Εκδόσεις του Ινστιτούτου Έρευνας και Θεραπείας της Συµπεριφοράς

ΣΥΜΠΕΡΙΦΕΡΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ KAI ΒΑΣΙΚΕΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΕΡΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ Το µοντέλο της διαχείρισης της κλινικής διαδικασίας της αλλαγής Σηµειώσεις για το 1ο έτος Κωνσταντίνος Ευθυµίου, MSc. Κλινικός Ψυχολόγος, Ψυχοθεραπευτής WWW.IBRT.GR Ι.Ε.Θ.Σ. (2000). Πακέτο σηµειώσεων 4 Εκδόσεις του Ινστιτούτου Έρευνας και Θεραπείας της Συµπεριφοράς Απαγορεύεται η ανατύπωση ή η χρησιµοποίηση του κειµένου ή µέρους του χωρίς την έγγραφη άδεια του συντάκτη

ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ ΣΥΜΠΕΡΙΦΕΡΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ... 1 KAI ΒΑΣΙΚΕΣ ΣΥΜΠΕΡΙΦΕΡΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ... 1 Εισαγωγή... 3 Κεφάλαιο πρώτο: Συµπεριφεριολογική Ανάλυση... 4 Ορισµός...4 Στόχοι της συµπεριφεριολογικής ανάλυσης...4 Προέλευση...4 Α) Η κοινωνικό γνωστική θεωρία (social cognitive theory)...5 Β) Η θεωρία επεξεργασίας των πληροφοριών...5 Κεφάλαιο δεύτερο: Στάδια και µέθοδοι της συµπεριφεριολογικής ανάλυσης... 7 1 ο στάδιο:...7 2 ο στάδιο...8 3 ο στάδιο...8 Μέθοδοι για την συλλογή των πληροφοριών στην συµπεριφεριολογική ανάλυση....9 Κεφάλαιο τρίτο: Θεραπείες της συµπεριφοράς (behaviour therapies)...11 Α) Στο πρώτο στάδιο θεραπευτής και πελάτης ορίζουν τους στόχους....11 Β) Στο δεύτερο στάδιο γίνεται ο σχεδιασµός της θεραπευτικής παρέµβασης...12 Γ) Στο τρίτο στάδιο εφαρµόζονται οι τεχνικές....13 1) Εξάσκηση στην ικανότητα ελέγχου (controllability)...14 2) Σύστηµα των ανταλλάξιµων αµοιβών (token economy)...15 3) Συστηµατική απευαισθητοποίηση στη φαντασία (disensitization in fantasy)...15 4) Κατακλυσµός στην φαντασία (flooding in fantasy)...15 5) Κατακλυσµός στην πραγµατικότητα (flooding in vivo)...16 6) Έκθεση στην πράξη (exposure in vivo)...16 7) Μίµηση προτύπων (modeling)...16 8) Βιο-ανάδραση ή βιο-επανατροφοδότηση (biofeedback)...16 9) ιαδοχική διαµόρφωση της συµπεριφοράς (shaping)...17 10) Γνωσιακή αναδόµηση (cognitive restructuring)...17 11) Γνωσιακή πρόβα (cognitive rehearsal)...17 12) Τεχνική επαναπροσδιορισµού (reattribution technique)...17 13) Παίξιµο ρόλου (role-play)...17 14) Εξάσκηση στην απόκτηση κοινωνικών δεξιοτήτων (social skills training)...18 15) Τεχνικές επίλυσης προβλήµατος (problem solving techniques)...18 ) Στο τέταρτο στάδιο εφαρµόζονται τεχνικές που αποσκοπούν στην ενίσχυση και παράταση των αποτελεσµάτων της θεραπευτικής επέµβασης....19 Κεφάλαιο τέταρτο: Χρησιµότητα της συµπεριφοριστικής ανάλυσης και του σχεδιασµού της θεραπευτικής διαδικασίας...20 Χρησιµότητα της συµπεριφεριολογικής ανάλυσης...20 Χρησιµότητα του σχεδιασµού της θεραπευτικής διαδικασίας...20 Ενδεικτική Β ι β λ ι ο γ ρ α φ ί α...23 Ενδεικτική Α ρ θ ρ ο γ ρ αφ ί α...23 2

Εισαγωγή Το µοντέλο της διαχείρισης της διαδικασίας της αλλαγής αναπτύχθηκε από τους Kanfer & Schefft (1980). Βασικός του στόχος του µοντέλου είναι η δηµιουργία ευνοϊκών συνθηκών για την θεραπευτική αλλαγή. Η θεώρηση βασίζεται στην παρατήρηση, ότι οι νευρωτικοί ασθενείς σπάνια βλέπουν την ανάγκη να αλλάξουν την αυτοθεώρηση τους, τα κοινωνικά σχήµατα αλληλεπίδρασης ή γενικά τον τρόπο ζωής. Ενδιαφέρονται περισσότερο να µεταβάλλουν τις συνέπειες των αντιδράσεων τους παρά τις ίδιες τις συµπεριφορές τους. Για αυτό το λόγο παρουσιάζουν χαµηλά κίνητρα για την συµµετοχή και την ενεργή συµµετοχή στη θεραπεία. Η διαπίστωση αυτή οδηγεί τους συγγραφείς στη δηµιουργία τριών βασικών αρχών, απαραίτητων για την κλινική αλλαγή: α) την καθιέρωση µιας εργασιακής θεραπευτικής σχέσης, β) τη δηµιουργίας ενός πιστεύω στον πελάτη, όπου η αλλαγή είναι επιθυµητή και εφικτή και γ) τη διευκόλυνση της ενεργητικής συµµετοχής του πελάτη στο θεραπευτικό πρόγραµµα. Το µοντέλο αυτό διαθέτει πλεονεκτήµατα σε σχέση µε τα άλλα συµπεριφοριστικά µοντέλα: ι) αυξάνει την ταχύτητα µάθησης του πελάτη. ιι) ενθαρρύνει τον πελάτη προς µια βαθιά προσωπική εµπλοκή στη θεραπεία, ιιι) τον διευκολύνει να ξεπεράσει την αντίστασή του για αλλαγή, iv) θέτει το άτοµο σε µια γνωστική διαδικασία, v) η αλλαγή που επιτυγχάνεται µε τη θεραπεία µπορεί να διατηρηθεί και να γενικευθεί σε άλλες συµπεριφορές. Οι φάσεις του µοντέλου είναι εφτά: 1) η δόµηση του ρόλου και η δηµιουργία της θεραπευτικής συµµαχίας. 2) η ανάπτυξη µιας δέσµευσης για αλλαγή. 3) η ανάλυση της συµπεριφοράς. 4) η θεραπεία διαπραγµάτευσης. 5) η εκτέλεση της θεραπείας. 6) η παρατήρηση και η αξιολόγηση της θεραπείας. 7) η γενίκευση και λήξη της θεραπείας. 3

Κεφάλαιο πρώτο: Συµπεριφεριολογική Ανάλυση Ορισµός Ως Συµπεριφεριολογική Ανάλυση ορίζουµε την ανάλυση των ειδικών µεταβλητών που ελέγχουν ή επηρεάζουν την συµπεριφορά του ατόµου σε συγκεκριµένες καταστάσεις. Προηγούµενες µελέτες του Κanfer, στη δεκαετία του 1960 και 1970 είχαν καταλήξει στον εντοπισµό τριών µεταβλητών: Οι Άλφα µεταβλητές αποτελούνται από όλα τα εισερχόµενα ερεθίσµατα από το εξωτερικό περιβάλλον. Αυτές περιλαµβάνουν εξαρτήσεις από ενίσχυση, κοινωνικές και πολιτισµικές νόρµες. Οι Βήτα µεταβλητές αποτελούνται από τις εσωτερικές και τις προερχόµενες από το εγώ διαδικασίες όπως η σκέψη, ο σχεδιασµός, η λήψη αποφάσεων, οι προσδοκίες από τον εαυτό του και άλλες διαδικασίες του εγώ. Όλες προέρχονται από την κοινωνικοποίηση του ατόµου και την συνεχή αλληλεπίδραση του µε το φυσικό και κοινωνικό περιβάλλον. Οι Γάµα µεταβλητές περιλαµβάνουν τις συνεισφορές του γενετικού και βιολογικού συστήµατος. Η συµπεριφοριολογκή ανάλυση θεωρείται ως µια συνεχής διαδικασία. Από την πρώτη συνέντευξη οι πελάτες µαθαίνουν τις διαφορές ανάµεσα στην τωρινή κατάσταση τους και στην επιθυµητή κατάσταση, την οποία θέτουν ως στόχο. Σταδιακά µαθαίνουν να διαµορφώνουν µια λειτουργική ανάλυση της συµπεριφοράς τους. Καθώς προχωρά η διαδικασία της αλλαγής οι πελάτες επανεκτιµούν τους στόχους τους. Στόχοι της συµπεριφεριολογικής ανάλυσης Η συµπεριφεριολογική ανάλυση έχει δύο στόχους: Α) να βοηθήσει τους πελάτες να αναγνωρίσουν τον σύνδεσµο ανάµεσα στις συµπεριφορές τους και στα εξωτερικά ή αυτοδραστηριοποιούµενα κίνητρα και τους ενισχυτές και Β) να δείξει στους πελάτες ότι έχουν δύναµη να επηρεάσουν άλλους µε τις πράξεις τους και µε τις καταστάσεις που αρχίζουν Προέλευση Η συλλογιστική που χαρακτηρίζει το µοντέλο διαδικασίας της αλλαγής στηρίζεται α) στις θεωρίες του συµπεριφορισµού µε έµφαση στην κοινωνική θεωρία και β) στη θεωρία επεξεργασίας των πληροφοριών. 4

Α) Η κοινωνικό γνωστική θεωρία (social cognitive theory) H κοινωνικό- γνωστική θεωρία, γνωστή και ως κοινωνική θεωρία της µάθησης αποτελεί µια σηµαντική µετεξέλιξη όλων των προηγούµενων συµπεριφοριστικών θεωριών (κλασσική εξαρτηµένη µάθηση, συντελεστική εξαρτηµένη) Η θεωρία αυτή, µελετήθηκε συστηµατικά από τους κλινικούς ψυχολόγους Albert Bantura (1925-) και Walter Mischel et al. (1930) στο πανεπιστήµιο Stanford των Η.Π.Α.. Προσπαθώντας να εξηγήσουν την επιθετικότητα υποστήριξαν ότι µπορεί να προκαλείται µάθηση χωρίς αυτό να σηµαίνει αναγκαστικά ότι το ίδιο το άτοµο εκτελεί την αντίδραση ή παίρνει άµεσα κάποιο είδος ενίσχυση. Απλά µπορεί να µάθει µέσα από την παρατήρηση και την µίµηση της συµπεριφοράς άλλων προσώπων. Το είδος αυτό της µάθησης ονοµάζεται µάθηση από παρατήρηση (observational learning) και το είδος της ενίσχυσης ονοµάζεται συµβολική-εσωτερική (vicarious reinforcement) και σηµαίνει ότι το άτοµο χειρίζεται αυτό το είδος της ενίσχυσης στη σκέψη του ή µπορεί να έχει τη µορφή της αυτόενίσχυσης όπου το άτοµο αµείβει ή τιµωρεί τον εαυτό του ανάλογα µε την αξιολόγηση που κάνει στη σκέψη του. Βασικό στοιχείο στη διαδικασία της κοινωνικής µάθησης είναι τα κίνητρα που παρακινούν το άτοµο να µιµηθεί και να εκτελέσει µια συµπεριφορά που παρατηρεί. Αναζητώντας τις προϋποθέσεις για την φυσική και ψυχολογική ευεξία ο Bandura τονίζει τη σηµασία που έχει για τον κάθε άνθρωπο να αισθάνεται ο ίδιος προσωπικά αυτάρκης και ικανός. Η ανάλυση της συµπεριφοράς εστιάζεται στη µελέτη και ανάλυση των γνωστικών λειτουργιών των υποκειµένων µε βάση τρεις δοµικές έννοιες: ικανότητες-δεξιότητες (competencies-skills), σκοποί (goals), και ο εαυτός (the self). Πιο συγκεκριµένα µε την έννοια των «ικανοτήτων-δεξιοτήτων» αναλύεται ο τρόπος µε τον οποίο το άτοµο αντιλαµβάνεται τη ζωή, η κοσµοθεωρίά του καθώς και οι ειδικές δεξιότητες και ικανότητες επίλυσης των προβληµάτων του. Αυτές οι ικανότητες είναι διαρκώς µεταβαλλόµενες και εν δυνάµει εκδηλώσιµες ανάλογα µε τις ειδικές περιστάσεις όπου το άτοµο βρίσκεται. Η έννοια του «σκοπού» σχετίζεται µε την ικανότητα του ατόµου να προνοεί το µέλλον του και να αυτό-ενεργοποιείται δίνοντας κίνητρα στον εαυτό του. Οι θεωρητικοί της κοινωνικό-γνωστικής υποστηρίζουν ότι η ικανότητα του ανθρώπου να θέτει σκοπούς τον διευκολύνει στην οργάνωση, στον έλεγχό και το σχεδιασµό της συµπεριφοράς του. Το σύνολο των σκοπών δεν είναι στατικό και αµετάβλητο αλλά υπόκειται σε δυναµικές διαδικασίες και αλλάζει ανάλογα µε το τι ο καθένας, στη δεδοµένη χρονική περίοδο, ιεραρχεί ως σηµαντικό, ανάλογα µε τις δυνατότητες που προσφέρει το περιβάλλον, και µε τις προσωπικές του ικανότητες. Η έννοια του «εαυτού» περιλαµβάνει πολλές δοκιµασίες ελέγχου του εαυτού και αυτορρύθµισης οι οποίες µπορεί να διαφέρουν ανάλογα µε την χρονική στιγµή ή περίσταση. Β) Η θεωρία επεξεργασίας των πληροφοριών Από πολύ παλιά οι άνθρωποι είχαν την ανάγκη να παροµοιάζουν το ανθρώπινο µυαλό µε µία πλάκα κεριού (Πλάτωνας), αργότερα µε µία 5

απέραντη κωδικοποιηµένη βιβλιοθήκη και τέλος µε τον ηλεκτρονικό υπολογιστή. Προκειµένου να κατανοήσουν την εσωτερική κατασκευή του γνωστικού οργάνου καθώς και τις µηχανιστικές διαδικασίες απόκτησης, οργάνωσης και χρήσης γνώσεων δανείζονται στοιχεία από την επιστήµη της πληροφορικής. Έτσι σαν «υπολογιστής» το γνωστικό όργανο περιγράφεται µε βάση τα συνηθισµένα χαρακτηριστικά των υπολογιστών: τον µόνιµο εξοπλισµό (hardware), τον εφήµερο εξοπλισµό (software) ή το πρόγραµµα, τα δεδοµένα (data) και την απόδοση. Α) Μόνιµος εξοπλισµός: Στην περίπτωση του νοητικού υπολογιστή σαν µόνιµο εξοπλισµό εννοούµε όλες εκείνες τις διεργασίες που χαρακτηρίζονται από µία µονιµότητα. Τυπικά παραδείγµατα θα µπορούσαν λ.χ. να αποτελούν η αντίληψη και η µνήµη. Β) Εφήµερος εξοπλισµός: Στην περίπτωση του νοητικού υπολογιστή, σαν εφήµερο υπολογιστή εννοούµε όλες εκείνες τις διεργασίες που είναι ασταθείς, πρόσκαιρες και ποικίλλουν. Τυπικό παράδειγµα είναι η προσοχή. Γ) εδοµένα επεξεργασίας: Είναι τα εξωτερικά ερεθίσµατα τα οποία µεταφέρονται στον εγκέφαλο, για επεξεργασία, µέσω των περιφερικών οργάνων υποδοχής. ) Απόδοση: Ένα τέταρτο στοιχείο που χαρακτηρίζει τους υπολογιστές είναι οι δυνατότητες ή η απόδοση τους που στην περίπτωση του νοητικού υπολογιστή αντιστοιχεί µε την έννοια της νοηµοσύνης. 6

Κεφάλαιο δεύτερο: Στάδια και µέθοδοι της συµπεριφεριολογικής ανάλυσης Η συµπεριφεριολογική ανάλυση επικεντρώνεται στην προετοιµασία του πελάτη προκειµένου να συµµετέχει ενεργά στη θεραπεία. Στις δύο προηγούµενες φάσεις του µοντέλου διαδικασίας της αλλαγής ο θεραπευτής προσπαθεί να καθιερώσει τα κίνητρα για τη συνεργασία. Σε αυτή τη φάση (της ανάλυσης της συµπεριφοράς) ακολουθούνται τα παρακάτω βήµατα/στάδια: 1 ο στάδιο: ιευκρινίζεται ο ορισµός του προβλήµατος του πελάτη σύµφωνα µε την αρχή της στατικής ανάλυσης. Η διαδικασία αυτή συντελείται σε εφτά φάσεις: α) σε αυτή ο πελάτης καταγράφει το πρόβληµα του (τα παράπονα ή τις ενοχλήσεις, ελλείµµατα ή υπερβολές) όπως ο ίδιος το βιώνει στο κινητικό, γνωστικό και φυσιολογικό επίπεδο (πρόκειται για πρόβληµα συµπεριφοράς, δυσάρεστων συναισθηµάτων, διαπροσωπικών σχέσεων, σωµατικών ενοχλήσεων; κ.α.) β) ο θεραπευτής και ο πελάτης εστιάζουν την προσοχή τους στη διάρκεια, τη συχνότητα, την ένταση του προβλήµατος καθώς και στην ακριβή περιγραφή των κοινωνικών και φυσικών συνθηκών στις οποίες εξελίσσεται. γ) στην συνέχεια το ενδιαφέρον µετατοπίζεται στο «ιστορικό του προβλήµατος», δηλαδή στην ανάπτυξη και εγκαθίδρυση του προβλήµατος, στο κοινωνικό-πολιτισµικό- φυσικό περιβάλλον στο οποίο διαδραµατίζεται. Ο θεραπευτής ζητά από τον πελάτη να περιγράψει τις σηµαντικότερες αλλαγές στη συµπεριφορά του και τις συνθήκες µέσα στις οποίες συντελέστηκαν. Στη συνέχεια τού ζητά να περιγράψει όποιες βιό-ψυχόκοινωνικές αλλαγές διαπιστώνει µε την τωρινή του συµπεριφορά, δ) εξετάζεται η µέθοδος και ο βαθµός αυτό-ελέγχου του πελάτη στην καθηµερινή του ζωή. Επίσης, εξετάζονται τα πρόσωπα, τα γεγονότα και οι θεσµοί οι οποίοι αποτελεσµατικά επιδρούν στον αυτό-έλεγχο. Η ελλιπής ή η υπερβολική δόση αυτό-ελέγχου εκτιµώνται από τον θεραπευτή για να χρησιµεύσουν στον σχεδιασµό του θεραπευτικού προγράµµατος. ε) αναλύονται οι κοινωνικές σχέσεις που επηρεάζουν την προβληµατική συµπεριφορά ή που επηρεάζονται από την συµπεριφορά του στ) αναλύονται το κοινωνικό-πολιτισµικό-φυσικό περιβάλλον δίνοντας έµφαση στις ηθικές αξίες του πελάτη και τις συγκρούσεις του µε τους κοινωνικούς κανόνες. ζ) αναλύονται τα κίνητρα. Αυτά αναζητούνται σε πρόσωπα, καταστάσεις, ιδέες. Οι πληροφορίες τις οποίες θα συλλέξει ο θεραπευτής θα χρησιµοποιηθούν αργότερα στο θεραπευτικό σχεδιασµό, προκειµένου να κινητοποιηθεί ο πελάτης προς την αλλαγή. Ο θεραπευτής ενδεχοµένως, να δράσει κατευθείαν προς τον πελάτη, ενδεχοµένως να επικαλεστεί τη βοήθεια άλλων προσώπων από το κοινωνικό περιβάλλον του πελάτη του. 7

2 ο στάδιο Προσδιορίζεται η ταυτότητα των σχετικών λειτουργικών σχέσεων. Πρόκειται για το στάδιο της «λειτουργικής ανάλυσης», το οποίο µας είναι γνωστό µε τις αγγλικές συντοµογραφίες του ως S-O-R-K-C (stimulus events- organismic variables- responsescontingency relationships- consequences). Το σχήµα αυτό παρουσιάζει τις µεταβλητές που επηρεάζουν την συµπεριφορά (responses), την οποία αντιλαµβανόµαστε ως απάντηση στο κινητικό, στο γνωσιακό, στο συναισθηµατικό και στο φυσιολογικό επίπεδο. Τα ερεθίσµατα (stimulus events) µπορεί να είναι εξωτερικά, φυσικά ή εσωτερικά. Το αν κάποιο ερέθισµα είναι ψυχοπιεστικό ή όχι δεν εξαρτάται µόνον από την ένταση και τη διάρκεια που εφαρµόζεται αλλά και από την ευαισθησία και την ετοιµότητα τού ατόµου που υπόκειται σε αυτό, η οποία (ευαισθησία) εξαρτάται κυρίως από τις προηγηθείσες πρόσφατες ή παλιές εµπειρίες. Οι οργανισµικές µεταβλητές (organismic variables) περιλαµβάνουν τις βιολογικές, γενετικές διαταραχές της λειτουργικότητας, ενδεχόµενες αναπηρίες ή ελλείµµατα καθώς και τις επιπτώσεις της χρήσης ουσιών. Οι συσχετίσεις (contingency relationships) περιγράφουν τις σχέσεις ανάµεσα στη συµπεριφορά και τις συνέπειες της. Περιλαµβάνουν τις ενισχύσεις θετικές ή αρνητικές και τις τιµωρίες που δέχεται το άτοµο είτε από το εξωτερικό περιβάλλον είτε από τον ίδιο τον εαυτό του. Στην τελευταία περίπτωση εξετάζονται τα κριτήρια που υιοθετεί ο πελάτης προκειµένου να ανταµείψει τον εαυτό του ή να τον αποδοκιµάσει. Και τέλος εξετάζονται οι συνέπειες της συµπεριφοράς (consequences) µακροπρόθεσµα, βραχυπρόθεσµα, η πιθανότητα θετικής ή αρνητικής ενίσχυσης, η εσωτερική ή εξωτερική απόδοση ευθυνών. 3 ο στάδιο Αφού οριστεί η προβληµατική συµπεριφορά και γίνει κατανοητός ο µηχανισµός που την παράγει και την συντηρεί, ο πελάτης αρχίζει να κατανοεί την ανάγκη για αλλαγή. Ωστόσο η σύγκρουση ανάµεσα στην επιθυµία για διατήρηση κάποιων στοιχείων (ωφέλιµων, συνήθως) της υπάρχουσας κατάστασης και στην συνειδητοποίηση της αναγκαιότητας για κατάργηση αυτών µπορεί να είναι παράγοντες χαµηλής κινητικότητας και διστακτικότητας για συµµετοχή. Για αυτό στο τρίτο στάδιο ο θεραπευτής ασχολείται µε την επαύξηση των κινήτρων του πελάτη προς συγκεκριµένες αλλαγές. Γενικά στη φάση της ανάλυσης της διαδικασίας ο πελάτης έχει ενεργητικό ρόλο. εν καταθέτει απλώς τα προβλήµατα του στον θεραπευτή περιµένοντας από εκείνον τη λύση και την επιστηµονική απάντηση. Συνεργάζεται για την αλλαγή, από τη στιγµή που κατανοήσει την αναγκαιότητά της. Βασικό µέληµα του θεραπευτή είναι να σπάζει την παθητικότητα, τους φόβους και την απροθυµία του πελάτη. Να του υπενθυµίζει τον ενεργητικό του ρόλο ως παρατηρητή και κριτή της ίδιάς του τής συµπεριφοράς. 8

Μέθοδοι για την συλλογή των πληροφοριών στην συµπεριφεριολογική ανάλυση. Οι µέθοδοι που χρησιµοποιούνται προκειµένου ο θεραπευτής να συλλέξει και να οργανώσει το υλικό που σχετίζεται άµεσα µε το πρόβληµα είναι η συνέντευξη τυποποιηµένη ή µη, η in vivo παρατήρηση του πελάτη, δηλαδή η καθηµερινή παρατήρηση της συµπεριφοράς του πελάτη στο περιβάλλον εκείνο στο οποίο παρουσιάζεται το πρόβληµα (σπίτι, γραφείο, νοσοκοµείο), οι προφορικές αναφορές των έµµεσα σχετιζόµενων µε το πρόβληµα ανθρώπων (συγγενείς, φίλοι, συνάδελφοι) καθώς και οι ψυχοφυσιολογικές µετρήσεις. Οι µέθοδοι που βοηθούν στην καταγραφή των σκέψεων, των συνηθειών, των φαντασιώσεων του πελάτη καθώς και στην αξιολόγηση των ικανοτήτων και των κινήτρων του πελάτη είναι τα ψυχολογικά τεστ και η αυτοπαρατήρηση του ίδιου τού πελάτη και η συµπλήρωση ειδικών ηµερολογίων στα οποία αναγράφεται η συχνότητα εµφάνισης µιας συµπεριφοράς, και οι συνθήκες στις οποίες εµφανίζεται, αυξάνεται κ.λ.π. Οι τεχνικές που χρησιµοποιούνται για τη συλλογή του υλικού που αφορά στην οριοθέτηση της προβληµατικής συµπεριφοράς του πελάτη γίνονται στο πρώτο στάδιο της ανάλυσης. Ενώ οι τεχνικές µε τις οποίες µεταβιβάζεται στον πελάτη η ευθύνη για ενεργή συµµετοχή, οι τεχνικές για την ανάπτυξη και διατήρηση των κινήτρων του πελάτη, και οι τεχνικές που ενδυναµώνουν τις αυτορρυθµιστικές δραστηριότητες για την αντιµετώπιση των φόβων και των συγκρούσεων εφαρµόζονται στα δύο επόµενα στάδια. Πιο συγκεκριµένα: Στο πρώτο στάδιο η αυτοπαρατήρηση είναι η τεχνική εκείνη που βοηθά τον πελάτη να καθορίσει λεπτοµερώς και µε ακρίβεια τις ιδιαίτερες συνθήκες, συµπεριφορές και συνέπειες που είναι προβληµατικές στην δοσµένη κατάσταση. Ο πελάτης µαθαίνει να ξεχωρίζει στη ζωή του και να κατανέµει τις δραστηριότητές του στους ακόλουθους τοµείς: υγεία, οικογένεια, δουλειά, κοινωνικά, αυτοεξυπηρέτηση, ηθικά, θρησκευτικά, οικονοµικά, επιδίωξη εκπαιδευτικών, σεξουαλικών και προσωπικών επιτευγµάτων. Στη συνέχεια τού ζητείται να παρατηρεί τις συµπεριφορές του σε κάθε ένα από αυτούς και να καταγράφει σε ποιόν τοµέα εµφανίζονται πιο συχνά προβλήµατα, εάν περιορίζονται σε κάποιους ή εάν είναι γενικά, τι είδους ερέθισµα προηγείται και τι είδους έπεται της συµπεριφοράς που τον απασχολεί. Για µεγαλύτερη αξιοπιστία και εγκυρότητα τού ζητείται να µαγνητοφωνεί ή βιντεοσκοπεί τις καθηµερινές του δραστηριότητες µέσα στις οποίες εµπίπτει και η δυσλειτουργική συµπεριφορά. Το παίξιµο ρόλων και η συζήτηση και ερµηνεία των πρόσφατων γεγονότων βοηθά τον θεραπευτή όπως και τον ίδιο τον πελάτη-να κατανοήσει καλύτερα και µε µεγαλύτερη ακρίβεια τις γνωστικές διαδικασίες του (πελάτη). Σε ορισµένες περιπτώσεις (όταν ο πελάτης είναι παιδί, ή όταν το πρόβληµα εντοπίζεται σε διαπροσωπικές σχέσεις ζευγαριού ή εργοδότηεργαζοµένου) ο θεραπευτής επιδιώκοντας την εγκυρότητα των δεδοµένων που αφορούν στην αλληλεπίδραση του ασθενούς µε τους άλλους, ζητά πληροφορίες και από τους άλλους. Η συσχέτιση των πληροφοριών που µας δίνει ο πελάτης µε αυτές που µας δίνουν οι άλλοι βοηθούν τον θεραπευτή 9

να κατανοήσει τις γνωστικές ικανότητες του πελάτη καθώς και να επαληθεύσει την αλήθεια στις πληροφορίες του πελάτη ( Έχει επίγνωση των συνεπειών της συµπεριφοράς του στους άλλους; Μήπως ψεύδεται; Είναι µια εσκεµµένη ενέργεια ; Αν ναι ποιά είναι τα κίνητρα της;) Τα ψυχολογικά τεστ δίνουν πληροφορίες τόσο για την ενδοπροσωπική ζωή του πελάτη όσο και για τις µεταβολές της συµπεριφοράς, και τις συνθήκες κάτω από τις οποίες συµβαίνουν. Στο δεύτερο στάδιο, ο πελάτης αναλύει και κατανοεί την συµπεριφορά του, αναζητώντας τις µεταβλητές και τις αιτιώδεις σχέσεις. Στη φάση ακριβώς όπου καλείται να σκεφτεί τι αλλαγές θα ήταν εφικτές και επιθυµητές και να τις θέσει ως στόχους. Η σύγκρουση και ο φόβος στέκονται εµπόδια στην διαδικασία της αλλαγής. Η τεχνική της έκθεσης σε νέες και άγνωστες, αρχικά µη απειλητικές, καταστάσεις θεωρείται κατάλληλη για την καταπολέµηση τού φόβου που προέρχεται από χαµηλή αυτοπεποίθηση. Ο σχεδιασµός συντελεστικών ή διαπροσωπικών συµπεριφορών χρησιµοποιείται όταν η µαθηµένη ανικανότητα δηµιουργεί τον φόβο για την αλλαγή. Τέλος η τεχνική της σταδιακής ανάπτυξης κοινωνικών δεξιοτήτων βοηθά στις περιπτώσεις όπου η έλλειψη κοινωνικών δεξιοτήτων ενθαρρύνει τον πελάτη στη διατήρηση της σταθερότητας και της ασφάλειας που τού παρείχε η προηγούµενη συµπεριφορά. Στο τρίτο στάδιο ο θεραπευτής ασχολείται µε την επαύξηση των κινήτρων του πελάτη του. Η ενδυνάµωση των κινήτρων γίνεται όταν ο πελάτης κατανοήσει πόσο αναγκαία είναι η αλλαγή, όταν καταλάβει ότι η αλλαγή δεν ταυτίζεται µε την απώλεια των οφελών από τις προηγούµενες συµπεριφορές, όταν πεισθεί ο ίδιος ότι επιθυµεί και είναι ικανός για την αλλαγή. Τεχνικές αξιολόγησης της προηγούµενης συµπεριφοράς του τον βοηθούν να αντιληφθεί τους παράγοντες που συντηρούν και ενισχύουν την δυσλειτουργική του συµπεριφορά καθώς και τους λόγους που επιβάλλουν την αναγκαιότητα της αλλαγής. Μικρές πρόβες των θεραπευτικών τεχνικών που θα ακολουθήσουν εξοικειώνουν τον πελάτη µε την ιδέα της αλλαγής. 10

Κεφάλαιο τρίτο: Θεραπείες της συµπεριφοράς (behaviour therapies) Οι θεραπείες συµπεριφοράς είναι µια σειρά θεραπευτικών τεχνικών που στοχεύουν στην τροποποίηση της συµπεριφοράς η οποία γίνεται µε άµεσους ή έµµεσους επιδέξιους χειρισµούς των περιβαλλοντικών γεγονότων και των εσωτερικών διεργασιών που ευθύνονται ή επηρεάζουν την συµπεριφορά που θέλουµε να αλλάξουµε. Στάδια της θεραπευτικής διαδικασίας: Α) Στο πρώτο στάδιο θεραπευτής και πελάτης ορίζουν τους στόχους. Σύµφωνα µε τις αρχές της συµπεριφεριολογικής ανάλυσης στόχος κάθε παρέµβασης είναι η απαλλαγή του πελάτη από το πρόβληµα εκείνο που δυσχεραίνει την προσαρµογή του στο συνεχώς µεταβαλλόµενο περιβάλλον. ηλαδή στόχος είναι η καλύτερη λειτουργικότητα του ατόµου, η καλύτερη ανταπόκριση στις απαιτήσεις της καθηµερινής ζωής. Με την έννοια «καλύτερη» εννοείται το µεγαλύτερο δυνατό όφελος τού ατόµου και της κοινωνίας µε τη λιγότερη δυνατή σπατάλη ψυχικής ενέργειας. Αφού επιβεβαιωθεί η δέσµευση του πελάτη για αλλαγή και έχουν ξεκαθαριστεί οι προβληµατικές διαστάσεις γίνεται διαπραγµάτευση για συγκεκριµένους, αντικειµενικούς στόχους και τις προτεραιότητες ανάµεσα σε αυτούς. Σε όλη τη φάση αυτού του σταδίου ο θεραπευτής βεβαιώνεται ότι ο πελάτης του έχει κάποιες επιλογές και έλεγχο πάνω στους αντικειµενικούς στόχους και στις σχετικές θεραπευτικές τεχνικές. Επιλογή των στόχων αλλαγής Σκόπιµο είναι για την επιλογή των στόχων: α) να µην επιλέγεται µια συµπεριφορά για αλλαγή που βρίσκεται κάτω από τον έλεγχο άλλων ανθρώπων, τους οποίους ο θεραπευτής δεν µπορεί να επηρεάσει β) να επιλέγονται στόχοι που έχουν άµεση σχέση µε την καθηµερινή ζωή του ασθενή και που θα εξακολουθούν να παίζουν ρόλο στη ζωή του και µετά το τέλος της θεραπείας γ) να επιλέγονται στόχοι που έχουν πιθανότητα επιτυχίας δ) να επιλέγεται µερικές φορές, κάποιος δευτερεύων στόχος για έναρξη της θεραπείας, ακόµα κι αν υπάρχει άλλος πρωτεύον και κυριαρχικός, γιατί µετριάζοντας αµέσως την ένταση του δευτερεύοντος στόχου, ο ασθενής ενθουσιάζεται µε την αλλαγή και αρχίζει να πιστεύει στη θεραπεία Προκειµένου να έχουµε αυτό το αποτέλεσµα, απαραίτητη προϋπόθεση είναι ο επιµέρους στόχος να γίνει αντιληπτός ως τέτοιος χωρίς να µειωθεί η σηµασία του πρώτου: και για να γίνει αυτό πρέπει να είναι ξεκάθαρο το κυρίαρχο πρόβληµα, να έχει γίνει σωστή εκτίµηση του προβλήµατος, να µην υπάρχει αµφιβολία από την πλευρά του θεραπευτή ότι ο πελάτης κάτι τού αποκρύπτει. 11

ε) να γίνεται προσπάθεια σε ορισµένες καταστάσεις να εγκατασταθεί καινούργια συµπεριφορά και όχι να εξαλειφθεί η προηγούµενη παθολογική π.χ. σε έναν οµοφυλόφιλο, στόχος δεν θα είναι η εξάλειψη της οµοφυλοφιλικής του συµπεριφοράς αλλά το να µάθει να µην φοβάται την ετεροφυλοφιλική συµπεριφορά Β) Στο δεύτερο στάδιο γίνεται ο σχεδιασµός της θεραπευτικής παρέµβασης Ο σχεδιασµός της θεραπευτικής επέµβασης περιλαµβάνει τέσσερα στάδια 1 ο Εκτίµηση των κινήτρων του πελάτη Τα κίνητρα είναι ένας καθοριστικός παράγοντας τόσο για την επιλογή της θεραπευτικής τεχνικής όσο και για την εφαρµογή και αποτελεσµατικότητα της Για αυτό ο θεραπευτής προκειµένου να εξασφαλίσει τις καλύτερες προϋποθέσεις για την εφαρµογή της τεχνικής ελέγχει και ενισχύει τα κίνητρα του πελάτη του. Η πιο συνηθισµένη τεχνική αναγνώρισης τους είναι η ανάθεση στον πελάτη δραστηριοτήτων για το σπίτι, όπως η συµπλήρωση ερωτηµατολογίων, και η καταγραφή των αποτελεσµάτων της αυτοπαρατήρησης του. 2 ο Εκτίµηση των ικανοτήτων του πελάτη Μερικά από τα ερωτήµατα που βοηθούν τον θεραπευτή να κατανοήσει τον πελάτη και να διαµορφώσει ανάλογα την θεραπευτική συµµαχία είναι: ποιες είναι οι γνωστικές του ικανότητες, ποια είναι τα διανοητικά και φυσικά του όρια, ποιες είναι οι προσδοκίες του από τον θεραπευτή στον οποίο απευθύνθηκε, ποιες είναι οι επιθυµίες του για συνεργασία κατά τη διάρκεια της θεραπείας, ποιες είναι οι ενισχύσεις και οι τιµωρίες από το περιβάλλον του, ποιος είναι ο βαθµός αυτοελέγχου του πελάτη. 3 ο Επιλογή της θεραπευτικής τεχνικής Η επιλογή της θεραπευτικής τεχνικής που θα χρησιµοποιηθεί θα εξαρτηθεί από τους παρακάτω παράγοντες: i) από την διάγνωση του προβλήµατος. Συγκεκριµένα εξετάζεται αν το πρόβληµα γίνεται αντιληπτό ως ελλειµµατική ή ως υπερβολική συµπεριφορά, ii) από το είδος του προβλήµατος, και από τη φύση και τις πηγές των ελεγχόµενων µεταβλητών του iii) από την εξοικείωση του θεραπευτή µε τη συγκεκριµένη τεχνική iv) από την διαθεσιµότητα της τεχνικής v) από την ευκολία χειρισµού αυτής της διαδικασίας, από το µέγεθος και την ποιότητα των απαιτήσεων της. vi) από τις ικανότητες του πελάτη τα κίνητρα και τον αυτοέλεγχο του που θα καθορίσουν τη δυνατότητα ανταπόκρισης του στις απαιτήσεις της συγκεκριµένης τεχνικής vii) από τις επιθυµίες, τις αξίες του πελάτη, του θεραπευτή και ενδεχοµένως κάποιων άλλων προσώπων που θα συµµετέχουν viii) από τις ενδείξεις και αντενδείξεις της τεχνικής. 12

Ανάµεσα σε εκείνες που πληρούν τις παραπάνω προϋποθέσεις επιλέγουµε εκείνη ή εκείνες που είναι περισσότερο απλοϊκή, λιγότερο απαιτητική, και όσο το δυνατόν λιγότερο κουραστική και ενοχλητική για τον πελάτη, εκείνη η οποία ταιριάζει στον τρόπο µε τον οποίο ο πελάτης δέχεται και λύνει το πρόβληµα του. Συνήθως απαιτούνται κάποιοι συνδυασµοί θεραπευτικών παρεµβάσεων συµπεριφερειολογικού τύπου µε άλλου είδους όπως οι φαρµακευτικές ή φυσικές. 4 ο Η τελική διαπραγµάτευση Στο τελευταίο στάδιο ο θεραπευτής ανακεφαλαιώνει συνοπτικά στον πελάτη τα αποτελέσµατα της -µέχρι εκείνης της στιγµής- συνεργασίας τους: την φύση του προβλήµατός του, το πώς δηµιουργήθηκε, πώς συντηρείται τις συνέπειές του. Στη συνέχεια τού εξηγεί τι είδους τεχνικές θα εφαρµοστούν, τού ζητά τη συγκατάθεση και πολύ περισσότερο τη συνεργασία του µέχρι το τέλος των συναντήσεων τους. Σχεδιασµός των συνεδριών. Ο αριθµός και η κατανοµή των συνεδριών µέσα στην εβδοµάδα σχετίζεται µε το είδος τού προβλήµατος του κάθε ασθενή, µε το βαθµό του κινήτρου που έχει για να απαλλαγεί από το πρόβληµα, τις οικονοµικές δυνατότητες ώστε να αντιµετωπίσει τη δαπάνη της θεραπείας, τον τόπο κατοικίας του, τον τύπο της τεχνικής που θα εφαρµοστεί, και τον χρόνο που διαθέτει ο θεραπευτής. Σκόπιµο είναι οι αρχικές συνεδρίες να είναι συχνές (2-3 φορές την εβδοµάδα) ώστε να επιτευχθεί κάποια ορατή αλλαγή στον πελάτη που θα τού αυξήσει το κίνητρο για την περαιτέρω ενεργό του συµµετοχή στη θεραπεία. Γ) Στο τρίτο στάδιο εφαρµόζονται οι τεχνικές. Κατά τη διάρκεια αυτού του σταδίου εφαρµόζεται ένα εντατικό, επικεντρωµένο στο στόχο πρόγραµµα. Ποικίλες τεχνικές που περιγράφονται σε εγχειρίδια της συµπεριφοριστικής θεραπείας και της γνωστικής συµπεριφοριστικής θεραπείας χρησιµοποιούνται προκειµένου να αλλάξουν επιλεγµένες συµπεριφορές-στόχους Στις περιπτώσεις εκείνες όπου η συµµετοχή του γνωσιακού παράγοντα είναι κυριαρχική (φοβική, αγχώδης νεύρωση),τότε η θεραπεία µε γνωσιακή αναδόµηση ή η προσπάθεια που γίνεται να βελτιώσει ο ασθενής τις δεξιότητες του ώστε να διευθετεί (να χειρίζεται) π.χ. το άγχος του είναι οι πιο ενδεδειγµένες. Στις περιπτώσεις όπου οι περιβαλλοντικές συνθήκες επηρεάζουν ή ελέγχουν την συµπεριφορά του ατόµου σε µεγάλο βαθµό ακολουθούνται τεχνικές µπιχεβιοριστικού τύπου. Στη συνέχεια θα αναφερθούν οι πιο συχνά εφαρµοζόµενες στην κλινική πράξη τεχνικές, και οι περιπτώσεις για τις οποίες ενδείκνυνται καθεµία από αυτές. Οι πρώτες οχτώ είναι τεχνικές συµπεριφοριστικού χαρακτήρα ενώ οι επτά τελευταίες είναι γνωσιακού-συµπεριφοριστικού χαρακτήρα. 13

1) Εξάσκηση στην ικανότητα ελέγχου (controllability) Ο πελάτης µαθαίνει να ελέγχει τις καταστάσεις που επηρεάζουν ή ελέγχουν τη συµπεριφορά του και τον ίδιο του τον εαυτό (αυτοέλεγχος). Η αναγκαιότητα του αυτοελέγχου προήλθε από την αδυναµία του θεραπευτή να παρατηρεί όλων των ειδών τις συµπεριφορές τού πελάτη του. Οι σκέψεις, οι φαντασίες, οι ψευδαισθήσεις αλλά και πιο σύνθετες συµπεριφορές όπως η σεξουαλική λειτουργία, οι συζυγικοί καβγάδες, η υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ ή φαγητού ή άλλων ουσιών είναι παρατηρήσιµες µόνον σε αυτόν στον οποίο συµβαίνουν- αρκεί µόνον να ξέρει και να θέλει να τις παρατηρεί. Υπάρχουν πέντε τεχνικές που τον βοηθούν στην διαδικασία ελέγχου. Αυτές είναι: α. Έλεγχος του ερεθίσµατος (stimulus control): ο θεραπευτής έχει ήδη εξηγήσει στον πελάτη τον τρόπο µε τον οποίο κάποια ερεθίσµατα ελέγχουν την συµπεριφορά του. Για παράδειγµα έχει εξηγήσει στον βουλιµικό πελάτή του που θέλει να απαλλαγεί από την παχυσαρκία ότι η παρουσία του σε ένα ζαχαροπλαστείο συνδέεται µε µια ανεπιθύµητη απάντηση δηλαδή την κατανάλωση γλυκισµάτων. Ο πελάτης καλείται να ελέγξει το ερέθισµαεφόσον ακόµη δεν µπορεί να ελέγξει τον εαυτό του, µέσω της αυτοσυγκράτησης. Πιο συγκεκριµένα καλείται να µειώσει την παρουσία του στα ζαχαροπλαστεία. Αυτό µπορεί να το κατορθώσει µε µικρά βήµατα: για πρώτη φορά µπορεί να περάσει µπροστά από ένα ζαχαροπλαστείο όταν είναι κλειστό, τη δεύτερη φορά όταν είναι πολύ βιαστικός, την τρίτη να περάσει από µακριά, την τέταρτη να περάσει ενώ έχει προηγηθεί ένα χορταστικό γεύµα. Έτσι θα εξασθενίσει ο δεσµός ανάµεσα στο ερέθισµα και την ανεπιθύµητη απάντηση. β. Αυτό-παρατήρηση (self observation): Ο πελάτης παρατηρώντας τον εαυτό του συνειδητοποιεί τη συµπεριφορά του και τις συνέπειές της. Καθώς προχωρά η θεραπεία, κάθε αλλαγή που θα παρατηρεί θα την αντιλαµβάνεται πιο εύκολα και θα λειτουργεί ως ένα είδος αυτό ενίσχυσης ή αυτό τιµωρίας γ. Αυτό ενίσχυση και αυτό τιµωρία (self-reinforcement & selfpunishment): Χρησιµοποιείται σε µια µεγάλη γκάµα συµπεριφορών που περιλαµβάνει µαθησιακές δυσκολίες παιδιών, σεξουαλικές δυσλειτουργίες ενηλίκων, υπερβολική χρήση αλκοόλ, ουσιών και φαγητού, έλλειψη κοινωνικών δεξιοτήτων. Ο ίδιος ο πελάτης αφού µάθει να παρατηρεί τη συµπεριφορά του, θέτει µαζί µε τον θεραπευτή του κριτήρια για το πότε θα δέχεται ενισχύσεις και πότε τιµωρίες. Σηµασία δεν έχει τόσο το ποιος θα δίνει τις ενισχύσεις και τις τιµωρίες, όσο το πότε και για ποιες συµπεριφορές δ. Εκµάθηση εναλλακτικών απαντήσεων (alternate response training): Σε καταστάσεις άγχους, φοβιών, αϋπνίας ο θεραπευτής οδηγεί τον πελάτη να αντικαταστήσει µια απάντηση µε µια άλλη, µαθαίνοντας του να βρίσκει µόνος τις εναλλακτικές συµπεριφορές και να τις διεκδικεί, µαθαίνοντάς του παράλληλα να χαλαρώνει και να σκέπτεται θετικά ε. ιαδικασίες βασισµένες στην φαντασία (imagery-based procedures): Ο πελάτης καλείται να φανταστεί διάφορες καταστάσεις προκειµένου να τροποποιήσει τη συµπεριφορά του. Οι πιο συνηθισµένες διαδικασίες είναι δύο. Η πρώτη λέγεται «κλειστή ευαισθητοποίηση» (covert sensitisation). Χρησιµοποιείται για την µείωση τού άγχους ή την τροποποίηση σεξουαλικών δυσλειτουργιών και αντικοινωνικών συµπεριφορών. Ο πελάτης ενεργοποιεί την φαντασία του προκειµένου να«δει» τον εαυτό του 14

εµπλεκόµενο σε µια δυσάρεστη κατάσταση (π.χ. κατάχρηση αλκοόλ). Όταν η εικόνα αυτή είναι πολύ ζωντανή τότε τού ζητείται να περιγράψει τις συνέπειες που έχει αυτή η συµπεριφορά (π.χ. ναυτία). Συνειδητοποιώντας τις συνέπειες της συµπεριφοράς του συνειδητοποιεί και την αναγκαιότητα ελέγχου αυτής. Η δεύτερη διαδικασία λέγεται «κλειστή µίµηση»(covert modelling). Σε αυτή ο πελάτης φαντάζεται κάποιον άλλον (π.χ. τον θεραπευτή του) να εµπλέκεται σε µια ευχάριστη αλλά ακατόρθωτη για τον πελάτη κατάσταση (π.χ. διεκδίκηση από τον εργοδότη της νόµιµης άδειας του). Παρατηρεί και περιγράφει λεπτοµερώς τη συµπεριφορά του θεραπευτή πρότυπο, έπειτα τον µιµείται σε ένα role-play και στη συνέχεια in vivo. στ. Βιο-ανάδραση (biofeedback): Η τεχνική αυτή έχει ως στόχο να µάθει στον πελάτη να ελέγχει τις φυσιολογικές του αντιδράσεις. Χρησιµοποιείται σε υπερτασικούς, ασθµατικούς, σε άτοµα που έχουν προβλήµατα µε την καρδιά τους, µε τον ύπνο ή προβλήµατα χρόνιου άγχους και φοβιών 2) Σύστηµα των ανταλλάξιµων αµοιβών (token economy) Πρόκειται για ένα ενισχυτικό σύστηµα µε το οποίο ο πελάτης κερδίζει κουπόνια (αµοιβές) επειδή εκδήλωσε τις ικανοποιητικές συµπεριφορές. Έπειτα ο πελάτης χρησιµοποιεί τα κουπόνια για να τα ανταλλάξει µε διάφορα επιθυµητά προϊόντα. Η τεχνική αυτή εφαρµόζεται κυρίως σε χρόνια νοσηλευόµενους σε ψυχιατρικά τµήµατα, ασθενείς. Εκεί οι ασθενείς ενθαρρύνονται να ασχοληθούν µε δραστηριότητες του τύπου «σερβίρισµα του γεύµατος», ή «καθαρισµός του χώρου» και γενικά να κάνουν οτιδήποτε θέλουν µέσα στα πλαίσια αυτών που η διεύθυνση του τµήµατος ορίζει ως επιθυµητή συµπεριφορά. Με το σύστηµα αυτό ενισχύονται συµπεριφορές όπως: η κοινωνική αλληλεπίδραση, η ατοµική φροντίδα, η ερασιτεχνική ενασχόληση µε ένα επάγγελµα. Η θεραπευτική αυτή τεχνική φάνηκε αποτελεσµατική στον περιορισµό της παιδικής επιθετικότητας και στην µείωση των οικογενειακών συγκρούσεων. 3) Συστηµατική απευαισθητοποίηση στη φαντασία (disensitization in fantasy) Χρησιµοποιείται σε ασθενείς µε φοβικές αντιδράσεις. Έχοντας, ήδη µάθει ο πελάτης να χαλαρώνει, καθορίζει σε συνεργασία µε τον θεραπευτή του κάθε φοβικό ερέθισµα και τον βαθµό άγχους που τού προκαλεί και κατασκευάζουν τις αγχογόνες κλίµακες. Στη συνέχεια αρχίζει η απευαισθητοποίηση ακολουθώντας την εξής διαδικασία: ζητείται από τον πελάτη να φανταστεί µία σκηνή που τού προκαλεί το λιγότερο άγχος για 20 40 δευτερόλεπτα. Κάθε φορά δηλώνει στο θεραπευτή του το ποσοστό άγχους που τού προκαλεί η συγκεκριµένη κατάσταση. Αυτή η διαδικασία επαναλαµβάνεται έως ότου ο πελάτης δηλώσει ότι το ερέθισµα δεν τού προκαλεί πλέον άγχος. Τότε ο θεραπευτής τού ζητά να φανταστεί ότι βρίσκεται εκτεθειµένος στο δεύτερο κατά ιεραρχική σειρά φοβικό ερέθισµα. Όταν περάσει και το δεύτερο µε επιτυχία ο θεραπευτής εισάγει το τρίτο κ.λ.π. µέχρι να παρουσιασθεί στον ασθενή το ερέθισµα που βρίσκεται στο υψηλότερο µέρος της κλίµακας. 4) Κατακλυσµός στην φαντασία (flooding in fantasy) Ο πελάτης χωρίς να έχει προηγηθεί χαλάρωση, φαντάζεται ότι τού συµβαίνει το χειρότερο δυνατό καθώς έρχεται αντιµέτωπος µε την 15

κατάσταση που φοβάται. Μετά από παρακίνηση του θεραπευτή, συνεχίζει να φαντάζεται έτσι τον εαυτό του µέχρι να αισθανθεί καλύτερα. 5) Κατακλυσµός στην πραγµατικότητα (flooding in vivo) Ο πελάτης βιώνει απότοµα και χωρίς να έχει την δυνατότητα να υποχωρήσει την περισσότερο επώδυνη αγχογόνα κατάσταση στη µεγαλύτερη δυνατή έντασή της. Με το να βιώσει το άτοµο ένα τέτοιο κατακλυσµικό άγχος γίνεται απόσβεση του αρχικού άγχους. 6) Έκθεση στην πράξη (exposure in vivo) Ο πελάτης έρχεται σε επαφή µε την πραγµατική κατάσταση που τού προκαλεί δυσφορία, χωρίς να έχει κάνει ασκήσεις χαλάρωσης. Η έκθεση µπορεί να γίνει µε τον θεραπευτή του (therapist assisted exposure), να έχει τη µορφή της αυτό κατευθυνόµενης (self-directed), της καθοδηγούµενης (guided), της παρατεταµένης (prolonged exposure), και της βαθµιαίας έκθεσης (graded exposure) 7) Μίµηση προτύπων (modeling) Στην κλασσική της µορφή αυτή τεχνική περιλαµβάνει την παρουσίαση στον πελάτη ενός προτύπου που επιδεικνύει έναν τρόπο συµπεριφοράς τον οποίο πρέπει να µιµηθεί ο πελάτης. Ο θεραπευτής εξασκεί τον πελάτη στην εκτέλεση της πρότυπης συµπεριφοράς. Η µίµηση προτύπων χρησιµοποιείται µε διάφορες παραλλαγές. Άλλες φορές το πρότυπο είναι ζωντανό ή βρίσκεται σε εικονική αναπαράσταση ή σε συµβολική µορφή. Το πρότυπο µπορεί να είναι ένα άτοµο ή πολλά άτοµα που κάνουν επίδειξη. Άλλοτε δίνεται έµφαση στην παρατήρηση του προτύπου κι άλλοτε στην εκτέλεση της πρότυπης συµπεριφοράς. Κάποιες φορές ο πελάτης εξασκείται από τον θεραπευτή του για τον τρόπο εκτέλεσης της συµπεριφοράς κι άλλες εξασκείται µόνός του. Οι περισσότερο γνωστές τεχνικές στην ψυχοθεραπευτική πράξη είναι: η µίµηση προτύπων µε καθοδηγούµενη συµµετοχή (modelling with guided performance), η µίµηση προτύπων σε εικονιστική ή συµβολική µορφή( covert modelling), η κλιµακωτή µίµηση προτύπων (gradual modelling), και η µίµηση προτύπων µε ενισχυόµενη καθοδηγούµενη συµµετοχή (modelling with reinforced guided performance). 8) Βιο-ανάδραση ή βιο-επανατροφοδότηση (biofeedback) Πρόκειται για διαδικασίες που δίνουν στο άτοµο πληροφορίες για τις συνεχώς µεταβαλλόµενες φυσιολογικές του λειτουργίες οι οποίες καθορίζονται από το αυτόνοµο νευρικό σύστηµα όπως είναι η υπέρταση, οι σφυγµοί, ο βασικός µεταβολισµός, η κατανάλωση οξυγόνου κ.α. Οι διαδικασίες αυτές γίνονται σε τρεις φάσεις: Στην πρώτη, προσδιορίζεται κάποια φυσιολογική λειτουργία που προκαλεί το φαινόµενο (π.χ. τον πονοκέφαλο). Στη δεύτερη, γίνεται συνεχής µέτρηση των αλλαγών στη φυσιολογική λειτουργία (π.χ. στην πίεση του αίµατος) για να επισηµανθεί ένας µέσος όρος. Στην τρίτη, ο ασθενής πληροφορείται (οπτικά ή ακουστικά) για τη λειτουργία αυτή και το συσχετισµό της µε το φαινόµενο. Ψυχογενείς παράγοντες όπως το άγχος παίζουν σηµαντικό ρόλο στη γένεση, συντήρηση και επιδείνωση πολλών παθολογικών και ψυχοσωµατικών καταστάσεων. Το άγχος µειώνει το ανοσολογικό σύστηµα του οργανισµού, προκαλεί πονοκεφάλους, υπέρταση κ.α. Ο ηλεκτροµυογράφος είναι ένα εργαλείο που βοηθά στον έλεγχο του άγχους, 16

και στη µυϊκή χαλάρωση για την αντιµετώπιση των πιο πάνω και πολλών άλλων ασθενειών όπως: παράλυση, ηµικρανίες, χρόνιοι πόνοι, επιληψίες, καρδιακή αρρυθµία, µυϊκές δυσλειτουργίες φοβίες, ακράτεια κοπράνων, σεξουαλικά προβλήµατα, γαστρίτιδα, µυωπία, αϋπνία, άσθµα, κ.λ.π. 9) ιαδοχική διαµόρφωση της συµπεριφοράς (shaping) Με αυτή την τεχνική ακόµη και δύσκολες µορφές µάθησης µπορούν να αποκτηθούν µε ενδιάµεσα, συνεχή στάδια, σε καθένα από τα οποία επιτυγχάνεται µια µερικότερη µάθηση. 10) Γνωσιακή αναδόµηση (cognitive restructuring) Στόχος αυτής της τεχνικής είναι η αλλαγή των διαστρεβλωµένων, αρνητικών γνωστικών σχηµάτων του πελάτη τα οποία ευθύνονται για την δηµιουργία και συντήρηση της δυσπροσάρµοστης συµπεριφοράς. Ο πελάτης µαθαίνει µέσω της φαντασίας και της ενεργού συµµετοχής του θεραπευτή πώς να αντικαθιστά δυσπροσαρµοστικές ιδέες και σκέψεις µε πιο ρεαλιστικές εκτιµήσεις γύρω από την κατάσταση που τον απασχολεί. 11) Γνωσιακή πρόβα (cognitive rehearsal) Στην τεχνική αυτή ο θεραπευτής ζητά από τον πελάτη να φανταστεί και να αναπαράγει νοερά, βήµα προς βήµα όλες τις διαδικασίες που είναι απαραίτητες για την εκτέλεση ενός έργου. Ενδείκνυται σε καταστάσεις άγχους, πανικού, φοβίας. Τα βήµατα που ακολουθούνται είναι τα ακόλουθα: α) εντοπίζονται οι δυσχέρειες καθώς το άτοµο φαντάζεται πως εκτελεί καθηµερινές δραστηριότητες, β) το άτοµο καλείται να προσέξει τις ουσιαστικές λεπτοµέρειες και δυσχέρειες στην παραγωγή και εκτέλεση ενός έργου. Έτσι το άτοµο συγκεντρώνεται και λειτουργεί δηµιουργικά χωρίς να µηρυκάζει και να περιπλανιέται, γ) καθώς εκτελεί το έργο στη φαντασία του απολαµβάνει κάποια αµοιβή, ευχαρίστηση ή ανακούφιση. Έτσι αυξάνει το κίνητρο του για την πραγµατική εκτέλεση. 12) Τεχνική επαναπροσδιορισµού (reattribution technique) Οι εξηγήσεις, οι αποδόσεις και οι αιτιοπροσδιορισµοί ενός ατόµου που επινοεί για να ερµηνεύσει διάφορα γεγονότα, είναι δυνατόν σε ορισµένες περιπτώσεις να προξενήσουν ψυχοπαθολογικές εκδηλώσεις. Η πιο συνηθισµένη είναι η κατάθλιψη όπου το άτοµο αποδίδει µε µη ρεαλιστικό τρόπο αρνητικές εκβάσεις σε προσωπικά µειονεκτήµατα και παραλείψεις. Οι θεραπευτικές προσπάθειες στοχεύουν στην τροποποίηση αυτών των γνωσιών. Ο πελάτης µαθαίνει να αναγνωρίζει, να καταγράφει και στη συνέχεια να ελέγχει τις δυσλειτουργικές του γνωσίες καθώς και όλους εκείνους τους παράγοντες που επηρεάζουν την εκδήλωση της προβληµατικής συµπεριφοράς. 13) Παίξιµο ρόλου (role-play) Η τεχνική µοιάζει µε τον πειραµατισµό, σαν µια άσκηση του τύπου «ας υποθέσουµε ότι..» ή «τι θα έχανες αν..» Στόχος είναι να αυξηθεί το ενδιαφέρον, το θάρρος του πελάτη και να µειωθεί το αίσθηµα του φόβου και της απειλής από την εκτέλεση ενός έργου. 17

Ο ρόλος τον οποίο θα παίξει ο πελάτης υιοθετείται από τον θεραπευτή ή και από τους δύο. Βασικές προϋποθέσεις για την επιλογή του ρόλου είναι: να είναι τέτοιος που να περιστρέφεται γύρω από τις βασικές δυσλειτουργικές γνωσίες, να µην προκαλεί στον πελάτη µεγάλη απειλή, να ταιριάζει στην πραγµατικότητα ώστε να µοιάζει σαν ένα φυσικό ρόλο και να µην φαίνεται τεχνητός ή επίπλαστος. Η πολλή λεπτοµέρεια και ασάφεια είναι προτιµότερο να αποφεύγεται. 14) Εξάσκηση στην απόκτηση κοινωνικών δεξιοτήτων (social skills training) Εφαρµόζεται σε άτοµα που έχουν δυσκολίες κατά την καθηµερινή τους διαπροσωπική επικοινωνία η οποία µπορεί να υστερεί ή να είναι αναποτελεσµατική. Είναι δυνατό για παράδειγµα να έχουν δυσκολίες να ζητήσουν πληροφορίες, να αρνηθούν τα «παράλογα» αιτήµατα των άλλων, να εκφράσουν φιλία ή στοργή ή θυµό ή δυσαρέσκεια µε κατάλληλο τρόπο στις διάφορες κοινωνικές καταστάσεις. Ο θεραπευτής µαθαίνει στον πελάτη του -βήµα προς βήµα- µε την τεχνική της µίµησης ρόλου, της βιοανάδρασης, της γνωσιακής πρόβας, τις βασικές αρχές της επικοινωνίας: τού µαθαίνει να ακούει προσεχτικά τον συνοµιλητή του, να προσέχει και να κατανοεί τα εκφερόµενα στο λόγο τού άλλου. Σε ο,τι αφορά τον εαυτό του, τού µαθαίνει να ελέγχει τις παρορµητικές ή διστακτικές κινήσεις που δυσχεραίνουν την επικοινωνία. Να µην καταπιέζει τα συναισθήµατά του, τις σκέψεις του και τις επιθυµίες του αλλά να τα εκφράζει µε ειλικρίνεια και ευθύτητα σεβόµενος πάντα τον συνοµιλητή του. Τέλος, τού µαθαίνει να είναι διεκδικητικός χωρίς να γίνεται επιθετικός 15) Τεχνικές επίλυσης προβλήµατος (problem solving techniques) Πρόκειται για τεχνικές που προορίζονται για άτοµα που χωλαίνουν ή υπολείπονται όταν βρίσκονται ενώπιον καταστάσεων ή προβληµάτων που απαιτούν τη λήψη αποφάσεων. Στην πρώτη φάση (του γενικού προσανατολισµού) ο θεραπευτής και ο πελάτης θα καταγράψουν τις στάσεις και τις σκέψεις του τελευταίου σχετικά µε το πώς βλέπει τα προβλήµατα της ζωής και τις διάφορες προβληµατικές καταστάσεις. Στη δεύτερη φάση (του προσδιορισµού του προβλήµατος) η συνεργασία τους εστιάζεται στον ακριβή προσδιορισµό του προβλήµατος πάνω στις εξής διαστάσεις: να διακριθεί το υποκειµενικό από το αντικειµενικό, το σχετικό από το άσχετο, το επείγον από εκείνο που µπορεί να περιµένει, το επιδεχόµενο επίλυση από εκείνο που δεν επιδέχεται, να καθορισθεί αυτό που αποτελεί πρόβληµα του πελάτη από εκείνο που αποτελεί πρόβληµα των άλλων, και να οριστούν οι αντικειµενικές και οι ατοµικές επιπτώσεις του προβλήµατος. Στην τρίτη φάση (της παραγωγής των εναλλακτικών) ο πελάτης ενθαρρύνεται να βρει όσο το δυνατόν πιο πολλές εναλλακτικές οι οποίες να είναι σχετικές και συγκεκριµένες. Στην τέταρτη φάση(της λήψης της απόφασης) ο πελάτης ενθαρρύνεται να δοκιµάσει νοερά(γνωστική πρόβα, παίξιµο ρόλου) την πιο κατάλληλη από τις εναλλακτικές λύσεις που βρήκε. Στη συνέχεια προσπαθεί µε τις καθοδηγητικές ερωτήσεις του θεραπευτή να εντοπίσει τα πιθανά 18

εµπόδια και τις πιθανές συνέπειες (βραχυπρόθεσµες/µακροπρόθεσµες). Στην τελευταία φάση (της εκτέλεσης και επαλήθευσης συνεπειών και παραλείψεων) ο πελάτης εκτελεί την επιλεγείσα πρόταση, παρατηρεί και καταγράφει την απόδοσή του αλλά και τα αποτελέσµατα των λύσεων που εφαρµόζει. Αξιολογεί τα αποτελέσµατα: αν κρίνει την εκτέλεση ικανοποιητική τότε ενθαρρύνεται να αµείψει τον εαυτό του. Σε διαφορετική περίπτωση η όλη διαδικασία επαναλαµβάνεται από κάποια φάση και έπειτα ή από την αρχή. Ποικιλοµορφία των τεχνικών Οι ιδιαιτερότητες του κάθε ασθενή και η φύση του προβλήµατος του καθορίζουν τον τύπο της θεραπείας ή το πακέτο των τεχνικών που θα εφαρµοστεί. Για αυτό ο θεραπευτής πρέπει να είναι ευέλικτος και να µπορεί να αλλάζει τεχνικές, ακόµη και στο µέσο της θεραπείας, αν είναι αναγκαίο -που πολλές φορές είναι-, διότι η παροχή νέων πληροφοριών από τον πελάτη κατά τη διάρκεια της θεραπείας του, η παρεµβολή απροσδόκητων γεγονότων στη ζωή του, η εκδήλωση και άλλης ψυχοπαθολογικής ή και αµιγούς σωµατικής συµπτωµατολογίας αναγκάζουν τον θεραπευτή να αλλάζει τεχνικές και στόχους ή ακόµη και να απευθυνθεί σε συναδέλφους της ψυχικής υγείας µε αποτέλεσµα να επιβραδύνεται η συµπεριφεριολογική θεραπεία. ) Στο τέταρτο στάδιο εφαρµόζονται τεχνικές που αποσκοπούν στην ενίσχυση και παράταση των αποτελεσµάτων της θεραπευτικής επέµβασης. Ο θεραπευτής ενισχύει την αυτοπεποίθηση και τον αυτοέλεγχο του πελάτή του, υπενθυµίζοντάς του την πορεία του και τις προόδούς που έκανε. Αναγνωρίζει στον πελάτή του την εκµάθηση δεξιοτήτων αυτοδιαχείρισης και την εκµάθηση ενός κανόνα συµπεριφοράς: εφόδια απαραίτητα για την αναγνώριση, ανάλυση και επίλυση πιθανών προβληµατικών συµπεριφορών του στο υπόλοιπο της ζωής του. 19

Κεφάλαιο τέταρτο: Χρησιµότητα της συµπεριφοριστικής ανάλυσης και του σχεδιασµού της θεραπευτικής διαδικασίας Χρησιµότητα της συµπεριφεριολογικής ανάλυσης Η συµπεριφεριολογική ανάλυση δεν αποτελεί µόνο κλειδί για την κατανόηση και εκτίµηση της συµπεριφοράς για την ακριβή διάγνωση της προβληµατικής συµπεριφοράς. Η χρησιµότητά της είναι ιδιαίτερα εµφανής στο στάδιο της θεραπείας. Ο Kanfer (1965) την αποκαλεί ως συνεχές και ενσωµατωµένο κοµµάτι της θεραπευτικής διαδικασίας. Καθοδηγεί τη θεραπεία από την αρχή (φάση του σχεδιασµού) ως το τέλος της επαφής µε τον πελάτη. Σε αντίθεση µε τις αναλύσεις των άλλων ψυχολογικών µοντέλων (ψυχοδυναµικό, ανθρωπιστικό) η ανάλυση της συµπεριφοράς δεν περιορίζεται στις προθεραπευτικές φάσεις, δηλαδή στην εκτίµηση και διάγνωση. Ο ρόλος του θεραπευτή, από τη φάση της ανάλυσης ακόµα είναι να βοηθήσει τον πελάτη εφοδιάζοντας τον µε τις µεθόδους εκείνες και εκείνη την εκπαίδευση που κάνουν την αλλαγή όσο πιο απλή και ελκτική για τον πελάτη. Ένας ακόµη λόγος που αναδεικνύει την χρησιµότητα της αφορά στην ανάπτυξη της ωριµότητας του πελάτη. Σε αυτή τη φάση ο πελάτης µαθαίνει να βάζει στόχους, να εκτιµά την συµπεριφορά του, να ελέγχει και να προβλέπει τις αντιδράσεις του. Ωστόσο τα οφέλη από την συµπεριφεριολογική ανάλυση δεν επικεντρώνονται µόνον στον πελάτη αλλά αγγίζουν και τον θεραπευτή. Εάν οι προϋποθέσεις για αλλαγή δεν προετοιµαστούν σε αυτή τη φάση (καθώς και στις δυο πρώτες) είναι πιθανόν ο θεραπευτής να συναντήσει τις συµπεριφορές που καλούνται «αντίσταση», «αντιδραστικότητα», ή «αντιέλεγχος». Ένα ακόµη όφελος του θεραπευτή είναι ότι σε µέσα από τις δραστηριότητες-καθήκοντα που αναθέτει στον πελάτη µπορεί να φτιάξει ένα πορτρέτο για τον πελάτη του, και συγκεκριµένα για την συνεργατικοτητα του, τα κίνητρα του, το βαθµό της απροθυµίας του, την ωριµότητα και την υπευθυνότητά του. Τα στοιχεία αυτά θα τού χρησιµεύσουν στην επιλογή των καταλληλότερων τεχνικών για την θεραπευτική φάση- καθώς και υιοθέτηση ενός αποτελεσµατικού στυλ απέναντι στον πελάτη του. Χρησιµότητα του σχεδιασµού της θεραπευτικής διαδικασίας Η ιδιαιτερότητα ολόκληρου τού µοντέλου διαδικασίας της αλλαγής συνίσταται στη φάση του σχεδιασµού της θεραπευτικής διαδικασίας και στην έµφαση που δίνεται στην εγκαθίδρυση µιας καλής θεραπευτικής σχέσης ανάµεσα στον θεραπευτή και τον πελάτη. Η συλλογιστική τού µοντέλου αυτού αποδίδει λιγότερη προσοχή στις θεραπευτικές τεχνικές καθαυτές και περισσότερη στην θεραπευτική συµµαχία. 20