ΑΙΜΑΦΑΙΡΕΣΗ: Συλλογή Παραγώγων Αίµατος Θεραπευτική Αφαίρεση- Μελλοντικές Προοπτικές

Γενικά Πρακτική της αφαίµαξης από την µοντέρνα κοινωνία. σκεπτικισµός 2 ο µισό του προηγούµενου αιώνα η αφαίρεση συγκεκριµένων στοιχείων του αίµατος µε αφαίρεση θεραπευτική ακόµη και σώζουσα τη ζωή σε πολλά νοσήµατα. Τελευταίες 2 10ετίες η κλινική τέχνη της αιµαφαίρεσης τεκµηριωµένης ιατρικής (evidence-based) based).

ΟΡΙΣΜΟΙ

ΟΡΙΣΜΟΙ ότες Συλλογή στοιχείων αίµατος Ασθενείς Συλλογή στοιχείων αίµατος Αφαίρεση στοιχείων αίµατος Αντικατάσταση στοιχείων αίµατος Θεραπευτική αιµαφαίρεση

Ερυθρά Πλάσµα Αιµοπετάλια Δότες Περιφερικά προγονικά κύτταρα (Αλλογενής ΜΜΟ) αιµοποιητικά Λεµφοκύτταρα (DLI υποτροπή νοσήµατος µετά αλλογενή ΜΜΟ) Πολυµορφοπύρηνα ουδετερόφιλα (µετάγγιση σε ουδετεροπενικό ασθενή)

Ασθενείς Συλλογή στοιχείων αίµατος προγονικά κύτταρα (αυτόλογη ΜΜΟ) Αφαίρεση στοιχείων αίµατος (ολική εκλεκτική) Ερυθρά (πολυκυτταραιµία) Λευκοκύτταρα (λευχαιµίες λευκόσταση) Ανοσοσφαιρίνες (υπεργλοιότητα - αυτοαντισώµατα) LDL Φάρµακα - ηλητήρια Αφαίρεση και Αντικατάσταση στοιχείων αίµατος Ερυθρά ( ρεπανοκυτταρική νόσος, Hbπάθειες µε υψηλή συγγένεια µε το Ο 2 ) Πλάσµα (Θροµβωτική Θροµβοπενική Πορφύρα)

Τεχνικές Τεχνολογία φίλτρων (αιµοδιύλιση) Φυγοκέντρηση Συνεχούς ροής ιακοπτόµενης ροής

Ροή ιακοπτόµενη ροή εναλλαγή µεταξύ συλλογής αίµατος επαναχορήγησης Τυπικά γέµισµα ενός περιέκτη (µπωλ, ταινιοειδής χώρος) φυγοκέντρηση και διαχωρισµός των στοιχείων κατακράτιση του επιθυµητού επαναχορήγηση των υπολοίπων Συνεχής ροή συνεχής αφαίρεση αίµατος επεξεργασία επαναχορήγηση.

Μηχανήµατα µε φίλτρα Χρησιµοποίηση µεµβρανών διαπερατών από υψηλού µοριακού βάρους πρωτεΐνες αλλά όχι από κυτταρικά στοιχεία. Χρησιµοποίηση µεµβρανών Συνήθως πιο γρήγορη Όχι περιορισµός ρυθµού χορήγησης αντιπηκτικού

Τεχνολογία φίλτρων (1)

Τεχνολογία φίλτρων (2)

LDL Αφαίρεση

Φυγοκέντρηση ιαχωρισµός στοιχείων του αίµατος Πυκνότητα Ειδικό βάρος στοιχείων

Φυγοκέντρηση

Φυγοκέντρηση Πλάσµα 1.026 Ειδικό Βάρος Μέγεθος (µm) Αιµοπετάλια 1.040 1 4 Λεµφοκύτταρα 1.050 1.061 6 10 Μονοκύτταρα 1.077 10 30 Βασεόφιλα 1.080 10 15 Ηωσινόφιλα 1.082 9 15 Ουδετερόφιλα 1.088 12 15 Ερυθροκύτταρα 1.100 6 8

Φυγοκέντρηση

Φυγοκεντικά Μηχανήµατα

Τύπος Ροής Φυγοκεντρικά µηχανήµατα συνεχούς ή διακοπτόµενης ροής Μηχανήµατα µε φίλτρα συνεχούς ροής

Αντιπηκτικά Για την αποφυγή ενεργοποίησης αιµόστασης ανάµιξη του αίµατος µε αντιπηκτικά Φυγοκεντρικά µηχανήµατα ACD-A (Acid Citrate Dextrose) (10 14 µέρη αίµατος µε 1 µέρος αντιπηκτικού) Μηχανήµατα µε φίλτρα ηπαρίνη

Φίλτρα / Φυγοκέντρηση Οι δύο τεχνολογίες παρόµοια ασφάλεια αποτελεσµατικότητα Μόνο τα φυγοκεντρικά µηχανήµατα µπορούν να αφαιρέσουν κυτταρικά στοιχεία Μηχανήµατα µε φίλτρα µόνο πλασµαφαίρεση Βορ. Αµερική περισσότερο χρησιµοποιούµενη φυγοκεντρική τεχνολογία για θεραπευτική αιµαφαίρεση

Αγγειακή Προσπέλαση Περιφερικές φλέβες ότες Ασθενείς (λίγες συνεδρίες) Κεντρικοί καθετήρες Απουσία καταλλήλων περιφερικών φλεβών Πολλαπλές συνεδρίες Συνδυασµός

Αγγειακή Προσπέλαση Ικανοποιητική ροή αίµατος στο µηχάνηµα (συνήθως 60 120 ml/min) Γενικά ολοκλήρωση διαδικασίας < 3 h (εκτός από υψηλού όγκου λευκαφαίρεση) Ισχυρότεροι παράγοντες ορίου ροής αίµατος Αγγειακή προσπέλαση Ανοχή στα κιτρικά

Περιφερικές Φλέβες έσιµο ταινίας ή πιεσοµέτρου 3-4 εκ πάνω από τον αγκώνα Επιµελής αντισηψία δέρµατος Συνήθως µικρός δορυφόρος ασκός για αποµάκρυνση του πρώτου αίµατος Βελόνες µε λεπτά τοιχώµατα 17 18 g κατά προτίµηση µε back-eye Φλεβοκαθετήρες: συνήθως συµπίπτουν τα τοιχώµατα αν inlet καλοί για επιστροφή

Κεντρικοί καθετήρες ιπλού αυλού για αιµαφαίρεση ή αιµοκάθαρση ΟΧΙ Περιφερικά τοποθετούµενοι κεντρικοί καθετήρες (PICC lines) Μόνιµοι καθετήρες (Port-a-Cath) Κοινοί διπλοί ή τριπλοί Ακατάλληλοι (συνήθως µη ικανοποιητική ροή)

Αιµαφαίρεση Δότου Αιµοπεταλιαφαίρεση Υποστήριξη ασθενών µε ΑΜΠ Ελάχιστη ποσότητα 2x10 11 ΑΜΠ (+) Έκθεση του ασθενούς σε λιγότερους δότες Προϊόν µε λιγότερα λευκοκύτταρα

Αιµαφαίρεση Δότου Αιµοπεταλιαφαίρεση ότης ΑΜΠ > 150.000 / µl (προτιµητέο > 200.000/µl) Μη λήψη ασπιρίνης ή ΜΣΑΦ την τελευταία εβδοµάδα

Ερυθροκύτταρα (+) Αιµαφαίρεση Δότου υνατότητα λήψης 2 ΜΣΕ από 1 δότη Εκτιµώµενος όγκος > 5L (>70 kg) Hb > 14 g/dl Αύξηση αιµοδοτικής αποτελεσµατικότητας (λίγοι δότες περισσότερες µονάδες) Αύξηση ασφαλείας για τον ασθενή (υποδιπλασιασµός έκθεσης σε δότες) Εκµετάλλευση δοτών µε σπάνιους φαινοτύπους

Μηχανήµατα

Αιµαφαίρεση Δότου Προγονικά Αιµοποιητικά Κύτταρα (+) Αλλογενείς ΜΜΟ Κινητοποίηση µε αυξητικούς παράγοντες Όχι χειρουργείο (Γενική αναισθησία Νοσηλεία) Όχι µετάγγιση Όχι οστικό άλγος Ταχύτερη ανάπλαση Λ ΑΜΠ κατά 1 εβδοµάδα

Αιµαφαίρεση Δότου Λεµφοκύτταρα (Donor Lymphocyte Infusion) Υποτροπή νόσου µετά αλλογενή ΜΜΟ ράση GVL

Αιµαφαίρεση Δότου Κοκκιοκύτταρα Ουδετεροπενία µε απειλητική για τη ζωή λοίµωξη

Αιµαφαίρεση Δότου Πλάσµα Κυρίως στη φαρµακευτική βιοµηχανία για κλασµατοποίηση και παρασκευή: Αλβουµίνης Παραγόντων πήξης ( ανασυνδυασµένοι παράγοντες) Ανοσοσφαιρινών

Μέγιστη ποσότητα πλασµαφαίρεσης Όγκος < 16% όγκου αίµατος ή 10,5 ml/kg ΒΣ Μέγιστος ετήσιος αριθµός συνεδριών 33 ή 25 l Όγκος πλάσµατος < 1,5 L εβδοµαδιαίως

Συχνότητα Αφαιρέσεων Συνεδρία πλασµαφαίρεσης ή αιµοπεταλιαφαίρεσης 48 h αιµοδοσία Αιµοδοσία ολικού αίµατος ή αφαίρεση ερυθροκυττάρων ή πλασµαφαίρεση χωρίς επιστροφή ερυθροκυττάρων 1 µήνας επόµενη συνεδρία αιµαφαίρεσης Αιµοδοσία ολικού αίµατος 3 µήνες αφαίρεση 2 µον. ερυθρών Αφαίρεση 2 µον. ερυθρών 4 6 µήνες αιµοδοσία ολικού αίµατος ή αφαίρεση 2 µον. ερυθρών

Αιµαφαίρεση Ασθενούς Συλλογή στοιχείων αίµατος Αφαίρεση στοιχείων αίµατος Αντικατάσταση στοιχείων αίµατος

Συλλογή στοιχείων αίµατος Προγονικά αιµοποιητικά κύτταρα Αυτόλογη ΜΜΟ (2 5 x 10 6 CD CD 34(+) /Kg Κινητοποίηση µε αυξητικούς παράγοντες Ανάπλαση µετά ΧΜΘ Συνδυασµός 15 30 l 4 6 h /Kg ΒΣ) Θεραπεία εµφράγµατος (ενδοστεφανιαία ενδοµυοκαρδιακή έγχυση)

Αφαίρεση στοιχείων του αίµατος Ερυθροκύτταρα Πολυκυτταραιµία Λευκοκύτταρα Λευκόσταση (νευρολογικά - σύγχυση, πτώση επιπέδου συνειδήσεως-, αιµορραγία αµφιβληστροειδούς, αναπνευστική ανεπάρκεια υποξία, κεχροειδής σκίαση πν. -, στεφανιαία ανεπάρκεια, πριαπισµός ΧΜΛ) ΟΜΛ (συνήθως: Λευκά 200.000 Βλάστες 50 100.000) ΟΛΛ Σπάνια: Λευκά 250 300.000 ΧΜΛ Σπάνια: Λευκά 300 500.000 ΧΛΛ Εξαιρετικά σπάνια σε ακόµη µεγαλύτερους αριθµούς Πλασµαφαίρεση

Αντικατάσταση στοιχείων του αίµατος Ερυθρών ρεπανοκυτταρική νόσος Πολυκυτταραιµία σε έδαφος παθολογικών αιµοσφαιρινών Πλάσµατος Θροµβωτική Θροµβοπενική Πορφύρα (Έλλειψη ή αντισώµατα έναντι A Disintegrin-like And Metalloprotease with ThromboSpondin type 1 motif 13 - ADAMTS 13)

Εξωσωµατική Φωταφαίρεση ιαδικασία πολλών σταδίων ιαχωρισµός µονοπυρήνων Προσθήκη φωτοενεργού ουσίας 8-µεθόξυ- ψωραλλενίου (8-methoxypsoralen) Έκθεση σε υπεριώδη Α ακτινοβολία (UVA) Σύντοµη επώαση και επαναχορήγηση στον ασθενή

Εξωσωµατική Φωταφαίρεση Λευκαφαίρεση Ακτινοβόληση Ανεξάρτητα στάδια UVAR XTS system (Therakos) Αρχικά 8-MOP: Από του στόµατος προ της αφαίρεσης τώρα στείρο διάλυµα για ΙV χορήγηση κατευθεία στο διάλυµα των κυττάρων

Εξωσωµατική Φωταφαίρεση ιασύνδεση των συµπληρωµατικών αλύσων του πυρηνικού DNA δηµιουργώντας σύµπλοκα µεταξύ των θυµιδινών Παρεµπόδιση πολλαπλασιασµού λασιασµού απόπτωση λεµφοκυττάρων αλλά όχι µονοκυττάρων Ανοσορυθµιστικό αποτέλεσµα (όχι απόλυτα ξεκαθαρισµένος µηχανισµός δράσης)

Εξωσωµατική Φωταφαίρεση ερµατικά Τ-Λεµφώµατα Νόσος Μοσχεύµατος έναντι Ξενιστή GvHD Απόρριψη µεταµοσχευθέντος οργάνου Αυτοάνοσα νοσήµατα (Σκληρόδερµα, ΣΕΛ, Πέµφυγα, Ρευµατοειδής αρθρίτις, Ψωριασική αρθρίτις)

Εξωσωµατική Φωταφαίρεση 1 2 συνεχείς ηµέρες µεσοδιαστήµατα 2 4 εβδοµάδων

Θεραπευτική Πλασµαφαίρεση Αιµατολογικά Νευρολογικά Νεφρολογικά Ρευµατολογικά Μεταβολικά νοσήµατα

Θεραπευτική Πλασµαφαίρεση Αποµάκρυνση Παθολογικού ή Τοξικού µακροµορίου Αντίσωµα Παθολογική πρωτεΐνη Άλλη ουσία Αποκατάσταση φυσιολογικώς υπάρχοντος παράγοντος, η απουσία του οποίου είναι επιβλαβής για τον ασθενή

Κλάσµα ουσίας που αφαιρείται

Υποκατάσταση Πλάσµα Αλβουµίνη Κρυσταλλοειδή (N/S - Ringer s) Κολλοειδή (HES Hydroxyethyl Starches) (Voluven, Volulyte, Tetraspan, Venofundin)

Πλασµαφαίρεση

Πλασµαφαίρεση

Πλασµαφαίρεση

Πλασµαφαίρεση

Νοσήµατα

Νοσήµατα

Ανεπιθύµητες ενέργειες Γενικές αιµοδοσίας Κάκωση αγγείου: : αιµάτωµα Κάκωση νεύρου Κάκωση τένοντα παρακέντηση αρτηρίας θροµβοφλεβίτις Βαγοτονική αντίδραση (ωχρότης, ιδρώτας, κρύο δέρµα, βραδυκαρδία, υπόταση ναυτία, έµετος, συγκοπή, απώλεια ούρων, σπασµοί) Ταχυκαρδία

Ανεπιθύµητες ενέργειες Ειδικές Αιµορραγία ή πνευµοθώρακας (κεντρικός καθετήρας) ΥπCaαιµία από κιτρικά (αιµωδίες, τετανία) Αλλερικές αντιδράσεις (πλάσµα, HES)(δύσπνοια, υπόταση, ταχυκαρδία,ερυθρότητα προσώπου) Εµβολή αέρος Αφαίρεση φαρµάκων, παραγόντων πήξεως Αιµόλυση Μη επιστροφή αίµατος

Ανεπιθύµητες ενέργειες Συχνότητα (%) Συνολικές 4,8 Πρώτη φορά 4,8 Επαναλαµβανόµενη διαδικασία 4,3 Αναλόγως είδους αφaίρεσης Ερυθραφαίρεση 10 Πλασµαφαίρεση (αντικατάσταση πλάσµατος) 7,8 Λευκαφαίρεση 5,7 Πλασµαφαίρεση (χωρίς αντικατάσταση πλάσµατος) 3,4 Συλλογή SC 1,7

Ανεπιθύµητες ενέργειες Αναλόγως τύπου αντίδρασης Αντιδράσεις µετάγγισης 1,6 Ναυτία έµετος συνδεόµενα µε κιτρικά 1,2 Υπόταση 1,0 Βαγοτονική αντίδραση 0,5 Ωχρότης 0,5 Ταχυκαρδία 0,4 Αναπνευστικη δυσχέρεια 0,3 Τετανία ή σπασµοί 0,2 Ρίγος 0,2

Μελλοντικές προοπτικές Κυτταρικές θεραπείες Καθαρισµός και πολλαπλασιασµός (expansion) προγονικών κυττάρων Αποµάκρυνση καρκινικών κυττάρων για ΑΜΜΟ Αναγεννητική ιατρική (stem cell plasticity): Προγονικά κύτταρα ενηλίκου µπορούν να διαφοροποιηθούν σε πολλά είδη ιστών υπό συνθήκες in vitro

Μελλοντικές προοπτικές Κυτταρικές θεραπείες Γονιδιακή θεραπεία Προγονικά κύτταρα συλλεχθέντα µε λευκαφαίρεση αποτελούν στόχους µεταφοράς γονιδίων (π.χ. µεταφορά του γονιδίου ADA σε Σοβαρή Συνδυασµένη Ανοσοανεπάρκεια SCID, γονιδίου β-αλύσου σε µεσογειακή αναιµία)

Καταγραφή Δραστηριότητας Αιµαφαίρεσης στην Ελλάδα Παναγιώτης Κάρµας Αιµατολόγος ντής Ν.Υ. Αιµοδοσίας 401 ΓΣΝΑ Αιµατολογικό Ε.Ι. 417 ΝΙΜΤΣ

Σύνολο Αιµοπεταλιαφαιρέσεων 2010 2011 8.120 7.919

Εθελοντική Ερυθραφαίρεση ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ 2010 2011 ΓΝΑ «Ιπποκράτειο» 46 65 ΓΝΑ «Λαϊκό» 157 120 Σύνολο 203 185

Αφαίρεση Λεµφοκυττάρων (DLI) ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ 2010 2011 ΓΝΑ «Ευαγγελισµός» 6 0 ΓΝΑ «Παπανικολάου» 7 1 ΠΓΝΠ «Ρίο» 0 4 Σύνολο 13 5

Διάφορα ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Αφαίρεση 2010 2011 ΓΝΑ «Λαϊκό» Ερυθραφαίρεση 11 10 ΠΑΓΝΗ Ερυθραφαίρεση 2 0 ΠΓΝΠ «Ρίο» Ερυθραφαίρεση 0 2 ΠΑΓΝΗ Θεραπευτική Λευκαφαίρεση 0 1 ΘΚΑ «ΥΓΕΙΑ» Θεραπευτική Λευκαφαίρεση 1 2 «Παπανικολάου» Πολυµορφοπύρηνα 27 8 «Παπανικολάου» Θεραπευτική Λευκαφαίρεση 1 0 401 ΓΣΝΑ Ανταλλαγή ερυθρών 1 4

Συλλογή PBSC για Αλλογενή ΜΜΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ 2010 2011 ΠΓΝ «Αττικό» 5 15 «Ευαγγελισµός» 23 16 ΠΓΝΠ «Ρίο» 6 2 «Παπανικολάου» 50 40 «Αγ. Σάββας» 7 Σύνολο 91 73

Συλλογή PBSC για Αυτόλογη ΜΜΟ 2010 2011 327 320

Νοσήµατα αντιµετωπισθέντα µε Πλασµαφαίρεση (1) ΘΘΠ/ΑΟΣ Σ. Υπεργλοιότητος Αποµυελινωτική νόσος Μυασθενικό Σ. Αγγείτιδα Wegener Πολυριζονευρίτιδα (Σ. Gullain Barré) Μυελίτιδα Σήψη Απόρριψη µοσχεύµατος Μεταµόσχευση νεφρού ασύµβατη ΑΒΟ Πρόληψη υποτροπής FSGS (Εστιακή Τµηµατική Σπειραµατοσκλήρυνση) σε µεταµόσχευση νεφρού Σπειραµατονεφρίτιδα Χρόνια πολυνευροπάθεια (CIPD) Αυτοάνοση Αιµολυτική Αν.

Νοσήµατα αντιµετωπισθέντα µε Πλασµαφαίρεση (2) Σ. Lyell (Τοξική επιδερµόλυση) Σπαστική τετραπάρεση Υποξεία τετραπάρεση Αντιφωσφολιπιδικό Σ. Οικογενής υπερχοληστεριναιµία ΣΕΛ (προσβολή ΚΝΣ) Αγγειίτιδα Απλαστική αναιµία µετά ΜΜΟ Stiff man syndrome (κινητικός νευρώνας) Εγκεφαλίτιδα Ν. Graves Παρεφαλιδική αταξία Νεφρωσικό Σ. Σ. Goodpasture s Υπερτριγλυκεριδαιµία N. Devik (οπτική νευροµυελίτις)

Φωταφαίρεση ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑ 2010 2011 ΓΝΘ «Παπανικολάου» 118 136 «Αττικόν» 0 0 Ν.Π. «Αγ. Σοφία» 23 0 Σύνολο 141 136