ΠΕΡΙΕΓΦΕΙΡΗΣΙΚΗ ΥΡΟΝΣΙΔΑ ΔΙΑΒΗΣΙΚΟΤ ΑΘΕΝΟΤ 11 o Δπηκέιεηα θεθαιαίνπ: Βίθπ Λχθηαξε Ξεξηερόκελα 11.1 ΔΗΠΑΓΩΓΗΘΑ... 300 11.1.1 ΝΟΗΠΚΝΗ... 300 11.1.2 ΓΗΑΓΛΩΠΡΗΘΑ ΘΟΗΡΖΟΗΑ ΡΝ ΠΑΘΣΑΟΩΓΖ ΓΗΑΒΖΡΖ... 300 11.1.3 ΚΔΡΑΒΝΙΗΠΚΝΠ ΡΖΠ ΓΙΘΝΕΖΠ ΘΑΗ ΞΑΘΝΓΔΛΔΠΖ ΠΓ... 301 11.2 ΔΞΗΞΙΝΘΔΠ ΠΑΘΣΑΟΩΓΖ ΓΗΑΒΖΡΖ ΘΑΗ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑ... 302 11.2.1 ΓΗΑΒΖΡΗΘΖ ΘΔΡΝΜΔΩΠΖ... 303 11.2.2 ΞΔΟΝΠΚΩΡΗΘΝ ΚΖ ΘΔΡΩΡΗΘΝ ΘΩΚΑ... 305 11.2.3 ΞΝΓΙΘΑΗΚΗΑ... 305 11.2.4 ΞΟΝΓΗΑΘΔΠΗΘΝΗ ΞΑΟΑΓΝΛΡΔΠ ΘΗΛΓΛΝ ΠΡΝ ΠΑΘΣΑΟΩΓΖ ΓΗΑΒΖΡΖ... 306 11.3 ΞΟΝΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΓΗΑΒΖΡΗΘΝ ΑΠΘΔΛΝΠ... 307 11.3.1 ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΘΑΟΓΗΑΓΓΔΗΑΘΝ ΘΗΛΓΛΝ ΠΡΝ ΠΑΘΣΑΟΩΓΖ ΓΗΑΒΖΡΖ... 307 11.3.2 ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΛΔΟΝΙΝΓΗΘΝ ΘΗΛΓΛΝ ΠΡΝ ΠΑΘΣΑΟΩΓΖ ΓΗΑΒΖΡΖ... 309 11.3.3 ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΑΛΑΞΛΔΠΡΗΘΝ ΘΗΛΓΛΝ ΠΡΝ ΠΑΘΣΑΟΩΓΖ ΓΗΑΒΖΡΖ... 310 11.3.4 ΙΝΗΞΖ ΘΙΗΛΗΘΖ ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΑΠΘΔΛΝΠ ΚΔ ΠΑΘΣΑΟΩΓΖ ΓΗΑΒΖΡΖ... 311 11.3.5 ΔΟΓΑΠΡΖΟΗΑΘΝΠ ΈΙΔΓΣΝΠ ΑΠΘΔΛΝΠ ΚΔ ΠΑΘΣΑΟΩΓΖ ΓΗΑΒΖΡΖ... 312 11.4 ΞΟΝΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΒΔΙΡΗΠΡΝΞΝΗΖΠΖ ΓΗΑΒΖΡΗΘΝ ΑΠΘΔΛΝΠ... 313 11.4.1 ΞΟΝΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΔΡΝΗΚΑΠΗΑ ΑΠΘΔΛΩΛ ΚΔ ΠΓ... 315 11.5 ΑΛΡΗΚΔΡΩΞΗΠΖ ΓΗΑΒΖΡΗΘΝ ΑΠΘΔΛΝΠ ΑΛΑΙΝΓΑ ΚΔ ΡΖ ΒΑΟΡΖΡΑ ΡΖΠ ΔΞΔΚΒΑΠΖΠ... 315 11.5.1 ΒΑΠΗΘΔΠ ΑΟΣΔΠ ΑΛΡΗΚΔΡΩΞΗΠΖΠ... 316 11.6 ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΖ ΡΔΣΛΗΘΖ ΠΡΝ ΓΗΑΒΖΡΗΘΝ ΑΠΘΔΛH... 317 11.7 ΒΗΒΙΗΝΓΟΑΦΗΑ... 318 11.8 ΠΕΖΡΖΠΖ ΘΙΗΛΗΘΩΛ ΞΟΝΒΙΖΚΑΡΩΛ... 319 11.8.1 ΠΑΘΣΑΟΩΓΖΠ ΓΗΑΒΖΡΖΠ... 319 Κε θαη/ή ζθίαζε ζεκαίλνληαη νη βαζηθέο πιεξνθνξίεο Κε ζεκαίλνληαη νη πην ζεκαληηθέο βηβιηνγξαθηθέο αλαθνξέο
Διέλε Αζθεηνπνχινπ 11.1 ΔΗΠΑΓΩΓΗΘΑ 11.1.1 ΝΟΗΠΚΝΗ Ν Παθραξώδεο Γηαβήηεο (ΠΓ) είλαη κηα λνζεξή θαηάζηαζε πνπ ραξαθηεξίδεηαη απφ δηαηαξαρή ηνπ κεηαβνιηζκνχ ησλ πδαηαλζξάθσλ ιφγσ έιιεηςεο ηεο δξαζηεξηφηεηαο ηεο ηλζνπιίλεο κε απνηέιεζκα ππεξγιπθαηκία θαη γιπθνδνπξία. Ζ Ακεξηθάληθε Γηαβεηνινγηθή Δηαηξεία δηεπθξίληζε φηη ε δηάγλσζε ηνπ ΠΓ ζα πξέπεη λα γίλεηαη φηαλ κηα ηπραία ηηκή γιπθφδεο ζην πιάζκα ζε έλα αζπκπησκαηηθφ άηνκν είλαη >11.1 mmol/l. Αλ ε ηηκή γιπθφδεο λεζηείαο ζην πιάζκα είλαη >7.0 mmol/l (6.1 mmol/l ζπγθέληξσζε γιπθφδεο ζην αίκα) ηφηε ε εμέηαζε πξέπεη λα επαλαιεθζεί ζε δηαθνξεηηθή κέξα θαη αλ ε ηηκή ηεο γιπθφδεο παξακέλεη πάλσ απφ απηφ ην φξην ηφηε γίλεηαη ε δηάγλσζε ηνπ ΠΓ. Ζ Ακεξηθάληθε Γηαβεηνινγηθή Δηαηξεία(ADA) νξίδεη φηη ζπγθεληξψζεηο γιπθφδεο λεζηείαο αλάκεζα ζε 6.1 θαη 7.0 mmol/l (5.6 6.1 mmol/l ζπγθεληξψζεηο γιπθφδεο αίκαηνο) αληηζηνηρνχλ ζε "δηαηαξαρή γιπθφδεο λεζηείαο". Ν Ξαγθφζκηνο Νξγαληζκφο γείαο (WHO) επίζεο πξνηείλεη φηη ε δηάγλσζε ηνπ ΠΓ ζα πξέπεη λα γίλεηαη αλ κηα ηπραία ζπγθέληξσζε γιπθφδεο ζην πιάζκα είλαη > 11.1 mmol/l (ζην θιεβηθφ νιηθφ αίκα > 10.0 mmol/l). Δπίζεο ε δηάγλσζε ζα γίλεηαη φηαλ ε ζπγθέληξσζε ηεο γιπθφδεο λεζηείαο ζην πιάζκα είλαη >7.0 mmol/l θαη αθνινπζήζεη κηα δεχηεξε παζνινγηθή ηηκή ή κηα εμέηαζε αλνρήο γιπθφδεο απφ ην ζηφκα ζηα παζνινγηθά φξηα ηνπ ΠΓ. 11.1.2 ΓΗΑΓΛΩΠΡΗΘΑ ΘΟΗΡΖΟΗΑ ΡΝ ΠΑΘΣΑΟΩΓΖ ΓΗΑΒΖΡΖ Ξ ξφζθαηα, ηφζν ε Ακεξηθάληθε Γηαβεηνινγηθή Δηαηξεία (ADA) φζν θαη ν Ξαγθφζκηνο Νξγαληζκφο γείαο (WHO) δεκνζίεπζαλ νδεγίεο γηα λέα δηαγλσζηηθά θξηηήξηα γηα ην ΠΓ. Θαη νη δπν νξγαληζκνί πξνηείλνπλ κείσζε ησλ δηαγλσζηηθψλ νξίσλ γηα ηηο ζπγθεληξψζεηο γιπθφδεο λεζηείαο ζην πιάζκα θαη επηβεβαηψλνπλ κηα πην αηηηνινγηθά βαζηζκέλε νλνκαζία. Νη φξνη ηχπνο 1 ΠΓ (θαηαζηξνθή ησλ β-θπηηάξσλ ηνπ παγθξέαηνο) θαη ηχπνο 2 ΠΓ (αλσκαιία ζηελ έθθξηζε ηεο ηλζνπιίλεο θαη ζπλήζσο αληίζηαζε ζηελ ηλζνπιίλε) πξνηείλνληαη ζηε ζέζε ησλ ζπλεζηζκέλσλ παξαπιαλεηηθψλ φξσλ "ηλζνπιηλνεμαξηψκελνο" θαη "κε-ηλζνπιηλνεμαξηψκελνο" ΠΓ. Ζ ζχγρξνλε ηαμηλόκεζε ηνπ ΣΔ ζχκθσλα κε ηελ American Diabetes Association (ADA) θαη ηνλ Ξαγθφζκην Νξγαληζκφ γείαο (WHO) βαζίδεηαη ζε 4 θαηεγνξίεο. Ο ΣΔ ηύπνπ 1 (αληί ηνπ παιηνχ φξνπ λεαληθφο ή ηλζνπιηλνεμαξηψκελνο ΠΓ, IDDM): είλαη απηνάλνζεο παζνγέλεζεο: ζρεηίδεηαη κε ηδηνπαζείο κνξθέο δπζιεηηνπξγίαο ησλ β-θπηηάξσλ ηνπ παγθξέαηνο πνπ νδεγνχλ ζε απφιπηε έιιεηςε ηλζνπιίλεο ε επίπησζή ηνπ παξακέλεη ζηαζεξή ζε 0.4%, κε ίδηα θαηαλνκή ζε άληξεο θαη γπλαίθεο, ζπλήζσο λεαξήο ειηθίαο. Ο ΣΔ ηύπνπ 2 (αληί ηνπ παιηνχ φξνπ NIDDM): ε παζνγέλεζή ηνπ θαηά θχξην ιφγν βαζίδεηαη ζηελ αληίζηαζε ζηελ ηλζνπιίλε: ιφγσ κεησκέλεο θπξίσο δηέγεξζεο ηεο ζχλζεζεο ηνπ γιπθνγφλνπ ζηνπο κπο απφ ηελ ηλζνπιίλε, πνπ ζρεηίδεηαη κε δηαηαξαρή ζηε κεηαθνξά ηεο γιπθφδεο, δηαδηθαζία πνπ κε ηε ζεηξά ηεο δηεγείξεηαη απφ ηελ ηλζνπιίλε είλαη λφζνο πνπ αξρίδεη ζηελ ελήιηθε δσή ε επίπησζή ηνπ θζάλεη ην 6.6 % θαη πιεζηάδεη ην 8 % ζε πιεζπζκφ > 65 εηψλ. 300
11 ν Θεθάιαην Ξεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Γηαβεηηθνχ Αζζελνχο Ο ΣΔ ηύπνπ 3: αληηζηνηρεί ζε έλα επξχ θάζκα εηδηθψλ ηχπσλ δηαβήηε θαη πεξηιακβάλεη: πνηθίιεο γελεηηθέο αλσκαιίεο ζηε ιεηηνπξγία ησλ β-θπηηάξσλ ηνπ παγθξέαηνο ή ζηε δξάζε ηεο ηλζνπιίλεο ή θαη ζηα δπν παζήζεηο ηεο εμσθξηλνχο κνίξαο ηνπ παγθξέαηνο, φπσο ελδνθξηλνπάζεηεο, ινηκψμεηο, ηνμηθφηεηα απφ θάξκαθα ή άιιεο ρεκηθέο νπζίεο. Ο ΣΔ ηύπνπ 4: είλαη ν ΠΓ ηεο θχεζεο: εκθαλίδεηαη ζπλήζσο ζηηο 24-30 εβδνκάδεο θχεζεο ε παζνγέλεζή ηνπ βαζίδεηαη ζε γελεηηθέο αλσκαιίεο, αληίζηαζε ζηελ ηλζνπιίλε, δηαηαξαρή ζηε κεηαθνξά γιπθφδεο θαη ζηε ρξήζε ηεο απφ ηα θχηηαξα. ε επίπησζή ηνπ αλέξρεηαη ζην 4 % ησλ θπήζεσλ: εθ ησλ νπνίσλ 30-50 % ζα αλαπηχμνπλ ΠΓ ηχπνπ 2 εληφο 10 εηψλ. 11.1.3 ΚΔΡΑΒΝΙΗΠΚΝΠ ΡΖΠ ΓΙΘΝΕΖΠ ΘΑΗ ΞΑΘΝΓΔΛΔΠΖ ΠΓ Νη νξκφλεο πνπ ζπκκεηέρνπλ ζηε θπζηνινγηθή νξκνληθή ξχζκηζε ησλ κεηαβνιηθψλ νδψλ ζην ΠΓ είλαη: Ζ Ηλζνπιίλε, πνπ εθθξίλεηαη κεηά ην γεχκα θαη νη δξάζεηο ηεο δίδνληαη ζηνλ Ξίλαθα 11-1. Νη αληηζηαζκηζηηθέο νξκφλεο, πνπ εθθξίλνληαη ζε λεζηεία θαη νη δξάζεηο ηνπο είλαη ε ζπλερήο πξνζθνξά γιπθφδεο, ειεχζεξσλ ιηπαξψλ νμέσλ (ΔΙΝ) θαη θεηνλνζσκάησλ. Νη νξκφλεο απηέο είλαη: Δπηλεθξίλε Γινπθαγφλν Θνξηηδφιε Απμεηηθή νξκφλε (GH). Ξίλαθαο 11-1. Δλδνθξηληθέο δξάζεηο ηεο Ηλζνπιίλεο. Ήπαξ Κύεο Ιηπώδεο Ηζηόο Αλαβνιηθέο δξάζεηο πξφζιεςε γιπθφδεο ζχλζεζε γιπθνγφλνπ πξφζιεςε γιπθφδεο ζχλζεζε γιπθνγφλνπ ζχλζεζε πξσηετλψλ πξναγσγή ζρεκαηηζκνχ ιηπαξψλ νμέσλ πνπ απνξξνθψληαη απφ ιηπνθχηηαξα αχμεζε ηεο κεηαθνξάο γιπθφδεο ζηα ιηπνθχηηαξα Αληηθαηαβνιηθέο δξάζεηο αλαζηνιή γιπθνγνλφιπζεο αλαζηνιή γιπθνλενγέλεζεο αλαζηνιή θεηνγέλεζεο αλαζηνιή θαηαβνιηζκνχ πξσηετλψλ αλαζηνιή ελδνθπηηάξηαο ιηπφιπζεο Ζ Ηλζνπιίλε αλαθαιχθζεθε πξηλ απφ 75 έηε αιιά κφιηο πξφζθαηα άξρηζε ε θαηαλφεζε ηεο παζνγέλεζεο ηνπ ΠΓ θαη εηδηθά ησλ κεραληζκψλ κε ηνπο νπνίνπο ε ηλζνπιίλε πξνάγεη ηελ πξφζιεςε ηεο γιπθφδεο απφ ηα θχηηαξα. Οκνηόζηαζε ηεο γιπθόδεο Γηα λα δηαηεξνχληαη ηα επίπεδα γιπθφδεο ζην αίκα κέζα ζε ζηελά φξηα, πξέπεη λα ππάξρεη ηζνξξνπία αλάκεζα ζηελ νξκνληθά ξπζκηδφκελε πξφζιεςε ηεο γιπθφδεο ζηελ πεξηθέξεηα θαη ηελ επαηηθή παξαγσγή ηεο γιπθφδεο. Όηαλ απμάλνπλ ηα επίπεδα ηεο γιπθφδεο ζην αίκα γξήγνξα δηεγείξεηαη ε έθθξηζε ηλζνπιίλεο (Ξίλαθαο 11-1), ε νπνία: απμάλεη ηε κεηαθνξά ηεο γιπθφδεο, ην κεηαβνιηζκφ θαη ηελ απνζήθεπζε ζηνπο κπο θαη ηα ιηπνθχηηαξα 301
Διέλε Αζθεηνπνχινπ αλαζηέιιεη ηελ έθθξηζε γινπθνγφλνπ ρακειψλεη ηε ζπγθέληξσζε ειεχζεξσλ ιηπαξψλ νμέσλ ζην πιάζκα, νδεγψληαο ζε κείσζε ηεο επαηηθήο παξαγσγήο γιπθφδεο. Μεηαθνξά γιπθόδεο Ρα ζπζηήκαηα κεηαθνξάο πδαηαλζξάθσλ θαη γιπθφδεο κέζα ζηα θχηηαξα δηα ηεο ιηπηδηθήο δηπινζηνηβάδαο ησλ θπηηαξηθψλ κεκβξαλψλ, ζχκθσλα κε πξφζθαηα δεδνκέλα θισλνπνίεζεο, δηαθξίλνληαη ζε δπν δηαθνξεηηθέο νηθνγέλεηεο. Μεηαθνξείο γιπθόδεο πνπ ζπλδένληαη κε Νa + : βξίζθνληαη θπξίσο ζην έληεξν θαη ηνπο λεθξνχο επηηξέπνπλ ηελ ελεξγεηηθή κεηαθνξά ηεο γιπθφδεο αληίζεηα ζηελ θιίζε ηεο ζπγθέληξσζεο ηεο γιπθφδεο. Μεηαθνξείο ππνβνεζνύκελεο δηάρπζεο αλάινγα κε ηελ θιίζε ηεο ζπγθέληξσζεο ηεο γιπθφδεο: 5 νκφινγεο δηακεκβξαληθέο πξσηεΐλεο, νη GLUT-1,2,3,4, πνπ θσδηθνπνηνχληαη απφ 5 δηαθνξεηηθά γνλίδηα θαίλεηαη φηη ελέρνληαη ζηηο δηαηαξαρέο ζηε κεηαθνξά ηεο γιπθφδεο πνπ είλαη ε αηηία ηεο αληίζηαζεο ζηελ ηλζνπιίλε ζην ΠΓ ηχπνπ 2 θαη ζε ιηγφηεξν βαζκφ ζην ΠΓ ηχπνπ 1 Αληίζηαζε ζηε δηεγεξηηθή δξάζε ηεο Ιλζνπιίλεο γηα κεηαθνξά γιπθόδεο Νη αθφινπζεο είλαη νη πηζαλέο αηηίεο αληίζηαζεο ζηηο δηεγεξηηθέο δξάζεηο ηεο ηλζνπιίλεο γηα ηε κεηαθνξά ηεο γιπθφδεο Κεηαιιάμεηο ζηνπο κεηαθνξείο γιπθφδεο: Αιιαγέο ζηελ εηδηθή γηα θάζε ηζηφ παξαγσγή GLUT-4 Αλσκαιίεο ζηελ ελδνθπηηάξηα κεηαθνξά ησλ GLUT-4 Γηαηαξαρέο ζηα κνλνπάηηα ζεκαηνδφηεζεο Γηαηαξαρέο ζηε κεηαθνξά ηεο γιπθφδεο πνπ δηεγείξεηαη απφ ηελ ηλζνπιίλε απφ θπθινθνξνχληεο ή παξαθξηλείο παξάγνληεο, φπσο: ηα ειεχζεξα ιηπαξά νμέα κεηψλνπλ ηελ πξφζιεςε ηεο γιπθφδεο απφ ηνπο πεξηθεξηθνχο ηζηνχο. ε γιπθνδακίλε κεηψλεη ηε κεηαθνξά ηεο γιπθφδεο ζηνπο κπο ν TNFa αλαζηέιιεη ηε δξάζε ηεο ηλζνπιίλεο. Ππκπεξαζκαηηθά: Ζ αληίζηαζε ζηελ Ιλζνπιίλε απνηειεί βαζηθφ παξάγνληα ζηελ παζνγέλεζε ηνπ ΠΓ, πνπ πηζαλά νθείιεηαη ζε δηαηαξαρέο ζηε κεηαθνξά ηεο γιπθφδεο. Ζ βειηίσζε ηεο κεηαθνξάο ηεο γιπθφδεο κε άζθεζε ή θάξκαθα απμάλεη ηελ επαηζζεζία ζηελ Ηλζνπιίλε θαη κπνξεί λα κεηψζεη ηε λνζεξφηεηα πνπ ζρεηίδεηαη κε ην ΠΓ ηχπνπ 2. Παζνθπζηνινγία Ν ηύπνο 1 ΣΔ ραξαθηεξίδεηαη απφ πιήξε έιιεηςε έθθξηζε ηλζνπιίλεο, θάλνληαο ηνπο αζζελείο επάισηνπο ζε ιηπφιπζε, πξσηεηλνιπζε θαη θεηνγέλεζε. Απηέο νη δηαδηθαζίεο αλαζηέιινληαη απφ ειάρηζηα επίπεδα έθθξηζεο ηλζνπιίλεο θαη είλαη ζπάληα ζηνπο δηαβεηηθνχο αζζελείο κε ΠΓ ηχπνπ 2, εθηφο αλ ζπλππάξρεη επηπξφζζεην stress, φπσο είλαη ε ζήςε ή ε αθπδάησζε. 11.2 ΔΞΗΞΙΝΘΔΠ ΠΑΘΣΑΟΩΓΖ ΓΗΑΒΖΡΖ ΘΑΗ ΑΛΑΗΠΘΖΠΗΑ Ν ζαθραξώδεο δηαβήηεο είλαη πνιπζπζηεκαηηθή λφζνο κε πνιιά φξγαλα ζηφρνπο θαη έλα ζεκαληηθφ αξηζκφ επηπινθψλ θαηά ηελ αλαηζζεζία, ε βαξχηεηα ησλ νπνίσλ εμαξηάηαη απφ ην δηάζηεκα πνπ ε λφζνο ήηαλ παξνχζα θαη πφζν θαιά είρε απηή 302
11 ν Θεθάιαην Ξεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Γηαβεηηθνχ Αζζελνχο ειεγρζεί. Πήκεξα πηζηεχεηαη φηη ε παξνπζία επηπινθψλ πνπ ζρεηίδνληαη κε ην ζαθραξψδε δηαβήηε απνηειεί κεγαιχηεξν θίλδπλν θαηά ηελ αλαηζζεζία θαη ρεηξνπξγηθή επέκβαζε απφ ηνλ ίδην ην ΠΓ. Δμάιινπ ην ρεηξνπξγηθφ stress έρεη ζεκαληηθέο επηπηψζεηο ζην ΠΓ, πνπ νθείινληαη ζηε κεηαβνιηθή απάληεζε πνπ νδεγεί ζε ππεξγιπθαηκία, ιφγσ: ππεξέθθξηζεο ηλζνπιίλεο πεξηθεξηθήο αληίζηαζεο ζηελ ηλζνπιίλε, έκκεζα ιφγσ αχμεζεο ησλ αληηζηαζκηζηηθψλ νξκνλψλ δηάζπαζεο ησλ ιηπψλ θαη πξσηετλψλ απφ ηηο αληηζηαζκηζηηθέο νξκφλεο (αχμεζε ησλ θαηερνιακηλψλ, αδξελνθνξηηθνηξφπνπ νξκφλεο [ACTH] θαη θνξηηδφιεο). Oη επηπινθέο απφ ην ΠΓ ζρεηίδνληαη κε 4 βαζηθνχο ηχπνπο αλσκαιηψλ: κε-εηδηθή καθξναγγεηνπάζεηα ιφγσ αζεξνζθιήξπλζεο πην εηδηθέο κηθξναγγεηαθέο (ζηα κηθξά αγγεία) βιάβεο πνπ επεξεάδνπλ θπξίσο: ηνπο λεθξνχο: ηξηρνεηδηθή ζπεηξακαηνζθιήξπλζε λεθξσηηθή ζειίηηδα δηάκεζε λεθξίηηδα θαη ηειηθά λεθξηθή αλεπάξθεηα ην θαξδηαγγεηαθφ ζχζηεκα: ππέξηαζε ηζραηκηθή θαξδηνπάζεηα πεξηθεξηθή θαη εγθεθαιηθή αγγεηνπάζεηα κπνθαξδηνπάζεηα ηνλ ακθηβιεζηξνεηδή ακθηβιεζηξνεηδνπάζεηα λεπξνπάζεηα ηνπ απηόλνκνπ λεπξηθνύ ζπζηήκαηνο, πνπ επεξεάδεη θπξίσο: ηελ θαξδηά, ην γαζηξεληεξηθφ ζχζηεκα ην νπξνπνηεηηθφ ζχζηεκα αλωκαιίεο ηνπ θνιιαγόλνπ κε δηαηαξαρέο ηνπ ζπλδεηηθνχ ηζηνχ πνπ νδεγνχλ: ζην ζχλδξνκν ησλ δχζθακπησλ αξζξψζεσλ (βιέπε ). Νη νμείεο απεηιεηηθέο γηα ηε δσή επηπινθέο είλαη ηξεηο: Ζ δηαβεηηθή θεηνμέσζε Ρν ππεξνζκσηηθφ κε θεησηηθφ θψκα Ζ ππνγιπθαηκία. 11.2.1 ΓΗΑΒΖΡΗΘΖ ΘΔΡΝΜΔΩΠΖ Ζ Γηαβεηηθή Θεηνμέωζε είλαη ζπλέπεηα ηεο απψιεηαο ησλ αλαβνιηθψλ θαη αληηθαηαβνιηθψλ δξάζεσλ ηεο Ηλζνπιίλεο κε απνηέιεζκα ηε ζπζζψξεπζε ζην αίκα θαη ζηα νχξα πςειψλ επηπέδσλ πξντφλησλ κεηαβνιηζκνχ (θεηνλνζψκαηα = αθεηφλε αθεηνμηθφ νμχ, β-νζ βνπηπξηθφ νμχ) θαη αδπλακία ησλ λεθξψλ λα απεθθξίλνπλ ηελ πεξίζζεηα ησλ Ζ + (κεηαβνιηθή νμέσζε κε απμεκέλν ράζκα αληφλησλ). Ζ κεηαβνιηθή απάληεζε ζην ρεηξνπξγηθφ stress ζε αζζελή κε ΣΔ ηύπνπ 1 είλαη ε ππεξίζρπζε ησλ θαηαβνιηθψλ δξάζεσλ, ε ζεκαληηθή ιηπφιπζε θαη ε κεηαβνιηθή απνξξχζκηζε ηνπ αζζελνχο (κε κεηξίσο απμεκέλα επίπεδα γιπθφδεο θαη επαξθή λεθξηθή ιεηηνπξγία), κε απνηέιεζκα δηαβεηηθή θεηνμέσζε ιφγσ αλεπάξθεηαο ηεο ηλζνπιίλεο (Ξίλαθαο 11-2). Ζ δηαβεηηθή θεηνμέσζε ζρεηίδεηαη κε ηνλ ΠΓ ηχπνπ 1, αιιά ππάξρνπλ θαη αζζελείο πνπ εκθαλίδνληαη κε δηαβεηηθή θεηνμέσζε θαη θαηλνηππηθά έρνπλ ΠΓ ηχπνπ 2. Δπηπξφζζεηα, άηνκα κε αξρηθή δηάγλσζε ΠΓ ηχπνπ 2 κπνξεί λα αλαπηχμνπλ ΠΓ ηχπνπ 1. 303
Διέλε Αζθεηνπνχινπ Ξίλαθαο 11-2. Γξάζεηο επί αλεπάξθεηαο ηεο ηλζνπιίλεο. δαηάλζξαθεο Ήπαξ γιπθφιπζε (+) ζχλζεζε γιπθαγφλνπ (+) δηάζπαζε γιπθαγφλνπ (-) γιπθνλενγέλεζε (-) Ιηπνθύηηαξν κεηαθνξά γιπθφδεο (+) ζχλζεζε γιπθαγφλνπ (+) Κύεο κεηαθνξά γιπθφδεο (+) γιπθφιπζε (+) γιπθφιπζε (+) ζχλζεζε γιπθνγφλνπ (+) Ιίπνο ζχλζεζε ΔΙΝ / ηξηγιπθεξηδίσλ (+) ζχλζεζε θεηνληθψλ ζσκάησλ (-) ζχλζεζε ΔΙΝ ηξηγιπθεξηδίσλ (+) ζχλζεζε θεηνληθψλ ζσκάησλ (-) Σπκπηώκαηα Κεηνμέωζεο Ν αζζελήο ζπλήζσο είλαη ζε ιήζαξγν ή κε απψιεηα ζπλείδεζεο θαη ιφγσ ηεο νμέσζεο εκθαλίδεη: αλαπλνή Θussmaul (γξήγνξεο, βαζηέο αλαπλνέο) νζκή θξνχησλ ζηελ αλαπλνή (γιπθηά νζκή ζαλ ηεο αθεηφλεο) δηάξξνηα, λαπηία εκεηνχο, γαζηξηθή δηάηαζε ζεκεία αθπδάησζεο. Θεξαπεπηηθή αγωγή δηαβεηηθήο θεηνμέωζεο Αζζελείο ζε δηαβεηηθή θεηνμέσζε είλαη νπζηψδεο λα έρνπλ ξπζκηζηεί πξηλ ππνβιεζνχλ ζε αλαηζζεζία θαη εγρείξηζε. Σηόρνο ηεο ζεξαπείαο ηεο δηαβεηηθήο θεηνμέσζεο είλαη ε αξγή επαλαθνξά ησλ δηαηαξαρψλ ηεο ρεκείαο ηνπ ζψκαηνο ζηα θπζηνινγηθά επίπεδα κε: ελπδάησζε κε θπζηνινγηθφ νξφ κείσζε ηνπ ζαθράξνπ ηνπ αίκαηνο δηφξζσζε ηνπ ρακεινχ θαιίνπ ζην αίκα. Αξρηθή αληηκεηψπηζε δηαβεηηθήο θεηνμέσζεο εμαζθάιηζε αεξαγσγνχ ζηνλ αζζελή κε απψιεηα ζπλείδεζεο ρνξήγεζε Ν 2 ηνπνζέηεζε γαζηξηθνχ ζσιήλα επί εκεηψλ κέηξεζε γιπθφδεο, αεξίσλ αίκαηνο, ειεθηξνιπηψλ, επαηηθήο θαη λεθξηθήο ιεηηνπξγίαο. Ελπδάηωζε Έλαξμε ΕΦ έγρπζεο NaCl 0.9% γηα αλαπιήξσζε πγξψλ (ζπλήζεηο απψιεηεο αλέξρνληαη ζε 6 8 L) σο αθνινχζσο: δφζε εθφδνπ: 1-2 L ηελ πξψηε ψξα ζηε ζπλέρεηα: 200-500 ml/h φηαλ ε γιπθφδε ηνπ αίκαηνο θζάζεη 250 mg/dl ηφηε πξνζηίζεηαη θαη έγρπζε Dextrose 5% ζηελ έγρπζε ηεο ηλζνπιίλεο γηα λα απνηξαπεί ε πηζαλφηεηα ηεο ππνγιπθαηκίαο. Μείωζε ηνπ ζαθράξνπ ηνπ αίκαηνο Σνξήγεζε Ιλζνπιίλεο ΕΦ σο αθνινχζσο: αξρηθά 0.1 U/kg/h regular ηλζνπιίλεο 304
11 ν Θεθάιαην Ξεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Γηαβεηηθνχ Αζζελνχο ζηε ζπλέρεηα δηπιαζηαζκφο ηεο δφζεο θάζε ψξα κέρξη λα αξρίζνπλ λα πέθηνπλ ηα επίπεδα γιπθφδεο ζην αίκα. Αλαπιήξωζε Κ + Πηελ αξρή ην επίπεδν ηνπ θαιίνπ είλαη πςειφ αιιά ζα αξρίζεη λα θαηεβαίλεη θαζψο ηα επίπεδα ηνπ ζαθράξνπ αξρίζνπλ λα κεηψλνληαη. Γη απηφ ην Θ + πξέπεη λα κεηξείηαη ζε σξηαία βάζε. Ζ αλαπιήξσζε ηνπ Θ + γίλεηαη σο αθνινχζσο: ζην πξψην ιίηξν NaCl δελ ρξεηάδεηαη πξνζζήθε θαιίνπ ζηε ζπλέρεηα ζηα επφκελα ιίηξα NaCl πξνζηίζεληαη 10 40 mmol KCl αλάινγα κε ην επίπεδν ηνπ Θ + ζην αίκα. Δάλ ην ph είλαη < 7.10: ζπάληα ρνξεγνχληαη 50 mmol NaHCO 3 8.4 % (ζπλήζσο ε νμέσζε δηνξζψλεηαη θαζψο κεηψλεηαη ην ζάθραξν ηνπ αίκαηνο θαη ν εμσθπηηάξηνο φγθνο απνθαζίζηαηαη). 11.2.2 ΞΔΟΝΠΚΩΡΗΘΝ ΚΖ ΘΔΡΩΡΗΘΝ ΘΩΚΑ Π ην πεξνζκωηηθό κε θεηωηηθό θώκα ππάξρεη ηλζνπιίλε, πνπ εκπνδίδεη ην ζρεκαηηζκφ θεηνλψλ, κε απνηέιεζκα λα κελ εκθαλίδεηαη θεηνμέσζε. Ζ ππεξγιπθαηκηθή δηνχξεζε νδεγεί ζε ζνβαξή αθπδάησζε θαη ππεξνζκσηηθφηεηα. Ζ ζνβαξή αθπδάηωζε κπνξεί λα νδεγήζεη ζε λεθξηθή αλεπάξθεηα, γαιαθηηθή νμέσζε θαη πξνδηάζεζε γηα ζξνκβψζεηο. Ζ ππεξνζκωηηθόηεηα > 360mOsm/L αιιάδεη ην ηζνδχγην λεξνχ ζηνλ εγθέθαιν, κε απνηέιεζκα αιιαγέο ζηελ πλεπκαηηθή θαηάζηαζε ηνπ αζζελνχο θαη επηιεπηηθνχο ζπαζκνχο. Ζ ζνβαξή ππεξγιπθαηκία πξνθαιεί ςεπδν-ππνλαηξηαηκία: γηα θάζε 100mg/dl αχμεζεο ησλ επίπεδσλ ηεο γιπθφδεο ζην αίκα ε ζπγθέληξσζε ηνπ Na + κεηψλεηαη θαηά 1.6 meq/l. Ζ πεξηεγρεηξεηηθή ππεξγιπθαηκία είλαη επηθίλδπλε γηα ηε δσή γηαηί είλαη πεξίνδνο θησρνχ γιπθαηκηθνχ ειέγρνπ πνπ νδεγεί ζε έληνλε θαηαβνιηθή θαηάζηαζε καδί κε ηε κεηαβνιηθή απάληεζε ζην ρεηξνπξγηθφ stress θαη ηελ πξνεγρεηξεηηθή θαη κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν λεζηείαο. Νη επηβιαβείο επηπηψζεηο ησλ πςειψλ ηηκψλ ηεο γιπθφδεο ζην αίκα είλαη: θαζπζηέξεζε επνχισζεο ηξαπκάησλ απμεκέλνο θίλδπλνο θιεγκνλψλ επηδείλσζε ηζραηκηθήο βιάβεο ηνπ εγθεθάινπ ή ηνπ κπνθαξδίνπ ειεθηξνιπηηθέο δηαηαξαρέο. Θα πξέπεη λα ιακβάλεηαη ππφςε φηη ε ππεξγιπθαηκία απνηειεί ζχλεζεο πξφβιεκα πνπ εκθαλίδεηαη θαη ζε άιιεο θαηαζηάζεηο εθηφο ηνπ δηαβήηε φπσο παγθξεαηίηηδα, ζεςαηκία δηνπξεηηθή αγσγή κε ζεηαδίδεο, εγρχζεηο γιπθφδεο θαη γεληθά θάζε θαηάζηαζε stress φπσο ε αλαηζζεζία θαη εγρείξεζε. Η αληηκεηώπηζε ηνπ ππεξνζκωηηθνύ κε θεηωηηθνύ θώκαηνο πεξηιακβάλεη: ρνξήγεζε πγξψλ ζρεηηθά κηθξέο δφζεηο ηλζνπιίλεο απνθαηάζηαζε ηνπ ειιείκκαηνο θαιίνπ. 11.2.3 ΞΝΓΙΘΑΗΚΗΑ Ζ ππνγιπθαηκία (ζάθραξν αίκαηνο < 4 mmol/l) απνηειεί ην θπξηφηεξν θίλδπλν γηα ηνπο δηαβεηηθνχο θαη κπνξεί λα νθείιεηαη ζε λεζηεία, αιθνφι, επαηηθή αλεπάξθεηα, ζεςαηκία. Θαηά ηε γεληθή αλαηζζεζία ηα πεξηζζφηεξα ζεκεία ηεο ππνγιπθαηκίαο θαιχπηνληαη. 305
Διέλε Αζθεηνπνχινπ Ζ ππνγιπθαηκία ζην δηαβεηηθφ αζζελή είλαη ην απνηέιεζκα πεξίζζεηαο ηλζνπιίλεο ζε ζρέζε κε ηελ πξφζιεςε πδαηαλζξάθσλ. Δπηπξφζζεηα, κεξηθνί δηαβεηηθνί αζζελείο δελ κπνξνχλ λα αληηκεησπίζνπλ ηελ ππνγιπθαηκία εθθξίλνληαο γινπθαγφλε ή επηλεθξίλε ιφγσ αλεπάξθεηαο ησλ αληηζηαζκηζηηθψλ νξκνλψλ. Δθδειψζεηο απφ ην ΘΛΠ Ζ εμάξηεζε ηνπ εγθεθάινπ απφ ηε γιπθφδε θαζηζηά ηνλ εγθέθαιν πην επαίζζεην ζηελ ππνγιπθαηκία. Αλ ε ππνγιπθαηκία δελ αληηκεησπηζηεί νη αιιαγέο ζηελ πλεπκαηηθή θαηάζηαζε κπνξνχλ λα εμειηρζνχλ ζηαδηαθά απφ αδπλακία κέρξη: ζχγρπζε, ζπαζκνχο θψκα. Ππζηεκαηηθέο εθδειψζεηο ηεο ππνγιπθαηκίαο Νθείινληαη ζηελ απειεπζέξσζε θαηερνιακηλψλ κε απνηέιεζκα: ηαρπθαξδία εθίδξσζε λεπξηθφηεηα. Αληηκεηώπηζε ππνγιπθαηκίαο Ζ ππνγιπθαηκία απαηηεί άκεζε αληηκεηψπηζε κε ΔΦ ρνξήγεζε Dextrose 50 %: θάζε ml ηνπ δηαιχκαηνο ζα απμήζεη ηε γιπθφδε ηνπ αίκαηνο πεξίπνπ θαηά 2 mg/dl. 11.2.4 ΞΟΝΓΗΑΘΔΠΗΘΝΗ ΞΑΟΑΓΝΛΡΔΠ ΘΗΛΓΛΝ ΠΡΝ ΠΑΘΣΑΟΩΓΖ ΓΗΑΒΖΡΖ Ν δηαβεηηθνχο αζζελείο θαηαηάζζνληαη σο αθνινχζσο: η παξάγνληεο θηλδχλνπ πνπ πξνδηαζέηνπλ ζε απμεκέλν πνζνζηφ επηπινθψλ ζηνπο Γείθηεο κε θαξδηαθψλ επηπινθψλ: λφζνο ηειηθψλ νξγάλσλ: λεπξνπάζεηα, λεθξνπάζεηα, κηθξναγγεηνπάζεηα, ακθηβιεζηξνεηδνπάζεηα. θιεγκνλψδεο πεξηθεξηθή αγγεηνπάζεηα. Γείθηεο θαξδηαθψλ επηπινθψλ: ειηθία ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα βαιβηδηθέο παζήζεηο. Γείθηεο κεηεγρεηξεηηθήο ζλεηφηεηαο: ζπκθνξεηηθή θαξδηαθή αλεπάξθεηα βαιβηδηθέο παζήζεηο. Κεηαβνιηθέο αιιειεπηδξάζεηο ζην δηαβεηηθφ αζζελή: λεζηεία πξνεγρεηξεηηθή θαη κεηεγρεηξεηηθή κεηαβνιηθή απάληεζε ζηε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε (θαη ηελ αλαηζζεζία) αθηλεηνπνίεζε κεηεγρεηξεηηθέο απαηηήζεηο ζε δηαηξνθή. Δπηβιαβείο επηπηψζεηο πςειψλ ηηκψλ γιπθφδεο ζην αίκα: θαζπζηέξεζε επνχισζεο ηξαπκάησλ απμεκέλνο θίλδπλνο θιεγκνλψλ επηδείλσζε ηζραηκηθήο βιάβεο ηνπ εγθεθάινπ ή ηνπ κπνθαξδίνπ ειεθηξνιπηηθέο δηαηαξαρέο. 306
11 ν Θεθάιαην Ξεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Γηαβεηηθνχ Αζζελνχο 11.3 ΞΟΝΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΓΗΑΒΖΡΗΘΝ ΑΠΘΔΛΝΠ Π ήκεξα είλαη γλσζηφ φηη ν πην ζεκαληηθφο παξάγνληαο πεξηεγρεηξεηηθήο λνζεξφηεηαο θαη ζλεηφηεηαο ζην δηαβεηηθφ αζζελή είλαη ε παζνινγία ηνπ ηειηθνχ νξγάλνπ, παξά ν γιπθαηκηθφο έιεγρνο θαηά ηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Ρπρφλ ζπλππάξρνπζα παζνινγία ηειηθνχ νξγάλνπ ζην ΠΓ κπνξεί λα πξνθαιέζεη ζεκαληηθά πξνβιήκαηα θαηά ηελ αλαηζζεζία εάλ δελ ιεθζεί ππφςε. Πθνπφο ηεο πξνεγρεηξεηηθήο επίζθεςεο είλαη: ε αμηνιφγεζε ηνπ αλαηζζεηηθνχ θαη ρεηξνπξγηθνχ θηλδχλνπ ζε ζρέζε κε ηα πιενλεθηήκαηα ηεο επέκβαζεο ζηνλ αζζελή ε εθηίκεζε ζπλππαξρφλησλ παζνινγηθψλ επξεκάησλ ε κείσζε ζλεηφηεηαο θαη λνζεξφηεηαο. 11.3.1 ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΘΑΟΓΗΑΓΓΔΗΑΘΝ ΘΗΛΓΛΝ ΠΡΝ ΠΑΘΣΑΟΩΓΖ ΓΗΑΒΖΡΖ Ξ ξφζθαηεο κειέηεο έρνπλ δείμεη ζπζρέηηζε κεηαμχ ηεο ζπγθέληξσζεο ηεο γιπθφδεο ζην αίκα θαη ηεο επίπησζεο ησλ θαξδηαγγεηαθψλ ζπκβακάησλ ζηνπο δηαβεηηθνχο αζζελείο. Νη θχξηεο θαξδηαγγεηαθέο δηαηαξαρέο πνπ παξαηεξνχληαη ζην δηαβεηηθφ αζζελή είλαη: ζηεθαληαία λφζνο αξηεξηαθή ππέξηαζε δηαηαξαρή ηεο ιεηηνπξγίαο ησλ θνηιηψλ ηεο θαξδηάο θαξδηαθή δπζαπηνλνκία (δηαηαξαρή ηεο απηφλνκεο λεχξσζεο ηεο θαξδηάο) κεξηθέο πεξηπηψζεηο αηθλίδηνπ ζαλάηνπ. Δηαβεηηθή ζηεθαληαία λόζνο Ν δηαβεηηθφο αζζελήο πξέπεη λα αληηκεησπίδεηαη θαηά ηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν σο πςεινχ θηλδχλνπ γηα ηζραηκία ηνπ κπνθαξδίνπ, θαζψο ην έκθξαγκα ηνπ κπνθαξδίνπ (EM) εκθαλίδεηαη ζε δηπιάζηα ζπρλφηεηα θαη απνηειεί θαη ηελ πην θνηλή αηηία ζαλάηνπ ζηνλ ειηθησκέλν δηαβεηηθφ αζζελή. Ζ κπνθαξδηαθή ηζραηκία θαη ην EM κπνξεί λα είλαη ζηωπειά θαη λα κελ αλαγλσξηζηνχλ ιφγσ ηεο ζπκπαζεηηθήο απνλεχξσζεο ηεο θαξδηάο, πνπ ραξαθηεξίδεη ηελ θαξδηαθή απηφλνκε λεπξνπάζεηα, ε νπνία κπνξεί λα εμαιείςεη ηελ πξνζαξκνγή ηεο θαξδηάο ζην πεξηεγρεηξεηηθφ stress. Ζ αλίρλεπζε ηεο ζηεθαληαίαο λφζνπ ζηνπο δηαβεηηθνχο αζζελείο είλαη δχζθνιε: ην ΖΘΓ έρεη κηθξή πξνγλσζηηθή αμία: ην 15 60 % ησλ ελήιηθσλ δηαβεηηθψλ ρσξίο ζπκπηψκαηα ζηεθαληαίαο λφζνπ έρνπλ αλψκαιν θαξδηνγξάθεκα ζηε δνθηκαζία θφπσζεο θαη αιιαγέο ζηελ άξδεπζε ηνπ κπνθαξδίνπ ε αγγεηνγξαθία ζε απηέο ηεο πεξηπηψζεηο δηθαηνινγείηαη κφλν αλ ζα νδεγήζεη ζε ηξνπνπνίεζε ηεο ζεξαπείαο ηνπ αζζελνχο. Αξηεξηαθή ππέξηαζε Αξηεξηαθή ππέξηαζε αλαθέξεηαη ζην 29-54% ησλ αζζελψλ κε ΠΓ ηχπνπ 1 ή 2, πνπ νθείιεηαη: αξρηθά ζε πςειή αγγεηνηελζίλε ΗΗ, κε ρακειή ξελίλε ζε δεχηεξν ζηάδην ζηε γιπθνδπιίσζε ησλ πξσηετλψλ ηνπ θνιιαγφλνπ, πνπ νδεγεί ζε απψιεηα ηεο ειαζηηθφηεηαο ησλ ηνηρσκάησλ ησλ αγγείσλ θαη ζπζηνιηθή ππέξηαζε ζε ηειηθφ ζηάδην αλαπηχζζεηαη ζπεηξακαηνζθιήξπλζε θαη δηαβεηηθή λεθξνπάζεηα. Ζ ζεξαπεία ηεο δηαβεηηθήο ππέξηαζεο δελ βαζίδεηαη ζε δηνπξεηηθά θαη απνθιεηζηέο ησλ β-ππνδνρέσλ αιιά ζε: απνθιεηζηέο ησλ α-αδξελεξγηθψλ ππνδνρέσλ 307
Διέλε Αζθεηνπνχινπ απνθιεηζηέο ησλ δηαχισλ αζβεζηίνπ αλαζηνιείο ηνπ κεηαηξεπηηθνχ ελδχκνπ ηεο αγγεηνηελζίλεο. Δηαβεηηθή κπνθαξδηνπάζεηα Πην δηαβεηηθφ αζζελή κπνξεί λα ζπλππάξρεη ζησπειή κπνθαξδηνπάζεηα ρσξίο λα ππάξρεη ππεξηαζηθή ή ηζραηκηθή θαξδηνπάζεηα, θαζψο ν ΠΓ: πξνάγεη ηξνπνπνηήζεηο ζηε ζχλζεζε εηδηθψλ πξσηετλψλ απφ ηα κπνθαξδηαθά θχηηαξα αιιάδεη ηελ αλαινγία ηνπ ηζνελδχκνπ ηεο κπνζίλεο θαη εηδηθψλ ζπζηαιηηθψλ πξσηετλψλ επεξεάδεη ηελ αληαιιαγή ηνπ αζβεζηίνπ. Ζ απψιεηα ηεο θνηιηαθήο ιεηηνπξγηθφηεηαο ζην δηαβεηηθφ αζζελή είλαη απνηέιεζκα: ηνπ απμεκέλνπ αζβεζηίνπ ζην κπνθαξδηαθφ θχηηαξν ηεο κεησκέλεο πξφζιεςήο ηνπ απφ ην ζαξθνπιαζκαηηθφ δίθηπν ηεο κεησκέλεο δξαζηεξηφηεηαο ηνπ ATP ηεο ελαπφζεζεο, ζε καθξνρξφληα βάζε, αλψκαισλ γιπθνπξσηεηλψλ θαη θνιιαγφλνπ πνπ νδεγεί ζε εμαζζέλεζε ηνπ κπνθαξδηαθνχ ηνηρψκαηνο. Ζ ππεξερνθαξδηνγξαθηθή εθηίκεζε ηεο ιεηηνπξγηθφηεηαο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο έρεη δείμεη δηαηαξαρή ηεο πιήξσζεο ηεο αξηζηεξήο θνηιίαο θαη φρη κεησκέλε ζπζηαιηηθφηεηα ή απμεκέλν κεηαθνξηίν. Ζ ζνβαξφηεηα ηεο δηαζηνιηθήο δπζιεηηνπξγίαο ζρεηίδεηαη κε ηελ κηθξναγγεηνπάζεηα, εηδηθά κε ηελ ακθηβιεζηξνεηδνπάζεηα θαη ηε λεθξνπάζεηα. Καξδηαθή απηόλνκε λεπξνπάζεηα Ζ θαξδηαθή απηφλνκε λεπξνπάζεηα απνηειεί κείδνλα επηπινθή ηνπ ΠΓ, πνπ απμάλεη ηε δηεγρεηξεηηθή λνζεξφηεηα ιφγσ ηεο εθθχιηζεο ησλ πξνζαγσγψλ θαη απαγσγψλ ηλψλ ησλ ζπκπαζεηηθψλ θαη παξαζπκπαζεηηθψλ λεχξσλ ηεο θαξδηάο θαη ησλ πεξηθεξηθψλ αγγείσλ. Ζ επηπινθή απηή: εκθαλίδεηαη ζε πνζνζηφ 20 40 % ησλ δηαβεηηθψλ αζζελψλ κε ππέξηαζε εμεγεί ηε ζησπειή ηζραηκία, ην ΔΚ θαη ηελ αλψκαιε θαξδηαγγεηαθή απάληεζε ζηελ άζθεζε θαη ζην stress. Ζ θαξδηαθή απηφλνκε λεπξνπάζεηα δελ εμαξηάηαη απφ ηελ ειηθία, ηε δηάξθεηα ηνπ δηαβήηε ή ηε ζνβαξφηεηα ησλ κηθξναγγεηαθψλ επηπινθψλ. Αμηφπηζηα ζεκεία θαξδηαθήο απηφλνκεο λεπξνπάζεηαο είλαη: ε ηαρπθαξδία ζηελ εξεκία ε νξζνζηαηηθή ππφηαζε ε απψιεηα ησλ θαξδηαγγεηαθψλ αληαλαθιαζηηθψλ. Ξίλαθαο 11-3. Θιηληθή αμηνιφγεζε ηεο λεπξνπάζεηαο ηνπ απηνλόκνπ ζπζηήκαηνο. Γνθηκαζίεο Φπζηνινγηθή αληίδξαζε Ξαζνινγηθή αληίδξαζε Ππκπαζεηηθφ ζχζηεκα Ξαξαζπκπαζεηηθφ ζχζηεκα κέηξεζε ΠΑΞ ζε θαηαθεθιηκέλε θαη φξζηα ζέζε κέηξεζε ΘΠ ζε βαζηά αλαπλνή κείσζε < 10 mmhg αχμεζε > 15 ζθ/min κείσζε > 30 mmhg αχμεζε < 10 ζθ/min Ζ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία θαη ε ελδνηξαρεηαθή δηαζσιήλσζε δελ πξνθαινχλ ηαρπθαξδία ή ππέξηαζε ζην δηαβεηηθφ αζζελή, αιιά ζρεηίδνληαη κε κείωζε ηεο θαξδηαθήο παξνρήο θαη ππόηαζε. Ζ αηκνδπλακηθή αζηάζεηα, ιφγσ δηαηαξαρήο ησλ ηαζενυπνδνρέσλ, δελ γίλεηαη θαιά αλεθηή απφ ην δηαβεηηθφ αζζελή, εηδηθά αλ ζπλππάξρεη κπνθαξδηνπάζεηα ή ζηεθαληαία λφζνο. 308
11 ν Θεθάιαην Ξεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Γηαβεηηθνχ Αζζελνχο Ζ αμηνιφγεζε ηεο θαξδηαθήο απηφλνκεο λεπξνπάζεηαο κπνξεί λα γίλεη κε παξαθιίληεο δνθηκαζίεο, φπσο θαίλεηαη ζηνλ Ξίλαθα 11-3. Κηα κφλν φκσο παζνινγηθή δνθηκαζία δελ επαξθεί γηα λα ηεθκεξηψζεη ηελ θαξδηαθή απηφλνκε λεπξνπάζεηα θαζψο ρξεηάδεηαη βαζκνινγία απφ κηα ζεηξά δνθηκαζίεο (Ξίλαθαο 11-4). Πηελ επίπησζε ηεο πεξηεγρεηξεηηθήο λνζεξφηεηαο θαη ζλεηφηεηαο έρνπλ άκεζε επίδξαζε νη αθφινπζεο θιηληθέο θαηαζηάζεηο: ε θαξδηνπλεπκνληθή αλαθνπή ζε ζρέζε κε παξνδηθή ππνμπγνλαηκία: είλαη ππεχζπλε γηα ηνλ αηθλίδην ζάλαην νη αξξπζκίεο, θπξίσο ε θνηιηαθή καξκαξπγή ζπλδένληαη: κε δηαηαξαρή ηεο ηζνξξνπίαο κεηαμχ ηεο κεησκέλεο παξαζπκπαζεηηθήο δξαζηεξηφηεηαο θαη ηνπ ζπκπαζεηηθνχ ηφλνπ πνπ δηαηεξείηαη ε πεξηεγρεηξεηηθή αηκνδπλακηθή αζηάζεηα πνπ επάγεηαη απφ ηελ αλαηζζεζία είλαη πιένλ ακθηιεγφκελε. Ξίλαθαο 11-4. Βαζκνιφγεζε ηεο λεπξνπάζεηαο ηνπ απηνλόκνπ ζπζηήκαηνο. Κείωζε Ππζηνιηθήο ΑΞ ζηελ όξζηα ζέζε Γηάζηεκα R-R ζηελ όξζηα ζέζε Γνθηκαζίεο Απνηέιεζκα Βαζκόο Αύμεζε δηαζηνιηθήο ΑΞ θαηά ηε δνθηκαζία «hand grip» Αλαπλεπζηηθή αξξπζκία Ξειίθν Valsava 10 11-29 30 1.04 1.01 1.03 1 16 11-15 10 15 11-14 10 1.21 1.11 1.2 1.1 0 0.5 1 0 0.5 1 0 0.5 1 0 0.5 1 0 0.5 1 11.3.2 ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΛΔΟΝΙΝΓΗΘΝ ΘΗΛΓΛΝ ΠΡΝ ΠΑΘΣΑΟΩΓΖ ΓΗΑΒΖΡΖ Ζ δηαβεηηθή λεπξνπάζεηα αθνξά: ηα πεξηθεξηθά αηζζεηηθά θαη θηλεηηθά λεχξα ηελ απηφλνκε λεχξσζε ηεο θαξδηάο ηε λεχξσζε ησλ ζπιάρλσλ κε ηελ εθδήισζε γαζηξνπάξεζεο θαη πάξεζεο ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο. Πεξηθεξηθή λεπξνπάζεηα Νη κνλνλεπξνπάζεηεο ή πνιπλεπξνπάζεηεο είλαη ζπρλέο ζην ΠΓ ηχπνπ 2. Όηαλ γίλεη ε δηάγλσζε ηνπ ΠΓ: 7.5 % ησλ αζζελψλ ήδε έρνπλ θιηληθά ζπκπηψκαηα 15 % έρνπλ επξήκαηα ζην ειεθηξνκπνγξάθεκα. Όηαλ ππάξρεη πεξηθεξηθή λεπξνπάζεηα: κεηά απφ 25 έηε πνζνζηφ 50 % ησλ αζζελψλ έρνπλ θιηληθά ζπκπηψκαηα κεηά απφ 10 έηε ε ζλεηφηεηα απμάλεη απφ 10 % ζε 27 %. Θαηά ηελ αλαηζζεζία ζε απηνχο ηνπο αζζελείο: είλαη απμεκέλνο ν θίλδπλνο ζπκπίεζεο λεχξσλ απφ ιάζνο ηνπνζέηεζε ηνπ αζζελνχο 309
Διέλε Αζθεηνπνχινπ κεηεγρεηξεηηθά κπνξεί λα εκθαληζηνχλ πξνυπάξρνπζεο λεπξνινγηθέο δηαηαξαρέο πνπ δελ είραλ γίλεη αληηιεπηέο πξέπεη λα απνθεχγνληαη νη απνθιεηζκνί πιεγκάησλ, φηαλ πξνυπάξρνπλ θηλεηηθέο ή αηζζεηηθέο δηαηαξαρέο γηα λα κελ ελνρνπνηεζεί ε αλαηζζεζία. Απηόλνκε λεπξνπάζεηα Ζ απηφλνκε λεπξνπάζεηα κπνξεί λα επεξεάζεη ην γαζηξεληεξηθφ ζχζηεκα θαη λα πξνθαιέζεη δηαηαξαρέο ηεο θηλεηηθφηεηαο ηνπ νηζνθάγνπ θαη κείσζε ηνπ ηφλνπ ηνπ θάησ νηζνθαγηθνχ ζθηγθηήξα κε απνηέιεζκα δηαβεηηθή γαζηξνπάξεζε πνπ κπνξεί λα νδεγήζεη ζε αλαγωγή θαη εηζξόθεζε γαζηξηθνύ πεξηερνκέλνπ θαηά ηελ εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία ή ηε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Δθφζνλ ζην αηνκηθφ ηζηνξηθφ ππάξρεη νπηζζνζηεξληθφ θαχζνο ζηελ χπηηα ζέζε απφ παιηλδξφκεζε νμέσλ νη αζζελείο απηνί πξέπεη λα αληηκεησπίδνληαη σο αθνινχζσο: 2 ψξεο πξνεγρεηξεηηθά ρνξήγεζε απφ ηνπ ζηφκαηνο: Ζ 2 αληαγσληζηψλ (Οαληηηδίλε 150 mg ή Πηκεηηδίλε 400 mg) Κεηνθινπξνπακίδεο 10 mg. ηαρεία εηζαγσγή ζηελ αλαηζζεζία κε θξηθνεηδηθή πίεζε αθφκε θαη γηα πξνγξακκαηηζκέλεο επεκβάζεηο βειηίσζε ηεο γαζηξηθήο θέλσζεο ζηε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν κε: Δξπζξνκπθίλε πνπ δξα σο πξνθηλεηηθφο παξάγνληαο ιφγσ απμεκέλνπ θηλδχλνπ ινίκσμεο απφ ηε ζηάζε ησλ νχξσλ ζηελ θχζηε ν θαζεηήξαο νπξνδφρνπ θχζηεο πξέπεη: λα αθαηξείηαη φζν ην δπλαηφ ζπληνκφηεξα λα απνθεχγεηαη ε άζθνπε ηνπνζέηεζή ηνπ. 11.3.3 ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΑΛΑΞΛΔΠΡΗΘΝ ΘΗΛΓΛΝ ΠΡΝ ΠΑΘΣΑΟΩΓΖ ΓΗΑΒΖΡΖ Ν η δηαβεηηθνί αζζελείο, ηδηαίηεξα εάλ είλαη παρχζαξθνη θαη θαπληζηέο, είλαη επηξξεπείο ζηηο ινηκψμεηο ηνπ αλαπλεπζηηθνχ ιφγσ: κείσζεο ηνπ αληαλαθιαζηηθνχ ηνπ βήρα απψιεηαο ησλ ειαζηηθψλ ηδηνηήησλ ηνπ πλεχκνλα πνπ έρνπλ ζαλ απνηέιεζκα: κείσζε ηνπ αλαπλεφκελνπ φγθνπ κείσζε ηεο FEV 1 κείσζε ηεο δηαρπηηθήο ηθαλφηεηαο ηνπ CO. Νη αζζελείο απηνί εκθαλίδνπλ επίζεο: κείσζε ηεο απάληεζεο ηνπ αλαπλεπζηηθνχ ζηελ ππνμία θαη ηελ ππεξθαπλία δηαηαξαρέο ζηελ αληαιιαγή αεξίσλ. Γηα ηνπο ιφγνπο απηνχο πξνεγρεηξεηηθά ελδείθλπηαη ζε απηνχο ηνπο αζζελείο: θπζηθνζεξαπεία ηνπ αλαπλεπζηηθνχ ρνξήγεζε Ν 2 εθφζνλ ππάξρεη εθπλεπζηηθφο ζπξηγκφο ρνξήγεζε βξνγρνδηαζηαιηηθψλ κε λεθεινπνηεηή: 2.5 5 mg Παιβνπηακφιεο ζε 5 ml NaCl πξνζεθηηθή επαλαμηνιφγεζε ζε ηαθηά δηαζηήκαηα: γηα λα δηεπθξηληζηεί πφηε ν αζζελήο βξίζθεηαη ζηελ θαιχηεξε δπλαηή θαηάζηαζε γηα πξνγξακκαηηζκέλε ρεηξνπξγηθή επέκβαζε. Σύλδξνκν δύζθακπηωλ αξζξώζεωλ θαη δηαζωιήλωζε Ρν ζχλδξνκν απηφ πξνθαιεί δπζθνιίεο θαηά ηε δηαζσιήλσζε ιφγσ πεξηνξηζκέλεο αηιαλην-ηληαθήο έθηαζεο. Ξξψηα επεξεάδνληαη νη αξζξψζεηο ησλ δαθηχισλ ησλ ρεξηψλ κε απνηέιεζκα αδπλακία λα πιεζηάζνπλ νη παιακηαίεο επηθάλεηεο ησλ θαιαγγηθψλ αξζξψζεσλ. Ν αεξαγωγόο ηνπ δηαβεηηθνχ αζζελνχο κπνξεί λα παξνπζηάζεη πξνβιήκαηα ιφγσ πάρπλζεο ησλ καιαθψλ ηζηψλ, φπσο π.ρ. ησλ ζπλδέζκσλ ησλ αξζξψζεσλ ηεο απρεληθήο 310
11 ν Θεθάιαην Ξεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Γηαβεηηθνχ Αζζελνχο κνίξαο ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο, πνπ θαζηζηνχλ δχζθνιε ηε δηαζσιήλσζε. Πε δηαβεηηθνχο αζζελείο αλαθέξεηαη 10πιάζηα ζπρλφηεηα δχζθνιεο δηαζσιήλσζεο ζε ζρέζε κε κε δηαβεηηθνχο αζζελείο. Ξξνθεηκέλνπ λα αμηνινγεζεί ν αζζελήο ζε θίλδπλν, πξέπεη λα ηνπ δεηεζεί λα ελψζεη ηηο παιάκεο ζε «ζηάζε πξνζεπρήο» (νη παιακηαίεο επηθάλεηεο ησλ θαιαγγηθψλ αξζξψζεσλ λα είλαη παξάιιειεο κεηαμχ ηνπο). Δάλ δελ κπνξεί λα ην επηηχρεη, πηζαλά έρεη πάρπλζε ησλ ζπλδέζκσλ ησλ αξζξψζεσλ ησλ κηθξψλ δαρηχισλ, νπφηε πξέπεη λα αλακέλεηαη δχζθνιε δηαζσιήλσζε. Γηα ηελ αθξηβή δηάγλσζε απαηηείηαη α/θία ηεο απρεληθήο κνίξαο ηεο ζπνλδπιηθήο ζηήιεο. Ρν ζχλδξνκν παξαηεξείηαη ζπρλά καδί κε: ηαρέσο αλαπηπζζφκελε κηθξναγγεηνπάζεηα κε νηθνγελέο θνληφ αλάζηεκα θεξψδεο δέξκα. Ζ επίπησζή ηνπ ππνινγίδεηαη ζε 33.3% ζην ΠΓ ηχπνπ 1. 11.3.4 ΙΝΗΞΖ ΘΙΗΛΗΘΖ ΑΜΗΝΙΝΓΖΠΖ ΑΠΘΔΛΝΠ ΚΔ ΠΑΘΣΑΟΩΓΖ ΓΗΑΒΖΡΖ Ζ θιηληθή αμηνιφγεζε ηνπ αζζελνχο κε ζαθραξψδε δηαβήηε πξέπεη επίζεο λα πεξηιακβάλεη εθηίκεζε ησλ λεθξψλ, ηνπ κεηαβνιηζκνχ, ησλ νθζαικψλ. Εθηίκεζε λεθξηθνύ θηλδύλνπ Πην δηαβεηηθφ αζζελή, ε ελδνγελήο λεθξηθή λφζνο, πνπ πεξηιακβάλεη ηε ζπεηξακαηνζθιήξπλζε θαη ηε λέθξσζε ησλ λεθξηθψλ ζειψλ, εληζρχεη ηνλ θίλδπλν νμείαο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο ζηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν. Θχξηνη παξάγνληεο πνπ ζπλεηζθέξνπλ ζηελ εκθάληζε νμείαο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο είλαη: νη αηκνδπλακηθέο δηαηαξαρέο ε κεησκέλε λεθξηθή αηκάησζε ε ζήςε ηνπ νπξνπνηεηηθνχ ζπζηήκαηνο, ιφγσ ηεο ζηάζεο ησλ νχξσλ, πνπ ζρεηίδεηαη κε απηφλνκε δπζιεηηνπξγία ηεο νπξνδφρνπ θχζηεο θαη ηελ επαηζζεζία ησλ δηαβεηηθψλ ζηηο ινηκψμεηο. Ν δηαβεηηθφο αζζελήο είλαη πςεινχ θηλδχλνπ λα αλαπηχμεη κεηεγρεηξεηηθά: νμεία λεθξηθή αλεπάξθεηα θαη θαηαθξάηεζε πγξψλ ινίκσμε ηνπ νπξνπνηεηηθνχ, πνπ είλαη ε πην θνηλή κεηεγρεηξεηηθή επηπινθή ζην δηαβεηηθφ αζζελή λεθξηθή αλεπάξθεηα, πνπ είλαη ε πην θνηλή κείδνλα επηπινθή κε επίπησζε 7% κηθξνπξσηεηλνπξία ζην ΠΓ ηχπνπ 2, πνπ ππνδεηθλχεη γεληθά ηε βαξχηεηα ηνπ ΠΓ θαη είλαη πξψηκνο δείθηεο πξσηετλνπξίαο, παξά δείθηεο λεθξηθήο αλεπάξθεηαο. Εθηίκεζε κεηαβνιηθνύ θηλδύλνπ Δλψ δελ ππάξρνπλ ελδείμεηο φηη ε πεξηεγρεηξεηηθή έθβαζε ηνπ δηαβεηηθνχ αζζελνχο βειηηψλεηαη φηαλ ε γιπθφδε δηαηεξείηαη κε ζηελφ έιεγρν θνληά ζηηο θπζηνινγηθέο ηηκέο, είλαη γλσζηφ φηη:. ν ζηελφο έιεγρνο ηεο γιπθφδεο κπνξεί λα πξνθαιέζεη ππνγιπθαηκία, πνπ είλαη πνιχ επηθίλδπλε ζηνλ αζζελή ππφ αλαηζζεζία ιφγσ: ηεο θάιπςεο ησλ πξνεηδνπνηεηηθψλ ηεο ζπκπησκάησλ (εθίδξσζε, αλεζπρία, επηγαζηξαιγία) κεηδφλσλ εγθεθαιηθψλ επηπινθψλ ζε πεξίπησζε παξαηεηακέλεο ππνγιπθαηκίαο ε ππεξγιπθαηκία κπνξεί λα πξνθαιέζεη επηπινθέο κφλν αλ είλαη ζεκαληηθή, νδεγψληαο ζε: ππεξνζκσηηθφηεηα πνιπνπξία αθπδάησζε ε εγρείξεζε κπνξεί λα πξνθαιέζεη δηαβεηηθή θεηνμέσζε ε ελδνθξηληθή απάληεζε ζην ρεηξνπξγηθφ stress πξνθαιεί θαηαβνιηζκφ ησλ πξσηετλψλ, κε απνηέιεζκα: 311
Διέλε Αζθεηνπνχινπ δηαηαξαρέο ηεο επνχισζεο ηνπ ηξαχκαηνο αλνζνθαηαζηνιή, πνπ εμεγεί ηνλ απμεκέλν θίλδπλν γηα ινηκψμεηο ζηνπο δηαβεηηθνχο αζζελείο. Δηάθνξα άιια πξνβιήκαηα Νθζαικνί Πηνπο δηαβεηηθνχο αζζελείο είλαη ζπρλή ε εκθάληζε: θαηαξξάθηε ακθηβιεζηξνεηδνπάζεηαο ιφγσ παζνινγηθήο αλάπηπμεο αηκαγγείσλ εληφο ηνπ νθζαικνχ. Πηνπο δηαβεηηθνχο αζζελείο πξέπεη λα απνθεχγεηαη ε απφηνκε αχμεζε ηεο αξηεξηαθήο πίεζεο πνπ κπνξεί λα πξνθαιέζεη ξήμε απηψλ ησλ αγγείσλ θαη πεξαηηέξσ βιάβε ηεο φξαζεο. Ηθαλνπνηεηηθφ βάζνο αλαηζζεζίαο πξέπεη λα εμαζθαιίδεηαη ηδηαίηεξα θαηά ηελ εηζαγσγή. Ινηκψμεηο Νη δηαβεηηθνί είλαη επηξξεπείο ζηηο ινηκψμεηο πνπ επεξεάδνπλ ηνλ έιεγρν ηνπ ζαθράξνπ ηνπο. Νη ινηκψμεηο ηνπ ρεηξνπξγηθνχ ηξαχκαηνο είλαη ζπλήζεηο. Όηαλ νπνηαδήπνηε δηεξγαζία επηρεηξείηαη, απαηηείηαη ηδηαίηεξε θξνληίδα γηα ηελ εθαξκνγή άζεπηεο ηερληθήο. Ιήςε θαξκάθσλ Ν ΠΓ επηδεηλψλεηαη κε ζεξαπεία κε θνξηηθνζηεξνεηδή, δηνπξεηηθά ηχπνπ Θεηαδίδεο θαη αληηζπιιεπηηθά. 11.3.5 ΔΟΓΑΠΡΖΟΗΑΘΝΠ ΈΙΔΓΣΝΠ ΑΠΘΔΛΝΠ ΚΔ ΠΑΘΣΑΟΩΓΖ ΓΗΑΒΖΡΖ Ν αμηνιφγεζε: εξγαζηεξηαθφο έιεγρνο ηνπ αζζελνχο κε ζαθραξψδε δηαβήηε πεξηιακβάλεη ηελ παξακέηξσλ ηνπ κεηαβνιηζκνχ, φπσο: ζάθραξν αίκαηνο γιπθνγνλνκέλε αηκνζθαηξίλε (θξνπθηνδακίλε) ιηπίδηα αίκαηνο αλάιπζε νχξσλ παξακέηξσλ απφ ηα λεθξά: νπξία θξεαηηλίλε ειεθηξνιχηεο αίκαηνο πξσηετλνπξία. Εξγαζηεξηαθά επξήκαηα θεηνμέωζεο Πην αίκα: ππεξγιπθαηκία θεηνλαηκία κείσζε ph κείσζε HCO3 ππνλαηξηαηκία αχμεζε νζκσηηθφηεηαο πιάζκαηνο Θ+ θθ ή απμεκέλν. Πηα νχξα: γιπθνδνπξία θεηνλνπξία. Πξνεγρεηξεηηθή εθηίκεζε αζζελνύο κε ΣΔ ηύπνπ 1 Ζ πξνεγρεηξεηηθή εθηίκεζε ηνπ αζζελνχο κε ΠΓ ηχπνπ 1 πεξηιακβάλεη: ζπρλή κέηξεζε γιπθφδεο αίκαηνο 312
11 ν Θεθάιαην Ξεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Γηαβεηηθνχ Αζζελνχο ζην ζπίηη πξηλ ηελ εηζαγσγή ζην λνζνθνκείν πξνεγρεηξεηηθή αμηνιφγεζε κεηαβνιηθήο, λεθξηθήο, θαη θαξδηαθήο θαηάζηαζεο (Ξίλαθαο 11-5) κε: πξνζεθηηθή ιήςε ηζηνξηθνχ θιηληθή εμέηαζε εξγαζηεξηαθφ έιεγρν κέηξεζε αλά 1h κεηά ηελ έλαξμε έγρπζεο Ηλζνπιίλεο ησλ επηπέδσλ ηξηρνεηδηθήο γιπθφδεο επαξθήο ρνξήγεζε Glu (5-10 g/h) θαη Θ+ (2-4mEq/h) γηα απνθπγή: ππνγιπθαηκίαο ππνθαιηαηκίαο επί εθζεζεκαζκέλεο ππεξγιπθαηκίαο (γιπθφδε νξνχ > 16 mmol/l) ή ειεθηξνιπηηθψλ δηαηαξαρψλ αληηκεηψπηζε κε: έγρπζε ζρήκαηνο Γιπθφδε-Ηλζνπιίλε-Θάιην ή θπκαηλφκελνπ ξπζκνχ έγρπζε Ηλζνπιίλεο έιεγρνο αεξίσλ αίκαηνο, έιεγρνο επηπέδσλ γιπθφδεο ζην ηξηρνεηδηθφ αίκα αλά 1 ψξα κεηά ηελ έλαξμε ηεο έγρπζεο. Ξίλαθαο 11-5. Ξξνεγρεηξεηηθή αμηνιφγεζε κεηαβνιηθήο, λεθξηθήο, θαη θαξδηαθήο θαηάζηαζεο ζην ΠΓ. Κεηαβνιηθόο έιεγρνο Λεθξηθόο έιεγρνο Έιεγρνο θαξδηάο θαη ΑΛΠ Κέηξεζε ζαθράξνπ Κέηξεζε γιπθνδπιησκέλεο HbA1c Κέηξεζε ιηπηδίσλ αίκαηνο Κέηξεζε Pcr, Purea Κέηξεζε πξσηετλψλ Κέηξεζε ειεθηξνιπηψλ ΖΘΓ: κέηξεζε RR θαηά ηε βαζηά εηζπλνή θαη ην ρεηξηζκφ Valsava Κέηξεζε ΑΞ θαη KΠ κεηά απφ νξζνζηαζία 11.4 ΞΟΝΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΒΔΙΡΗΠΡΝΞΝΗΖΠΖ ΓΗΑΒΖΡΗΘΝ ΑΠΘΔΛΝΠ Ό ινη νη δηαβεηηθνί αζζελείο θαη ηδηαίηεξα νη κε ξπζκηζκέλνη πξέπεη λα εηζάγνληαη ζην λνζνθνκείν κία έσο δπν εκέξεο πξν ηνπ ρεηξνπξγείνπ γηα αμηνιφγεζε ηνπ αηνκηθνχ ηζηνξηθνχ θαη ηνλ εξγαζηεξηαθνχ ειέγρνπ θαη ζηαζεξνπνίεζε ηνπ δηαβήηε ηνπο κε ηελ θαηάιιειε αγσγή. Ζ θαξκαθεπηηθή αγσγή ηνπ δηαβεηηθνχ αζζελνχο πξέπεη λα ζπλερίδεηαη κέρξη ηελ επέκβαζε. Οη δηαβεηηθνί κε ΣΔ ηύπνπ 1 ρξεηάδνληαη ηλζνπιίλε. Οη δηαβεηηθνί κε ΣΔ ηύπνπ 2 κπνξεί λα ρξεηαζηνχλ ηλζνπιίλε, αιιά ζε αξθεηέο πεξηπηψζεηο δηαηεξνχλ γιπθαηκηθφ έιεγρν ζε ινγηθά φξηα κε θαηάιιειε δίαηηα θαη ζπρλά κε ηε ρξήζε ππνγιπθαηκηθψλ παξαγφλησλ απφ ην ζηφκα. Τύπνη Ιλζνπιίλεο Νη 4 ηχπνη ηλζνπιίλεο ηαμηλνκνχληαη αλάινγα κε ηε δηάξθεηα δξάζεο ηνπο: Υπεξβξαρείαο δξάζεο Νη ηλζνπιίλεο Lispro θαη Aspart, είλαη αλαζπλδπαζκέλα αλζξψπηλα αλάινγα ηλζνπιίλεο πνπ πξφζθαηα έρνπλ ζπληεζεί (δηαθέξνπλ 1-2 ακηλνμέα απφ ηελ αλζξψπηλε ηλζνπιίλε) θαη έρνπλ πνιχ κηθξή δηάξθεηα δξάζεο. Όηαλ ρνξεγνχληαη ππνδνξίσο ε έλαξμε δξάζεο είλαη ζε 15 ιεπηά θαη ε δηάξθεηα δξάζεο θζάλεη κέρξη 3-5 ψξεο κε αηρκή ζηα 30-60 ιεπηά. Οη βξαρείαο δξάζεο δηαιπηέο ηλζνπιίλεο (Regular insulin: Humulin-R) 313
Διέλε Αζθεηνπνχινπ Δρνπλ γξήγνξε έλαξμε θαη κηθξή δηάξθεηα δξάζεο αλάινγα κε ηελ νδφ ρνξήγεζεο. Όηαλ ρνξεγνχληαη ππνδνξίσο ε έλαξμε δξάζεο είλαη ζε 30 ιεπηά θαη ε δηάξθεηα δξάζεο είλαη απφ 5 κέρξη θαη 8 ψξεο κε αηρκή ζηηο 1-2 ψξεο. Ζ αλζξψπηλε δηαιπηή ηλζνπιίλε έρεη ειαθξά βξαρχηεξν ρξφλν έλαξμεο θαη δηάξθεηα δξάζεο. Ζ δηαιπηή ηλζνπιίλε φηαλ ρνξεγεζεί ελδνθιεβίσο έρεη εκίζεηα δσή πεξίπνπ 5 ιεπηά. Ιλζνπιίλεο ελδηάκεζεο δηάξθεηα δξάζεο (NPH: Humulin-N) Όηαλ ρνξεγνχληαη ππνδνξίσο ε έλαξμε δξάζεο είλαη ζε 1-3 ψξεο θαη ε δηάξθεηα δξάζεο είλαη κέρξη θαη 20 ψξεο κε αηρκή ζηηο 1-3 ψξεο. Ιλζνπιίλεο κε καθξύηεξε δηάξθεηα δξάζεο (Ultralente) Θαηαζθεπάδνληαη σο δηαιχκαηα ηλζνπιίλεο καδί κε πξσηακίλε (Isophane insulin) ή άιαηα ςεπδαξγχξνπ (crystalline insulin) ή θαη κε ηα δπν. Ππρλά ρνξεγνχληαη ζε ζπλδπαζκφ κε δηαιπηή ηλζνπιίλε γηα λα επηηχρνπκε γξήγνξε έλαξμε καδί κε κεγάιε δηάξθεηα δξάζεο. Γελ είλαη θαηάιιειεο γηα ελδνθιέβηα ρνξήγεζε. Νη καθξάο-δξάζεο ηλζνπιίλεο έρνπλ δηάξθεηα δξάζεο κέρξη θαη 36 ψξεο αλ είλαη δσηθήο πξνέιεπζεο ή 24 ψξεο αλ είλαη αλζξψπηλεο πξνέιεπζεο. Από ηνπ ζηόκαηνο ππνγιπθαηκηθνί παξάγνληεο πάξρνπλ 4 νκάδεο απφ ηνπ ζηφκαηνο ππνγιπθαηκηθνί παξάγνληεο: Νη ζνπιθνλπινπξίεο: Δληζρχνπλ ηελ έθθξηζε ηλζνπιίλεο σο απφθξηζε ζηε γιπθφδε θαη απμάλνπλ ηελ επαηζζεζία ζηελ ηλζνπιίλε ζηελ πεξηθέξεηα. Ρα δηγνπαλίδηα: (ε κεηθνξκίλε είλαη ην κφλν κέινο ηεο νκάδαο πνπ είλαη δηαζέζηκν ζην Ζλσκέλν Βαζίιεην) εληζρχνπλ ηε ρξεζηκνπνηίεζε ηεο γιπθφδεο θαη κεηψλνπλ ηελ επαηηθή παξαγσγή γιπθφδεο Νη ζεηαδνιηδηλεδηφλεο (thiazolidinediones) Δίλαη αθφκε ππφ θιηληθή δηεξεχλεζε (πξφζθαηα ππφ δπζκέλεηα γηαηί αλαθέξζεθε επαηνηνμηθφηεηα ), εληζρχνπλ ηε δξάζε ηεο ηλζνπιίλεο ζηελ πεξηθέξεηα θαη αλαζηέιινπλ ηελ επαηηθή γιπθνλενγέλεζε, πηζαλά κέζσ εηδηθψλ ππνδνρέσλ Ρξνπνπνηεηέο ηεο απνξξφθεζεο γιπθφδεο απφ ην έληεξν : Έλαο αλαζηνιέαο ηεο α-γιπθνζηδάζεο, ε αθαξβφδε, θαηαζηέιιεη ηελ απνδφκεζε ησλ ζχλζεησλ πδαηαλζξάθσλ ζην έληεξν θαη κε απηφλ ηνλ ηξφπν θαζπζηεξεί ηελ αχμεζε ησλ επηπέδσλ ηεο κεηαγεπκαηηθήο γιπθφδεο ζην αίκα. Ν ζηόρνο ηεο πξνεγρεηξεηηθήο αληηκεηώπηζεο ηνπ δηαβεηηθνχ αζζελνχο απφ ηνλ αλαηζζεζηνιφγν είλαη λα κηκεζεί φζν ην δπλαηφ θαιχηεξα ην θπζηνινγηθφ κεηαβνιηζκφ, πεξηνξίδνληαο ηηο κεηαβνιηθέο δηαηαξαρέο κε ηελ πξνκήζεηα ηζφξξνπεο πνζφηεηαο πγξψλ, ζεξκίδσλ θαη ηλζνπιίλεο θαη ηελ απνθπγή: ππνγιπθαηκίαο έληνλεο ππεξγιπθαηκίαο θαηαβνιηζκνχ ησλ πξσηετλψλ θαη ιηπφιπζεο θεηνμέσζεο ειεθηξνιπηηθψλ δηαηαξαρψλ αθπδάησζεο, θαζψο ε γιπθνδνπξία πξνθαιεί δηνχξεζε πνπ θαζηζηά ηνλ αζζελή αθφκε πην επηξξεπή ζηελ ππφηαζε. Ζ ππνγιπθαηκία (ζάθραξν αίκαηνο < 4 mmol/l) απαηηεί άκεζε αληηκεηψπηζε κε ΔΦ ρνξήγεζε Γιπθφδεο. 314
11 ν Θεθάιαην Ξεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Γηαβεηηθνχ Αζζελνχο Ζ ππεξγιπθαηκία ρξεηάδεηαη λα αληηκεησπηζηεί εθφζνλ ην ζάθραξν ηνπ αίκαηνο είλαη > 10 mmol/l νπφηε εκθαλίδεηαη θαη γιπθνδνπξία πνπ πξνθαιεί δηνχξεζε πνπ κπνξεί λα νδεγήζεη ζε αθπδάησζε, ππνθαιηαηκία θαη ππνλαηξηαηκία. Δμάιινπ ε αχμεζε ηεο γινηφηεηαο ηνπ αίκαηνο κπνξεί λα πξνθαιέζεη ζρεκαηηζκφ ζξφκβσλ. Έρνπλ πεξάζεη νη κέξεο φπνπ νη αλαηζζεζηνιφγνη αλέρνληαλ "εθιεθηηθή ππεξγιπθαηκία" κε βάζε ηελ πεπνίζεζε φηη απηή ε πξνζέγγηζε ήηαλ πξνο φθεινο ηνπ αζζελνχο. Δίλαη πιένλ ππνρξεσηηθφο ν ζηελφο κεηαβνιηθφο έιεγρνο ζηελ πεξηεγρεηξεηηθή πεξίνδν θαη απνηειεί εθηθηφ ζηφρν ζηνπο πεξηζζφηεξνπο αζζελείο. Θχξηνο ζηφρνο είλαη λα δηαηεξεζεί ε γιπθφδε ηνπ αίκαηνο ζηα θπζηνινγηθά επίπεδα ησλ 6 10 mmol/l ζε φινπο ηνπο ρξφλνπο. Ζ παζνινγία ηνπ ηειηθνχ νξγάλνπ ζην ΠΓ κπνξεί λα απνθεπρζεί κέζσ καθξνρξφληνπ, ζηελνχ ειέγρνπ ηεο γιπθφδεο θνληά ζηα θπζηνινγηθά φξηα. Απηφο ν ζηφρνο επηηπγράλεηαη θαιχηεξα ζην ΠΓ ηχπνπ 1 κε θαιή εθπαίδεπζε, έιεγρν ηεο δίαηηαο θαη ζεξαπεία κε ηλζνπιίλε. Ν ζηελφο έιεγρνο ησλ επηπέδσλ ηεο γιπθφδεο σθειεί: αζζελείο πνπ ππνβάιινληαη ζε θαξδηνπλεπκνληθφ bypass: γηαηί βειηηψλνληαο ηελ θαξδηαθή ζπζηαιηηθφηεηα κεηψλεη ηηο ινηκψδεηο θαη ηηο λεπξνινγηθέο επηπινθέο ηηο δηαβεηηθέο εγθχνπο: γηαηί βειηηψλεη ηελ έθβαζε ηνπ εκβξχνπ, εθφζνλ φκσο απνθεχγεηαη ε ππνγιπθαηκία. 11.4.1 ΞΟΝΔΓΣΔΗΟΖΡΗΘΖ ΔΡΝΗΚΑΠΗΑ ΑΠΘΔΛΩΛ ΚΔ ΠΓ 11.4.1.1 Δηαβεηηθόο Αζζελήο γηα Πξνγξακκαηηζκέλε Επέκβαζε Ζ πξνεγρεηξεηηθή εηνηκαζία ηνπ δηαβεηηθνχ αζζελνχο γηα πξνγξακκαηηζκέλε επέκβαζε πεξηιακβάλεη ηα αθφινπζα κέηξα. Εηζαγωγή ηνπ αζζελνύο Ζ εηζαγσγή ησλ αζζελψλ κε ΠΓ ηχπνπ 1 πξέπεη λα γίλεηαη 48-72 ψξεο πξηλ ηελ επέκβαζε γηα: λα βειηησζεί ν κεηαβνιηθφο έιεγρνο λα εθηηκεζεί ε θαξδηαγγεηαθή θαηάζηαζε. Πηνπο αζζελείο κε εθζεζεκαζκέλε ππεξγιπθαηκία (>16.6mmd/l) θαη ειεθηξνιπηηθέο δηαηαξαρέο πξέπεη: λα δηνξζσζεί ε ππεξγιπθαηκία κε ΔΦ έγρπζε Ηλζνπιίλεο θαη κέηξεζε αεξίσλ αίκαηνο. Κεξηθέο θνξέο γηα ηε κείσζε ηνπ θφζηνπο λνζειείαο ζπληζηάηαη ε εηζαγσγή πνιιψλ δηαβεηηθψλ ην πξσηλφ ηεο επέκβαζεο κε παξαθνινχζεζε ηνπ Pglu ζην ζπίηη δηφξζσζε ζνβαξήο ππεξγιπθαηκίαο ρσξίο εηζαγσγή ζην λνζνθνκείν. 11.5 ΑΛΡΗΚΔΡΩΞΗΠΖ ΓΗΑΒΖΡΗΘΝ ΑΠΘΔΛΝΠ ΑΛΑΙΝΓΑ ΚΔ ΡΖ ΒΑΟΡΖΡΑ ΡΖΠ ΔΞΔΚΒΑΠΖΠ Ζ ρεηξνπξγηθή επέκβαζε πξνθαιεί απάληεζε ζην stress πνπ κεηαβάιιεη ηηο απαηηήζεηο ηνπ αζζελνχο ζε Ηλζνπιίλε. Ζ αγσγή πξέπεη λα πξνζαξκνζηεί αλάινγα κε: ηελ έθηαζε ηεο επέκβαζεο, ε νπνία ηαμηλνκείηαη σο: κηθξή, εάλ ν αζζελήο αλακέλεηαη λα θάεη θαη λα πηεη εληφο 4 σξψλ απφ ηελ επέκβαζε, κεγάιε, εάλ δελ ππάγεηαη ζηελ πξνεγνχκελε θαηεγνξία, ηνλ ηχπν ηνπ ΠΓ: 315
Διέλε Αζθεηνπνχινπ ΠΓ ηχπνπ 1 ή ΠΓ ηχπνπ 2 ηελ πνηφηεηα ηνπ ειέγρνπ ηνπ ζαθράξνπ ηνπ αίκαηνο: πησρή ξχζκηζε θαιή ξχζκηζε. Ξνιινί ΠΓ ηχπνπ 2 γίλνληαη ηλζνπιηλν-εμαξηψκελνη θαηά ηηο κεγάιεο ρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο θαη πξέπεη λα αληηκεησπίδνληαη φπσο θαη νη ΠΓ ηχπνπ 1. 11.5.1 ΒΑΠΗΘΔΠ ΑΟΣΔΠ ΑΛΡΗΚΔΡΩΞΗΠΖΠ 11.5.1.1 Δηαβεηηθνί αζζελείο κε ΣΔ ηύπνπ 2 Νη δηαβεηηθνί αζζελείο κε ΠΓ ηχπνπ 2 δηαηεξνχλ ηε ζπλήζε δίαηηα θαη θαξκαθεπηηθή αγσγή κέρξη ηελ πξνεγνχκελε κέξα ηνπ ρεηξνπξγείνπ, αλ ν δηαβήηεο ειέγρεηαη θαη πξφθεηηαη γηα κηθξή ρεηξνπξγηθή επέκβαζε (Ξίλαθαο 11-6). Ξίλαθαο 11-6. Ξεξηεγρεηξεηηθή ρνξήγεζε αληηδηαβεηηθήο αγωγήο (καδί κε ρνξήγεζε Dextrose 5 % 1.2 2.4 mg/kg/min, 125 ml/h γηα ελήιηθα βάξνπο 70 kg). ΠΓ πνπ δελ αληηκεηωπίδεηαη κε ηλζνπιίλε ΠΓ Διεγρόκελνο Κε ειεγρόκελνο Κηθξή επέκβαζε, κηθξήο δηάξθεηαο απφ ηνπ ζηφκαηνο αληηδηαβεηηθά δηζθία δηαηεξνχληαη κέρξη ηελ εκέξα ηνπ ρεηξνπξγείνπ κε εμαίξεζε ηα δηγνπαλίδηα ΔΦ έγρπζε ηλζνπιίλεο Κείδωλ επέκβαζε (κεγάιεο δηάξθεηαο) ΔΦ έγρπζε ηλζνπιίλεο ΔΦ έγρπζε ηλζνπιίλεο Δπείγνπζα επέκβαζε ζηελή παξαθνινχζεζε ηεο γιπθφδεο ΔΦ έγρπζε ηλζνπιίλεο ΠΓ πνπ αληηκεηωπίδεηαη κε ηλζνπιίλε Διεγρόκελνο Κε ειεγρόκελνο ππνδφξηα ηλζνπιίλε ζηε ζπλήζε δφζε ΔΦ έγρπζε ηλζνπιίλεο ΔΦ έγρπζε ηλζνπιίλεο ΔΦ έγρπζε ηλζνπιίλεο ΔΦ έγρπζε ηλζνπιίλεο ΔΦ έγρπζε ηλζνπιίλεο, ελπδάησζε, ξχζκηζε ηεο νμενβαζηθήο ηζνξξνπίαο Νη αθφινπζεο είλαη νη βαζηθέο αξρέο αληηκεηψπηζεο: Νη ζνπιθνλπινπξίεο κπνξνχλ λα ζπλερηζηνχλ ρσξίο θαλέλα πξφβιεκα. Ρα δηγνπαλίδηα πξέπεη λα ζηακαηήζνπλ 48 ψξεο πξηλ ηελ επέκβαζε, ιφγσ ηνπ θηλδχλνπ γαιαθηηθήο νμέσζεο. Ζ πξνεγρεηξεηηθή πεξίνδνο λεζηείαο, ν ρξφλνο ηεο επέκβαζεο θαη νη πξψηεο 4 κεηεγρεηξεηηθέο ψξεο πξέπεη λα θαιχπηνληαη κε ζπλερή έγρπζε γιπθφδεο ππνθαηάζηαζεο. Αλ ν δηαβήηεο δελ ειέγρεηαη θαιά ή/θαη αλ ε επέκβαζε είλαη κεγάιε, νη ζνπιθνλπινπξίεο πξέπεη λα δηαθνπνχλ θαη λα αληηθαηαζηαζνχλ κε ΕΦ έγρπζε ηλζνπιίλεο ζε ζηαζεξή ξνή θαη πξνζαξκνγή αλάινγα κε ηα επίπεδα γιπθφδεο πνπ κεηξψληαη ζην αίκα. 11.5.1.2 Δηαβεηηθνί αζζελείο πνπ αληηκεηωπίδνληαη κε ηλζνπιίλε Νη αζζελείο απηνί κπνξνχλ λα παξακείλνπλ ζηε ζπλήζε δφζε ππνδφξηαο ηλζνπιίλεο αλ ν δηαβήηεο ειέγρεηαη θαιά θαη πξφθεηηαη γηα κηθξή ρεηξνπξγηθή επέκβαζε, αιιά ε απφ ηνπ 316
11 ν Θεθάιαην Ξεξηεγρεηξεηηθή Φξνληίδα Γηαβεηηθνχ Αζζελνχο ζηφκαηνο ιήςε ηεο ηξνθήο αληηθαζίζηαηαη απφ έγρπζε γιπθφδεο κέρξη λα μαλαξρίζεη ε πξφζιεςε ηξνθήο απφ ην ζηφκα κεηά ηελ επέκβαζε (Ξίλαθαο 11-7). Αληίζεηα, αλ ν δηαβήηεο δελ ειέγρεηαη, αθφκε θαη αλ πξφθεηηαη γηα κηθξή επέκβαζε θαη θπζηθά αλ πξφθεηηαη γηα κεγάιε επέκβαζε, απαηηείηαη κηα ειεγρόκελε έγρπζε ηλζνπιίλεο. Ζ δφζε ηεο ηλζνπιίλεο πξνζαξκφδεηαη αλάινγα κε ηα επίπεδα γιπθφδεο ζην αίκα αξρηθά θάζε 30 ιεπηά θαη κεηά θάζε 1 ψξα. Σνξεγείηαη θάιην αλάινγα κε ηελ αξρηθή ηηκή ζην αίκα θαη κε ηελ αιιαγή ηεο ζπγθέληξσζεο ηνπ κε ηελ πάξνδν ηνπ ρξφλνπ. Πε έλαλ δηαβεηηθφ αζζελή είλαη πξνηηκφηεξν λα πξνγξακκαηίδεηαη ε επέκβαζε λσξίο ην πξσί γηα λα απνθεπρζεί ε καθξηά πεξίνδνο ηεο πξνεγρεηξεηηθήο λεζηείαο θαη ην επηπξφζζεην ζηξεο. Ζ επηζηξνθή ζην αξρηθφ ζρήκα, γηα νπνηνδήπνηε ηχπν δηαβήηε, γίλεηαη φηαλ αξρίζεη πάιη ε δηαηξνθή απφ ην ζηφκα. Ξίλαθαο 11-7. Ξεξηεγρεηξεηηθή ρνξήγεζε Ηλζνπιίλεο ζην ΠΓ. Δθάπαμ ρνξήγεζε Ππλερήο έγρπζε Ξξνεγρεηξεηηθά 1.5 ml/kg/h Dextrose 5% Ηλζνπιίλε NPH (κηζή δφζε απφ απηή πνπ έπαηξλε ζην ζπίηη) 1 ml/kg/h Dextrose 5% Regular Ηλζνπιίλε Units/h = γιπθφδε πιάζκαηνο/150 Γηεγρεηξεηηθά Regular ηλζνπιίλε κε βάζε πίλαθα Ίδην ζρήκα κε πξνεγρεηξεηηθά Κεηεγρεηξεηηθά Ίδην ζρήκα κε δηεγρεηξεηηθά Ίδην ζρήκα κε πξνεγρεηξεηηθά 11.6 ΑΛΑΗΠΘΖΡΗΘΖ ΡΔΣΛΗΘΖ ΠΡΝ ΓΗΑΒΖΡΗΘΝ ΑΠΘΔΛH Γ ελ ππάξρεη εηδηθή αλαηζζεζία ελδεδεηγκέλε γηα ηνλ δηαβεηηθφ αζζελή. Νη ρεηξνπξγηθέο απαηηήζεηο θαη ε παξνπζία ή απνπζία αλσκαιηψλ ηειηθψλ νξγάλσλ θαζνξίδνπλ ηελ επηινγή αλαηζζεζίαο θαη ηελ αληηκεηψπηζε. Πεξηνρηθή αλαηζζεζία πάξρνπλ ζηνηρεία πνπ θαηαδεηθλχνπλ φηη ε πεξηνρηθή αλαηζζεζία: κεηψλεη ηελ λεπξνελδνθξηληθή αληαπφθξηζε ζην ρεηξνπξγηθφ stress, ηδίσο ηελ αδξελνθνξηηθνεηδή αληαπφθξηζε αλεμάξηεηα απφ ην επίπεδν ηνπ απνθιεηζκνχ εκπνδίδεη ηελ άλνδν ηεο γιπθφδεο ζην αίκα θαη ηελ παξαγσγή θεηνλψλ κφλν αλ ν απνθιεηζκφο επεθηαζεί κέρξη ην Θ 8 ή Θ 10, επεξεάδνληαο ηα ζπιαρληθά λεχξα, ην κπειφ ησλ επηλεθξηδίσλ θαη ην ήπαξ κεηψλεη ηελ θαηαλάισζε νμπγφλνπ ζηνπο δηαβεηηθνχο αζζελείο κε ζηεθαληαία λφζν πνπ ππνβάιινληαη ζε αγγεηνρεηξνπξγηθέο επεκβάζεηο κε επηζθιεξίδην αλαηζζεζία κεηψλεη ηνλ θαηαβνιηζκφ ησλ πξσηετλψλ ζηε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν φηαλ δηαηεξείηαη ε επηζθιεξίδηνο αλαιγεζία. Δληνχηνηο ε πεξηνρηθή αλαηζζεζία κπνξεί λα ππνθξχπηεη κεγαιχηεξνπο θηλδχλνπο γηα ην δηαβεηηθφ αζζελή κε απηόλνκε λεπξνπάζεηα. Κπνξεί λα ζπκβεί εθζεζεκαζκέλε ππφηαζε κε θαηαζηξνθηθέο επηπηψζεηο ζε έλαλ αζζελή κε ζπλππάξρνπζα ζηεθαληαία λφζν, αγγεηαθή εγθεθαιηθή λφζν ή λεθξαγγεηαθή λφζν. Γεληθή αλαηζζεζία Δίλαη γλσζηφ φηη ε κεηαβνιηθή θαη ελδνθξηληθή απάληεζε ζην ρεηξνπξγηθφ stress κπνξεί λα αλαζηαιεί κε πςειέο δφζεηο ηζρπξψλ νπηνχρσλ θαηά ηε δηάξθεηα ηεο επέκβαζεο, εθηφο εαλ εθαξκνζηεί επαξθήο κεηεγρεηξεηηθή αλαιγεζία. Ξάλησο είλαη ζεκαληηθφ θαηά ηε γεληθή αλαηζζεζία: λα ππάξρεη αηκνδπλακηθή ζηαζεξφηεηα. 317
Διέλε Αζθεηνπνχινπ ε αθχπληζε λα γίλεηαη γξήγνξα κεηά ηελ επέκβαζε ζε πεξίπησζε κεηα-αλαηζζεηηθήο απάζεηαο λα ζπκπεξηιακβάλνληαη ζηε δηαθνξνδηάγλσζε: ην ππνγιπθαηκηθφ θψκα ε θεηνμέσζε ην ππεξγιπθαηκηθφ κε-θεησηηθφ θψκα. Νη δηαβεηηθνί αζζελείο πνπ ππνβάιινληαη ζε επέκβαζε κε λεπξηθφ απνθιεηζκφ ζα επηζηξέςνπλ πην γξήγνξα ζηε δηαηξνθή απφ ην ζηφκα ζε ζχγθξηζε κε απηνχο πνπ ζα ιάβνπλ γεληθή αλαηζζεζία. Ξιένλ είλαη θνηλή πξαθηηθή ζηελ εγρείξεζε θαηαξξάθηε λα επηηξέπεηαη ε θπζηνινγηθή πξφζιεςε απφ ην ζηφκα θαη ε αγσγή κε ππνγιπθαηκηθνχο παξάγνληεο θαηά ηε δηάξθεηα φιεο ηεο πεξηεγρεηξεηηθήο πεξηφδνπ. Γελ ππάξρνπλ αξθεηά ζηνηρεία πνπ λα ππνζηεξίδνπλ φηη ε πεξηνρηθή αλαηζζεζία πιενλεθηεί ηεο γεληθήο ζηνπο δηαβεηηθνχο αζζελείο. Ζ ηειηθή επηινγή ηνπ ηχπνπ ηεο αλαηζζεζίαο πξέπεη λα γίλεηαη κε βάζε ηπρφλ πξνυπάξρνπζα λφζν ηειηθνχ νξγάλνπ θαη φρη κε βάζε ηελ αλάγθε γιπθαηκηθνχ ειέγρνπ. Monitoring θαηά ηε ρνξήγεζε ΔΦ Ηλζνπιίλεο: ζπρλφο έιεγρνο ηνπ ζαθράξνπ αίκαηνο έιεγρνο θαιίνπ πιάζκαηνο αλά 2-4 ψξεο αλάιπζε αεξίσλ αίκαηνο. Κεηεγρεηξεηηθή παξαθνινχζεζε ηνπ δηαβεηηθνχ αζζελνχο: ζπλερίδεηαη ε παξαπάλσ αγσγή κε ζπρλφ έιεγρν ηνπ ζαθράξνπ αίκαηνο ελεκεξψλεηαη ελδνθξηλνιφγνο γηα ηε κεηεγρεηξεηηθή πεξίνδν Ππκπεξαζκαηηθά: Ν αλαηζζεζηνιφγνο ζα πξέπεη λα εζηηάζεη ζηελ παζνινγία ηνπ ηειηθνχ νξγάλνπ, ε νπνία ζα θαζνξίζεη ηνλ θίλδπλν θαη ηελ επηινγή ηνπ monitoring θαη ηεο αλαηζζεηηθήο ηερληθήο. Ζ πξφνδνο ηα ηειεπηαία ρξφληα έρεη σο απνηέιεζκα ηελ θαιχηεξε εθηίκεζε ησλ πξνβιεκάησλ ηνπ δηαβεηηθνχ αζζελνχο, ελψ αλακέλεηαη ζην κέιιινλ ε θαιχηεξε ξχζκηζε ησλ αζζελψλ κε λεψηεξνπο αληηδηαβεηηθνχο παξάγνληεο θαζψο θαη κε γνληδηαθή ζεξαπεία ή κεηακφζρεπζε λεζηδίσλ ηνπ παγθξέαηνο. 11.7 ΒΗΒΙΗΝΓΟΑΦΗΑ # 1. Alberti KGMM. Diabetes and Surgery. Anesthesiology 1991; 74:209-211 2. Alberti KGMM, Zimmet PZ for the WHO Consultation. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus. Provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998; 15: 539 53 3. Ammon JR. Perioperative management of the diabetic patient. ASA Refresher Courses 1988; 16:1-15 4. Barrios A, Kotak D. Anesthesia for the diabetic patient undergoing ophthalmological procedures. Int Ophthalmol Clin 1998 ;38:195-211 5. Eldridge AJ, Sear JW. Peri-operative management of diabetic patients. Anaesthesia 1996; 51:45-51 6. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the expert committee on the diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183 97 318