11η Ηπατογαστρεντερολογική Εκδήλωση, Λευκάδα 2019 Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση: πότε δίνω θεραπεία και πότε τη διερευνώ και πώς; Γεώργιος Π. Καραμανώλης Αναπληρωτής Καθηγητής Γαστρεντερολογίας Αρεταίειο Νοσοκομείο
Vakil et al. AJG 2006;1900 ΓΟΠΝ - ορισμός Παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο, που προκαλεί συμπτώματα που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής ή βλεννογονικές βλάβες στον οισοφάγο Προσβολή οισοφάγου Εξωοισοφαγικά σύνδρομα Σύνδρομα με συμπτώματα Σύνδρομα με προσβολή Σίγουρη συσχέτιση Πιθανές συσχετίσεις Τυπική παλινδρόμηση Θωρακικός πόνος Οισοφαγίτιδα Πεπτική στένωση Οισοφάγος Barrett's Καρκίνος Βήχας Λαρυγγίτιδα Άσθμα Στοματικές διαβρώσεις Ιγμορίτιδα Πνευμονική ίνωση Φαρυγγίτιδα Μέση ωτίτιδα
πότε δίνω θεραπεία (χωρίς έλεγχο) ; ασθενής ηλικίας 35-40 ετών, με τυπικά συμπτώματα ΓΟΠ, κυρίως μεταγευματικά επιδείνωση των συμπτωμάτων με συγκεκριμένες τροφές ύφεση των συμπτωμάτων με λήψη αντιόξινων συχνότητα συμπτωμάτων: 2-3/εβδομάδα, τους τελευταίους 4 μήνες χωρίς συμπτώματα συναγερμού ελεύθερο ατομικό και οικογενειακό ιστορικό
τυπικά συμπτώματα οπισθοστερνικός καύσος αίσθημα καψίματος το οποίο ανεβαίνει από τον στομάχο ή τον κατώτερο θώρακα προς τον λαιμό συνήθως εντός 2 ωρών από την λήψη τροφής ανακούφιση με αντιόξινα εντός 15 λεπτών όξινες αναγωγές αντίληψη της χωρίς προσπάθεια επιστροφής όξινου γαστρικού περιεχομένου στον φάρυγγα ή στο στόμα Vakil et al. AJG 2006; 1900
διαγνωστική αξία συμπτωμάτων ευαισθησία 96% σε σχέση με 24ωρη phμετρία νοιώθεις ένα κάψιμο να ανεβαίνει από το στομάχι ή τον κατώτερο θώρακα προς το λαιμό; Carlsson et al, SJG 1998
δοκιμασία ΑΑΠ σε ασθενείς με τυπική συμπτωματολογία ΓΟΠ χορήγηση απλής δόσης ΑΑΠ για 1 εβδομάδα συμπτωματική ύφεση ισχυρή ένδειξη της συσχέτισης συμπτωμάτων - ΓΟΠ
ποιοι ασθενείς χρειάζονται διαγνωστικό έλεγχο; αμφιβολία για τη διάγνωση μη τυπικά συμπτώματα συμπτώματα συναγερμού ανίχνευση επιπλοκών αναιμία / αιμορραγία απώλεια βάρους δυσφαγία /οδυνοφαγία ηλικία > 50 έτη? αποτυχία της εμπειρικής θεραπείας AGA, technical review, 2008
διαγνωστικές επιλογές ενδοσκόπηση μανομετρία λειτουργικές δοκιμασίες: (πεχαμετρία ± εμπέδηση
ενδοσκόπηση - ενδείξεις τυπικά συμπτώματα που ανταποκρίθηκαν στους ΑΑΠ και υποτροπίασαν μετά την διακοπή τους (απουσία αρχικής διερεύνησης) ανθεκτικά συμπτώματα ή συμπτώματα συναγερμού: + βιοψίες - αποκλεισμός ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας Dellon ES, et al. AJG 2013;679
ενδοσκόπηση 90-95% ειδικότητα LA ταξινόμηση > 50%: αρνητική ενδοσκόπηση εκτίμηση επιπλοκών ασθενείς με συμπτώματα συναγερμού 1 η ενδοσκόπηση: χωρίς λήψη ΑΑΠ + βιοψίες: μέτρια ευαισθησία και ειδικότητα
ενδοσκόπηση φυσιολογική ενδοσκόπηση δεν αποκλείει τη ΓΟΠΝ ενδοσκοπικώς αρνητική ΓΟΠΝ: 60-70%
μανομετρία- ενδείξεις τοποθέτηση καθετήρα πεχαμετρίας-εμπέδησης ανθεκτικά συμπτώματα: αποκλεισμός αχαλασίας και άλλων παθήσεων (σκληρόδερμα, υπεργαστρικές ερυγές, μυρηκασμός) Savarino E, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017;665
Savarino E, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017;665
πεχαμετρία 85-90% ειδικότητα 60-70% ευαισθησία ανιχνεύει μόνο παλινδρόμηση οξέος + εμπέδηση: ανίχνευση και μη-όξινης παλινδρόμησης Μoayyedi P, Talley NJ. Lancet 2006; 2086
πεχαμετρία + εμπέδηση 17 cm 15 cm 9 cm 7 cm 5 cm 3 cm ΚΟΣ 5 cm οισοφαγικό ph γαστρικό ph
εμπέδηση Impedance 1 sw sw sw sw 3 k Impedance 2 3 k Impedance 3 3 k Impedance 4 3 k ph esophagus 7 4 1 10s 10s 10s όξινη ασθενώς όξινη μη-όξινη
πεχαμετρία-ενδείξεις ασθενείς με αρνητική ενδοσκόπηση που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία τεκμηρίωση παθολογικής οισοφαγικής έκθεσης σε οξύ σε ασθενείς με ενδοσκοπικά αρνητική ΓΟΠΝ που πρόκειται να υποβληθούν σε αντιπαλινδρομική επέμβαση εκτίμηση ασθενών μετά το χειρουργείο εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις Savarino E, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017;665
εξέταση υπό ή χωρίς ΑΑΠ απουσία διάγνωσης ΓΟΠΝ εξέταση χωρίς ΑΑΠ (διακοπή για 7-10 ημέρες) γνωστή ΓΟΠΝ εξέταση υπό ΑΑΠ (συσχέτιση συμπτωμάτων με παλινδρόμηση) ανάγκη για εμπέδηση
πεχαμετρία αυξημένη πιθανότητα ΓΟΠΝ και αρνητική 24ώρη πεχαμετρία, σύσταση για παρατεταμένη καταγραφή (κάψουλα Bravo) - ημερήσια διαφοροποίηση ΓΟΠ - μη-φυσιολογική συμπεριφορά λόγω του καθετήρα ανάγκη για πεχαμετρία μετά από θολοπλαστική: επανάληψη της εξέτασης, συνήθως χωρίς ΑΑΠ Savarino E, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017;665
πεχαμετρία παράμετροι ανάλυσης DeMeester score % χρόνος ph < 4 % χρόνος σε όρθια θέση ph < 4 % χρόνος σε ύπτια θέση ph < 4 αριθμός παλινδρομικών επεισοδίων αριθμός παλινδρομικών επεισοδίων με διάρκεια > 5 παλινδρομικό επεισόδιο μέγιστης διάρκειας % χρόνος έκθεσης του οισοφάγου σε ph < 4
πεχαμετρία παράμετροι - ερμηνεία % χρόνος έκθεσης του οισοφάγου σε ph < 4 <4%: φυσιολογικός > 6% : παθολογικός ενδιάμεσες τιμές: κλινική εκτίμηση 48ώρη καταγραφή: μέση τιμή μεγαλύτερη ειδικότητα χειρότερη τιμή μεγαλύτερη ευαισθησία
πεχαμετρία + εμπέδηση παράμετροι ανάλυσης αριθμός επεισοδίων παλινδρόμησης (παθολογικός: > 80) ύψος παλινδρόμησης (σημεία καταγραφής της εμπέδησης) βασική τιμή εμπέδησης (συνήθως την νύκτα): αντίστροφη συσχέτιση με τον χρόνος έκθεσης στο οξύ περισταλτικό κύμα μετά από μετα-παλινδρομική κατάποση: κάθαρση του παλινδρομούντος υγρού
πόνος πεχαμετρία + εμπέδηση συσχέτιση συμπτωμάτων-παλινδρόμησης συμπτωματικός δείκτης Σ + Π + X 100 σύνολο συμπτωμάτων > 50% symptom association probability συμπτώματα + - + Σ + Π + Σ - Π + - Σ + Π - Σ - Π - Σ + συν Σ - συν Π + συν Π - συν > 95%
πεχαμετρία + εμπέδηση συμπτωματικοί δείκτες εκτίμηση συμπτωμάτων με επεισοδιακό χαρακτήρα όχι εκτίμηση παρατεταμένων/συνεχόμενων συμπτωμάτων διαγνωστική αξία συμπτωματικών δεικτών: μεγαλύτερη σε περίπτωση καταγραφής πολλών συμπτωμάτων + εμπέδηση: 16-33% μεγαλύτερο διαγνωστικό κέρδος + ΣΔ και + SAP: καλύτερη συσχέτιση συμπτωμάτων-παλινδρόμησης
ph συμπτωματικός δείκτης 9 καύσος καύσος κατάκλιση 8 7 6 5 4 3 2 1 0 10:00 12:00 14:00 16:00 18:00 20:00 22:00 0:00 2:00 4:00 6:00 8:00 Χρόνος
συσχέτιση συμπτωμάτωνπαλινδρόμησης S + R S + R + 15:01:08 1 A 3812.75 S 497.00 heartburn 08:08:48 1 A 5197.05 S 1017.69 event102 heartburn 12:55:04 1 A 3554.35 S 497.56 event 6 heartburn 2 A 1732.35 S 234.00 2 A 2631.49 S 605.03 2 A 2112.04 S 234.93 3 A 1170.72 S 186.00 3 A 2831.88 S 699.42 3 A 1376.39 S 186.54 4 A 896.50 S 92.00 4 A 1381.66 S 381.44 4 A 675.01 S 92.60 5 A 580.09 S 98.13 5 A 980.87 S 319.12 5 A 669.74 S 98.13 7 ph 1 7 A 4.60 S 0.66 100 sec 7 A 5.90 S 1.00 65 sec καύσος, όχι παλινδρόμηση καύσος, όξινη παλινδρόμηση καύσος, μη-όξινη παλινδρόμηση
phμετρία + εμπέδηση χωρίς ΑΑΠ παθολογική έκθεση στο οξύ φυσιολογική έκθεση στο οξύ ΓΟΠΝ συσχέτιση με παλινδρομικά επεισόδια υπερευαίσθητος οισοφάγος λειτουργικός καύσος
phμετρία + εμπέδηση υπό ΑΑΠ παθολογική έκθεση στο οξύ + συμπτωματικοί δείκτες αυξημένος αριθμός επεισοδίων παλινδρόμησης φυσιολογική έκθεση στο οξύ - συμπτωματικοί δείκτες μικρός αριθμός επεισοδίων παλινδρόμησης υποθεραπευόμενη ΓΟΠΝ αλληλεπικάλυξη με λειτουργική καύσο ή με υπερεαυαισθησία
Savarino E, et al. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2017;665