Πρώιμος καρκίνος μαστού Σπύρος Μηλιαράς MD, MRCS(Glasg), AFRCS(Edin) Αναπλ. Καθηγητής Χειρουργικής ΑΠΘ Α Χειρουργική Κλινική ΑΠΘ, ΠΓΝΘ Παπαγεωργίου
Ορισμός.. Πρώιμος καρκίνος του μαστού είναι η νόσος που περιορίζεται στον μαστό, με ή χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις και χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις (WHO) H νόσος που δεν εξαπλώθηκε πέρα από τον μαστό ή τους περιοχικούς λεμφαδένες δηλ. περιλαμβάνει: DCIS και τα στάδια Ι, ΙΙ και ΙΙΙΑ (NCI) Όγκοι μικρότεροι των 5 εκ. χωρίς καθηλωμένους λεμφαδένες στην μασχάλη και χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις (Cancer Australia) Πληκτρολογήστε για εισαγωγή λεζάντας.
Στόχος η μείωση της θνητότητας μέσω πρώιμης διάγνωσης Έλεγχος γενικού πληθυσμού (>40 ο έτος) Μαστογραφία 2 λήψεων ±5% έχει ευρήματα που χρήζουν διερεύνησης?us, MRM Σημεία: ασαφής μάζα±προσεκβολές, διαταραχή αρχιτεκτονικής, μικροεπασβεστώσεις, ασύμμετρη πυκνότητα Screening
Διαταραχή αρχιτεκτονικής
Μικροεπασβεστώσεις
Οπισθομαστικό λίπος
BIRADS Κατηγορία 0 Κατηγορία 1 Κατηγορία 2 Κατηγορία 3 Κατηγορία 4 (a,b,c) Ανεπαρκής αξιολόγηση Αρνητικό Καλόηθες (επασβεστώσεις, λεμφαδένες) Πιθανά καλόηθες (<2% πιθανότητα κακοήθειας) Ύποπτη ανωμαλία (<30% πιθανότητα κακοήθειας)- βιοψία απαραίτητη Κατηγορία 5 Ενδεικτικό καρκίνου (>95% πιθανότητα κακοήθειας) Κατηγορία 6 Γνωστός (ιστολογικά τεκμηριωμένος) καρκίνος.
Διάγνωση: απεικονιστικά καθοδηγούμενη βιοψία Υψηλή ακρίβεια στη διάγνωση των περισσότερων βλαβών του μαστού Δίνει πληροφορίες και χρόνο στην ασθενή με καρκίνο να κατανοήσει την πάθηση και να κάνει τις κατάλληλες επιλογές.. Η πλειονότητα εκτελείται με υπερηχογραφική καθοδήγηση Αποφυγή χειρουργείου σε καλοήθεις παθήσεις Η ανοικτή βιοψία αποτελεί αποτυχία της διαγνωστικής διαδικασίας
Στερεοτακτική βιοψία Η βιοψία εκτελείται υπό τοπική αναισθησία και στερεοτακτική καθοδήγηση με τη χρήση αυτόματου πιστολιού βιοψίας με βελόνα 14G και λαμβάνονται 3 ως 9 δείγματα. Αν η βιοψία γίνεται για μικροαποτιτανώσεις λαμβάνεται μια επιπλέον μαστογραφία για να επιβεβαιωθεί ότι αυτές περιλαμβάνονται στα δείγματα.
Ιστολογική εξέταση Διηθητικό καρκίνωμα των πόρων μη-ειδικού τύπου (±80%) Διηθητικό λοβιακό καρκίνωμα (10-15%) Σωληνώδες (2%), βλεννώδες (<2%), μυελοειδές, θηλώδες, μεταπλαστικό, εκκριτικό DCIS Βαθμός κακοήθειας (Grade)
Ανοσοϊστοχημικοί τύποι
Ογκολογικό συμβούλιοομάδα μαστού Χειρουργός Μαστού Παθολόγος-ογκολόγος Ακτινοθεραπευτής Παθολογοανατόμος Ακτινολόγος μαστού Πλαστικός Χειρουργός Νοσηλεύτρια μαστού
Χειρουργική αντιετώπισηαρχές Πλήρης εκτομή του πρωτοπαθούς όγκου σε υγιή όρια (μείωση κινδύνου τοπικής υποτροπής) Ιστοπαθολογική σταδιοποίηση του όγκου και των μασχαλιαίων λεμφαδένων (πρόγνωση και καθορισμός της συμπληρωματικής θεραπείας) Για το DCIS δεν είναι απαραίτητη η σταδιοποίση της μασχάλης εκτός αν εκτελεστεί μαστεκτομή..
Αντενδείξεις διατήρησης του μαστού Πολυκεντρική νόσος: 2 ή περισσότεροι όγκοι σε διαφορετικά τεταρτημόρια Αντενδείξεις ακτινοθεραπείας: Προηγηθείσα ακτινοβόληση θωρακικού τοιχώματος, 1 ο -2 ο τρίμηνο εγκυμοσύνης, νόσοι κολλαγόνου Διάχυτες εκτεταμένες μικροεπασβεστώσεις BRCA 1,2 Aδυναμία λήψης υγειών ορίων ΕΠΙΘΥΜΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ Σχετικές: θέση όγκου, μέγεθος μαστού, προηγηθέν ένθεμα
Ογκοπλαστική Επιτρέπουν ευρείες εκτομές όγκων χωρίς το κίνδυνο σημαντικής δυσμορφίας Απλή δημιουργία κρημνών αδένα σε όγκους άνω/εξω τεταρτημορίου + περιαλαία αποεπιθηλιοποίηση Τεχνικές μαστοπλαστικής (ανεστραμμένου Τ) για όγκους του κάτω ημιμορίου Περιαλαία μαστοπηξία donut (round block technique) ΕΥΚΟΛΟΤΕΡΗ Η ΠΡOΛΗΨΗ ΤΗΣ ΔΥΣΜΟΡΦΙΑΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ!!
Σταδιοποίηση μασχάλης: λεμφαδένας φρουρός Κατάλληλη τεχνική για όλους τους Τ1-2 καρκίνους του μαστού με κλινικά αρνητικούς λεμφαδένες Χαρτογράφηση λεμφαδένων με χρήση μπλέ χρωστικής ή/και ραδιοσημασμένου κολλοειδούς Ποσοστό επιτυχίας της μεθόδου ±95% με ευαισθησία >90-95% και ψευδώς αρνητικά <10% είναι εφικτά.. Αποτελέσματα της μελέτης NSABP B-32 σε 5611 γυναίκες επιβεβαιώνουν ακρίβεια±97%, ψευδώς αρνητικά 9,2% και παρόμοια ποσοστά περιοχικού ελέγχου της νόσου και επιβίωσης.
Συμπληρωματική θεραπείαακτινοθεραπεία Στόχος η καταστροφή της τοπικής υποκλινικής υπολειματικής νόσου (μείωση τοπικής υποτροπής κατά ±75%) Συμβατική ακτινοθεραπέια (EBRT): 50-55Gy σε 5-6 εβδομάδες Σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου: βραχυθεραπεία (ΡΒΙ), διεγχειρητική ακτινοθερπεία μίας δόσης?
Συστηματική συμπληρωματική θεραπεία HR+ HER2- HR+ HER2+ Ταμοξιφένη ή Αναστολέας Αρωματάσης για 7/10 έτη ± Χ/Θ (μεγάλοι όκοι/θετικοί λεμφαδένες) Ταμοξιφένη ή Αναστολέας Αρωματάσης για 7/10 έτη + Χ/Θ + Trastuzumab HR- HER2+ Trastuzumab + X/Θ HR- HER2- Χ/Θ
Παρακολούθηση Δεν υπάρχει συμφωνία για τον βέλτιστο τρόπο παρακολούθησης Η πλειονότητα των υποτροπών (τοπικών και απομακρυσμένων) συμβαίνει την πρώτη 3ετία! Οι καρκινικοί δείκτες και οι εξετάσεις αίματος δεν ενδείκνυνται!! (NCCN, ASCO) Κλινική παρακολούθηση ανά 4-6 μήνες για 5 έτη και ετήσια μετά.. Μαστογραφία ετήσια ± US/6μηνιαία Οστική πυκνότητα (αναστολείς αρωματάσης) Γυναικολογική εξέταση (ταμοξιφένη)
Μέλλον? Εφαρμογή προγραμμάτων screening στον γενικό πληθυσμό Βελτιστοποίηση λειτουργίας Ομάδας Μαστού σε κάθε Νοσοκομείο Διεύρηνση χρήσης προεγχειρητικής Χ/Θ και τεχνικών ογκοπλαστικής Διέυρηνση Χρήσης της βραχυθερπαίας και διεγχειρητικής ακτινοθεραπείας (IORT) ως συμπληρωματικό εργαλείο σε επεμβάσεις διατήρησης του μαστού Εξατομίκευση επεμβάσεων βάση μοριακής ταυτότητας του όγκου στο μέλλον? Ενσωμάτωση εργαλείων αξιολόγησης της ποιότητας ζωής των ασθενών σε κάθε μεγάλη κλινική τυχαιποιημένη μελέτη-αλλά και στην καθημερινή πράξη..