Παρουσίαση περιστατικού: Θρόμβωση δεξιού κόλπου σε ασθενή υπό αιμοκάθαρση Γεωργόπουλος Αχιλλέας Καρδιολογική Κλινική Γ.Ν.Κατερίνης
Γυναίκα ασθενής 45 ετών, διαγιγνώσκεται με τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια, πιθανότατα στα πλαίσια παραμελημένης χρόνιας σπειραματονεφρίτιδας, και τίθεται σε συνεδρίες εξωνεφρικής κάθαρσης με τοποθέτηση προσωρινού κεντρικού φλεβικού καθετήρα στη δεξιά έσω σφαγίτιδα Ατομικό αναμνηστικό: αρτηριακή υπέρταση περικαρδίτιδα προ δεκαετίας επανειλημμένες αποβολές πρώτου τριμήνου υποτροπιάζουσες πυελονεφρίτιδες δερματική λευκοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα διαγνωσθείσα προ δεκαετίας
Τρεις εβδομάδες μετά την έναρξη των συνεδριών εμφάνιση δεκατικής πυρετικής κίνησης Χωρίς ιδιαίτερους χαρακτήρες Χωρίς συνοδά συμπτώματα Χωρίς κλινική σημειολογία
Εργαστηριακός έλεγχος Ήπια αύξηση λευκών αιμοσφαιρίων (9900 από 4500x10 6 /lt) και CRP (1,15 mg/dl) Οριακά μειωμένο κλάσμα C3 του συμπληρώματος (85,5 mg/dl) Οριακή αύξηση γ σφαιρινών σε ηλεκτροφόρηση πρωτεϊνών Ανοσολογικός έλεγχος (RF, c-anca, p-anca, C4), θυρεοειδικός έλεγχος (TSH, FT4), καρκινικοί δείκτες (CEA, CA 19-9, CA 15-3), καλλιέργειες αίματος, ιολογικός έλεγχος (HBV, HCV, HIV, CMV, EBV) και αξονική τομογραφία τραχήλου-θώρακος-κοιλίας χωρίς διαγνωστικά ευρήματα
Διαθωρακικό υπερηχοκαρδιογράφημα
Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα
Διάγνωση εργασίας: θρόμβωση δεξιού κόλπου σχετιζόμενη με παρουσία κεντρικού φλεβικού καθετήρα (Catheter-related Right Atrial Thrombosis, CRAT) Αντιμετώπιση Αντιπηκτική αγωγή: LMWH (bemiparin) για μια εβδομάδα και ακολούθως acenocoumarol Αντιμκροβιακή αγωγή: vancomycin για 2 μήνες και amikacin για 15 ημέρες
MRI καρδιάς παρουσία μορφώματος 24x19 mm στο οπίσθιο πλάγιο τοίχωμα του δεξιού κόλπου και σε άμεση σχεση με την τριγλώχινα βαλβίδα, χωρίς να επηρεάζεται η κινητικότητα των γλωχίνων αυτής ή να παρατηρούνται στενωτικά φαινόμενα. Μετά την ενδοφλέβιο χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας δεν παρατηρείται εμπλουτισμός του εν λόγω μορφώματος (πιθανός θρόμβος)
Πορεία νόσου Αφαίρεση ΚΦΚ σε δεύτερο χρόνο Υποχώρηση δεκατικών πυρετικών κινήσεων σε 2 εβδομάδες Συνέχιση αντιπηκτικής αγωγής για 6 μήνες με τακτικό υπερηχογραφικό επανέλεγχο Πλήρης εξαφάνιση του θρόμβου
Διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα (τελικός επανέλεγχος)
Συζήτηση 2 είδη θρόμβων δεξιού κόλπου Τύπου Α: Ευκίνητοι θρόμβοι με επίμηκες σχήμα (worm shaped). Δεξιός κόλπος χωρίς ανατομικές ανωμαλίες. Οφείλονται συνήθως σε ΕΦΘ. Τύπου Β: Λιγότερο κινητοί, σε επαφή με το τοίχωμα του κόλπου. Σχετίζονται συνήθως με ανατομικές ανωμαλίες ή ξένα σώματα (πχ ΚΦΚ) Μεγαλύτερη συχνότητα πνευμονικών εμβολών και μεγαλύτερη θνητότητα στους τύπου Α
Catheter-related Right Atrial Thrombosis (CRAT) Συχνότητα: 2 έως 29% Θνητότητα: 18% σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς, πάνω από 40% σε μη αιμοκαθαιρόμενους Επιπλοκές που επηρεάζουν την πρόγνωση: πνευμονική εμβολή, ενδοκαρδίτιδα, δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια, αιμοδυναμική επιβάρυνση λόγω της παρεμπόδισης της ροής διαμέσου της τριγλώχινας βαλβίδας, καρδιογενής/σηπτική καταπληξία
Παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί Τραυματισμός του ενδοθηλίου που έρχεται σε επαφή με το άκρο του καθετήρα Υψηλή ροή υγρών στο δεξιό κόλπο Συννοσηρότητες που σχετίζονται με αυξημένη θρομβογένεση (χρόνια νεφρική νόσος, κακοήθειες)
Συνήθης συμπτωματολογία: Πυρετός Δύσπνοια Εύκολη κόπωση Θωρακικό άλγος Συγκοπτικά επεισόδια Αίσθημα παλμών Κανένα σύμπτωμα Διαγνωστικές μέθοδοι εκλογής: Διοισοφάγειο echo, MRI και CT scan
Θεραπευτικές επιλογές Αντιπηκτική αγωγή: σε μικρούς ακίνητους θρόμβους χωρίς επιπλοκές ή ανατομικές ανωμαλίες. Μακροχρόνια χορήγηση κουμαρινικών (σπανιότερα διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή σε επιλεγμένους ασθενείς) Χειρουργική θρομβεκτομή: σε μεγάλους ή ευκίνητους θρόμβους και σε παρουσία απειλητικών για τη ζωή του ασθενούς επιπλοκών Θρομβόλυση: στις περιπτώσεις που επιπλέκονται με πνευμονική εμβολή Διαδερμική θρομβεκτομή: σε περιπτώσεις που απαιτούν επιθετική αντιμετώπιση και είναι ακατάλληλες για χειρουργική θρομβεκτομή Σημαντική η αφαίρεση ή αντικατάσταση του καθετήρα (συνήθως μετά την έναρξη της αντιπηκτικής αγωγής) εφόσον δεν υπάρχουν αντενδείξεις Αντιμικροβιακή αγωγή στις περιπτώσεις μικροβιαιμίας ή πιθανολογούμενης επιμόλυνσης του θρόμβου
Συμπεράσματα Aυξημένη επαγρύπνηση - τακτικός απεικονιστικός έλεγχος στους ασθενείς που φέρουν ΚΦΚ για μακρό χρονικό διάστημα Εξατομικευμένη θεραπευτική αντιμετώπιση (μέγεθος-μορφολογία του θρόμβου, πιθανότητα επιπλοκών, ηλικία, συννοσηρότητες, γενικότερη κλινική εικόνα) Μείζονος σημασίας η τοποθέτηση του καθετήρα: παρουσία του άκρου του εντός του δεξιού κόλπου σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα θρομβώσεων εν συγκρίσει με την τοποθέτησή του στην άνω (ή κάτω) κοίλη φλέβα ή στη συμβολή της με το δεξιό κόλπο
Προβληματισμοί Ελλιπή δεδομένα ανάγκη για έρευνα και σχεδιασμό προτεινόμενης θεραπευτικής αντιμετώπισης Λόγω της συνεχώς αυξανόμενης χρήσης ΚΦΚ, η συχνότητα των CRATs αναμένεται να αυξηθεί Ποια η θέση της επεμβατικής καρδιολογίας;