Τεύρνο 7 ν - Άξζξν 2.1 ε

Τεύρνο 7 ν - Άξζξν 2.1 ε ΘΕΜΑΣΑ CDC, 2010. ΘΕΡΑΠΕΤΣΙΚΕ ΚΑΣΕΤΘΤΝΣΗΡΙΕ ΟΔΗΓΙΕ ΓΙΑ ΣΑ ΕΞΟΤΑΛΙΚΩ ΜΕΣΑΔΙΔΟΜΕΝΑ ΝΟΗΜΑΣΑ Μεηάθξαζε-επηκέιεηα: Τζίληνπ Μαγδαιελή* Ιαηξηθή Σρνιή Παλεπηζηεκίνπ Θεζζαιίαο. *Editor in Chief, reviewer, webmaster. 17 Γεθεκβξίνπ 2010. Τα θέληξα πξόιεςεο θαη ειέγρνπ λόζσλ (CDC) ηεο Ακεξηθήο έρνπλ εθδώζεη εθζπγρξνληζκέλεο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ηε ζεξαπεία ησλ ζεμνπαιηθά κεηαδηδόκελσλ αζζελεηώλ (STDs), πνπ δεκνζηεύζεθαλ ζην ηεύρνο ηνπ «Morbidity and Mortality Weekly Report» (Εβδομαδιαία έκθεζη νοζηρόηηηας και θνηζιμόηηηας) ζηηο 17 Γεθεκβξίνπ. "Ο όξνο [STDs] ρξεζηκνπνηείηαη γηα λα αλαθεξζεί ζε κηα πνηθηιία θιηληθώλ ζπλδξόκσλ πνπ πξνθαινύληαη από παζνγόλα πνπ κπνξεί λα απνθηεζνύλ θαη λα κεηαδνζνύλ κέζσ ηεο ζεμνπαιηθήο δξαζηεξηόηεηαο," έγγξαςε ε Kimberly A. Workowski, MD, από ην Τκήκα ηνπ Δζληθνύ Κέληξν Πξόιεςεο STD γηα ηνλ ηό HIV/AIDS, ηνγελνύο επαηίηηδαο, STD, θαη πξόιεςεο TB, θαη νη ζπλεξγάηεο ηεο. "Οη ηαηξνί θαη άιισλ πάξνρνη πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο παίδνπλ έλα θξίζηκν ξόιν ζηελ πξόιεςε θαη ζεξαπεία ησλ STDs. Απηέο νη θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο γηα ηε ζεξαπεία ησλ STDs έρνπλ σο ζηόρν λα βνεζήζνπλ ζ απηή ηελ πξνζπάζεηα". Ο εθηηκώκελνο εηήζηνο επηπνιαζκόο ησλ ινηκώμεσλ STD ζηηο ΗΠΑ είλαη 19 εθαηνκκύξηα. Χσξίο αληηκεηώπηζε, νη επηπινθέο ησλ STDs κπνξεί λα πεξηιακβάλνπλ

ζηεηξόηεηα θαη απμεκέλν θίλδπλν κόιπλζεο κε ηνλ ηό HIV. Οη παξνύζεο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο αληηπξνζσπεύνπλ έλα εθζπγρξνληζκό ησλ ζπζηάζεσλ ησλ CDC ην 2006, κε βάζε ηε δηαβνύιεπζε κηαο νκάδαο εηδηθώλ κε βαζηά γλώζε ζηνλ ηνκέα ησλ STDs πνπ είρε ζπγθιεζεί ζηελ Αηιάληα ζηηο 18 έσο 30 Απξηιίνπ, 2009. Οη θαηεπζπληήξηεο απηέο νδεγίεο αλαπηύρζεθαλ γηα λα πξνηείλνπλ ζπζηάζεηο γηα ηελ αληηκεηώπηζε ησλ αηόκσλ πνπ πάζρνπλ ή δηαηξέρνπλ θίλδπλν γηα STDs, ζπκπεξηιακβαλνκέλεο ηεο κόιπλζεο από ηνλ ηό ησλ αλζξώπηλσλ ζεισκάησλ (human papillomavirus, HPV) θαη ηεο γνλόξξνηαο, κε εθζπγρξνληζκέλε πιεξνθόξεζε ζρεηηθά κε ηηο πην απνηειεζκαηηθέο ζεξαπεπηηθέο αγσγέο, ζηξαηεγηθέο αλίρλεπζεο (screening), πξόιεςε θαη ρξνλνδηαγξάκκαηα εκβνιηαζκνύ. Η πξόιεςε θαη ν έιεγρνο ησλ STDs βαζίδνληαη ζε 5 κεγάιεο ζηξαηεγηθέο : εθπαίδεπζε θαη ζπκβνπιεπηηθή ησλ αηόκσλ πνπ βξίζθνληαη ζε θίλδπλν γηα ζηξαηεγηθέο κείσζεο θηλδύλνπ γηα STDs αιιάδνληαο ηηο ζεμνπαιηθέο ζπκπεξηθνξέο θαη ρξεζηκνπνηώληαο ζπληζηώκελεο ππεξεζίεο πξόιεςεο δηάγλσζε αζπκπησκαηηθώλ κνιπζκέλσλ αηόκσλ θαη ζπκπησκαηηθώλ αηόκσλ ηα νπνία είλαη απίζαλν λα απνθηήζνπλ ππεξεζίεο δηάγλσζεο θαη δηαρείξηζε ηεο λόζνπ αθξηβήο δηάγλσζε θαη απνηειεζκαηηθή ζεξαπεία θαη ζπκβνπιεπηηθή αηόκσλ πνπ έρνπλ κνιπλζεί κε STDs αμηνιόγεζε, αληηκεηώπηζε θαη ζπκβνπιεπηηθή ησλ ζεμνπαιηθώλ ζπληξόθσλ ησλ αηόκσλ πνπ έρνπλ κνιπλζεί κε έλα STD θαη εκβνιηαζκόο πξνέθζεζεο ησλ αηόκσλ πνπ θηλδπλεύνπλ από STDs πνπ κπνξνύλ λα πξνιεθζνύλ κε εκβόιην

Αλ θαη ην HPV είλαη ην πην δηαδεδνκέλν STD, ηα πεξηζζόηεξα κνιπζκέλα άηνκα παξακέλνπλ αζπκπησκαηηθά θαη ζην 90% ησλ πεξηπηώζεσλ, ε κόιπλζε επηιύεηαη απηόκαηα κέζα ζε 2 ρξόληα. Σε άιιεο πεξηπηώζεηο, κπνξεί λα νδεγήζεη ζε γελλεηηθά θνλδπιώκαηα ή θαξθίλν ηνπ ηξαρήινπ ηεο κήηξαο, αλάινγα κε ην ζηέιερνο ηνπ HPV. Η εμέηαζε γηα HPV κπνξεί λα ελζσκαησζεί ζηελ αλίρλεπζε θαξθίλνπ ηνπ ηξαρήινπ ηεο κήηξαο (screening) κεηαμύ γπλαηθώλ ειηθίαο άλσ ησλ 30 εηώλ, αιιά δελ ζπληζηάηαη γηα γπλαίθεο ειηθίαο θάησ ησλ 20 εηώλ ή γηα άλδξεο. Μία από ηηο απνηειεζκαηηθόηεξεο κεζόδνπο πξόιεςεο ηεο κεηάδνζεο ηνπ HPV είλαη ν εκβνιηαζκόο πξνέθζεζεο. Γηα λα απνθεπρζνύλ πξνθαξθηλσκαηώδεηο βιάβεο ηνπ ηξαρήινπ ηεο κήηξαο θαη θαξθίλνο, 2 ηύπνη εκβνιίσλ HPV είλαη εγθεθξηκέλνη γηα ζήιεα ειηθίαο 9 έσο 26 εηώλ: ην δηζζελέο εκβόιην HPV (Cervarix GlaxoSmithKline) θαη ην ηεηξαζζελέο εκβόιην HPV (Gardasil Merck), πνπ επίζεο απνηξέπνπλ ηα γελλεηηθά θνλδπιώκαηα. Πξνγξακκαηηζκέλνο εκβνιηαζκόο κε ηεηξαζζελέο ή δηζζελέο εκβόιην HPV ζπληζηάηαη γηα θνξίηζηα ειηθίαο 11 ή 12 εηώλ, θαη εκβνιηαζκόο αλαπιήξσζεο ζπληζηάηαη γηα ζήιεα ειηθίαο 13 έσο 26 εηώλ. Άλδξεο ειηθίαο 9 έσο 26 εηώλ κπνξνύλ επίζεο λα εκβνιηαζζνύλ κε ηεηξαζζελέο εκβόιην HPV γηα ηελ πξόιεςε ησλ γελλεηηθώλ θνλδπισκάησλ. Τα αλαθεξόκελα πνζνζηά βιελλόξξνηαο βξίζθνληαη ζηα ρακειόηεξα θαηαγξακκέλα επίπεδα ζηελ Ακεξηθαληθή ηζηνξία, αιιά έρεη αλαπηπρζεί βαθηεξηαθή αληίζηαζε ζηα θαη απμάλεηαη ζηηο θινπνξνθηλνιόλεο (fluoroquinolones) θαη ζε άιιεο αληηκηθξνβηαθέο θιάζεηο πνπ ζπληζηώληαη γηα ηε ζεξαπεία ηεο Neisseria gonorrhoeae (ναϊζέρια γονορροϊκή). Η ηξέρνπζα ζπληζηώκελε αληηκεηώπηζε ηεο γνλόξξνηαο είλαη νη θεθαινζπνξίλεο, νη νπνίεο είλαη αθόκε απνηειεζκαηηθέο ζε αζζελείο ζηηο Ηλσκέλεο Πνιηηείεο, αιιά ζηελ Ννηηναλαηνιηθή Αζία βίσζαλ ζεξαπεπηηθέο απνηπρίεο κε θεθαινζπνξίλεο πνπ ιακβάλνληαλ

από ην ζηόκα. Με βάζε πξνεγνύκελε εκπεηξία ζηελ αλζεθηηθή ζηα αληηβηνηηθά γνλόξξνηα, ην CDC πξνβιέπεη όηη αλζεθηηθά ζηειέρε κπνξεί λα εμαπισζνύλ ζηηο Ηλσκέλεο Πνιηηείεο, θαη επνκέλσο παξέρεη ζπζηάζεηο εθζπγρξνληζκέλεο αληηκεηώπηζεο ζηηο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο ηνπ 2010. Γηα ηε γνλνξξντθή κόιπλζε ηνπ νπξνγελλεηηθνύ, νη λέεο ζπζηάζεηο είλαη γηα ηελ θεθηξηαμόλε (ceftriaxone) 250 mg ελδνκπτθά ή θεθημίκε (cefixime) 400 mg ζηνκαηηθά. Αληηκεηώπηζε κε αδηζξνκπθίλε (azithromycin) ή δνμπθπθιίλε (doxycycline), ζπληζηάηαη γηα λα θαιπθζεί ε πηζαλόηεηα ζπλκόιπλζεο κε Chlamydia trachomatis (χλαμύδια ηραχώμαηος) ζε αζζελείο κε γνλνξξντθή κόιπλζε. Αδηζξνκπθίλε ζε 1 δόζε έρεη απνδεηρζεί επίζεο όηη είλαη θιηληθά απνηειεζκαηηθή γηα ηε ζεξαπεία ησλ ριακπδηθώλ ινηκώμεσλ θαηά ηελ εγθπκνζύλε. Οη έγθπεο γπλαίθεο ζα πξέπεη λα επαλεμεηάδνληαη γηα ριακύδηα 3 εβδνκάδεο κεηά ηε ζεξαπεία, θαη νη γπλαίθεο πνπ αληηκεησπίζηεθαλ ζην πξώην ηξίκελν πξέπεη λα επαλεμεηάδνληαη 3 κήλεο αξγόηεξα. Σπληζηάηαη εηήζηνο έιεγρνο γηα κόιπλζε από ριακύδηα ζε ζεμνπαιηθά ελεξγέο γπλαίθεο αξρίδνληαο από ηελ ειηθία ησλ 25 εηώλ ή λεόηεξε ειηθία, ρξεζηκνπνηώληαο κνξηαθέο ηερληθέο ελίζρπζεο λνπθιετθώλ νμέσλ (Nucleic Acid Amplification, ΝΑΤ) ζε δείγκαηα νύξσλ θαη ιεθζέληα από θόιπν ή ελδνηξάρειν. Οη παξαηηζέκελεο πιεξνθνξίεο θαη ζπζηάζεηο ζηηο λέεο θαηεπζπληήξηεο νδεγίεο πεξηιακβάλνπλ επίζεο ηα αθόινπζα: εθηεηακέλε δηαγλσζηηθή αμηνιόγεζε γηα ηξαρειίηηδα, ζπκπεξηιακβαλνκέλεο ηεο εμέηαζεο γηα C trachomatis(χλαμύδια ηραχώμαηος) θαη N gonorrhoeae (ναϊζέρια γονορροϊκή) κε ελίζρπζε λνπθιετθώλ νμέσλ θαη εμέηαζεο γηα βαθηεξηαθή θνιπίηηδα (BV) θαη γηα κόιπλζε από ηξηρνκνλάδεο

λέεο ζπζηάζεηο αληηκεηώπηζεο ηεο βαθηεξηαθήο θνιπίηηδαο [κεηξνληδαδόιε 500 mg ζηνκαηηθά δύν θνξέο ηελ εκέξα γηα 7 εκέξεο, ή πεθηή κεηξνληδαδόιεο 0,75%, ην πεξηερόκελν ελόο εθαξκνζηή (applicator) [5gr] ελδνθνιπηθά, κηα θνξά ηελ εκέξα γηα 5 εκέξεο, ή θξέκα θιηλδακπθίλεο (clindamycin) 2%, ην πεξηερόκελν ελόο εθαξκνζηή (applicator) [5gr] ελδνθνιπηθά, ην βξάδπ γηα 7 εκέξεο] θαη γηα ηα θνλδπιώκαηα ησλ γελλεηηθώλ νξγάλσλ [ζπκπεξηιακβαλνκέλεο ηεο αλακνλήο γηα απηόκαηε αλάιπζε, podofilox 0,5% δηάιπκα ή πεθηή ή imiquimod 5% θξέκα, ή sinecatechins 15% αινηθή] ξόινο ηνπ κπθνπιάζκαηνο (Mycoplasma genitalium) θαη ηξηρνκνλάδσλ (trichomoniasis) ζηελ νπξεζξίηηδα/ηξαρειίηηδα θαη επηπινθέο πνπ ζρεηίδνληαη κε ηε ζεξαπεία (γηα ηε κε-γνλνθνθθηθή νπξεζξίηηδα πνπ δελ πξνθαιείηαη από ραιακύδηα, κόλν κία δόζε αδηζξνκπθίλεο ή δνμπθπθιίλεο γηα 7 εκέξεο, αθνινπζνύκελε από κία δόζε κεηξνληδαδόιεο ή ηηληδαδόιε (tinidazole) εάλ ηα ζπκπηώκαηα επηκείλνπλ) πξσθηνθνιίηηδα πξνθιεζείζα από αθξνδίζην ιεκθνθνθθίσκα κεηαμύ αλδξώλ πνπ θάλνπλ ζρεηίδνληαη ζεμνπαιηθά κε άλδξεο θξηηήξηα γηα εμέηαζε εγθεθαινλσηηαίνπ πγξνύ γηα ηελ αμηνιόγεζε λεπξνζύθηιεο Δκθάληζε σρξάο ζπεηξνραίηεο (Treponema pallidum) αλζεθηηθήο ζηελ αδηζξνκπθίλε ε αδηζξνκπθίλε δελ ζα πξέπεη λα ρξεζηκνπνηείηαη σο ξνπηίλα γηα ηε ζεξαπεία ηεο ζύθηιεο, ε νπνία αληηκεησπίδεηαη θαιύηεξα αθόκε κε πεληθηιιίλε ή κε κηα αγσγή δνμπθπθιίλεο 14 εκεξώλ ζε αιιεξγηθνύο ζηελ πεληθηιιίλε αζζελείο αλαγλώξηζε ηεο επαηίηηδαο C σο παξάγνληα απμεκέλεο ζεμνπαιηθήο κεηάδνζεο, ηδίσο ζε άηνκα ζπλεπηκνιπζκέλα κε ηνλ ηό HIV

δηαγλσζηηθή αμηνιόγεζε κεηά από ζεμνπαιηθή επίζεζε από έλαλ έκπεηξν θιηληθό γηαηξό κε ηέηνην ηξόπν ώζηε λα ειαρηζηνπνηεί πεξαηηέξσ ηξαπκαηηθή εκπεηξία, απνθαζηζκέλν λα ιάβεη δείγκαηα από ην γελλεηηθό ή από αιινύ, ώζηε λα ηεζεί ε δηάγλσζε STD ζε αηνκηθή βάζε πξνθύιαμε θαη ζεξαπεία κεηά από ζεμνπαιηθή επίζεζε, ζπκπεξηιακβαλνκέλνπ ηνπ κεηεθζεηηθνύ εκβνιηαζκνύ επαηίηηδαο B ρσξίο άλνζε ζθαηξίλε επαηίηηδαο B, θαη εθάπαμ αληηβηνηηθή ζεξαπεία κε θεθηξηαμόλε ή θεθημίκε, κεηξνληδαδόιε θαη αδηζξνκπθίλε θαη πξνζεγγίζεηο πξόιεςεο ησλ STD, ζπκπεξηιακβαλνκέλεο απνρήο θαη κείσζεο ηνπ αξηζκνύ ησλ ζεμνπαιηθώλ ζπληξόθσλ, εκβνιηαζκνύ πξνέθζεζεο (ζπκπεξηιακβαλνκέλνπ εκβνιηαζκνύ θαηά ηεο επαηίηηδαο Α θαη Β), κεζόδνπο θξαγκνύ, πεξηηνκή αξξέλσλ θαη πςεινύ-βαζκνύ ζπκπεξηθνξηζηηθήο ζπκβνπιεπηηθήο γηα όινπο ηνπο ζεμνπαιηθά ελεξγνύο εθήβνπο θαη γηα ελήιηθεο απμεκέλνπ θηλδύλνπ γηα STDs θαη HIV. "Απηέο νη ζπζηάζεηο πξέπεη λα ζεσξεζνύλ σο πεγή θιηληθήο θαζνδήγεζεο θαη όρη απζηεξά πξόηππα ζπληαγνγξάθεζεο Οη θνξείο παξνρήο πγεηνλνκηθήο πεξίζαιςεο ζα πξέπεη πάληα λα εμεηάδνπλ ηηο θιηληθέο ζπλζήθεο θάζε αηόκνπ ζην πιαίζην ηνπ ηνπηθνύ επηπνιαζκνύ ηεο λόζνπ", γξάθνπλ νη ζπληάθηεο ησλ θαηεπζπληήξησλ νδεγηώλ. "Μπνξνύλ λα εθαξκνζζνύλ από δηάθνξνπο θνξείο θξνληίδαο αζζελώλ, ζπκπεξηιακβαλνκέλσλ θιηληθώλ νηθνγελεηαθνύ πξνγξακκαηηζκνύ, ηδησηηθώλ ηαηξείσλ, νξγαλώζεσλ δηαρεηξηδόκελεο πεξίζαιςεο θαη άιισλ εγθαηαζηάζεσλ πξσηνβάζκηαο ηαηξηθήο πεξίζαιςεο. Οη θαηεπζπληήξηεο απηέο νδεγίεο επηθεληξώλνληαη ζηελ αληηκεηώπηζε θαη ζπκβνπιεπηηθή κεκνλσκέλσλ αζζελώλ θαη δελ απνζθνπνύλ ζε άιιεο θνηλσληθέο ππεξεζίεο θαη παξεκβάζεηο

πνπ είλαη απαξαίηεηεο γηα ηηο πξνζπάζεηεο πξόιεςεο ησλ STD ή ηνπ ηνύ ηεο αλζξώπηλεο αλνζνινγηθήο αλεπάξθεηαο (HIV)". Πεγή: http://www.medscape.com/viewarticle/734439