ή ανώμαλη ή γραμμοειδής (ο πιο ευαίσθητος δείκτης κακοήθειας 88-94%) όρια 25% καλοήθειας λόβωση, 21% κακοήθειας ομαλά

39 Αποτιτανώσεις Διάσπαρτες Κεντρικές Πεταλοειδείς Popcorn 1/3) ΜΟΡΦΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΜΟΝΗΡΟΥΣ ΟΖΟΥ Υπερέχει της απλής α/ας στην αναγνώριση & αξιολόγηση των ασβεστώσεων κοκ.φλεγμονές (tb,ιστοπλάσμ.) (αμάρτωμα 38-63% καλ. όζων χωρίς ασβεστ. 6-14% πρωτ. Ca με ασβεστώσεις(στικτές, άμορφες, έκκεντρες)

40 Λίπος αξιόπιστος δείκτης αμαρτώματος

41 ΚΟΙΛΟΤΗΤΑ Πάχος τοιχώματος >15χιλ. 95% κακοήθης 4χιλ. 92% καλοήθης 5-15χιλ. αλληλοεπικάλυψη

42 Βρογχόγραμμα Βρογχοκυψελιδικό (55%) Μη βρογχοκυψελιδικό αδενο Ca (31%) Μεγαλοκυτταρικό Cα Συχνότερο στις καλοήθεις

43 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΜΟΝΗΡΟΥΣ ΟΖΟΥ Η μορφολογική εκτίμηση του όζου συχνά αναξιόπιστη στη διάκριση καλοήθειαςκακοήθειας 25-39% κακοήθων όζων ταξινομούνται λανθασμένα ως καλοήθεις Ενδιάμεσος όζος Ε.φ σκιαγραφικό Bayesian ανάλυση (πιθανότητα κακοήθειας) PET

44 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΜΟΝΗΡΟΥΣ ΟΖΟΥ Ε.φ σκιαγραφικό < 15 HU καλοήθεια > 20HU κακοήθεια ευαισθησία 98% ειδικότητα 73% ακρίβεια 85%

45 Ρυθμός ανάπτυξης χρόνος που απαιτείται για 2πλασιασμό όγκου ( διαμέτρου κατά 26%) ημ. κακοήθεια <20 ημ. φλεγμονή, έμφρακτο, λέμφωμα, γρήγορα αναπτυσσόμενη μετάσταση >400 ημ. τυπικό καλοήθειας (εξ. κακοήθ.καρκινοειδές) Σταθερό μέγεθος >2χρόνια πιθανότητα καλοήθειας

46 Ρυθμός αύξησης Στον όγκο και όχι στη διάμετρο Ο διπλασιασμός της διαμέτρου αυξάνει 8 φορές τον όγκο Κακοήθεις βλάβες : Χ διπλασιασμός ημέρες Αδενοκαρκίνωμα: Χ 180 ημέρες Μικροκυτταρικό: : X 30 ημέρες Καλά διαφοροποιημένο: : X X μεγαλύτερος Καρκινοειδές: : X >400 ημερών Καλοήθεις : Φλεγμονές Χ <20 ημέρες Χρόνια tb X >450 ημέρες

47

48 Ινώδης ταινία με έλξη του σπλαχνικού υπεζωκότα μη ειδικό κακοήθειας

49 Πιθανές αναλογίες για ακτινολογικά και κλινικά χαρακτηριστικά(lrs) LRS =1,0 καλοήθεις ή κακοήθεις LRS <1 πιθανότητα καλοήθειας LRS >1 πιθανότητα κακοήθειας Πιθανότητα κακοήθειας 70% -χειρουργική επέμβαση Πιθανότητα κακοήθειας 3-69% 3 69% - βιοψία Πιθανότητα κακοήθειας <3% - παρακολούθηση

50

51 PET με F-18-fluorodeoxyglucose Ευαισθησία %, ειδικότητα 80% Ψευδώς αρνητικά όζος <1cm, βρογχοκυψελιδικό Ca

52

53 Αξιολόγηση Υπολειπόμενης Μάζας

54 ΣΥΜΒΟΛΗ Υ.Τ ΣΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Κύρια μέθοδος διαγνωστικής προσέγγισης βλάβης α/ας & σχέσης της με γύρω δομές Αξιολόγηση δύσκολων περιοχών α/ας Καλύτερη ανάλυση. Αναγνώριση όζων έως 3-4 mm Ειδική διάγνωση καλοήθειας (ΑΦ δυσπλασία, στρογγύλη ατελεκτασία) Εκτίμηση μεσοθωρακίου (λεμφαδένες, σ. άνω κοίλης φλέβας) υπεζωκότα Προεγχειρητική σταδιοποίηση παρακολούθηση κακοήθειας

55 ΣΥΜΒΟΛΗ Υ.Τ ΣΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Πληροφορίες πέρα του τραχειοβρογχικού τοιχώματος, ογκομετρικά δεδομένα, πολυεπίπεδη & 3D ανάδειξη τραχειοβρογχικού δέντρου. Κατευθύνει διαδερμική βιοψία

56 Virtual βρογχοσκόπηση κατευθύνει βρογχοσκόπηση

57 ΜΟΝΗΡΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΟΣ ΟΖΟΣ Μέγεθος<3 cm 50% καλοήθεις Τ1Ν0Μ0 5ετής επιβιωση Torkian B BMC Pulm Med ; 3:2. Published online 2003.

58 ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ Το μεγαλύτερο ποσοστό πολύ μικρών οζιδίων (σε σύγκριση με τα μεγαλύτερα) είναι καλοήθους αιτιολογίας Η αντιμετώπιση αυτών πρέπει να προσαρμοστεί έτσι ώστε ένας κακοήθης όζος να επωφεληθεί από μία θεραπευτική επέμβαση και ένας καλοήθης να αποφύγει τη βιοψία με βελόνα, την μη αναγκαία, υπερβολική έκθεση στην ακτινοβολία των άπειρων CT εξετάσεων ή τη χειρουργική αφαίρεση η οποία και συνδέεται με υψηλά ποσοστά θνησιμότητας.

59 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΑ ΟΖΙΔΙΑ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ 1. Καλοήθη 2. Ύποπτα για κακοήθεια 3. Απροσδιορίστου ταξινόμησης ( 70% των περιπτώσεων)

60 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΑ ΟΖΙΔΙΑ ΑΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΤΑ- ΚΡΙΤΗΡΙΑ επίμονη ground-glass οζίδιο με διάμετρο 10 χιλ. συμπαγές οζίδιο με διάμετρο 20 χιλ. με : μη-spiculated περίγραμμα χωρίς βρογχόγραμμα ή σπηλαιοποίηση χωρίς κακοήθη ή κακοήθη τύπο αποτιτάνωση χωρίς περιεχόμενο λίπους

61 FLEISHNER SOCIETY ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣ : χωρίς ή με μικρής διάρκειας ιστορικό καπνίσματος ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣ : με ιστορικό καπνίσματος ή άλλον παράγοντα υψηλής επικινδυνότητας Τα μη συμπαγή (ground glass) ή τα εν μέρη συμπαγή οζίδια ίσως απαιτούν μεγαλύτερης διάρκειας παρακολούθησης για αποκλεισμό ανώδυνου αδενοκαρκινώματος

62 FLEISHNER SOCIETY ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΜΕΓΕΘΟΣ ΟΖΙΔΙΟΥ (ΧΙΛ.) ΧΑΜΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΣΘΕΝΕΙΣ 4 Δεν χρήζει παρακολούθησης Σε 12 μήνες. Αν καμία μεταβολή,όχι περαιτέρω παρακολούθηση >4-6 Σε 12 μήνες. Αν καμία μεταβολή,όχι περαιτέρω παρακολούθηση Σε 6-12 μήνες. Αν καμία μεταβολή σε μήνες. >6-8 Σε 6-12 μήνες. Αν καμία μεταβολή σε μήνες. Σε 3-6 μήνες, μετά σε 9-12 και 24 μήνες αν δεν υπαρχει μεταβολή. >8 Σε 3-9 και 24 μήνες και dynamic contrast- enhanced ct,pet και /ή βιοψία. Σε 3-9 και 24 μήνες και dynamic contrast- enhanced ct,pet και /ή βιοψία.

63 ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ ΕΛΕΓΧΟΥ ΑΛΛΟΙΩΣΗΣ (Μέγεθος, Εντόπιση, Αιτιολογία, Σχέση βλάβης με βρόγχους, Η διαθεσιμότητα των δειγματοληψιών) ΘΩΡΑΚΟΤΟΜΗ: Όταν η βλάβη είναι το πιθανότερο κακοήθης και ο ασθενής υποψήφιος για χειρουργείο (ως διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση). ΒΡΟΓΧΟΣΚΟΠΗΣΗ & ΒΙΟΨΙΑ: Σε ασθενείς με συμπτωματολογία (π.χ αιμόπτυση) ή ακτινολογικά ευρήματα (π.χ θετικό σημείο βρόγχου σε CT) που προϋποθέτει κεντρική συμμετοχή βρόγχου. Η βρογχοσκόπηση θέτει διάγνωση στο 73% των ασθενών με μονήρη πνευμ.όζο στα χέρια ικανού βρογχοσκοπιστή ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΟΣΚΟΠΗΣΗ: Απαιτεί γενική αναισθησία, εξαρτάται πολύ από την ικανότητα του θωρακοχειρουργού.

64

65 Θετικό σημείο βρόγχου διαγνωστική ακρίβεια διαβρογχικής βιοψίας

66 Ενδειξη για βιοψία Κάθε νέα ή αυξανόμενη σε διαστάσεις βλάβη.

67

68 CNB 95% διαγνωστική ακρίβεια 93% ευαισθησία 98% ειδικότητα 6% αρνητική προγνωστική αξία 99% θετική προγνωστική αξία 0,7% ψ. Θετικά 15% ψ. αρνητικα

69

70 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ