Δ. Μαγγανάς Νοσοκομείο Ευαγγελισμός

Δ. Μαγγανάς Νοσοκομείο Ευαγγελισμός

Ιδιαιτερότητες του καρκίνου που αναπτύσσεται σε ασθενείς με Ε.Κ. Μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου από το γενικό πληθυσμό (2-5Χ) Συχνότητα ανάπτυξης 1% ανά έτος (30% σε διάρκεια νόσου 30 έτη αν και πιθανώς να είναι μικρότερη δηλαδή 10% στα 40 έτη διάρκειας της νόσου) Οι καρκίνοι αυτοί είναι λιγότερο καλά διαφοροποιημένοι και πιθανώς σχετίζονται με χειρότερη πρόγνωση κατά στάδιο τους Συσχετίζονται με την ένταση και την έκταση της φλεγμονής Ο μηχανισμός της καρκινογένεσης είναι κατά τι διαφορετικός από το γενικό πληθυσμό (απώλεια της λειτουργικότητας του P53) Υψηλότερος κίνδυνος συγχρόνων (12,4%) και μεταχρόνων καρκίνων (14,3%) Από τους ασθενείς με ΕΚ ορισμένοι έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου (παράγοντες κινδύνου)

Πρόληψη του καρκίνου σε ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα Γίνεται με 3 τρόπους: έλεγχο της φλεγμονής, φαρμακευτική προφυλαξη και ενδοσκοπική παρακολούθηση. Ο στόχος της ενδοσκοπικής παρακολούθησης είναι η πρώϊμη διάγνωση δυσπλασίας ή κακοήθειας Δεν είναι ξεκάθαρο εάν αυτό έχει αποτέλεσμα στην επιβίωση του συνόλου των ασθενών με εκτεταμένη ελκώδη κολίτιδα, ωστόσο σε ασθενείς με κακοήθεια η διάγνωση γίνεται σε πρωϊμότερα στάδια και σε πρόσφατες μελέτες (case-control) φαίνεται ότι η επιβίωση των ασθενών με καρκίνο αυξάνεται. Ωστόσο η ενδοσκόπηση δεν είναι ή τέλεια μέθοδος για την πρόληψη του καρκίνου σε ασθενείς με ΕΚ: 15-22% των καρκίνων μπορεί να εμφανισθούν πριν από τα 8 ή τα 15 έτη διαδρομής της νόσου και έως 50% των καρκίνων μπορούν να εμφανισθούν μεταξύ δύο διαδοχικών κολονοσκοπήσεων στο πρόγραμμα παρακολούθησης. Connelly et al. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology,2013; 7(4): 307-322

Δυσπλασία Είναι μία νεοπλασματική εξαλλαγή του επιθηλίου του παχέος εντέρου Ταξινομείται σε χαμηλόβαθμη, υψηλόβαθμη και αδιευκρίνηστη όταν δεν είναι δυνατόν να τεθεί με ασφάλεια η ιστολογική διάγνωση Η δυσπλασία μπορεί να αναπτυχθεί σε βλεννογόνο με φυσιολογική εμφάνιση (flat dysplasia), ή να εξορμάται από βλεννογονικές βλάβες (ALM, DALM) Η διάγνωση δεν είναι απλή (φλεγμονή, διαφορές μεταξύ των παθολογοανατόμων) Δυσπλασία σημαίνει αυξημένο κίνδυνο συγχρόνου ή μεταχρόνου καρκίνου, αλλά και πιθανότητα εξέλιξης σε καρκίνο ( 25% σε πολυεστιακές ή υποτροπιάζουσες LGD και 50% σε επίπεδες Σύγχρονος καρκίνος: 10-20% με επίπεδη LGD, 42-45% με επίπεδη HGD, και 33-43% σε επίπεδες HGD Μετάχρονος καρκίνος: 25-32% σε HGD, 0-54% (!!!) LGD Η αδιευκρίνηστη δυσπλασία εξελίσσεται σε καρκίνο σε ποσοστό 13% Fumery et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017 May ; 15(5): 665 674

Ελκώδης κολίτιδα= ενδοσκοπική παρακολούθηση Ο στόχος της ενδοσκοπικής παρακολουθήσεως είναι η έγκαιρη αναγνώριση από το σύνολο των ασθενών με δυσπλασία εκείνων πού έχουν το μεγαλύτερο κίνδυνο αναπτύξεως καρκίνου Η παρουσία υψηλόβαθμης δυσπλασίας (HGD) εν τω μέσω φυσιολογικού βλεννογόνου θεωρείται από τους περισσότερους ένδειξη για προφυλακτική κολεκτομή. Όταν ανευρίσκεται HGD και οι ασθενείς χειρουργούνται στο παρασκεύασμα συχνά ανευρίσκεται κακοήθεια σε άλλα σημεία, σε ποσοστό 36-71%. Σε μία μελέτη των Choi et al από το ΗΒ βρέθηκε ότι από στους ασθενείς που είχαν HGD στις κολονοσκοπήσεις στο 55% βρέθηκε καρκίνος στα παρασκευάσματα της κολεκτομής. Fumery et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017 May ; 15(5): 665 674

Παρακολούθηση με κολονοσκόπηση Χωρίς δυσπλασία Αδιευκρίνηστη δυσπλασία Χαμηλόβαθμη ή υψηλόβαθμη δυσπλασία Διηθητικός καρκίνος- Χειρουργείο Κολονοσκόπηση κάθε 1-2 έτη Κολονοσκόπηση κάθε 6 μήνες Μπορεί ή βλάβη να αφαιρεθεί πλήρως χωρίς εστία σε άλλο σημείο του παχέος; Ναι Οχι Κολονοσκόπηση κάθε 6 μήνες Χαμηλόβαθμη δυσπλασία Υψηλόβαθμη δυσπλασία Κολονοσκόπηση σε 6 μήνες ή χειρουργείο Χειρουργείο

Μπορεί ή βλάβη να αφαιρεθεί πλήρως χωρίς εστία σε άλλο σημείο του παχέος; Ναι Χαμηλόβαθμη δυσπλασία Υψηλόβαθμη δυσπλασία Κολονοσκόπηση κάθε 6 μήνες Κολονοσκόπηση σε 6 μήνες ή χειρουργείο Χειρουργείο

Νέα ταξινόμηση: Προσπάθεια να αποφευχθεί η υποκειμενικότητα στην ενδοσκοπική εκτίμηση και την παθολογοανατομική διάγνωση Connelly et al. Expert Review of Gastroenterology & Hepatology,2013; 7(4): 307-322

Νέα ταξινόμηση: Προσπάθεια να αποφευχθεί η υποκειμενικότητα στην ενδοσκοπική εκτίμηση και την παθολογοανατομική διάγνωση

SCENIC consensus: Τάση για ενδοσκοπική αφαίρεση και εφόσον θεωρηθεί πλήρης μόνο παρακολούθηση και όχι χειρουργική επέμβαση

ECCO statement 2017: Τάση για περισσότερο εξατομικευμένη αντιμετώπιση αλλά και απλούστευση των ενδείξεων

ECCO statement 8M Non-polypoid dysplastic lesions can be treated endoscopi- cally in selected cases. If complete resection can be achieved, with no evidence of non-polypoid or invisible dysplasia else- where in the colon, continued surveillance colonoscopy is reasonable [EL 5]. ECCO statement 2017: Τάση για περισσότερο εξατομικευμένη αντιμετώπιση αλλά και απλούστευση των ενδείξεων

ECCO statement 8N Polyps with dysplasia that arise proximal to segments with macroscopic or histological involvement are considered as sporadic adenomas and should be treated accordingly [EL 2] ECCO statement 2017: Τάση για περισσότερο εξατομικευμένη αντιμετώπιση αλλά και απλούστευση των ενδείξεων

Τάση για εξατομίκευση της θεραπείας με τάση ή χειρουργική επέμβαση να συναποφασίζεται και όχι να συστήνεται Πιθανώς υπερεκτιμάται η διαγνωστική ακρίβεια των νέων ενδοσκοπικών τεχνικών Μεγαλύτερο βάρος στο γαστρεντερολόγο γιά τη διάγνωση και την ενδοσκοπική αφαίρεση των βλαβών, με λιγότερο αυστηρά πρωτόκολλα παρακολούθησης Τάση για πιό «στοχευμένες» βιοψίες Τμηματικές εκτομές του παχέος εντέρου μπορεί να συζητηθούν(!!) Η αντιμετώπιση των ασθενών με ΕΚ και δυσπλασία τείνει να αλλάξει

1. Πρωκτοκολεκτομη και μόνιμη ειλεοστομία 2. Ειλεοπρωκτική αναστόμωση

Οι βλάβες διαχωρίζονται σε πολυποειδείς, μη πολυποειδείς και μη εμφανείς Βλάβες που δεν είναι δυνατόν να εξαιρεθούν ενδοσκοπικά: χειρουργείο (PC, RPC, IRA) Βλάβες που μπορούν να εξαιρεθούν ενδοσκοπικά: πρέπει να διαχωρίζονται σε πολυποειδείς και μη πολυποειδείς. (πιθανώς διαφορετική βιολογία, η πλήρης εξαίρεση των μη πολυποειδών δεν είναι πάντα εύκολο να τεκμηριωθεί και οι μη πολυποειδείς είναι τεχνικά πιό δύσκολο να αφαιρεθούν) Εάν η πολυποειδής βλάβη είναι δυνατόν να αφαιρεθεί πλήρως επί υγιούς και δεν υπάρχει υψηλόβαθμη δυσπλασία αυτό συνήθως αρκεί

Οι μη πολυποειδείς βλάβες είναι σοβαρότερες (62,5% πιθανότητα εξέλιξης χαμηλόβαθμης δυσπλασίας σε υψηλόβαθμη ή καρκίνο στα 5 έτη) Πολυεστιακότητα, 38-83% μετάχρονοι ή σύγχρονοι καρκίνοι Μπορεί να συζητηθεί η ενδοσκοπική εκτομή ως μόνη θεραπεία υπό προϋποθέσεις Βλάβες<1εκ, πλήρης εκτομή, να μη συνυπάρχουν άλλες παρόμοιες βλάβες κλπ) Στενή παρακολούθηση

Οι μη πολυποειδείς βλάβες είναι σοβαρότερες (62,5% πιθανότητα εξέλιξης χαμηλόβαθμης δυσπλασίας σε υψηλόβαθμη ή καρκίνο στα 5 έτη) Πολυεστιακότητα, 38-83% μετάχρονοι ή σύγχρονοι καρκίνοι Μπορεί να συζητηθεί η ενδοσκοπική εκτομή ως μόνη θεραπεία υπό προϋποθέσεις Βλάβες<1εκ, πλήρης εκτομή, να μη συνυπάρχουν άλλες παρόμοιες βλάβες κλπ) Στενή παρακολούθηση

Δυσπλασίες σε μη ενδοσκοπικά ορατές βλάβες: κίνδυνος κακοήθειας μεγαλύτερος από τις πολυποειδείς βλάβες (3-53%, πιθανότερο περί το 22%) Το θέμα παραμένει ανοικτό αν και η τάση είναι προς τη κατεύθυνση της κολεκτομής Στενή και συνεχής παρακολούθηση (κάθε 3 μήνες με τυχαίες βιοψίες)

Πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα Μεγάλη διάρκεια της νόσου Εντονη φλεγμονή και εκτεταμένη νόσος Έναρξη σε νεαρή ηλικία Θετικό οικογενειακό ιστορικό Περιφερική νόσος Πολυεστιακή χαμηλόβαθμη δυσπλασία, δυσπλασία σε μη ενδοσκοπικά ορατές βλάβες Στενώσεις ή άλλοι παράγοντες που εμποδίζουν την παρακολούθηση του ασθενούς

Μπορεί ή βλάβη να αφαιρεθεί πλήρως χωρίς εστία σε άλλο σημείο του παχέος; Ναι Χαμηλόβαθμη δυσπλασία Υψηλόβαθμη δυσπλασία Κολονοσκόπηση κάθε 6 μήνες Κολονοσκόπηση σε 6 μήνες ή χειρουργείο Χειρουργείο

Μπορεί ή βλάβη να αφαιρεθεί πλήρως χωρίς εστία σε άλλο σημείο του παχέος; Ναι Χαμηλόβαθμη δυσπλασία Υψηλόβαθμη δυσπλασία Κολονοσκόπηση κάθε 6 μήνες Κολονοσκόπηση σε 6 μήνες ή χειρουργείο Χειρουργείο

Μπορεί ή βλάβη να αφαιρεθεί πλήρως χωρίς εστία σε άλλο σημείο του παχέος; Ναι Χαμηλόβαθμη δυσπλασία Υψηλόβαθμη δυσπλασία Κολονοσκόπηση κάθε 6 μήνες Κολονοσκόπηση σε 6 μήνες ή χειρουργείο Χειρουργείο