ΑΤΣΟΚΣΟΝΗΚΟ ΗΓΔΑΜΟ ΚΑΗ ΑΠΟΠΔΗΡΔ ΑΤΣΟΚΣΟΝΗΑ ΣΖΝ ΠΡΟΓΡΟΜΖ ΚΑΗ ΟΞΔΗΑ ΦΑΖ ΑΘΔΝΧΝ ΜΔ ΥΗΕΟΦΡΔΝΗΚΔ ΓΗΑΣΑΡΑΥΔ

ΠΑΝΔΠΗΣΖΜΗΟ ΠΑΣΡΧΝ ΥΟΛΖ ΔΠΗΣΖΜΧΝ ΤΓΔΗΑ ΣΜΖΜΑ ΗΑΣΡΗΚΖ ΦΤΥΗΑΣΡΗΚΖ ΚΛΗΝΗΚΖ ΓΗΔΤΘΤΝΣΖ: ΑΝ. ΚΑΘΖΓΖΣΖ ΦΗΛΗΠΠΟ ΓΟΤΡΕΖ ΑΤΣΟΚΣΟΝΗΚΟ ΗΓΔΑΜΟ ΚΑΗ ΑΠΟΠΔΗΡΔ ΑΤΣΟΚΣΟΝΗΑ ΣΖΝ ΠΡΟΓΡΟΜΖ ΚΑΗ ΟΞΔΗΑ ΦΑΖ ΑΘΔΝΧΝ ΜΔ ΥΗΕΟΦΡΔΝΗΚΔ ΓΗΑΣΑΡΑΥΔ ΑΝΓΡΗΟΠΟΤΛΟ Α. ΗΧΑΝΝΖ ΦΤΥΗΑΣΡΟ Γιδακηορική Γιαηριβή Πάηρα, 2011

ΣΡΗΜΔΛΖ ΤΜΒΟΤΛΔΤΣΗΚΖ ΔΠΗΣΡΟΠΖ ηαπξνύια Μπεξάηε Οκόηηκε Καζεγήηξηα Φπρηαηξηθήο, Παηδνςπρηαηξηθήο θαη Φπραλάιπζεο Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ Δπηβιέπνπζα Καζεγήηξηα Φίιηππνο Γνπξδήο Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο Φπρηαηξηθήο Αγγειηθή Καηξηβάλνπ Λέθηνξαο Παηδνςπρηαηξηθήο ΔΠΣΑΜΔΛΖ ΔΞΔΣΑΣΗΚΖ ΔΠΗΣΡΟΠΖ ηαπξνύια Μπεξάηε Οκόηηκε Καζεγήηξηα Φπρηαηξηθήο, Παηδνςπρηαηξηθήο θαη Φπραλάιπζεο Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ Δπηβιέπνπζα Καζεγήηξηα Β. Γθξέθα-πειηώηε Καζεγήηξηα Παηδηαηξηθήο Παηδηαηξηθήο Δλδνθξηλνινγίαο Παλαγηώηεο Παπαζαλαζόπνπινο Καζεγεηήο Νεπξνινγίαο Φίιιηπνο Γνπξδήο Αλαπιεξσηήο Καζεγεηήο Φπρηαηξηθήο Κσλζηαληίλνο Αζεκαθόπνπινο Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Φπρηαηξηθήο Ησάλλεο Διινύι Δπίθνπξνο Καζεγεηήο Νεπξνινγίαο Αγγειηθή Καηξηβάλνπ Λέθηνξαο Παηδνςπρηαηξηθήο

ΠΔΡΗΔΥΟΜΔΝΑ ζειίο Πξόινγνο 1 ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ 3 ΔΗΑΓΧΓΖ 4 ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΚΑ ΓΔΓΟΜΔΝΑ 4 ΑΗΣΗΟΠΑΘΟΓΔΝΔΗΑ 5 ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ ΚΗΝΓΤΝΟΤ 6 1. Απόπεηξεο απηνθηνλίαο θαη απηνθηνληθόο ηδεαζκόο 9 2. Δλαηζζεζία θαη θίλδπλνο απηνθηνλίαο 10 3. Καηάζιηςε θαη απειπηζία 11 4. πκπηώκαηα θαη ππόηππνη 13 4.1 Θεηηθά θαη αξλεηηθά ζπκπηώκαηα σο παξάγνληεο θηλδύλνπ 15 4.2 Πξνζηαθηηθέο αθνπζηηθέο ςεπδαηζζήζεηο 16 5. πλλνζεξόηεηα δηαηαξαρήο ρξήζεο νπζηώλ 17 ΝΔΤΡΟΒΗΟΛΟΓΗΚΖ ΒΑΖ ΣΖ ΑΤΣΟΚΣΟΝΗΚΟΣΖΣΑ ΣΖ ΥΗΕΟΦΡΔΝΔΗΑ 19 Ο ΚΗΝΓΤΝΟ ΑΤΣΟΚΣΟΝΗΑ ΣΖΝ ΠΡΧΗΜΖ ΦΤΥΧΖ 20 ΠΡΟΛΖΦΖ ΚΑΗ ΘΔΡΑΠΔΗΑ ΑΤΣΟΚΣΟΝΗΚΟΣΖΣΑ ΣΖΝ ΥΗΕΟΦΡΔΝΔΗΑ 21 A. Φαξκαθεπηηθή αληηκεηώπηζε ηεο απηνθηνληθόηεηαο ζηελ ζρηδνθξέλεηα 21 B. Με θαξκαθεπηηθέο ζεξαπεπηηθέο πξαθηηθέο αληηκεηώπηζεο ηεο απηνθηνληθόηεηαο ζηε ζρηδνθξέλεηα 23 ΔΗΓΗΚΟ ΜΔΡΟ 25 ΚΟΠΟ 26 ΤΛΗΚΟ ΚΑΗ ΜΔΘΟΓΟ 26

ΣΑΣΗΣΗΚΖ ΑΝΑΛΤΖ 33 ΑΠΟΣΔΛΔΜΑΣΑ 33 1. πκθσλία κεηαμύ ησλ εμεηαζηώλ 33 2. πρλόηεηα απηνθηνληθνύ ηδεαζκνύ θαη απνπεηξώλ απηνθηνλίαο 34 3. Πξόδξνκα ζπκπηώκαηα 39 4. Αλεμάξηεηνη πξνγλσζηηθνί παξάγνληεο 40 5. Δθηίκεζε απηνθηνληθνύ θηλδύλνπ 41 ΤΕΖΣΖΖ 42 ΤΜΠΔΡΑΜΑΣΑ 47 ΠΔΡΗΛΖΦΖ 50 SUMMARY 51 ΒΗΒΛΗΟΓΡΑΦΗΑ 52

ΠΡΟΛΟΓΟ Ζ θαηαλόεζε ηεο αηηηνπαζνγέλεηαο ηεο απηνθηνληθήο ζπκπεξηθνξάο ζηε ζρηδνθξέλεηα απνηειεί ζηόρν πνιιώλ εξεπλεηώλ. Οη πξώηνη εξεπλεηέο είραλ δώζεη πεξηνξηζκέλεο ππνζέζεηο όζνλ αθνξά ηελ αηηηνινγία ηεο απηνθηνληθόηεηαο. Ο Kraepelin δηαπίζησζε όηη ε απηνθηνλία, ηδηαίηεξα ζηα πξώηα ζηάδηα ηεο δηαηαξαρήο, δελ είλαη αζπλήζηζηε θαη όηη ζπκβαίλεη, κεξηθέο θνξέο ρσξίο αλαγλσξίζηκε αηηία αθόκε θαη ζε αζζελείο πνπ γηα θαηξό ε δηαηαξαρή ήηαλ ζε ύθεζε. Παξά ηηο κεγάιεο πξνζπάζεηεο πνπ έρνπλ δνζεί ζηελ έξεπλα, παξακέλεη αθόκε θαη ζήκεξα άγλσζηε ε αηηηνινγία ηεο απηνθηνλίαο ζηε ζρηδνθξέλεηα θαη ζπρλά γίλεηαη αληηιεπηή σο κηα παξνξκεηηθή πξάμε ρσξίο λα πξνκελύεηαη από θάπνηα πξόδξνκα ζπκπηώκαηα. Δληνύηνηο, κειέηεο έρνπλ αλαδείμεη ηνπο παξάγνληεο θηλδύλνπ ηεο απηνθηνληθήο ζπκπεξηθνξάο, ηνπο αζζελείο πςεινύ θηλδύλνπ θαζώο θαη ηηο πεξηόδνπο πςειόηεξνπ θηλδύλνπ. Γεδνκέλεο ηεο αλάγθεο γηα πεξαηηέξσ δηεξεύλεζε ηεο απηνθηνληθήο ζπκπεξηθνξάο ζηελ πξόδξνκε πεξίνδν ηεο ζρηδνθξέλεηαο, κηα πεξίνδν πνπ σο γλσζηόλ πξνεγείηαη ηεο εθδήισζεο ηεο αιεζνύο ςύρσζεο, αιιά θαη γηα ηελ εθηίκεζε ηεο πνξείαο ηεο απηνθηνληθήο ζπκπεξηθνξάο ζην ρξόλν απνθαζίζηεθε ε εθπόλεζε ηεο παξνύζαο δηδαθηνξηθήο δηαηξηβήο. Δπραξηζηώ ζεξκά ηελ θαζεγήηξηά κνπ, θ. ηαπξνύια Μπεξάηε, Οκόηηκε Καζεγήηξηα Φπρηαηξηθήο θαη Παηδνςπρηαηξηθήο θαη Φπραλάιπζεο ηνπ Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ, επόπηξηα ηεο δηαηξηβήο, γηα ηε δπλαηόηεηα πνπ κνπ έδσζε λα εκβαζύλσ ζην ρώξν, γηα ηελ ακέξηζηε ζπκπαξάζηαζή ηεο θαη ηελ πνιύηηκε θαζνδήγεζή ηεο. Δπίζεο επραξηζηώ ηδηαηηέξσο ηνλ θ. Νηθόιαν Μπεξάηε Καζεγεηή Παηδηαηξηθήο γηα ηηο πνιύηηκεο ζπκβνπιέο ηνπ. Δπίζεο ζα ήζεια λα εθθξάζσ ηηο εθ βαζέσλ επραξηζηίεο κνπ πξνο ηα άιια κέιε ηεο ηξηκεινύο Δηζεγεηηθήο Δπηηξνπήο, ηνλ θ. Φίιηππν Γνπξδή, Αλαπιεξσηή Καζεγεηή Φπρηαηξηθήο ηεο Φπρηαηξηθήο Κιηληθήο ηνπ Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ θαη θ. Αγγειίλα Καηξηβάλνπ, Λέθηνξα Παηδνςπρηαηξηθήο ηεο Φπρηαηξηθήο Κιηληθήο ηνπ Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ γηα ηε ζπκβνιή ηνπο ζηελ παξνύζα εξγαζία. 1

Θεξκέο επραξηζηίεο ζα ήζεια λα εθθξάζσ επίζεο ζηνλ θ. Ησάλλε Διινύι, Δπίθνπξν Καζεγεηή Νεπξνινγίαο, ηεο Νεπξνινγηθήο Κιηληθήο ηνπ Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ θαη ζηελ θ. Μαξία θώθνπ, Δπηκειήηξηα Φπρηαηξηθήο, ηεο Φπρηαηξηθήο Κιηληθήο ηνπ Παλεπηζηεκίνπ Παηξώλ γηα ηελ ζπλεξγαζία πνπ είρακε ζηελ πεξάησζε απηήο ηεο δηαηξηβήο. Ησάλλεο Α. Αλδξηόπνπινο 2

ΓΔΝΗΚΟ ΜΔΡΟ 3

ΔΗΑΓΧΓΖ Ζ ζρηδνθξέλεηα είλαη κηα ρξόληα θαη ζνβαξή ςπρηαηξηθή δηαηαξαρή έρνληαο ζπρλά σο απνηέιεζκα θαηαζηξεπηηθέο επηπηώζεηο ζηνλ πξνζσπηθό, θνηλσληθό, θαη επαγγεικαηηθό ηνκέα. Ζ απηνθηνλία είλαη κηα ηέηνηα ζνβαξή εμέιημε θαζώο θαη ε ζεκαληηθή λνζεξόηεηα πνπ ζρεηίδεηαη κε ηηο απόπεηξεο απηνθηνλίαο. Ζ απηνθηνλία έρεη καθξνρξόληεο ζπλέπεηεο ζηηο νηθνγέλεηεο θαη ζηνπο ζεξάπνληεο ηαηξνύο, θαη ν απηνθηνληθόο ηδεαζκόο θαη νη απόπεηξεο απηνθηνλίαο επηθέξνπλ ζεκαληηθό ζηξεο ζηνπο αλζξώπνπο πνπ παξέρνπλ θξνληίδα ζηνπο αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα. Οη αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα έρνπλ κεησκέλν πξνζδόθηκν επηβίσζεο θαηά 10-15 ρξόληα ζε ζρέζε κε ην γεληθό πιεζπζκό θαη ε απηνθηνλία απνηειεί ηελ αηηία ησλ πεξηζζόηεξσλ πξόσξσλ ζαλάησλ ζηε ζρηδνθξέλεηα. Ζ κεγάιε ζπρλόηεηα ηεο απηνθηνληθήο ζπκπεξηθνξάο θαη ε ζνβαξόηεηα ησλ επηπηώζεώλ ηεο, ηελ θαζηζηνύλ κηα από ηηο ζνβαξόηεξεο ζπλέπεηεο ηεο ζρηδνθξέλεηαο, θαη κηα από ηηο ζεκαληηθόηεξεο πξνθιήζεηο ζην ρώξν ηεο Φπρηαηξηθήο ηόζν ζε επίπεδν πξόβιεςεο όζν θαη ζεξαπείαο. ΔΠΗΓΖΜΗΟΛΟΓΗΚΑ ΓΔΓΟΜΔΝΑ Οη πεξηζζόηεξεο κειέηεο αλαθέξνπλ πςειά πνζνζηά απηνθηνλίαο ζηελ ζρηδνθξέλεηα. Έρνπλ αλαθεξζεί θαη ρακειά πνζνζηά, όπσο 2% [1, 2] αλ θαη ζπρλόηεξα ππνινγίδεηαη από 5% έσο 13%, κε ην 10% λα είλαη ζπλήζσο ην πεξηζζόηεξν απνδεθηό [3-11]. Οη αζζελείο κε έλαξμε ηεο ζρηδνθξεληθήο δηαηαξαρήο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εθεβείαο δηαηξέρνπλ ηνλ πςειόηεξν θίλδπλν. Έρεη αλαθεξζεί εθδήισζε απηνθηνληθήο ζπκπεξηθνξάο ζε 21.5% ησλ αλδξώλ κε έλαξμε ηεο λόζνπ ζηελ εθεβεία [12]. Ο θίλδπλνο απηνθηνλίαο ζηνπο αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα είλαη νθηώ θνξέο κεγαιύηεξνο ζε ζρέζε κε ην γεληθό πιεζπζκό (Πξνηππσκέλν Πειίθν Θλεζηκόηεηαο = 8.45) [13]. Οη αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα παξνπζηάδνπλ απμεκέλε ζλεζηκόηεηα ζε ζρέζε κε ην γεληθό πιεζπζκό ηόζν από θπζηθά αίηηα (π.ρ. αλαπλεπζηηθέο παζήζεηο) όζν θαη από κε θπζηθά αίηηα (αηπρήκαηα, απηνθηνλία, αλζξσπνθηνλία). Οη απηνθηνλίεο αληηπξνζσπεύνπλ ην 12% όισλ ησλ ζαλάησλ ζηνπο αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα θαη πεξίπνπ ην 28% ηεο απμεκέλεο ζλεζηκόηεηαο ζηε ζρηδνθξέλεηα [14]. Ζ ζλεζηκόηεηα ησλ αζζελώλ κε ζρηδνθξέλεηα είλαη πςειόηεξε θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ πξώηνπ ςπρσηηθνύ επεηζνδίνπ 4

θαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο αξρηθήο θάζεο ηεο λόζνπ, ππνδειώλνληαο πςειό πνζνζηό απηνθηνληώλ θαηά ηε δηάξθεηα απηήο ηεο πεξηόδνπ [14]. Μειέηεο πνπ έγηλαλ ζηε Γαλία ππνδεηθλύνπλ όηη ην Πξνηππσκέλν Πειίθν Θλεζηκόηεηαο απμάλεηαη θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ πξώηνπ ςπρσηηθνύ επεηζνδίνπ [15] θαη κεηώλεηαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ρξόληαο ζρηδνθξέλεηαο [16]. Τπάξρεη κηα εληππσζηαθή δηαθνξά ζηα πνζνζηά απηνθηνληώλ κεηαμύ ησλ αζζελώλ κε πξώην ςπρσηηθό επεηζόδην θαη εθείλσλ κε ρξόληα ζρηδνθξέλεηα, κε ηνπο πξώηνπο λα έρνπλ ηξεηο θνξέο πςειόηεξα πνζνζηά [17]. Δληνύηνηο, άιια δεδνκέλα ππνζηεξίδνπλ όηη ν θίλδπλνο απηνθηνλίαο κπνξεί λα είλαη απμεκέλνο θαηά ηε δηάξθεηα όιεο ηεο πνξείαο ηεο λόζνπ [18]. Σν πνζνζηό απηνθηνληώλ είλαη πςειόηεξν θαηά ηε δηάξθεηα ηεο πξώηεο εβδνκάδνο ή ηνπ πξώηνπ κήλα κεηά ην εμηηήξην, ππνδειώλνληαο όηη κεγάιν κέξνο απηώλ ζα κπνξνύζε λα είρε πξνβιεθηεί κε θαηάιιειε ππνζηήξημε θαη ζεξαπεία [19, 20]. Παξά ην όηη έρνπλ θαηαβιεζεί ζεκαληηθέο πξνζπάζεηεο γηα ηε κείσζε ησλ ζαλάησλ από απηνθηνλία ζηνπο αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα, ηόζν ζε επίπεδν θαξκαθνζεξαπείαο, κε ηελ είζνδν ησλ άηππσλ αληηςπρσηηθώλ θαξκάθσλ, όζν θαη κε ςπρνθνηλσληθέο ζεξαπεπηηθέο κεζόδνπο, εληνύηνηο ν αξηζκόο ησλ απηνθηνληώλ ζε απηή ηελ νκάδα αζζελώλ έρεη παξακείλεη ακεηάβιεηνο αλ θαη ζηε Γαλία έρεη κεησζεί ζε αλαινγία κε ηε κείσζε ησλ απηνθηνληώλ θαη ζην γεληθό πιεζπζκό [21]. Οη απόπεηξεο απηνθηνλίαο, νη νπνίεο ζπρλά θαηαιήγνπλ ζε ζάλαην από απηνθηνλία ζε κεηαγελέζηεξν ρξόλν ζηνπο αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα, είλαη αθόκε πην ζπρλέο, εθηηκώκελεο από 18% έσο 40% [10, 22-24]. Ο απηνθηνληθόο ηδεαζκόο είλαη επίζεο αξθεηά ζπρλόο ζηνπο αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα. Πεξίπνπ ην 50% ησλ αζζελώλ αλαθέξεη απηνθηνληθέο ηδέεο θάπνηα ζηηγκή θαηά ηε δηάξθεηα ηεο λόζνπ [10, 22, 25-27]. ΑΗΣΗΟΠΑΘΟΓΔΝΔΗΑ Ζ απηνθηνληθή ζπκπεξηθνξά ηόζν ζηε ζρηδνθξέλεηα όζν θαη ζε άιινπο πιεζπζκνύο είλαη ην απνηέιεζκα ελόο ζπλδπαζκνύ παξαγόλησλ θαη ζπλδέεη ην πεδίν ηεο ςπρνπαζνινγίαο, ηεο γελεηηθήο, ησλ πξώηκσλ εκπεηξηώλ ηνπ αηόκνπ, ηνπ θνηλσληθνύ ζηξεο, ηεο θπζηθήο αζζέλεηαο, θαη ηεο λεπξνβηνινγίαο. Έρνπλ αλαπηπρζεί δηάθνξα επεμεγεκαηηθά κνληέια κε πεξηζζόηεξν απνδεθηό ην κνληέιν ζηξεο-επαισηόηεηα (stress-diathesis model) [28]. Απηό ην κνληέιν θαηαηάζζεη 5

ηνπο παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα απηνθηνληθή ζπκπεξηθνξά ζε ηδηνζπγθξαζηαθνύο ή αιιηώο εμαξηώκελνπο από ην γλώξηζκα (trait-dependent), θαη ζε εμαξηώκελνπο από ηελ θαηάζηαζε (state-dependent). Ο ρξόλνο πνπ ε απηνθηνληθή ζπκπεξηθνξά ιακβάλεη ρώξα θαζνξίδεηαη πεξηζζόηεξν από παξάγνληεο εμαξηώκελνπο από ηελ θαηάζηαζε, όπσο ε ζνβαξόηεηα ηεο θαηάζιηςεο ζε κηα δεδνκέλε ρξνληθή πεξίνδν, ηνπ άγρνπο, ή ηεο απειπηζίαο. Όκσο, νη λεπξνβηνινγηθέο κεηαβνιέο πνπ ζπζρεηίδνληαη κε ηελ απηνθηνληθή ζπκπεξηθνξά κπνξεί λα είλαη εμαξηώκελεο ηόζν από ηελ θαηάζηαζε όζν θαη από ην γλώξηζκα. Έξεπλεο ησλ ηειεπηαίσλ δεθαπέληε εηώλ εηζεγνύληαη όηη θάπνηα ραξαθηεξηζηηθά ησλ αζζελώλ πνπ απνπεηξώληαη λα απηνθηνλήζνπλ θαίλεηαη όηη είλαη ζηαζεξά γλσξίζκαηα (trait dependent), ηα νπνία αλ θαη ππόθεηληαη ζε θάπνηα δηαθύκαλζε θάησ από νμύ ζηξεο (state dependent), εληνύηνηο, παξακέλνπλ ηδηάδνληα ραξαθηεξηζηηθά ησλ αζζελώλ κε απόπεηξεο απηνθηνλίαο [29]. Οη ςπρνπαζνινγηθέο δηεξγαζίεο πνπ ελέρνληαη ζηελ απηνθηνληθή ζπκπεξηθνξά κπνξεί λα πεξηιακβάλνπλ ηξέρνπζα θαηαζιηπηηθή ζπκπησκαηνινγία, απειπηζία, ή απμεκέλε παξνξκεηηθόηεηα. Τπάξρνπλ θαη βηνρεκηθέο ζπζρεηίζεηο απηώλ ησλ δηαδηθαζηώλ, γηα παξάδεηγκα ε απηνθηνληθή ζπκπεξηθνξά θαίλεηαη λα ζπζρεηίδεηαη κε ρακειόηεξε ζεξνηνληλεξγηθή ιεηηνπξγία. ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ ΚΗΝΓΤΝΟΤ Σν θάζκα ηεο απηνθηνληθήο ζπκπεξηθνξάο θιηκαθώλεηαη ζε ζνβαξόηεηα από ηνλ απηνθηνληθό ηδεαζκό, ζηηο απόπεηξεο απηνθηνλίαο, θαη ελ ηέιεη ζηηο νινθιεξσκέλεο απηνθηνλίεο. Όπσο θαη ζηηο ππόινηπεο ςπρηαηξηθέο δηαηαξαρέο, δελ ππάξρεη θάπνηα αζθαιήο κέζνδνο πξόβιεςεο ηεο απηνθηνληθήο ζπκπεξηθνξάο ζε θάζε ζπγθεθξηκέλν αζζελή κε ζρηδνθξέλεηα [30, 31]. Δληνύηνηο, νη δηαζέζηκεο έξεπλεο πάλσ ζηελ απηνθηνληθή ζπκπεξηθνξά ζηε ζρηδνθξέλεηα έρνπλ πξνζθέξεη ηθαλνπνηεηηθά ζηαζεξά απνηειέζκαηα έηζη ώζηε λα επηηξέπεηαη ε αλαγλώξηζε ηνπ αζζελή πςεινύ θηλδύλνπ γηα απηνθηνλία, ησλ πεξηόδσλ πςεινύ θηλδύλνπ, θαζώο θαη άιισλ πιεπξώλ ηεο απηνθηνληθόηεηαο ζηε ζρηδνθξέλεηα. Οη δηαζέζηκνη παξάγνληεο θηλδύλνπ κπνξνύλ λα δηαθξηζνύλ ζε γεληθνύο, θνηλνύο κε απηνύο ησλ αηόκσλ κε απηνθηνληθή ζπκπεξηθνξά ζην γεληθό πιεζπζκό, θαη ζε εηδηθνύο παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα ηε ζρηδνθξέλεηα [4, 32]. Κνηλνί παξάγνληεο 6

θηλδύλνπ αλάκεζα ζην γεληθό πιεζπζκό θαη ζηνπο αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα είλαη ην άξξελ θύιν [30], ε νηθνγελεηαθή θαηάζηαζε ( κόλνο θαη άγακνο ) [33], ε θαηάζιηςε, ε απειπηζία, ν απηνθηνληθόο ηδεαζκόο, πξνεγνύκελεο απόπεηξεο απηνθηνλίαο [23, 25, 30, 34-36], νηθνγελεηαθό ηζηνξηθό απηνθηνλίαο [37], πησρή ςπρνθνηλσληθή ιεηηνπξγηθόηεηα, θνηλσληθή απνκόλσζε, επηδεηλνύκελε πγεία κεηά από πςειή πξνλνζεξή ιεηηνπξγηθόηεηα [4, 30], πξόζθαηε απώιεηα ή απόξξηςε [38] θαη πεξηνξηζκέλα εμσηεξηθά ππνζηεξηθηηθά κέζα [38, 39]. Παξάγνληεο θηλδύλνπ εηδηθνύο γηα ηνπο αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα απνηεινύλ ε ρξνληόηεηα ηεο λόζνπ κε πνιιαπιέο ππνηξνπέο [36, 38, 40], ε πςειή ςπρνπαζνινγία κε ιεηηνπξγηθή έθπησζε κεηά ην εμηηήξην [41, 42], ε επίγλσζε ησλ εθθπιηζηηθώλ επηπηώζεσλ ηεο λόζνπ θαηά ηε δηάξθεηα κε ςπρσηηθήο θάζεο [40, 43], ν θόβνο πεξαηηέξσ λνεηηθήο έθπησζεο [40], θαη ε ππεξβνιηθή εμάξηεζε ή ε απώιεηα εκπηζηνζύλεο ζηε ζεξαπεία [44]. Τπάξρεη ζρεδόλ θαζνιηθή ζπκθσλία όηη ν αζζελήο πνπ είλαη πεξηζζόηεξν ζπρλό λα απηνθηνλήζεη είλαη λένο, ιεπθόο άλδξαο, πνπ δελ έρεη παληξεπηεί πνηέ, κε επηδεηλνύκελε ςπρηθή πγεία θαη κε πςειή πξνλνζεξή ιεηηνπξγηθόηεηα, έρεη ιάβεη πξόζθαηα εμηηήξην από κηα ςπρηαηξηθή θιηληθή θαη κπνξεί λα παξνπζηάδεη κεηαςπρσηηθή θαηάζιηςε, ηζηνξηθό θαηάρξεζεο νπζηώλ θαη απνπεηξώλ απηνθηνλίαο. Ζ απειπηζία, ε θνηλσληθή απνκόλσζε, ε πξόζθαηε απώιεηα ή απόξξηςε, ηα πησρά εμσηεξηθά ππνζηεξηθηηθά κέζα θαη ην ελδννηθνγελεηαθό ζηξεο είλαη επίζεο ζεκαληηθνί παξάγνληεο θηλδύλνπ. Απηνί νη αζζελείο ζπλήζσο θνβνύληαη πεξαηηέξσ λνεηηθή έθπησζε θαη επηδεηθλύνπλ είηε ππεξβνιηθή ζεξαπεπηηθή εμάξηεζε είηε απώιεηα εκπηζηνζύλεο ζηε ζεξαπεία. Ζ ελαηζζεζία γηα ηε λόζν έρεη αλαθεξζεί επίζεο σο έλαο κείδσλ παξάγνληαο θηλδύλνπ γηα απηνθηνληθή ζπκπεξηθνξά ζηνπο αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα [4, 45, 46]. Άιινη εξεπλεηέο πεξηγξάθνπλ ηνλ πςεινύ θηλδύλνπ αζζελή σο έλα λέν άλδξα, ν νπνίνο έρεη θαιή ιεηηνπξγηθόηεηα θαηά ηε δηάξθεηα ηεο εθεβείαο κε πςειέο πξνζδνθίεο, πςειό δείθηε λνεκνζύλεο, κε παξαλνεηδή ή κε απνδηνξγαλσηηθή κνξθή ζρηδνθξέλεηαο, πνπ δηαηεξεί ηελ ηθαλόηεηα αθεξεκέλεο ζθέςεο, θαη γηα ηνλ νπνίν είλαη νδπλεξή ε επίγλσζε ηνπ αληίθηππνπ ηεο εθθπιηζηηθήο λόζνπ ζηηο θηινδνμίεο ηνπ [6, 26]. Ο πίλαθαο 1 παξνπζηάδεη ηνπο παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα απηνθηνλία ή απόπεηξεο απηνθηνλίαο ζηνπο αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα. Γηα ηνπο πιένλ ζεκαληηθνύο εμ απηώλ αθνινπζεί πεξαηηέξσ αλάιπζε. 7

Οη αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα ηείλνπλ ζε ζεκαληηθό πνζνζηό λα επηθνηλσλνύλ άκεζα ηε πξόζεζή ηνπο λα δώζνπλ ηέινο ζηε δσή ηνπο. ε κηα αλαδξνκηθή κειέηε επηηπρεκέλσλ απηνθηνληώλ, ην 52% ησλ αζζελώλ κε ζρηδνθξέλεηα είρε αλαθέξεη ηελ πξόζεζή ηνπ γηα απηνθηνλία ην νπνίν δελ δηαθέξεη ζεκαληηθά από ηηο απηνθηνλίεο ζε αζζελείο πνπ δελ πάζρνπλ από ζρηδνθξέλεηα όπνπ αλαθέξνληαη παξόκνηα πνζνζηά (55%) [47]. Πίλαθαο 1. Παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα απηνθηνλία ή γηα απόπεηξεο απηνθηνλίαο ζηε ζρηδνθξέλεηα. Φύιν Φπιή Οηθνγελεηαθή θαηάζηαζε Ηζηνξηθό απηνθηνληθόηεηαο Ννεκνζύλε Δπαγγεικαηηθό ηζηνξηθό Κνηλσληθή ζηήξημε Υξήζε νπζηώλ Καηαζιηπηηθά ζπκπηώκαηα Δλαηζζεζία Πνξεία λόζνπ Γηάξθεηα λόζνπ Άξξελ Λεπθή Άγακνο Οηθνγελεηαθό ηζηνξηθό απηνθηνλίαο Ηζηνξηθό απνπεηξώλ απηνθηνλίαο ρεηηθά πςειό IQ Άλεξγνο Πξώηκεο επαγγεικαηηθέο δπζθνιίεο Πησρή εξγαζηαθή ιεηηνπξγηθόηεηα Κνηλσληθή απνκόλσζε Πησρή εμσηεξηθή ππνζηήξημε Σσξηλή ή θαη παξειζνύζα θαηάρξεζε, εηδηθά αιθνόι εκαληηθά θαηαζιηπηηθά ζπκπηώκαηα ή δηάζεζε Καηαζιηπηηθό επεηζόδην ζηελ ηειεπηαία λνζειεία Απειπηζία, ερζξόηεηα, θαηάζιηςε, ηδενςπραλαγθαζηηθά ζπκπηώκαηα Μεηαςπρσηηθή θαηάζιηςε Ννζειεία ζηελ νπνία ε θαηάζιηςε ήηαλ κέξνο ηεο δηάγλσζεο Φόβνο πεξαηηέξσ λνεηηθήο έθπησζεο Δλαηζζεζία γηα ηηο επηπηώζεηο ηεο λόζνπ Ρεαιηζηηθή εθηίκεζε ηνπ κέιινληνο πρλέο ππνηξνπέο θαη λνζειείεο Πξόζθαην εμηηήξην Δπηδεηλνύκελε δηαηαξαρή εκαληηθή ςπρνπαζνινγία θαη ιεηηνπξγηθή έθπησζε κεηά ην εμηηήξην Μηθξόηεξε δηάξθεηα ηελ αξρηθή πεξίνδν ηεο δηαηαξαρήο 8

1. ΑΠΟΠΔΗΡΔ ΑΤΣΟΚΣΟΝΗΑ ΚΑΗ ΑΤΣΟΚΣΟΝΗΚΟ ΗΓΔΑΜΟ ε ζρέζε κε ηηο απόπεηξεο αηόκσλ δίρσο ζρηδνθξέλεηα, νη απόπεηξεο απηνθηνλίαο ησλ αζζελώλ κε ζρηδνθξέλεηα είλαη πεξηζζόηεξν ζνβαξέο θαη ζπλήζσο ρξήδνπλ ηαηξηθήο πξνζνρήο. Ζ πξόζεζε γηα απηνθηνλία είλαη ζπλήζσο ηζρπξή, θαη νη πεξηζζόηεξνη εθ ησλ αζζελώλ κε ζρηδνθξέλεηα πνπ απνπεηξώληαη λα απηνθηνλήζνπλ έρνπλ θάλεη πνιιαπιέο απόπεηξεο ζην παξειζόλ. Δπηπιένλ, νη ρξεζηκνπνηνύκελεο κέζνδνη γηα απόπεηξα ζεσξνύληαη πεξηζζόηεξν ζαλαηεθόξνη από όηη ησλ αηόκσλ ζην γεληθό πιεζπζκό [45]. Ο βαζκόο πξόζεζεο γηα απηνθηνλία, ελλνώληαο ηε ζνβαξόηεηα ή ηελ έληαζε ηεο επηζπκίαο λα ηεξκαηίζεη θάπνηνο ηε δσή ηνπ [48], έρεη αλαδεηρηεί ζε κείδνλα πξνγλσζηηθό παξάγνληα γηα επηηπρεκέλε απόπεηξα ζηηο πεξηζζόηεξεο [49-52] αλ θαη όρη ζε όιεο ηηο κειέηεο [53]. Μειέηε παξαθνινύζεζεο 12 εηώλ, αζζελώλ κε ζρηδνθξέλεηα πνπ είραλ λνζειεπηεί γηα απόπεηξα απηνθηνλίαο, έδεημε όηη ν κόλνο ζηαηηζηηθά ζεκαληηθόο παξάγνληαο θηλδύλνπ ζαλάηνπ από απηνθηνλία ήηαλ ν πςειόο βαζκόο απηνθηνληθήο πξόζεζεο [52 52]. Πξνεγνύκελν ηζηνξηθό απνπεηξώλ απηνθηνλίαο ζπζρεηίδεηαη ζηελά κε ηελ απηνθηνλία [4, 10, 47, 54, 55] θαη ν απηνθηνληθόο ηδεαζκόο παξνπζηάδεη επίζεο πςειό θίλδπλν [40, 54]. Οη πην ζεκαληηθνί παξάγνληεο θηλδύλνπ γηα απόπεηξα απηνθηνλίαο ζηε ζρηδνθξέλεηα είλαη: πξνεγνύκελνο απηνθηνληθόο ηδεαζκόο, ηζηνξηθό πξνκειεηεκέλσλ απνπεηξώλ, πξνεγνύκελν θαηαζιηπηηθό επεηζόδην, θαηάρξεζε ή εμάξηεζε από νπζίεο θαη πςειόο αξηζκόο ςπρηαηξηθώλ λνζειεηώλ [56]. Ηδηαίηεξε πξνζνρή απαηηείηαη ην δηάζηεκα κεηά ην εμηηήξην από κηα ςπρηαηξηθή θιηληθή δηόηη ζπλήζσο νη αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα απηή ηε πεξίνδν αηζζάλνληαη ζπρλά απειπηζία θαη απνζάξξπλζε. Ηδηαίηεξε πξνζνρή ρξεηάδεηαη θαηά ηε δηάξθεηα ησλ ηξηώλ πξώησλ κελώλ κεηά ην εμηηήξην. Γηα απηνύο ηνπο αζζελείο, ην εμηηήξην ζπρλά ζεκαίλεη απώιεηα ηνπ λνζνθνκείνπ σο πξνζηαηεπηηθνύ πεξηβάιινληνο θαη ησλ αλζξώπσλ πνπ θαηά θάπνην ηξόπν ήηαλ θεληξηθά άηνκα ζηε δσή ηνπο απηό ην δηάζηεκα. Ο αξηζκόο ησλ ςπρηαηξηθώλ επαλεηζαγσγώλ, πνπ είλαη ζπρλά πςειόηεξνο ζηνπο αζζελείο κε απόπεηξεο απηνθηνλίαο, ίζσο είλαη ελδεηθηηθόο κηαο πεξηζζόηεξν ζνβαξήο θαη ππνηξνπηάδνπζαο δηαηαξαρήο [45]. πγθξηλόκελνη νη αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα θαη απόπεηξεο απηνθηνλίαο, κε αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα ρσξίο απόπεηξεο, νη πξώηνη έρνπλ κεγαιύηεξν αξηζκό θαηαζιηπηηθώλ επεηζνδίσλ ζην παξειζόλ, πξσηκόηεξε ειηθία έλαξμεο ηεο 9

ςύρσζεο θαη πξώηε λνζειεία ζε λεαξόηεξε ειηθία [24]. ε κηα άιιε πξόζθαηε κειέηε αζζελώλ κε ζρηδνθξέλεηα πνπ απηνθηόλεζαλ, ην 93% εμ απηώλ είρε πξνεγνύκελε απηνθηνληθή ζπκπεξηθνξά έλαληη κόιηο ηνπ 23% όζσλ έραζαλ ηε δσή ηνπο από άιιε αηηία ζαλάηνπ [57]. 2. ΔΝΑΗΘΖΗΑ ΚΑΗ ΚΗΝΓΤΝΟ ΑΤΣΟΚΣΟΝΗΑ Ζ όξνο ελαηζζεζία πεξηιακβάλεη ηνπιάρηζηνλ ηξεηο έλλνηεο: ελαηζζεζία γηα ηελ αζζέλεηα, γηα ηελ αλάγθε γηα ζεξαπεία, θαη ελαηζζεζία γηα ηηο ζπλέπεηεο ηεο δηαηαξαρήο [58]. Πνιινί ζεσξεηηθνί θαη θιηληθνί έρνπλ πξνηείλεη κηα ζπζρέηηζε κεηαμύ ηεο ελαηζζεζίαο θαη ηεο απηνθηνληθήο ζπκπεξηθνξάο. Από ηηο πξώηεο κειέηεο ζην ρώξν είρε αλαδεηρζεί ε ζπζρέηηζε ηεο θαηαλόεζεο από ηνλ αζζελή ηεο λνζεξόηεηαο από κηα ςπρσηηθή δηαηαξαρή θαη ηεο αίζζεζεο ηεο παξαίηεζεο θαη απειπηζίαο πνπ ζπρλά ζπλνδεύεη ηελ επίγλσζε ηεο λόζνπ. Οη πεξηζζόηεξεο κειέηεο είραλ δείμεη παξόκνηα απνηειέζκαηα, θαη αλέδεημαλ ηελ ελαηζζεζία γηα ηε ζνβαξόηεηα ηεο ςπρνπαζνινγίαο σο έλαλ από ηνπο ζεκαληηθόηεξνπο πξνγλσζηηθνύο παξάγνληεο ηεο απηνθηνληθήο ζπκπεξηθνξάο γεληθόηεξα αιιά θαη ηεο νινθιεξσκέλεο απηνθηνλίαο εηδηθόηεξα [5, 40, 43, 59]. Αλ θαη απηέο νη κειέηεο είραλ αλαδείμεη όηη ε απμεκέλε ελαηζζεζία γηα ηε λόζν ζπζρεηίδνληαλ κε ηελ απηνθηνληθή ζπκπεξηθνξά ζε απηνύο ηνπο αζζελείο, εληνύηνηο, δελ είρε κειεηεζεί θαηά πόζν ε απμεκέλε ελαηζζεζία είρε άκεζε ζπζρέηηζε κε ηελ απηνθηνλία ή έκκεζε κέζσ ηεο επίδξαζήο ηεο ζηελ απειπηζία. Με ηελ είζνδν ζηελ έξεπλα αμηόπηζησλ κέζσλ εθηίκεζεο ηεο ελαηζζεζίαο [60-62] θαηέζηε εθηθηό λα μεθαζαξηζηνύλ νη όπνηεο ζπζρεηίζεηο. Γύν πξόζθαηεο κειέηεο [63, 64], ιακβάλνληαο ππόςε θαη ηνλ παξάγνληα απειπηζία κειεηώληαο ηελ ελαηζζεζία ζηελ απηνθηνληθή ζπκπεξηθνξά ηεο ζρηδνθξέλεηαο, θαηέδεημαλ όηη ε ελαηζζεζία ζπζρεηίδεηαη ζεηηθά κε απμεκέλν θίλδπλν γηα απηνθηνλία όηαλ ε ελαηζζεζία εμεηάδεηαη αλεμάξηεηα, όκσο, παύεη λα είλαη ζηαηηζηηθά ζεκαληηθόο παξάγσλ πξόβιεςεο γηα ηελ απηνθηνληθή ζπκπεξηθνξά όηαλ ιακβάλεηαη ππόςε θαη ε απειπηζία. Σα απνηειέζκαηα ζπγθιίλνπλ ζην όηη ε θαιή ελαηζζεζία απνηειεί παξάγνληα θηλδύλνπ γηα απηνθηνληθή ζπκπεξηθνξά ζε απηό ηνλ πιεζπζκό, αιιά κόλν όηαλ ε ελαηζζεζία νδεγεί ζε απειπηζία. Απηό ην ζπκπέξαζκα έξρεηαη λα ηζρπξνπνηήζεη ηηο ζρέζεηο απειπηζίαο θαη απηνθηνληθόηεηαο [65] θαη ηαπηόρξνλα 10

πξνζπαζεί λα ζπκβηβάζεη ηε ζεηηθή πξνγλσζηηθή ζεκαζία πνπ έρεη γηα ηε λόζν ε βειηίσζε ηεο ελαηζζεζίαο [66]. Ζ ζνβαξόηεηα ηεο απειπηζίαο πνπ βηώλεη έλαο αζζελήο κε ζρηδνθξέλεηα ζρεηίδεηαη ελ κέξεη κε ην επίπεδν ηεο πξνλνζεξήο ιεηηνπξγηθόηεηαο θαη κε ηελ έθηαζε ηεο ιεηηνπξγηθήο έθπησζεο ζε ζρέζε κε ηελ πξνλνζεξή παξαγσγηθή ηθαλόηεηα [45]. Οη αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα ζα πξέπεη λα αμηνινγνύληαη ηαθηηθά γηα απειπηζία θαη απηνθηνληθό ηδεαζκό, εηδηθά εάλ ππάξρεη ζαθήο βειηίσζε ζηελ ελαηζζεζία. Δπηπιένλ, αλ θαη ε βειηίσζε ηεο ελαηζζεζίαο ζρεηίδεηαη ζπρλά κε βειηίσζε ζε κηα ζεηξά από θιηληθέο παξακέηξνπο, ζα πξέπεη εληνύηνηο λα εξγαδόκαζηε κε ζύλεζε όηαλ πξνζπαζνύκε λα βειηηώζνπκε ηελ ελαηζζεζία ζε αζζελείο κε άιινπο παξάγνληεο θηλδύλνπ, όπσο ε λεαξή ειηθία θαη ε ζεκαληηθή έθπησζε από ηα πξνλνζεξά επίπεδα ιεηηνπξγηθόηεηαο. 3. ΚΑΣΑΘΛΗΦΖ ΚΑΗ ΑΠΔΛΠΗΗΑ Ζ θαηάζιηςε, σο ςπρηθή δηάζεζε ή σο ζύλδξνκν, είλαη ζπρλή ζηε ζρηδνθξέλεηα, όκσο ζπρλά ππνδηαγηγλώζθεηαη θαη ππνζεξαπεύεηαη. Ζ θαηάζιηςε ζεσξείηαη κείδσλ παξάγνληαο θηλδύλνπ γηα απηνθηνληθή ζπκπεξηθνξά ζε θάζε δηαγλσζηηθή νληόηεηα. Ζ θαηάζιηςε κπνξεί λα ζεσξεζεί σο ππαίηηα ηεο απηνθηνληθήο ζπκπεξηθνξάο ζε άηνκα πνπ ιόγσ πξνδηάζεζεο είλαη ζε απμεκέλν θίλδπλν [67], θαη απηό έρεη απνδεηρηεί θαη ζε αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα [68]. Ζ κείδσλ θαηάζιηςε είλαη ππεύζπλε γηα απόπεηξεο απηνθηνλίαο, θαη ε θαηαζιηπηηθή δηάζεζε θαη ε απειπηζία ζπζρεηίδνληαη θαη κε ηνλ απηνθηνληθό ηδεαζκό [68, 69]. Πνιινί εξεπλεηέο έρνπλ αλαγλσξίζεη ηελ θαηαζιηπηηθή δηάζεζε θαη ηελ απειπηζία σο κηα ζεκαληηθή ζπληζηώζα ηεο απηνθηνληθήο ζπκπεξηθνξάο ζηε ζρηδνθξέλεηα [43, 70, 71]. Δληνύηνηο, ε θαηάζιηςε ζπρλά αγλνείηαη, παξαβιέπεηαη, ή ππνζεξαπεύεηαη ζε αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα, έρνληαο σο απνηέιεζκα απμεκέλν θίλδπλν απηνθηνλίαο. Έρεη θαλεί όηη ηα αληηθαηαζιηπηηθά θάξκαθα κπνξεί λα ρξεζηκνπνηεζνύλ γηα ηε ζεξαπεία ηεο θαηάζιηςεο ζηελ ζρηδνθξέλεηα δίρσο λα επηδεηλώζνπλ ηα ςπρσηηθά ζπκπηώκαηα [72, 73], αιιά εμαθνινπζνύλ λα ρξεζηκνπνηνύληαη ζε πεξηνξηζκέλν βαζκό ζε απηό ηνλ πιεζπζκό. Δλώ ε θαηάζιηςε κπνξεί λα δηαγλσζηεί ιαλζαζκέλα σο αξλεηηθά ζπκπηώκαηα ή σο αλεπηζύκεηε θαξκαθεπηηθή ελέξγεηα ησλ αληηςπρσηηθώλ [74], σζηόζν έλαο πξνζεθηηθόο θιηληθόο κπνξεί λα ηελ αλαγλσξίζεη κε ζηνρεπκέλεο 11

εξσηήζεηο. Μπνξεί όιεο νη απόπεηξεο απηνθηνλίαο ζηε ζρηδνθξέλεηα, νινθιεξσκέλεο ή κε, λα κε ππξνδνηνύληαη από ηελ θαηάζιηςε, εληνύηνηο ε ςπρνινγηθή θαη ςπρνθαξκαθνινγηθή ζεξαπεία ηεο θαηάζιηςεο είλαη πηζαλό λα παίδεη ζεκαληηθό ξόιν ζηελ πξόιεςε ηεο απηνθηνληθήο ζπκπεξηθνξάο ζηε ζρηδνθξέλεηα. Γίλεηαη δηάθξηζε αλάινγα κε ην ρξόλν πνπ κπνξεί λα ζεκεησζεί ε θαηάζιηςε ζηε ζρηδνθξέλεηα, θαηά ηε δηάξθεηα ηνπ ςπρσηηθνύ επεηζνδίνπ ηαπηόρξνλα κε ηελ ςύρσζε, κε ην πέξαο ηνπ επεηζνδίνπ σο κεηαςπρσηηθή θαηάζιηςε, ή θαηά ηε δηάξθεηα ηεο πξόδξνκεο πεξηόδνπ ησλ ππνηξνπώλ. Γπζηπρώο, ζπρλά δελ γίλεηαη δηάθξηζε ζηε βηβιηνγξαθία αλάκεζα ζε απηέο ηηο ηξεηο κνξθέο θαηάζιηςεο ζηελ πνξεία ηεο ζρηδνθξέλεηαο όηαλ εμεηάδεηαη ε ζρέζε θαηάζιηςεο θαη απηνθηνληθόηεηαο [46]. Δληνύηνηο, ε κεηαςπρσηηθή θαηάζιηςε εηδηθά, έρεη αλαθεξζεί όηη ζρεηίδεηαη κε απμεκέλν θίλδπλν απηνθηνλίαο [26, 75]. Ο πην ηζρπξόο πξνγλσζηηθόο παξάγνληαο, ηόζν γηα νινθιεξσκέλεο απηνθηνλίεο όζν θαη γηα απόπεηξεο απηνθηνληώλ, ζε αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα, αιιά θαη ζε αζζελείο κε άιιεο δηαγλώζεηο, είλαη ε θαηάζιηςε, είηε σο δηαγλσζηηθή νληόηεηα είηε σο δηάζεζε όπσο εθηηκάηαη κέζσ θιηληθήο εθηίκεζεο ή κέζσ θιηκάθσλ [76]. Μηα ζπγθεθξηκέλε ζπληζηώζα ηεο θαηάζιηςεο, ε απειπηζία, θαίλεηαη όηη απνηειεί πην ηζρπξό πξνγλσζηηθό παξάγνληα γηα απηνθηνληθή ζπκπεξηθνξά από όηη ην γεληθόηεξν θαηαζιηπηηθό ζύλδξνκν [65]. ε κειέηεο παξαθνινύζεζεο εμσηεξηθώλ αζζελώλ ν βαζκόο απειπηζίαο έδεημε λα ζρεηίδεηαη ζεκαληηθά κε επαθόινπζε απηνθηνλία [77]. ε παξόκνηα απνηειέζκαηα ζρεηηθά κε ην ξόιν ηεο απειπηζίαο θαη ηεο θαηάζιηςεο ζηελ απηνθηνληθή ζπκπεξηθνξά ησλ αζζελώλ έρνπλ θαηαιήμεη θαη άιινη εξεπλεηέο [35, 78]. Ο πςειόο βαζκόο απειπηζίαο όπσο εθηηκάηαη κέζσ θιηκάθσλ έρεη ζπζρεηηζηεί όρη κόλν κε απμεκέλν θίλδπλν απηνθηνλίαο αιιά θαη κε ρεηξόηεξε κεζνπξόζεζκε έθβαζε ζε αζζελείο κε πξώην ςπρσηηθό επεηζόδην, ζε αληίζεζε κε ηελ θαηάζιηςε πνπ δελ παξνπζηάδεη αλάινγε ζπζρέηηζε [79]. 12

4. ΤΜΠΣΧΜΑΣΑ ΚΑΗ ΤΠΟΣΤΠΟΗ Μεξηθά ζπκπηώκαηα είλαη ελδεηθηηθά απμεκέλνπ απηνθηνληθνύ θηλδύλνπ αλεμαξηήησο δηαγλώζεσο, όπσο είλαη ε θαηάζιηςε, ε νπνία πξναλαθέξζεθε. Ζ θαηάζιηςε ζπρλά ζπλππάξρεη κε αγρώδε ζπκπηώκαηα [80]. Σν άγρνο, απμάλεη ηνλ θίλδπλν απηνθηνληθόηεηαο ζηελ κεηαςπρσηηθή θαηάζιηςε [81], θαη ε ζπλλνζεξόηεηα κε θξίζεηο παληθνύ απμάλεη επίζεο ηνλ θίλδπλν απηνθηνλίαο ζε αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα [82]. Ζ ππνθεηκεληθή δπζθνξία ηεο αθαζεζίαο ζρεηίδεηαη επίζεο κε απμεκέλν θίλδπλν απηνθηνληθόηεηαο [83]. Ζ αθαζεζία, εθηόο από ηελ θηλεηηθή ζπληζηώζα, ζπρλά ζπλνδεύεηαη από ζπκπηώκαηα κε ζπλαηζζεκαηηθά θαη αγρώδε ζηνηρεία. Ο απμεκέλνο θίλδπλνο απηνθηνληθόηεηαο ζε αζζελείο κε αθαζεζία κπνξεί λα ζρεηίδεηαη κε ηε βίσζε εζσηεξηθώλ δπζάξεζησλ αηζζεκάησλ ηα νπνία εθθξάδνληαη ηόζν κε θηλεηηθή αλεζπρία όζν θαη κε αίζζεκα απειπηζίαο θαη απηνθηνληθό ηδεαζκό. Ζ ςπρνθηλεηηθή δηέγεξζε θαη ε αλεζπρία έρνπλ επίζεο ζπζρεηηζηεί κε ηηο επηηπρεκέλεο απόπεηξεο απηνθηνλίαο [84]. Κιηληθέο ελδείμεηο κεγάιεο παξνξκεηηθόηεηαο, ερζξόηεηαο, θαη επηζεηηθόηεηαο ππάξρνπλ ζε θάζε επηηπρεκέλε απηνθηνλία. Απηά ηα ραξαθηεξηζηηθά βνεζνύλ πεξαηηέξσ ζηε δηάθξηζε ησλ αζζελώλ κε απμεκέλν θίλδπλν απηνθηνληθόηεηαο ζε ζρέζε κε απηνύο πνπ δελ ηα έρνπλ [34]. Ζ ερζξόηεηα θαηά ηελ εηζαγσγή έρεη ζπζρεηηζηεί κε απμεκέλν καθξνπξόζεζκν θίλδπλν απηνθηνλίαο [26]. Δληνύηνηο, ίζσο είλαη ε παξνξκεηηθόηεηα παξά ε επηζεηηθόηεηα πνπ ελέρεηαη ηειηθά ζηελ απηνθηνληθόηεηα. ρεηηθά κε ηελ θαηάζηαζε ησλ αζζελώλ κε ζρηδνθξέλεηα πξηλ ηελ απηνθηνλία δελ ππάξρεη θνηλή εηθόλα. Έρεη πεξηγξαθεί απόζπξζε από ηηο ζρέζεηο ιόγσ θαηαζιηπηηθήο ζπκπησκαηνινγίαο, όπσο έρεη αλαθεξζεί θαη αύμεζε ηεο παξαλντθήο ζπκπεξηθνξάο ηνπ αζζελνύο πξηλ από κηα επηηπρεκέλε απόπεηξα θαη ηα δύν ζα πξέπεη λα ζεσξνύληαη σο άκεζα ζήκαηα απμεκέλνπ απηνθηνληθνύ θηλδύλνπ [85]. Οη αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα ιίγν πξηλ κηα επηηπρεκέλε απόπεηξα απηνθηνλίαο έρνπλ πεξηγξαθεί σο αθξαία ηεηακέλνη, αλήζπρνη, θαη κε απμεκέλε παξνξκεηηθόηεηα. Ξαθληθά, ηε ζηηγκή πνπ έρνπλ ιάβεη ηελ απόθαζε λα δηαπξάμνπλ απηνθηνλία, κπνξεί λα δείρλνπλ ήξεκνη θαη απαζείο [86]. Καηά άιινλ εξεπλεηή, ε θαηάζηαζε ελόο αζζελή κε ζρηδνθξέλεηα ιίγν πξηλ ηελ απηνθηνλία ραξαθηεξίδεηαη από αηζζήκαηα αλεπάξθεηαο, απειπηζίαο, θαη θόβνπ πλεπκαηηθήο 13

θαηαθεξκάηηζεο [40]. Δπίζεο, ηείλνπλ λα αλαπηύζζνπλ κηα πεξηζζόηεξν αξλεηηθή ή αδηάθνξε ζηάζε απέλαληη ζην ηαηξηθό πξνζσπηθό, θαη ζπρλά παύνπλ λα αλαδεηνύλ ππνζηήξημε θαη πξνζνρή [44]. Έρνπλ γίλεη πξνζπάζεηεο θαηεγνξηνπνίεζεο ησλ απηνθηνληθώλ αζζελώλ. Μία ηέηνηα θαηεγνξηνπνίεζε δηαθξίλεη δύν ηύπνπο απηνθηνληώλ ζηε ζρηδνθξέλεηα [87]: (1) ηύπνο Η, ραξαθηεξηδόκελνο από έλαξμε ηεο λόζνπ ζε λεαξή ειηθία, παξνπζηάδνληαο δπζθνιίεο ζηελ ςπρνθνηλσληθή πξνζαξκνγή, θαη (2) ηύπνο ΗΗ, ραξαθηεξηδόκελνο από πην όςηκε ειηθία έλαξμεο θαη πςειή πξνλνζεξή ιεηηνπξγηθόηεηα. Οη αζζελείο ηύπνπ ΗΗ, ιόγσ ηεο ζνβαξόηεηαο ηεο δηαηαξαρήο ηνπο βηώλνπλ κεγάιε ςπρνθνηλσληθή θαη εξγαζηαθή έθπησζε. Οη αζζελείο θαη ησλ δύν ηύπσλ, έρνπλ ελαηζζεζία ηεο θαηαζηάζεσο ηνπο, θαη είλαη ηθαλνί λα θάλνπλ κηα ξεαιηζηηθή θαη θξηηηθή αμηνιόγεζε ηεο πξννπηηθήο ηεο δσήο ηνπο. Οη απηνθηνλίεο απηώλ ησλ αζζελώλ δηαπξάηηνληαη θαηά ηε δηάξθεηα κε ςπρσηηθήο θάζεο ηεο δηαηαξαρήο. Οη αζζελείο ηύπνπ Η αληηιακβάλνληαη ηελ απνηπρία ηνπο ζε ζρέζε κε ηνπο ζπλνκειίθνπο ηνπο, ελώ νη αζζελείο ηύπνπ ΗΗ δελ είλαη πιένλ ηθαλνί λα εθπιεξώζνπλ ηηο πςειέο πξνζδνθίεο ηνπο θαη αηζζάλνληαη αλεπαξθείο ζε ζρέζε κε ηνπο ζηόρνπο πνπ είραλ ζέζεη [40]. Καη ζηνπο δύν ηύπνπο, ε απηνθηνλία θαίλεηαη λα είλαη ην απνηέιεζκα κηαο ξεαιηζηηθήο απνηίκεζεο ηεο θαηάζηαζεο ηεο δσήο ηνπο. Μηα άιιε πξνζπάζεηα θαηεγνξηνπνίεζεο ησλ αζζελώλ κε ζρηδνθξέλεηα θαη απηνθηνληθή ζπκπεξηθνξά δηαθξίλεη, αλάινγα κε ην θίλεηξν γηα ηε δηάπξαμε απόπεηξαο απηνθηνλίαο, δύν ππόηππνπο: αζζελείο νη νπνίνη απνπεηξώληαη λα απηνθηνλήζνπλ θάησ από ηελ επίδξαζε ησλ ςπρσηηθώλ ηνπο ζπκπησκάησλ, θαη αζζελείο νη νπνίνη ζέινπλ λα δώζνπλ ηέινο ζηε δσή ηνπο ιόγσ θαηαζιηπηηθήο ζπκπησκαηνινγίαο. Αμίδεη λα ζεκεησζεί εδώ όηη πςειά επίπεδα απειπηζίαο βηώλνπλ νη αζζελείο θαη ησλ δύν ηύπσλ [88]. Ζ ζρηδνθξέλεηα είλαη κηα δηαηαξαρή ε νπνία παξνπζηάδεη ζεκαληηθή εηεξνγέλεηα, θαη έρνπλ γίλεη ζεκαληηθέο πξνζπάζεηεο δηάθξηζεο δηαθόξσλ ππνηύπσλ. ε ζρέζε κε ηελ απηνθηνληθόηεηα, νη θιαζηθνί ππόηππνη ηεο παξαλνεηδνύο, θαηαηνληθήο, απνδηνξγαλσκέλεο θαη αδηαθνξνπνίεηεο ζρηδνθξέλεηαο, δελ έρνπλ κεγάιε θιηληθή ζεκαζία [2, 89] αλ θαη έρεη αλαθεξζεί όηη νη αζζελείο κε ηνλ παξαλντθό ππόηππν ηεο ζρηδνθξέλεηαο είλαη θαηά νθηώ θνξέο πεξηζζόηεξν πηζαλό λα απηνθηνλήζνπλ ζε ζρέζε κε ηνπο αζζελείο κε ηνλ απνδηνξγαλσκέλν ππόηππν [6, 13, 90, 91]. Οη Andreasen θαη Olsen [92] έρνπλ πξνηείλεη ηε δηάθξηζε ζε ζεηηθή, αξλεηηθή, θαη κεηθηή ζρηδνθξέλεηα. Τπάξρεη 14

αζζελήο αξλεηηθή ζπζρέηηζε αλάκεζα ζηε ζεηηθή ζρηδνθξέλεηα θαη ηελ απηνθηνλία [84]. Μία άιιε δηάθξηζε είλαη απηή ηνπ Crow [93], ν νπνίνο δηαθνξνπνίεζε ηε ζρηδνθξέλεηα ζε ηύπν Η θαη ηύπν ΗΗ. Οη αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα ηύπνπ Η ηείλνπλ λα εκθαλίδνπλ θπξίσο ζεηηθά ζπκπηώκαηα, θπζηνινγηθή εγθεθαιηθή δνκή ζηελ αμνληθή ηνκνγξαθία θαη ζρεηηθά θαιή αληαπόθξηζε ζηε ζεξαπεία. Αληίζεηα, νη αζζελείο ηύπνπ ΗΗ, έρνπλ ηελ ηάζε λα εκθαλίδνπλ θπξίσο αξλεηηθά ζπκπηώκαηα, δνκηθέο αλσκαιίεο ηνπ εγθεθάινπ ζηελ αμνληθή ηνκνγξαθία θαη ειιηπή απόθξηζε ζηε ζεξαπεία. Ο ηύπνο ΗΗ είλαη ηζνδύλακνο κε ηελ ππνιιεηκκαηηθή ζρηδνθξέλεηα θαη έρεη ζπζρεηηζηεί ζε αξθεηέο κειέηεο κε κεησκέλν θίλδπλν απηνθηνλίαο θαη απηνθηνληθήο ζπκπεξηθνξάο γεληθόηεξα [6, 26, 94]. 4.1. ΘΔΣΗΚΑ ΚΑΗ ΑΡΝΖΣΗΚΑ ΤΜΠΣΧΜΑΣΑ Χ ΠΑΡΑΓΟΝΣΔ ΚΗΝΓΤΝΟΤ Τπάξρνπλ απνδείμεηο όηη ηα ςπρσηηθά επεηζόδηα ππξνδνηνύλ απόπεηξεο απηνθηνλίαο, θαζώο θαη αλζξσπνθηνλίαο, ζε θάπνηνπο αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα [95]. Αξθεηέο ελδηαθέξνπζεο κειέηεο έρνπλ δηεξεπλήζεη ηε ζρέζε κεηαμύ ηνπ πεξηερνκέλνπ ησλ παξαιεξεηηθώλ ηδεώλ θαη ησλ ζνβαξώλ απνπεηξώλ απηνθηνλίαο [96, 97]. Κάπνηεο κειέηεο αλαθέξνπλ όηη νη παξαιεξεηηθέο ηδέεο [85, 98] θαη ε ελεξγόο θάζε ηεο ςύρσζεο [18, 33, 94, 99] ζρεηίδνληαη κε πςειό θίλδπλν απηνθηνλίαο. Αζζελείο κε ηνλ παξαλντθό ππόηππν [6, 36] είλαη επίζεο πεξηζζόηεξν πηζαλό λα απηνθηνλήζνπλ. Ληγόηεξεο κειέηεο έρνπλ αζρνιεζεί κε ηηο ζρέζεηο αξλεηηθώλ ζπκπησκάησλ θαη απηνθηνληθόηεηαο. Οη Kaplan & Harrow [100, 101], δηεξεύλεζαλ ηηο ζρέζεηο κεηαμύ ησλ ζεηηθώλ ζπκπησκάησλ, αξλεηηθώλ ζπκπησκάησλ, γλσζηαθώλ ειιεηκκάησλ, θαη ηεο ιεηηνπξγηθόηεηαο θαηά ην εμηηήξην κε ηελ απηνθηνληθή ζπκπεξηθνξά ζε πξννπηηθή κειέηε δύν εηώλ. Σν δείγκα ησλ 203 αζζελώλ πεξηειάκβαλε 71 αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα, 35 κε ζρηδνζπλαηζζεκαηηθή δηαηαξαρή θαη 97 κε κείδνλα θαηαζιηπηηθή δηαηαξαρή ρσξίο ςπρσηηθά ζηνηρεία. Σα απνηειέζκαηα ππνζηεξίδνπλ έλα πνιππαξαγνληηθό κνληέιν γηα ηνλ θίλδπλν απηνθηνληθόηεηαο. Κάπνηνη παξάγνληεο θηλδύλνπ δηαηήξεζαλ ηελ πξνβιεπηηθή ηνπο ηζρύ ζε όιεο ηηο δηαγλσζηηθέο θαηεγνξίεο, ελώ άιινη παξάγνληεο θηλδύλνπ ήηαλ πεξηζζόηεξν εηδηθνί γηα θάπνηα μερσξηζηή δηαγλσζηηθή θαηεγνξία. Ζ πξώηκε έλαξμε ηεο ςύρσζεο ήηαλ παξάγνληαο θηλδύλνπ ηόζν γηα ηε ζρηδνθξέλεηα όζν θαη γηα ηε 15

ζρηδνθξεληθόκνξθε δηαηαξαρή αιιά όρη γηα ηελ κείδνλα θαηάζιηςε. Κάπνηα αξλεηηθά ζπκπηώκαηα αύμαλαλ ηνλ θίλδπλν ηεο απηνθηνληθόηεηαο γηα ηε ζρηδνζπλαηζζεκαηηθή δηαηαξαρή κόλν. ηνπο αζζελείο κε ζρηδνθξέλεηα, ε αιιειεπίδξαζε ηεο ςύρσζεο κε ην ρακειό επίπεδν ηεο ιεηηνπξγηθόηεηαο αύμαλε ηνλ θίλδπλν ηεο απηνθηνληθόηεηαο, ελώ ζηε ζρηδνζπλαηζζεκαηηθή δηαηαξαρή ε ρακειή ιεηηνπξγηθόηεηα δελ θάλεθε λα επεξεάδεη ηελ απηνθηνληθόηεηα. Σα απνηειέζκαηα απηήο ηεο κειέηεο απνηέιεζαλ ηελ απαξρή ηεο ιεηηνπξγίαο, ζε δνθηκαζηηθή βάζε, ελόο κνληέινπ πξόβιεςεο ηεο απηνθηνληθόηεηαο αλάινγα κε ηελ ππνθείκελε λόζν [45]. Ζ πξνζέγγηζε ελόο πξνγξάκκαηνο πξόβιεςεο ηεο απηνθηνληθόηεηαο ζηε ζρηδνθξέλεηα ζα πξέπεη επνκέλσο, ζύκθσλα κε απηή ηε κειέηε, λα εζηηάζεη ζηε βειηίσζε ηεο ζπλνιηθήο ιεηηνπξγηθόηεηαο ησλ αζζελώλ, θαη ζηε κείσζε ηεο απνζάξξπλζεο θαη ηεο απειπηζίαο. ηνπο αζζελείο κε ζρηδνζπλαηζζεκαηηθή δηαηαξαρή, ε ζεξαπεία ζα πξέπεη λα εζηηαζηεί επηπξόζζεηα θαη ζηε κείσζε ηεο ςπρσηηθώλ, θαζώο θαη ησλ αξλεηηθώλ ζπκπησκάησλ. 4.2. ΠΡΟΣΑΚΣΗΚΔ ΑΚΟΤΣΗΚΔ ΦΔΤΓΑΗΘΖΔΗ Οη πξνζηαθηηθέο αθνπζηηθέο ςεπδαηζζήζεηο, όηαλ δειαδή νη αζζελείο αθνύλ θσλέο πνπ ηνπο παξαθηλνύλ ή ηνπο παξνηξύλνπλ θαηεγνξεκαηηθά λα πξνβνύλ ζε ζπγθεθξηκέλεο ελέξγεηεο [102], είλαη πεξηζζόηεξν ζπρλέο ζηε ζρηδνθξέλεηα από όζν ζπρλά αλαγλσξίδεηαη, εκθαληδόκελεο ζε απηόλ ηνλ πιεζπζκό κε κηα ζπρλόηεηα από 18-50% [103, 104]. πρλά, απηέο νη πξνζηαθηηθέο αθνπζηηθέο ςεπδαηζζήζεηο είλαη απηνθηνληθήο θύζεσο, παξαθηλώληαο απηνύο ηνπο αζζελείο λα δώζνπλ ηέινο ζηε δσή ηνπο, ζέηνληαο απηνύο πνπ έρνπλ πξνδηάζεζε ζηελ απηνθηνληθή ζπκπεξηθνξά ζε απμεκέλν θίλδπλν. Δληνύηνηο, νη δηαζέζηκεο κειέηεο ζην ρώξν είλαη ιίγεο, θαη ηα απνηειέζκαηα αληηθξνπόκελα ζρεηηθά κε ην εάλ ηειηθά απνηεινύλ ηζρπξό παξάγνληα θηλδύλνπ γηα απηνθηνλίεο ή γηα βίαηεο ζπκπεξηθνξέο πξνο ηξίηνπο. ε ηξεηο κειέηεο, νη αθνπζηηθέο πξνζηαθηηθέο ςεπδαηζζήζεηο δελ θαηάθεξαλ λα δηαθνξνπνηήζνπλ ηνπο αζζελείο κε απηνθηνληθόηεηα ζε ζρέζε κε ηνπο αζζελείο ρσξίο απηνθηνληθόηεηα [102-104]. Από ηελ άιιε, νη Rogers θαη ζπλ. [105] ζπλέθξηλαλ 56 αζζελείο ηνπ πνηληθνύ ζπζηήκαηνο κε ηζηνξηθό πξνζηαθηηθώλ αθνπζηηθώλ ςεπδαηζζήζεσλ απηνθαηαζηξνθηθνύ πεξηερνκέλνπ, κε 56 αζζελείο ηνπ πνηληθνύ επίζεο ζπζηήκαηνο δίρσο παξόκνηεο ςεπδαηζζήζεηο. Ζ παξνπζία πξνζηαθηηθώλ αθνπζηηθώλ ςεπδαηζζήζεσλ αύμαλε ηνλ θίλδπλν γηα απηνβιαπηηθή 16