ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΡΙΖΙΚΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ Η ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΑ?

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΡΙΖΙΚΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ Η ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΑ?"

Σατανᾶς Τομαραίοι
5 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΟΣ ΡΙΖΙΚΟΣ ΛΕΜΦΑΔΕΝΙΚΟΣ ΚΑΘΑΡΙΣΜΟΣ ΜΕΣΟΘΩΡΑΚΙΟΥ Η ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΑ? ΕΥΑΓΓΕΛΟΣ Β. ΣΕΨΑΣ ΘΩΡΑΚΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΗΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΘΧ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟΥ «Η ΣΩΤΗΡΙΑ» MD PH.D FEBTCS FESTS FEACTS FCCP

2 Η έκταση της λεμφαδενκής συμμετοχής του ημιθωρακίου (μεσολόβιες σχισμές, πύλη, μεσοθωράκιο) στον ΜΜΚΠ είναι σημαντική διότι καθορίζει την πρόγνωση της νόσου και τις απαιτούμενες θεραπευτικές τακτικές. Επομέμως μετά την εξαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας, η ακολουθούσα λεμφαδενεκτομή πρέπει να είναι επαρκής ώστε να εξασφαλίζει ακριβή σταδιοποίηση και ταυτόχρονα ριζική τοπική εκτομή της ορατής νόσου με σκοπό βελτίωση της επιβίωσης.

3 Μέχρι σήμερα ΔΕΝ υπάρχει συμφωνία σχετικά με την έκταση της λεμφαδενεκτομής και την επίδραση της στην πρόγνωση του χειρουργήσιμου ΜΜΚΠ Οι εφαρμοζόμενες τεχνικές λεμφαδενεκτομής ποικίλλουν από απλή επισκόπηση και ψηλάφηση του ΜΣΘ με βιοψία μόνο παθολογικών αδένων μέχρι ριζικό η συστηματικό λεμφαδενικό καθαρισμό που σημαίνει αφαίρεση ολόκληρου σχεδόν του κυτταρολιπώδους ιστού και των περιεχόμενων λεμφαδένων πολλαπλών επιπέδων και σταθμών

4 Περιοχική λεμφαδενεκτομή πρωτοεφαρμόστηκε σε εκτομή συμπαγών όγκων το 1894 από τον Halsted σε μαστεκτομη για καρκίνο και κατόπιν σε κακοήθειες τραχήλου, κεφαλής, πεπτικού και σε μελανώματα. Το 1933 ο Graham διενεργεί την πρώτη επιτυχή enblock πνευμονεκτομή για καρκίνο πνεύμονα και ο Archibald την πρώτη ανατομική πνευμονεκτομή. Το 1933 οι Oschner και Debakey αναφέρουν : «η Θεραπεία του ΚΠ πρέπει να περιλαβάνει ολική εκτομή του πάσχοντος πνεύμονα με συνεξαίρεση των μεσοθωρακικών λεμφαδένων».

5 Το 1950 σε μια ιστορική ανακοίνωση του 13 ου ετήσιου συνεδρίου της αμερικανικής θωρακοχειρουργικής εταιρείας στο Denver ο Churchill προτείνει την λοβεκτομή, πρώτος, ως επαρκή εναλλακτικά της πνευμονεκτομής τεχνική, στην ΧΕΙΡ ΘΕΡ του ΚΠ. Άσχετα με λοβεκτομή ή πνευμονεκτομή, όλοι αφαιρούσαν και τους αδένες του ΜΣΘ. Από το 1950 ο Martini του Memorial της ΝΥ αναφέρει ότι σε ασθενείς με ΜΜΚΠ υποβληθέντες σε λοβεκτομή, ή πνευμονεκτομή με Ν2 νόσο, όπου εφαρμόστηκε MLDN βελτιώθηκε η μακροχρόνια επιβίωση. Το 1978 ο Naruke από το Τόκυο, πρωτοπόρος στην τεχνικη του MLDN, αναφέρει ότι η 5ετής επιβίωση 19,2% σε 242 ασθενείς με Ν2Μ0 νόσο που υποβλήθηκαν σε ριζική εκτομή και MLDN συστήνοντας ένθερμά σε ΚΠ «ριζικές επεμβάσεις με τυπικό MLDN»

6 Τι γίνεται όμως σήμερα στη καθ ημέρα πράξη? Το 1992 σε μελέτη του UK βρέθηκε ότι οι μισοί περίπου Θωρακοχειρουργοί της χώρας πέρα από επισκόπηση και ψηλάφηση δεν ήλεγχαν διεξοδικότερα παραπέρα το ΜΣΘ. Το 2005 ο Alex Little σε εργασία της επιτροπής για καρκίνο του αμερικανικού Κολεγίου των χειρουργών βρήκε ότι μόνο το 57,8% των χειρουργηθέντων ασθενών για ΚΠ υπεβλήθησαν σε οποιουδήποτε είδους δειγματοληψία ή αφαίρεση λεμφαδένων του ΜΣΘ με το ποσοστό να μειώνεται στο 48,1%, όταν οι επεμβάσεις γίνονταν σε επαρχιακά Αντικαρκινικά Κέντρα.

7 Το 1951 πώτος ο Cahan περιέγραψε με τεχνικές λεπτομέριες μια λεμφαδενεκτομή πύλης και ΜΣΘ. Το 1978 ο Ιάπωνας Naruke δηοσίευσε τον πρώτο χάρτη πνευμονικών, πυλαίων και μεσοθωρακικών λεμφαδένων, που περιλάμβανε 14 αδενικές θέσεις (σταθμούς), οι οποίοι για πρώτη φορά καθορίζονταν με ακριβείς ανατομικούς όρους. Από τότε ο χάρτης αυτός αναθεωρήθηκε σταδιακά βελτιούμενος : το 1983 (ATS), το 1986(AJCC+UICC), το 1997(Mountain), το 2002(ΤΝΜ) και τέλος το 2009(ΤΝΜ).

8 Ακόμη και σήμερα υπάρχει σύγχυση μεταξύ των όρων που χρησιμοποίούνται στον καθορισμό τεχνικών διεγχειρητικής εκτίμησης ή αφαίρεσης λεμφαδένων σε επεμβάσεις εκτομής ΚΠ. Το 2006 η Ευρωπαική Θωρακοχειρουργική Εταιρεία (ESTS) καθόρισε τους όρους που χαρακτηρίζουν κάθε διαθέσιμη τεχνική λεμφαδενεκτομής, από την απλή βιοψία μέχρι τον ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό του μεσοθωρακίου.

9 Ορολογία λεμφαδενεκτομής 2006 ESTS Επιλεκτική βίοψία λεμφαδένων: απλή βιόψια ενός ή περισσότερων λεμφαδένων βάσει προ ή διεγχειρητικών ευρημάτων που θέτουν υποψία μετάστασης στους συγκεκριμένους σταθμούς. Συστηματική δειγματοληψία λεμφαδένων(slns): η αφαίρεση αδένων από συγκεκριμένες θέσεις προκαθορισμένες από τον Χειρουργό. Συστηματικός λεμφαδενικός καθαρισμός (SND):η αφαίρεση του κυτταρολιπώδους ιστού της χειρουργούμενης πλευράς του ΜΣΘ καθώς και των πυλαίων και μεσολοβίων λεμφαδένων.

10 σήμερα the International Association for the study of Lung Cancer προτείνει την βιοψία ή αφαίρεση 6 αδένων πρωτού επιβεβαιωθεί Ν0 νόσος. Τρείς από τους 6 λεμφαδένες (σταθμούς) πρέπει να είναι μεσοθωρακικοί (πάντοτε να περιέχονται οι υποτροπιδικοί και οι υπόλοιποι 3 πυλαίοι. Δυστυχώς αυτό που γίνεται συχνότερα στην καθημερινή πράξη είναι να χρησιμοποιούμε όρους όπως SND ή LNS ενώ διενεργούμε μερική ή ολική αφαίρεση επιλεγμένων αδένων με ή χωρίς υποψία μετάστασης.

11 MLND Θετικά στοιχεία MLND: Βελτιωμένη ριζικότητα εκτομής λόγω καλύτερου τοπικού ελέγχου νόσου και μειωμένης πιθανότητας διαφυγής μικρομεταστάσεων, που μπορεί να σημαίνει θετική επίδραση στην σταδιοποίηση και την επιβίωση. Αρνητικά MLND :( υποστηρικτών του sampling): αυξημένη διάρκεια επέμβασης, νοσηλείας, νοσηρότητας (περισσότερες μεταγγίσεις, αυξημένη πιθανότητα χυλοθώρακα, κάκωσης λαρυγγικών νεύρων, fistula, πν. οιδήματος, AirLeak, αρρυθμιών κλπ) και θνητότητας με έλλειψη τεκμηρίωσης στην βελτίωση της επιβίωσης. Τα τελευταία 15 χρόνια πολλές εργασίες προσπάθησαν να συγκρίνουν τις 2 τεχνικές αυτές MLND και LNS, ως προς την επίδραση τους στην επιβίωση, τις υποτροπές νόσου, την ακρίβεια ιστολογικής σταδιοποίησης και την χειρουργική νοσηρότητα χωρίς να καταλήξουν δυστυχώς σε κάποιο ξεκάθαρο συμπέρασμα.

12 Τυχαιοποιημένες μελέτες επίδρασης λεμφαδενεκτομής στην επιβίωση ΑΣΘΕΝΕΙΣ 5ΕΤΗς ΕΠΙΒΙΩΣΗ (%) Εργασία Στάδιο MLND LNS MLND LNS Pvalue Sugi 1998 I(<2cm) NS Izbiki1998 I-IIIA Passlick 2002 I-IIIA NR NR 0.27 Wu2002 I-IIIA Darling 2011 T1+2 N (DF) 78(DF) 0.89

13 Τυχαιοποιημένες μελέτες επίδρασης λεμφαδενεκτομής στίς υποτροπές ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΥΠΟΤΡΟΠΕΣ (%) Εργασία Στάδιο MLND LNS MLND LNS Pvalue Izbiki1998 I-IIIA (τοπικες+μεμακρ.) 31 (τοπικες+μεμακρ.) NS Sugi 1998 I(<2cm) (τοπικες+μεμακρ.) 13 (τοπικες+μεμακρ.) NS Wu2002 I-IIIA (τοπικές) 4.8 (τοπικές) NR Darling 2011 T1+2 N (τοπικ) 5.9(περιοχ) 4.8(τοπικ) 8.6(περιοχ)

14 Στις περισσότερες εργασίες δεν βρέθηκε διαφορά μεταξύ των 2 τεχνικών στην επιβίωση, τις υποτροπές νόσου, την ακρίβεια της ιστολογικής σταδιοποίησης και την χειρουργική νοσηρότητα. Στην μεγαλύτερη τυχαιοποιημένη μελέτη της βιβλιογραφίας που έγινε το 2011 από την ACOSOG(z0030 trial), 1023 ασθενείς αντιμετωπίστηκαν από 102 θωρακοχειρουργούς σε 63 κέντρα ΗΠΑ και UK, με ΜΜΚΠ αρχικού σταδίου Τ1 ως Τ2 και Ν0 ως Ν1 (εκτός πυλαίων αδένων), σταδιοποιήθηκαν αιματηρά (είτε με VAMS είτε VATS είτε θωρακοτομή + ταχείες βιοψίες και μόνον αφού θεωρήθηκαν ως Ν0-Ν1 υποβλήθηκαν είτε σε MLND(525) είτε σε LNS(498) ΔΕΝ βρέθηκε διαφορά στην επιβίωση, τις υποτροπές, το DFS, την νοσηρότητα ή την θνητότητα (15 min παραπάνω στον MLND) παρά μόνο στήν αποκάλυψη unsuspected N2 νόσου(<4%).

15 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 1) Η πρακτική των χειρουργών διαφέρει ανά τον κόσμο στηριζόμενη περισσότερο στις προσωπικές τους απόψεις παρά στις διεθνείς επίσημες συστάσεις. 2) Απαραίτητη θεωρείται η ακριβής διεγχειρητική σταδιοποίηση του μεσοθωρακίου στον καθορισμό της πρόγνωσης χειρουργηθέντων ασθενών με ΜΜΚΠ και της τυχόν ανάγκησ χορήγησης συμπληρωματικών θεραπειών. Αυτό επιτυγχάνεται επαρκώς είτε με λεμφαδενικό καθαρισμό είτε με δειγματοληψία αν και με τον πρώτο παρέχονται ακριβέστερες πληροφορίες ως προς την περιοχική έκταση της αδενικής νόσου. 3) Επί Ν0 εως Ν1 νόσου (εκτός πύλης) ο MLND δεν προσφέρει θεραπευτικά, επομένως δεν ενδείκνυται, ειδικά επί αρνητικής μεσοθωρακοσκόπησης.

16 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 4) Επί LNS πρέπει να υπάρχει δυνατότητα ταχείας βιοψίας ώστε εάν προκύψει διεγχειρητικά Unsuspected Ν2 νόσος να διενεργηθεί άμεσα MLND. 5) Σε ασθενείς με Ν1 και Ν2 νόσο που αποκαλύπτονται διεγχειρητικά ο καθαρισμός κατέχει θεραπευτικό ρόλο υπερέχοντας σαφώς της δειγματοληψίας γι αυτό και πρέπει να αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα της επέμβασης εκτομής.

17 Σας ευχαριστώ πολύ! ΣΕΨΙΑΝΙΚΟΣ ΠΟΛΕΜΟΠΥΡΓΟΣ ΜΕΣΑ ΜΑΝΗ

Σχετικά έγγραφα

Χειρουργική αντιμετώπιση μη μικροκυτταρικού Ca πνεύμονα. Μαδέσης Αθανάσιος Επιμελητής Α Καρδιοθωρακοχειρουργικής

Χειρουργική αντιμετώπιση μη μικροκυτταρικού Ca πνεύμονα Μαδέσης Αθανάσιος Επιμελητής Α Καρδιοθωρακοχειρουργικής Κλινικής Γ.Ν.Ν.Γ.Παπανικολάου Καρκίνος Πνεύμονα Πρώτη αιτία θανάτου από καρκίνο στις ΗΠΑ