ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ-ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΙ ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ. Λυδία Νακοπούλου. Β Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομικής Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ-ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΙ ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Λυδία Νακοπούλου Β Εργαστήριο Παθολογικής Ανατομικής Ιατρική Σχολή Πανεπιστημίου Αθηνών

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ-ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΙ ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Ο καρκίνος του μαστού είναι πολύπλοκη νόσος που οφείλεται στη βιολογική ετερογένεια. Αυτό εξηγεί γιατί οι κλασικοί προγνωστικοί δείκτες δεν έχουν απόλυτη προγνωστική αξία. Υπάρχει ανάγκη να καθορισθούν βιολογικοί δείκτες που να έχουν σχέση με την επιθετικότητα του όγκου και την ανταπόκριση στη θεραπεία.

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ-ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΙ ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Προγνωστικοί δείκτες σχετίζονται με αυξημένο δυναμικό ανάπτυξης και/ή μετάστασης του όγκου. Προβλεπτικοί δείκτες σχετίζονται με την ευαισθησία και/ή ανθεκτικότητα σε ειδικά θεραπευτικά σκευάσματα Οι ίδιοι δείκτες μπορεί να είναι και προγνωστικοί και προβλεπτικοί

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΣΕ ΚΑΡΚΙΝΟ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ (CAP Consensus Statement 1999) Κατηγορία I παράγοντες που έχουν προγνωστική χρησιμότητα στην κλινική πράξη Κατηγορία II παράγοντες που έχουν εκτενώς μελετηθεί βιολογικά και κλινικά και αναμένεται η επικύρωσή τους από στατιστικές μελέτες Κατηγορία III παράγοντες που δεν έχει εκτενώς μελετηθεί η προγνωστική τους σημασία

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Κατηγορία Ι TNM στάδιο Ιστολογικός βαθμός κακοηθείας Ιστολογικός τύπος Αριθμός μιτώσεων Ορμονική κατάσταση Κατηγορία II c-erbb-2 (HER-2 ή neu) Δείκτες κυτταρικού πολλαπλασιασμού Διήθηση λεμφαγγείων και αιμοφόρων αγγείων p53 Κατηγορία ΙII DNA ploidy Πυκνότητα μικροαγγείων Υποδοχέας του επιδερμιδικού αυξητικού παράγοντα (EGFR), TGF-α, bcl-2, ps2, αγγειογένεση, καθεψίνη D κ.ά.

ΧΡΗΣΙΜΟΣ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΣ/ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ Στατιστική σημαντικότητα Ανεξάρτητος Κλινική συσχέτιση

ΚΛΑΣΙΚΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Η μικροσκοπική εξέταση του καρκίνου του μαστού προσφέρει αξιοσημείωτες προγνωστικές πληροφορίες: Μέγεθος, ιστολογικός τύπος, βαθμός κακοηθείας και κατάσταση επιχωρίων λεμφαδένων.

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Κατηγορία I Μέγεθος του όγκου ένας από τους σημαντικότερους δείκτες Κατάσταση των επιχωρίων λεμφαδένων είναι ο μόνος πιο σημαντικός δείκτης για την ολική επιβίωση και την ελευθέρα νόσου επιβίωση των ασθενών Notingham Προγνωστικός Δείκτης (NPI) συνδυάζει και αξιολογεί το μέγεθος όγκου, το βαθμό κακοηθείας και την κατάσταση των επιχωρίων λεμφαδένων

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Κατηγορία I Μικρομεταστάσεις (<2 mm) Η συχνότητα των μικρομεταστάσεων είναι 9% έως 13% στους «αρνητικούς» λεμφαδένες σε πολλαπλές τομές 15% έως 20% με IHC.

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Κατηγορία I Μικρομεταστάσεις (<2 mm) Προγνωστική σημασία Διάφορες αναδρομικές μελέτες έδειξαν ότι οι μικρομεταστάσεις στους επιχώριους λεμφαδένες δεν έχουν προγνωστική σημασία. Άλλες μελέτες δείχνουν ότι οι ασθενείς αυτοί έχουν χειρότερη πρόγνωση. Επικουρική θεραπεία: Είναι αποδεκτή Σε ασθενείς με μεμονωμένα καρκινικά κύτταρα στους λεμφαδένες να μη γίνεται. Δεν είναι αναγκαία στο 5-15%.

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Κατηγορία I Ιστολογικός τύπος Ειδικοί τύποι έχει αποδειχθεί ότι έχουν καλύτερη πρόγνωση Κλασικό λοβιακό καρκίνωμα (4%) Σωληνώδες καρκίνωμα Βλεννώδες καρκίνωμα Μυελοειδές καρκίνωμα

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Κατηγορία I Ιστολογικός Βαθμός Κακοηθείας Ειδικοί τύποι Οι περισσότεροι ακολουθούνται από καλή πρόγνωση με χαμηλό βαθμό κακοηθείας Μυελοειδές Ca καλύτερη πρόγνωση αλλά υψηλό βαθμό κακοηθείας Ο βαθμός κακοηθείας είναι σημαντικός προγνωστικός δείκτης και επίσης επιτρέπει μεγαλύτερη προγνωστική σημασία όταν συνδυαστεί με το στάδιο της νόσου.

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Κατηγορία I Μιτωτική Δραστηριότητα Ο μιτωτικός δείκτης καθορίζεται από τον αριθμό των μιτώσεων στον όγκο Ανταποκρίνεται στον πολλαπλασιασμό των καρκινικών κυττάρων Υψηλός μιτωτικός δείκτης συσχετίζεται με κακή πρόγνωση

ΚΛΑΣΙΚΟΙ ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι σημαντικότερες ιστολογικές πληροφορίες που επιδρούν στη φυσική εξέλιξη του καρκίνου του μαστού και οι οποίες αναφέρονται σε μια ιστολογική έκθεση είναι Κατάσταση επιχωρίων λεμφαδένων Μέγεθος του όγκου Βαθμός κακοηθείας Ιστολογικός τύπος

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Κατηγορία Ι Κατάσταση Ορμονικών Υποδοχέων Ο προσδιορισμός των ER και PR έχει καθιερωθεί στην καθ ημέρα πράξη για το χειρισμό των ασθενών με καρκίνο του μαστού ως προβλεπτικοί παράγοντες για την ανταπόκριση στην επικουρική ορμονοθεραπεία βασιζόμενος σε μελέτες των δύο τελευταίων δεκαετιών.

Η IHC ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗΝ ΟΡΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Η % θετικότητα των καρκινικών κυττάρων πρέπει να αναφέρεται στην παθολογοανατομική έκθεση Δεν υπάρχει απόλυτη ομοφωνία για τη θετικότητα >10% θετικοί πυρήνες (NIH Consensus JATBC, Noέμβρ. 2000) Οποιαδήποτε πυρηνική θετικότητα για ER/PR είναι καθοριστική για αντιοιστρογονική θεραπεία

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Κατάσταση ορμονικών υποδοχέων Συχνά, το ευνοϊκό αποτέλεσμα των θετικών ERs χάνεται μετά από μερικά χρόνια εξηγείται πιθανώς από την προσωρινή επίδραση της θεραπείας Οι ER και PR έχουν προγνωστική σημασία στην αρχική και όχι στη μακροχρόνια επιβίωση των ασθενών

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΗΣ ΤΩΝ ER/PR CAP 1999 & ASCO 2000 ER/PR πρέπει να προσδιορίζονται σε όλα τα πρωτογενή καρκινώματα. Όταν υπάρχει πρωτοπαθής όγκος και λεμφαδενικές μεταστάσεις η αξιολόγηση γίνεται στον πρωτοπαθή όγκο IHC ER/PR να αναφέρεται η ακριβής μεθοδολογία Να αναφέρονται τα πρωτογενή αντισώματα Να συμπεριλαμβάνονται μάρτυρες Να αναφέρεται η % πυρηνική θετικότητα

ERβ ERα και ERβ έχουν διαφορετική κυτταρική κατανομή ρυθμίζονται από διαφορετικά γονίδια. Πιστεύεται ότι παίζουν διαφορετικούς ρόλους στον καρκίνο του μαστού. Η λειτουργία του ERβ στην παθοβιολογία του μαστού παραμένει αδιευκρίνιστη. Πρόσφατα έχει αναφερθεί ότι η έκφραση ERβcx μπορεί να επηρεάζει την κλινική πορεία των ασθενών. (Saji et al 2002) Η έκφραση του ERβ φαίνεται να αποτελεί ανεξάρτητο καλό προγνωστικό δείκτη σε σχέση με την ελευθέρα νόσου και ολική επιβίωση των ασθενών. (Nakopoulou et al, J Clin Pathol, 2004)

Cox s regression analysis of the prognostic value of the evaluated parameters with regard to overall survival ΕRβ B SE df Sig. HR 95% CI -------------------------------------------------------------------------------- Stage 1.331 0.394 1 0.001 3.783 1.747-8.193 ERβ -0.957 0.376 1 0.011 0.384 0.184-0.802 Topo IIα 0.038 0.018 1 0.030 1.039 1.004-1.075 PR -0.956 0.467 1 0.041 0.384 0.154-0.960 Lymph node status 0.096 Tumour size 0.999 Histologic grade 0.427 Nuclear grade 0.411 ERα 0.833 c-ebb-2 0.068

Cox s regression analysis of the prognostic value of the evaluated parameters with regard to disease-free survival ΕRβ B SE df Sig. HR 95% CI -------------------------------------------------------------------------------- ERβ -1.333 0.403 1 0.001 0.264 0.120-0.580 Lymph node status 0.851 0.310 1 0.006 2.342 1.274-4.302 Stage 1.154 0.446 1 0.010 3.172 1.324-7.597 Topo IIα 0.039 0.018 1 0.032 1.039 1.003-1.077 p53 accumulation 0.945 0.446 1 0.034 2.573 1.074-6.166 PR -0.817 0.407 1 0.045 0.442 0.199-0.981 Tumour size 0.722 Histologic grade 0.822 Nuclear grade 0.622 ERα 0.966 c-ebb-2 0.470

ΠΡΟΓΝΩΣΤIΚΟΙ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Κατηγορία II Πρωτο-ογκογονίδιο HER-2/neu Ανθρώπινο ομόλογο του neu γονιδίου του αρουραίου Χαρτογραφείται στο 17q11.2-q12. Κωδικοποιεί μια 185 kda διαμεμβρανική γλυκοπρωτεϊνη με δραστηριότητα τυροσινικής κινάσης.

ΠΡΟΓΝΩΣΤIΚΟΙ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Κατηγορία II HER-2/neu (c-erbb-2) Υποδοχέας του επιδερμιδικού αυξητικού παράγοντα-2 Μέλος της EGFR υποοικογένειας (τύπου-1) των υποδοχέων με δραστηριότητα τυροσινικής κινάσης 4 μέλη HER-1 (EGFR ή c-erbb-1) HER-2 (c-erbb-2 ή neu) HER-3 (c-erbb-3) HER-4 (c-erbb-4)

HER-2/neu HER-2 έχει τρεις δομικές περιοχές: εξωκυττάρια διαμεμβρανική κυτταροπλασματική Η κυτταροπλασματική δομική περιοχή δραστηριοποιεί τη φωσφορυλίωση και τις μεταγραφικές αρχικές λειτουργίες. Αυτή η δομική περιοχή είναι η περιοχή που αντιδρούν τα αντισώματα (IHC).

ΔΟΜΗ ΤΟΥ ΜΟΝΟΜΕΡΟΥΣ HER-2 Εξωκυττάρια δομική περιοχή (632 αα) Θέση δέσμευσης συνδέτη Κυτταρική μεμβράνη Κυτταρόπλασμα Διαμεμβρανική δομική περιοχή (22 αα) Κυτταροπλασματική δομική περιοχή (580 αα) Δραστηριότητα τυροσινικής κινάσης

Ο ΔΙΜΕΡΗΣ ΥΠΟΔΟΧΕΑΣ HER2: ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΙΑΜΕΜΒΡΑΝΙΚΗΣ ΜΕΤΑΓΩΓΗΣ ΜΗΝΥΜΑΤΩΝ Αυξητικός παράγοντας Θέση δέσμευσης Κυτταρική μεμβράνη Μεταγωγή μηνύματος στον πυρήνα Δραστηριότητα τυροσινικής κινάσης Κυτταρόπλασμα Πυρήνας Γονιδιακή ενεργοποίηση Κυτταρική διαίρεση

ΣΥΝΕΠΕΙΕΣ ΤΗΣ ΓΟΝΙΔΙΑΚΗΣ ΕΝΙΣΧΥΣΗΣ ΤΟΥ HER2 ΣΕ IN VITRO ΚΑΙ IN VIVO ΠΕΙΡΑΜΑΤΑ ΚΑΚΟΗΘΟΥΣ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΜΕΤΑΣΧΗΜΑΤΙΣΜΟΥ Ανθρώπινη κυτταρική σειρά καρκίνου του μαστού σύνθεσης DNA 50-75% κυτταρικής αύξησης 30-50% HER2 αρνητικό Επιμόλυνση με γονίδιο HER2 HER2 θετικό ανάπτυξης σε άγαρ 225% καρκινογένεσης σε αθυμικά ποντίκια Φαινότυπος μετασχηματισμού μεταστατικού δυναμικού σε αθυμικά ποντίκια 220%

HER-2/neu Η πρωτεϊνη HER-2 εμπλέκεται στη ρύθμιση του κυτταρικού πολλαπλασιασμού και της κυτταρικής αύξησης. Η ενίσχυση του γονιδίου HER-2 ακολουθείται από την υπερέκφραση της πρωτεϊνης HER-2. Υπερέκφραση της πρωτεϊνης μη συνδυαζόμενη με ενίσχυση του γονιδίου είναι σπάνια (5%). Ενισχύεται/υπερεκφράζεται ~25-30% των διηθητικών καρκινωμάτων του μαστού (κυρίως πορογενών).

HER-2/neu KAI ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Συσχέτιση με παθογένεια Προγνωστικός δείκτης Προβλεπτικός δείκτης

ΥΠΕΡΕΚΦΡΑΣΗ/ΕΝΙΣΧΥΣΗ ΤΟΥ HER-2 Δεν εκφράζεται σε φυσιολογικό, υπερπλαστικό ή δυσπλαστικό επιθήλιο Πρώιμο συμβάν στην παθογένεση των συμπαγών όγκων Υπερέκφραση/ενίσχυση 20-30% των διηθητικών Ca 60% των in situ πορογενών Ca (HG)

HER-2/neu ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΣ-ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΣ ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ Η ενίσχυση/υπερέκφραση του HER-2 έχει κλινική σημασία και εδώ φαίνεται ο καθοριστικός ρόλος του Παθολογοανατόμου στις θεραπευτικές αποφάσεις των κλινικών ιατρών σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού.

HER-2/neu ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ (Slamon: Human Breast Cancer: Correlation Relapse and Survival with Amplification of HER-2/neu Oncogene. Science 1987, 235:177) Ενίσχυση/υπερέκφραση του HER-2 έχει καθιερωθεί ως ένας ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης σε ασθενείς με καρκίνο του μαστού θετικούς λεμφαδένες (Ross et al 1998, Nakopoulou et al 1996) Αρνητικοί λεμφαδένες αντικρουόμενα αποτελέσματα

HER-2/neu ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ Ενίσχυση/υπερέκφραση του HER-2 υψηλό βαθμό κακοήθειας αρνητικοί ER, PR συχνά με λεμφαδενικές μεταστάσεις

HER-2/neu ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ Χρήσιμος προβλεπτικός δείκτης για τη θεραπευτική ανταπόκριση: Ορμονοθεραπεία Χημειοθεραπεία Ακτινοθεραπεία Μονοκλωνική θεραπεία

ΠΡΟΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΤΟΥ HER-2 ΩΣ ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΥ ΔΕΙΚΤΗ Τα αντι-her-2 μονοκλωνικά αντισώματα αναστέλλουν: in vivo την υπερπλασία των καρκινικών κυττάρων που υπερεκφράζουν το HER-2 in vivo την αυξητικότητα του καρκίνου του μαστού σε αλλομοσχεύματα αθυμικών ποντικιών

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ HER-2/neu ΩΣ ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΥ ΔΕΙΚΤΗ Μονοκλωνική θεραπεία Μονοκλωνικό αντίσωμα (4DS), Herceptin (trastuzumab) εμποδίζει τη λειτουργία της HER-2 πρωτεϊνης η οποία διεγείρει την αυξητικότητα των κυττάρων Η δράση αυτή επιτυγχάνεται μόνο σε ασθενείς με υπερέκφραση της πρωτεϊνης στα καρκινικά κύτταρα μεταστάσεις

Χημειοθεραπεία Κυκλοφοσφαμίδη, Μεθοτρεξάτη, Φλουροουρακίλη (CMF) Αντικρουόμενα αποτελέσματα Καλή ανταπόκριση (Menard et al, J Clin Oncol, 2001) Ανθρακυκλίνες Ασθενείς με υπερέκφραση HER-2 και τοποϊσομεράση ΙΙ καλή ανταπόκριση Ορμονοθεραπεία (Ταμοξιφένη) Αντικρουόμενα αποτελέσματα Ασθενείς με ER(+) και HER-2(-) έχουν μεγαλύτερο όφελος από την ορμονοθεραπεία Ακτινοθεραπεία Ασθενείς με HER-2(+) ανθεκτικότητα (Τα μέλη της οικογένειας EGFR συμβάλλουν στη διακοπή του κυτταρικού κύκλου και στην επιβίωση των κυττάρων μετά από ακτινοβολία) HER-2/neu ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΤΟΥ HER-2 ΩΣ ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΥ ΔΕΙΚΤΗ Ασθενείς με καρκίνο του μαστού και μεταστάσεις οι οποίες υπερεκφράζουν την πρωτεϊνη HER-2 Αποτελεσματικότητα της θεραπείας με Herceptin σε ασθενείς που απέτυχε η χημειοθεραπεία Συνδυασμός Herceptin + Χημειοθεραπεία καλύτερη ανταπόκριση

ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΟΥ HER-2 Μεθοδολογία Υπερέκφραση (overexpression) mrna: ISH, Northern blot πρωτεϊνη: IHC, Western blot Ενίσχυση (amplification) CISH, FISH, Southern blot, Slot blot, PCR

Ηεξέταση του HER-2 στην κλινική πράξη εφαρμόζεται σε αρχειακό παθολογοανατομικό υλικό τομών παραφίνης: παραμένουν οι μορφολογικές λεπτομέρειες του ιστού εύκολη εξέταση σε παθολογοανατομικά εργαστήρια εύκολη αξιολόγηση και αναπαραγώγιμα αποτελέσματα Mέθοδοι: ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΤΟΥ HER-2 2 (1) Ανοσοϊστοχημεία (IHC) υπερέκφραση Φθορίζων in situ υβριδισμός (FISH) ενίσχυση Χρωμογόνος in situ υβριδισμός (CISH) ενίσχυση

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΗΣ ΕΚΦΡΑΣΗΣ ΤΟΥ ΓΟΝΙΔΙΟΥ HER2 ΣΤΟΝ ΑΝΘΡΩΠΟ Φυσιολογική κατάσταση Ενίσχυση/υπερέκφραση Υποδοχέας HER2 mrna HER2 Κυτταρόπλασμα DNA HER2 πυρήνας Κυτταρική μεμβράνη 1 = αριθμού αντιγράφων του γονιδίου 2 = μεταγραφής 3 = έκφρασης του μεμβρανικού υποδοχέα 4 = απελευθέρωσης της εξωκυττάριας δομικής περιοχής του υποδοχέα

Score 0 Score 1+ Score 2+ Score 3+

ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΤΟΥ HER-2 2 (2) IHC χρησιμοποιείται ως αρχικός έλεγχος και στη συνέχεια σε επιλεγμένες περιπτώσεις FISH. Επιλεγμένες περιπτώσεις: ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο και υπερέκφραση του HER-2 (2+ με IHC) μέτρηση της γονιδιακής ενίσχυσης με FISH επιπλέον πληροφορίες για την επιλογή ασθενών θεραπεία με Herceptin. To 20% των 2+ γονιδιακή ενίσχυση

ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΠΡΑΚΤΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΤΟΥ HER-2 2 (3) Αναδρομικές μελέτες έδειξαν ότι όγκοι με υπερέκφραση HER-2 (3+) είχαν την καλύτερη ανταπόκριση στη θεραπεία με Herceptin. Καλή συσχέτιση παρατηρείται μεταξύ score 3+ και γονιδιακής ενίσχυσης. Αναφέρονται περιπτώσεις με score 3+ χωρίς γονιδιακή ενίσχυση και το αντίθετο χειρότερη πρόγνωση.

FISH vs. IHC Herceptin + Χημειοθεραπεία 89% των όγκων 3+ και 31% των όγκων 2+ είχαν γονιδιακή ενίσχυση Μεγαλύτερο όφελος επιβίωσης στην ομάδα ασθενών με FISH+ όχι όμως σε ασθενείς με FISH- (IHC 3+/2+) (Mass et al, ASCO, 2001)

ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟ HER-2 2 ΑΠΟ ASCO 2000 Υπερέκφραση του HER-2 πρέπει να αξιολογείται σε κάθε πρωτοπαθή όγκο του μαστού. Μέτρηση της γονιδιακής ενίσχυσης του HER-2 πρέπει επίσης να αξιολογείται σε επιλεγμένες περιπτώσεις.

ΜΕΛΛΟΝΤΙΚΕΣ ΠΡΟΟΠΤΙΚΕΣ Καλύτερη μελέτη του HER-2 Ευαισθησία αντισωμάτων Επιλογή κριτηρίων αξιολόγησης των μεθόδων Κατανόηση του βιολογικού ρόλου του HER-2

ΔΕΙΚΤΕΣ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΠΟΛΛΑΠΛΑΣΙΑΣΜΟΥ Κατηγορία II Οκυτταρικός πολλαπλασιασμός είναι ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας. Διάφορες μέθοδοι υπάρχουν για τον καθορισμό του δείκτη αυτού: Κυτταρομετρία ροής ή ανάλυση εικόνας για τη μέτρηση του αριθμού των δραστικών κυττάρων που συνθέτουν DNA (S-phase fraction) και προσδιορισμό της ανώμαλης κατανομής του DNA (ανευπλοειδία) Πρωτεϊνες που έχουν σχέση με τον κυτταρικό κύκλο (IHC) Υπήρχε συμφωνία στη Συνδιάσκεψη της Κυτταρομετρίας DNA ότι ο δείκτης DNA και πλοειδικότητα του DNA δεν είναι ανεξάρτητοι προγνωστικοί δείκτες

ΔΕΙΚΤΕΣ ΚΥΤΤΑΡΙΚΟΥ ΠΟΛΛΑΠΛΑΣΙΑΣΜΟΥ Πρωτεϊνες κυτταρικού κύκλου Τα αντισώματα Κi-67 και MIB-1 ανιχνεύουν μια πρωτεϊνη η οποία εκφράζεται στον κυτταρικό κύκλου εκτός από την πρώιμη G 1 και G 0 φάση. MIB-1 παρουσιάζει συσχέτιση με παθολογοανατομικές παραμέτρους και την πορεία των ασθενών και πιθανώς έχει μεγαλύτερη προγνωστική αξία από το Ki-67 Η αξιολόγηση των δεικτών είναι προαιρετική.

ΟΓΚΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΟ ΓΟΝΙΔΙΟ p53 Κατηγορία ΙΙ (1) Το ογκοκατασταλτικό γονίδιο p53 είναι ένας αρνητικός ρυθμιστής του κυτταρικού κύκλου και παίζει σημαντικό ρόλο στην απόπτωση. Η φυσιολογική πρωτεϊνη του p53 (wild type) έχει μικρό χρόνο ημίσειας ζωής και δεν ανιχνεύεται με την IHC. Η μεταλλαγμένη μορφή είχε μεγαλύτερο χρόνο ημίσειας ζωής ενδοκυττάρια άθροιση ανιχνεύεται με την IHC. 30-50% των σποραδικών καρκινωμάτων του μαστού υπερεκφράζει το p53.

ΟΓΚΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΟ ΓΟΝΙΔΙΟ p53 Κατηγορία ΙΙ (2) Οι περισσότερες ανωμαλίες του p53 εμφανίζονται ως αυτόματο σωματικό γεγονός (Li-Fraummeni syndrome) και επίσης έχει αυξημένη συχνότητα στον καρκίνο του μαστού. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν συσχέτιση μεταξύ BRCA1 και p53 στον κληρονομικό καρκίνο του μαστού p53 δρα ως ένας καρκινικός συμπαράγοντας.

ΟΓΚΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΟ ΓΟΝΙΔΙΟ p53 Κατηγορία ΙΙ (3) p53 φαίνεται να είναι ένας προγνωστικός δείκτης σε ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες (Allred et al 1993) Ο ρόλος της υπερέκφρασης του p53 ως ένας προβλεπτικός παράγοντας στην ανταπόκριση στη θεραπεία μελετάται

ΟΓΚΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΟ ΓΟΝΙΔΙΟ p53 Κατηγορία ΙΙ (4) Ασθενείς με p53 μεταλλάξεις δεν ανταποκρίνονται στη χημειοθεραπεία με doxorubicin (Αas 1996) Ασθενείς με υπερέκφραση p53 πρωτεϊνης έχουν καλύτερο όφελος στη χημειοθεραπεία με paclitaxel (Kandioler-Eckersberger et al 2000)

ΟΓΚΟΚΑΤΑΣΤΑΛΤΙΚΟ ΓΟΝΙΔΙΟ p53 Κατηγορία ΙΙ (5) p53 ως εξέταση ρουτίνας δεν συνιστάται (CAPCS 1999) Συνιστάται έλεγχος p53 σε ασθενείς με αρνητικούς λεμφαδένες υψηλού κινδύνου για χημειοθεραπεία

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Κατηγορία ΙΙΙ Καθεψίνη D bcl-2 ps2 EGFR Δείκτες μετάστασης και αγγειογένεσης

ΜΕΤΑΛΛΟΠΡΩΤΕΪΝΑΣΕΣ (MMPs)( ΚΑΙ ΙΣΤΙΚΟΙ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΑΥΤΩΝ (TIMPs)( Τα καρκινικά κύτταρα απαιτούν πρωτεολυτική καταστροφή της εξωκυττάριας ουσίας για τη διήθηση και μετάσταση. MMPs παίζουν σημαντικό ρόλο στα πολλαπλά βήματα της αύξησης του όγκου, της διήθησης, της μετάστασης και της αγγειογένεσης. TIMPs χαρακτηρίζονται από αναστολή της αυξητικής δραστηριότητας του όγκου. Πρόσφατες μελέτες έδειξαν ότι οι TIMPs είναι πολυλειτουργικές πρωτεϊνες. (Herniet et al, APMIS, 2000)

Σχηματική αναπαράσταση της συμμετοχής των μεταλλοπρωτεϊνασών στη διηθητική και μεταστατική διαδικασία ενός κακοήθους νεοπλάσματος

MMPs KAI TIMPs Προγνωστικοί Δείκτες Διάφορες μελέτες αναφέρουν συσχετίσεις με προγνωστικούς δείκτες (ιστολογικός βαθμός κακοήθειας, λεμφαδένες, ER) (Engel et al, Int J Cancer, 1994)) Η έκφραση της πρωτεϊνης ΤΙΜΡ-2 με καλύτερη ολική επιβίωση (Nakopoulou et al, Mod Pathol, 2002) Ο φαινότυπος ΜΜΡ-2/ΤΙΜΡ-2 συσχετίσθηκε με καλύτερη πρόγνωση (Nakopoulou et al, Cancer Res Treat, 2002) Εντόπιση του ΤΙΜΡ-1 mrna στο όριο του όγκου λεμφαδενικές μεταστάσεις και δυσμενή πρόγνωση (ενισχύοντας τα πειραματικά ευρήματα της αυξητικής δραστηριότητας των TIMPs) (Nakopoulou et al, J Pathol, 2002)

ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΣΗ Ενδοθηλιακός αγγειακός αυξητικός παράγοντας (VEGF) δραστηριοποιεί τους υποδοχείς του ενδοθηλιακού αυξητικού παράγοντα προωθεί τον πολλαπλασιασμό και την επιβίωση των ενδοθηλιακών κυττάρων. Οι μεταλλοπρωτεϊνάσες (MMPs) καταστρέφουν την εξωκυττάρια ουσία επιτρέπουν μετανάστευση των ενδοθηλιακών κυττάρων.

ΕΝΔΟΘΗΛΙΑΚΟΣ ΑΓΓΕΙΑΚΟΣ ΑΥΞΗΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ (VEGF)( Οι VEGFs είναι μια οικογένεια πρωτεϊνών: VEGF-A VEGF-B VEGF-C VEGF-D Πλακουντιακός αυξητικός παράγων orf parapoxvirus VEGF (VEGF-E) Υποδοχείς των VEGFs VEGFR-1 VEGFR-2 VEGFR-3 neuropillin-1

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ Κατηγορία ΙΙΙ Αγγειογένεση Η αγγειογένεση είναι ένας σημαντικός προγνωστικός παράγοντας, η οποία φαίνεται να μεσολαβεί στις οδούς μεταγωγείς μηνυμάτων συμβάλλοντας στην αύξηση των όγκων. Αύξηση της πυκνότητας των μικροαγγείων (MVD) είναι δυσμενής προγνωστικός παράγοντας πολλές αναδρομικές μελέτες (Ogawaa et al 1995, Heimann et al 1996)

ΠΡΟΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ VEGF Υπερέκφραση VEGF συσχετίσθηκε με λεμφαδενικές και απομακρυσμένες μεταστάσεις και χειρότερη ολική επιβίωση (Gaspari et al 2000) Υπερέκφραση VEGFR-2 (Flk-1-KDR) συσχετίσθηκε με δείκτες υπερπλασίας (Ki-67, Topo-IΙa) αυξητική δραστηριότητα (Nakopoulou et al, Hum Pathol 2002) VEGF ανεξάρτητος προγνωστικός δείκτης σε σχέση με την ολική επιβίωση των ασθενών που θεραπεύτηκαν με ενδοκρινική θεραπεία και χημειοθεραπεία

ΠΡΟΒΛΕΠΤΙΚΟΣ ΔΕΙΚΤΗΣ VEGF Ασθενείς με υψηλά επίπεδα VEGF είχαν μειωμένη ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία (Foekens et al 2001) Ασθενείς με υψηλά επίπεδα VEGF είχαν καλή ανταπόκριση στη θεραπεία με paclitaxel (Lissoni et al 2000, Kerbel 2001)

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΒΑΣΙΖΟΜΕΝΟΙ ΣΤΗΝ ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΣΗΣ VEGF, TIMPs ή Ιντεγκρίνες Στόχος Επίτευξη σταθεροποιημένης νόσου με μακρά περίοδο ελευθέρα νόσου μεγαλύτερη επιβίωση. Η αντι-αγγειογενετική θεραπεία στοχεύει στα ενεργοποιημένα ενδοθηλιακά κύτταρα τα οποία εκφράζουν: ιντεγκρίνη avβ3 Ε-σελεκτίνη Tie VEGFR

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΒΑΣΙΖΟΜΕΝΟΙ ΣΤΗΝ ΑΝΑΣΤΟΛΗ ΤΗΣ ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΣΗΣ VEGF, TIMPs ή Ιντεγκρίνες Αντιαγγειογενετικοί παράγοντες στάδιο κλινικών δοκιμών Αντι-VEGF αναστολέας του υποδοχέα SU5416 (Sugan) Αντι-VEGF αντισώματα bevacizumob (Avastin) Αντι-Ιντεγκρίνη αντίσωμα avβ3 (Vitaxin) Αναστολείς των μεταλλοπρωτεϊνασών (TIMPs) BB2516 (Marimastat) Κατανοώντας την πολύπλοκη διαδικασία της αγγειογένεσης θα οδηγηθούμε σε νέες αγγειογενετικές θεραπείες

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Αυξάνοντας η γνώση και η κατανόηση των μοριακών μηχανισμών της παθογένειας του καρκίνου του μαστού υπάρχουν ελπίδες βελτίωσης της πρώιμης διάγνωσης, της αξιόπιστης σταδιοποίησης και της καλύτερης θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών. Οι εξετάσεις ρουτίνας των ER, PR, HER-2 και Ki- 67 στον καρκίνο του μαστού είναι το πρώτο βήμα σε αυτή τη διαδικασία.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Οι σύγχρονες τεχνικές πέραν της μελέτης του γονιδιώματος (gene arrays) σε συνδυασμό με πλήρεις βάσεις δεδομένων θα παρέχουν σημαντική βοήθεια στην επίτευξη των ανωτέρω στόχων.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Α.ΜΑΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ 1. Δείγμα: Μαστεκτομή (μερική, ολική κα.) Μέγεθος (τρεις διαστάσεις) Δέρμα (ύπαρξη θηλής), διαστάσεις Προσανατολισμός (από το χειρουργό και περιγραφή ορίων) Ενας όγκος ή πολλοί 2. Όγκος: Μέγεθος (μεγαλύτερη διάμετρο) Περιγραφή (σύσταση, χροιά, εμφάνιση κ.α.)

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ 3. Επιχώριοι λεμφαδένες: Αριθμός, θέση (εφ όσον έχουν καθορισθεί από το χειρουργό) Μέγεθος 4. Επιπρόσθετα παθολογοανατομικά ευρήματα (προηγούμενη βιοψία, ινοκυστικές αλλοιώσεις κα.)

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ Β.ΜΙΚΡΟΣΚΟΠΙΚΗ 1. Ογκος: Ιστολογικός τύπος Ιστολογικός βαθμός κακοήθειας Αριθμός μιτώσεων In situ πορογενές καρκίνωμα (DCIS) ή in situ λοβιακό (LCIS) και η έκτασή του Μικροασβεστώσεις Εκταση της διήθησης (μέγεθος) (<2 cm pt1, >2 cm pt2, >5 cm pt3) Διήθηση αγγείων Διήθηση άλλων ιστών (π.χ. δέρμα, θωρακικό τοίχωμα <pt4)

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΜΑΣΤΟΥ 2. Κατάσταση χειρουργικών ορίων: Υπαρξη όγκου ή DCIS (μακροσκοπικά ή μικροσκοπικά) 3. Επιπλέον ιστολογικές αλλοιώσεις 4. Κατάσταση επιχωρίων λεμφαδένων Συνολικός αριθμός, αριθμός με διήθηση 5. Απομακρυσμένες μεταστάσεις 6. Ειδικές εξετάσεις Ορμονικοί υποδοχείς κα. 7. Σχόλια