A. Παρεμβάσεις οικογενειακής θεραπείας για την ψύχωση: Πριν από τον μεταμοντερνισμό Αρχή της οικογενειακής θεραπείας συνυφασμένες με μελέτη της σχιζοφρένειας και αναζήτηση αιτίων στην οικογενειακή επικοινωνία και δομή. Αποτυχία στη «θεραπεία» (cure), μεγάλη ενοχοποίηση οικογένειας, μελέτες για βιολογικούς παράγοντες, διάδοση χρήσης φαρμάκων οδήγησε στην εγκατάλειψη του αντικειμένου. Μέσα δεκαετίας 1980 νέο ενδιαφέρον αρχίζει να αναπτύσσεται: 1) τα φάρμακα μόνα δεν είναι αποτελεσματικά κυρίως για κοινωνική αποκατάσταση, 2) Η οικογένεια αντικαθιστά τη μακρόχρονη νοσηλεία. Δύο τομείς έρευνας (με δεδομένο και τον βιολογικό παράγοντα): Ι. Οικογενειακοί παράγοντες που μπορεί α) να συμβάλουν στην εμφάνιση σχιζοφρένειας, π.χ. παραβίαση (υπερβολικός έλεγχος, άγχος αποχωρισμού, κτητικότητα, συναισθηματική υπερεμπλοκή, προβολές, επιβολή υποκειμενικής πραγματικότητας ως αντικειμενικής) + χαοτική επικοινωνία + παράξενη αντίληψη κόσμου και οικογένειας. (Παραβίαση # από φροντίδα και στενή σχέση). ΙΙ. Οικογενειακοί παράγοντες που μπορεί να επηρεάσουν την πορεία ή την επανεμφάνιση συμπτωμάτων, π.χ. το expressed emotion (EE). Δύο συστατικά= κριτική και συναισθηματική υπερεμπλοκή]. Θεωρείται παράγοντας και σε άλλες μορφές ψυχοπαθολογίας. «Μετριοπαθείς» μορφές παρεμβάσεων: Στόχος όχι η «θεραπεία» (cure) αλλά η καλύτερη ποιότητα ζωής και λειτουργικότητα για άτομο και οικογένεια. Μεγάλη πιθανότητα επανεμφάνισης. Διατήρηση φαρμακευτικής αγωγής με χαμηλές δόσεις. Παράδειγμα Ι. Ψυχοπαιδαγωγική οικογενειακή θεραπεία (Μ. Goldstein, C. Anderson). (Θυμηθείτε το διάλογο με τον Andrew, το θεραπευτή και τους γονείς του σε προηγούμενο μάθημα). Φάσεις: 1) επαφή με οικογένεια κατά το ψυχωτικό επεισόδιο,
δυνατότητες οικογένειας, απενοχοποίηση, 2) ημερήσιο ενημερωτικό σεμινάριο με οικογένειες (θεωρίες, οδηγίες), 3) επανένταξη (μικρά βήματα οικογενειακής και κοινωνικής επανένταξης- αντιμετώπιση «απάθειας» του ατόμου), 4) συναισθηματική στήριξη οικογένειας και υποστήριξη φαρμακευτικής αγωγής), 5) σταθερή μείωση συνεδριών. Παράδειγμα ΙΙ. Focal Family Therapy. Επικέντρωση συζήτησης σε συγκεκριμένα θέματα (focal issues). Εναλλακτική της ψυχοπαιδαγωγικής ή ως δεύτερο στάδιο θεραπείας. Πτυχές: 1) Επιλογή διαγενεαλογικού θέματος/μοτίβου, 2) Εξελικτική προσέγγιση (γονείς αφήνουν σταδιακά την ευθύνη φροντίδας εαυτού του «παιδιού»), 3) Δομική προσέγγιση (όρια, υποσυστήματα κλπ), 4) διεύρυνση του δικτύου κοινωνικής υποστήριξης της οικογένειας. (βλ. Levene, J. et al (1990). Focal family therapy: Theory and practice. Family Process, 29, 73-86 e-library/articles/θεραπεία/psychopathology symptoms). ======================================================= B. Μετανεωτερικές παρεμβάσεις και ψύχωση: Το μοντέλο του «Ανοιχτού Διαλόγου» Ο κοινωνικός κονστρουξιονισμός οδήγησε στην ανάπτυξη θεραπειών που επικεντρώνονται στο ρόλο της γλώσσας, τόσο στη δημιουργία όσο και στη λύση προσωπικών δυσκολιών. Ένα πρωτοποριακό μοντέλο, αυτό του «Ανοιχτού Διαλόγου» (Open Dialogue), που βασίζεται στην ιδέα της αξιοποίησης του κοινωνικού δικτύου για την ψυχιατρική φροντίδα αναπτύχθηκε στο Western Lapland της Φινλανδίας, στο νοσοκομείο Keropudas, από τον ψυχίατρο Jaako Seikkula και τους συνεργάτες του. Μαζί με την «Αναστοχαστική Ομάδα» (Reflecting Team) του Νορβηγού Tom Andersen, αποτελούν πλέον τα πιο δημοφιλή μοντέλα και για τα ψυχιατρικά περιστατικά στη Βόρεια Ευρώπη. Στο νοσοκομείο Keropudas χρησιμοποιούσαν ως τα μέσα της δεκαετίας του 1980 το μοντέλο της Σχολής του Μιλάνου. Σταδιακά, μετέτρεψαν την «ψυχρή» αξιολόγηση προ της θεραπευτικής συνεδρίας σε μια συνεδρία διερεύνησης και προετοιμασίας. Τελικά αυτού του είδους οι συνεδρίες αποτέλεσαν την ουσία των θεραπευτικών παρεμβάσεων ανάμεσα στα μέλη της ψυχιατρικής ομάδας, τον «ασθενή» και μέλη της οικογένειας ή και του ευρύτερου κοινωνικού πλαισίου. Μέσα σε 24 ώρες από την αρχική επαφή με το νοσοκομείο, μια κινητή ομάδα αντιμετώπισης ψυχωτικών κρίσεων που αποτελείται από νοσοκομειακό εξωνοσοκομειακό προσωπικό πηγαίνει- εφόσον είναι δυνατό - στο σπίτι του «ασθενή». Την οργάνωση αναλαμβάνει ο επαγγελματίας που είχε την πρώτη επαφή με την οικογένεια. Ακολουθεί μια συνάντηση όπου είτε ένα μέλος είτε όλοι μαζί αναλαμβάνουν να κάνουν ερωτήσεις και να συντονίσουν την
κουβέντα. Επί τόπου παίρνονται και οι όποιες αποφάσεις, π.χ. ανάγκη φαρμακευτικής αγωγής, νοσηλεία, συχνότητα συναντήσεων και γενικότερα θέματα συμβολαίου. Διάρκεια συνάντησης 1,5 ώρες. Η ίδια ομάδα παρακολουθεί στο νοσοκομείο ή στο σπίτι όσο συχνά και για όσο κρίνεται απαραίτητο. Η σχολή του Μιλάνου απέφευγε την παρέμβαση στην κρίση και προτιμούσε μεγάλα διαστήματα μεταξύ συνεδριών. Προσέγγιζε την οικογένεια με «σχέδιο» (σχηματισμένες υποθέσεις) και στις αρχικές της φάσεις εξέλιξης θεωρούσε την κρίση μέρος των «παιχνιδιών» που έπαιζε η οικογένεια με στόχο της ομοιόσταση. Βασικές αρχές του Ανοιχτού Διαλόγου: (ι) Ανοχή της Αβεβαιότητας (δεν υπάρχουν σχηματισμένες υποθέσεις), (ιι) Χρήση διαλόγου ώστε να δοθεί φωνή σε εμπειρίες και συναισθήματα που δεν έχουν φωνή και να αποκατασταθεί η αίσθηση προσωπικού ελέγχου, (ιιι) Πολυφωνία. Ακούγονται όλες οι φωνές. Οι παρεμβάσεις των μελών της ψυχιατρικής ομάδας-με τη μορφή σκέψεων και αναστοχασμών- γίνονται αυθόρμητα με στόχο τη δημιουργία μιας (συγκροτημένης) ιστορίας μέσα από την ψυχωτική επικοινωνία. Μεγάλη σημασία στη δημιουργία κλίματος ασφάλειας και αποδοχής. Αξιολόγηση του μοντέλου με έρευνες ποσοτικές που δείχνουν καλά αποτελέσματα σε σχέση με ασθενείς που ακολουθούν άλλα παραδοσιακά προγράμματα: στην ανάγκη χρήσης φαρμάκων (35% στην πειραματική ομάδα σε σχέση με 100% στην ομάδα ελέγχου), στην εξάλειψη των συμπτωμάτων, στην δυνατότητα επαγγελματικής αποκατάστασης, στις υποτροπές κλπ. Προβληματισμός: Πόσο δυνατή είναι η εφαρμογή ενός τέτοιου συστήματος στην Ελλάδα; Πόσο ριζικές αλλαγές θα έπρεπε να συμβούν; Πόσο ρόλο παίζει η κουλτούρα; Πόσο τυχαίο είναι το ότι στη Φινλανδία έχουν από τα πιο αποδοτικά εκπαιδευτικά συστήματα στον κόσμο με ανύπαρκτη φροντιστηριακή βοήθεια και ελάχιστη δουλειά για το σπίτι; Πρώτο πείραμα με τις δομές ψυχικής υγείας στο Βόλο το 2009. Βλ. αξιολόγηση της εκπαίδευσης στο Τσέλιου, Ε. (2009). Η εκπαίδευση στον ανοιχτό διάλογο ως μεθοδολογία μεταμόρφωσης ενός πλαισίου. Το παράδειγμα των δομών ψυχικής υγείας Βόλου. Μετάλογος, 16, 78-93. Video: Seikkula Βιωματικό. Πηγή: Seikkula, J. (2008). Inner and outer voices in the present moment of family and network therapy. Journal of Family Therapy, 30, 478 491 [Διαβάστε αυτό και άλλα pschopathology symptoms] άρθρα του Seikkula στο e-library/articles/θεραπεία/
Απόσπασμα θεραπευτικής συνέντευξης Στην παραπάνω παρέμβαση, οι θεραπευτές χάνουν δυο τουλάχιστον ευκαιρίες να βοηθήσουν το Π. να εξωτερικεύσει την αρχή ενός εσωτερικού διαλόγου που μοιάζει σαν να κάνει την εμφάνισή του σε στιγμές του παρόντος (present moment). Ποιες ήταν αυτές οι ευκαιρίες κατά τη γνώμη σας και πώς αλλιώς θα μπορούσαν να έχουν διαχειριστεί τη συνέντευξη; Πού εστίαζαν οι θεραπευτές αντί στις στιγμές του παρόντος; Ο Π. μετά την επίσκεψη της ομάδας παρέμβασης σε κρίση την προηγούμενη βδομάδα, μπήκε στο νοσοκομείο για νοσηλεία. Παρακάτω συζητιέται αυτό το θέμα. Θεραπευτής 1: Νόμιζα ότι αυτό συνέβη κατά τη διάρκεια των δυο τελευταίων εβδομάδων, όχι πιο πριν, Θεραπευτής 2: Ήταν μια απειλή ή ακόμα χειρότερο; Θ1: Ξύλο, νόμιζα ότι ο Π. χτύπησε τη μητέρα του. Θ2: Ήταν μεθυσμένος ή ήταν μετά από το μεθύσι; Π. Όχι, ήμουν ξεμέθυστος. Θ2: Ξεμέθυστος Θ1: Εγώ κατάλαβα ότι ο Π. προσπαθούσε να ρωτήσει κάτι τη μητέρα του; Π. Λοιπόν, ήταν το προηγούμενο Σαββατοκύριακο. Ήρθε η αστυνομία. Εκείνη ήταν μεθυσμένη. Δεν είπε τίποτα κι άρχισε να φτιάχνει καφέ στο μέσο της νύχτας. Κι εγώ ρώτησα πήγα έξω και μπήκα στην κουζίνα, κι εκείνη γύρισε και είπε ότι δεν μου επιτρεπόταν να μιλάω γι αυτό. Τότε τη χαστούκισα. Έτρεξε στο δρόμο κι άρχισε να στριγγλίζει. Είπα ότι δεν χρειαζόταν να στριγγλίζει, γιατί δεν μπορεί να πει Και μετά ηρέμησα. Εκείνη τη στιγμή ένιωσα κι ήρθε η αστυνομία και το ασθενοφόρο. Αλλά εγώ κατά κάποιον τρόπο έχω ένα αίσθημα, δηλαδή, φυσικά δεν επιτρέπεται να χτυπάς κανέναν. Αλλά, παρ όλα αυτά υπάρχουν καταστάσεις Θ1: Για αυτό δεν πήγες στην πρωτοβάθμια φροντίδα; Π. Ναι, συνέβη λίγο πριν από αυτό. Θ2: Γιατί εκείνη δεν είπε ότι ήρθε η αστυνομία; Π: Τι; Θ2: Γιατί δεν είπε ότι η αστυνομία είχε έρθει στο σπίτι σας την προηγούμενη νύχτα; Π. Δεν ήταν την προηγούμενη νύχτα, ήταν το προηγούμενο Σαββατοκύριακο. Σκεφτόμουν, όλη την ώρα σκέφτομαι αυτά τα παράξενα πράγματα και ήξερα ότι δεν ήταν αλήθεια.. Αλλά όταν τα σκεφτείς για λίγο, μετά από αυτό έχεις το αίσθημα ότι τέτοια πράγματα συμβαίνουν πραγματικά. Είναι πάρα πολύ. Το μόνο που μπορείς να σκεφτείς είναι όλων των ειδών τα ασήμαντα ζητήματα. Θ2: Και όλη αυτή η κατάσταση άρχισε το προηγούμενο Σαββατοκύριακο. Θ1: Ναι.
Γ. Ο εσωτερικός διάλογος του θεραπευτή Πηγή: Rober, P. (2011). The therapist s experiencing in family therapy practice. Journal of Family Therapy 33, 233 255. doi: 10.1111/j.1467-6427.2010.00502.x TABLE 1 Outer conversation (OC) (TIC) OC 1 Mother is crying silently. OC 2 Johnny addresses the therapist, and smiles: I hate her, and if she keeps messing with me I will kill her. OC 3 Mother is crying harder now. OC 4 Therapist hands her the box of Kleenex. OC 5 She takes a tissue. OC 6 Therapist asks her: If your tears could talk, what would they tell us? OC 7 Mother answers: I do not deserve this. I have always loved him and taken care for him. I have given him whatever he needed. And now he bullies me and he wants to scare me. Therapist s inner conversation TIC 1 I feel a flash of fear going through me - he sounds so cold. Would he really do that, I wonder. Kill her? At the start of the session the mother mentioned that she was afraid of her son. Is he really threatening to kill his mother? TIC 2 I feel sadness coming on and I want to comfort her. TIC 3 I think that it s not up to me to comfort the mother. I should invite her to talk instead. TIC 4 In some way this answer reassures me. He wanted to scare her, but he didn t want to kill her. And then I realize that he had scared me too, and that I had turned to the mother for comfort. My comfort.
Τρία συστατικά του εσωτερικού διαλόγου του θεραπευτή 1. Το βίωμα του θεραπευτή στη διάρκεια της συζήτησης (συναισθήματα, σκέψεις) (π.χ. θυμός, διάθεση προστασίας της μητέρας, αίσθηση ανημπόριας) 2. Πρόσκληση να ενεργήσει. Τα συναισθήματα του τον παραπέμπουν να κινηθεί με ένα συγκεκριμένο τρόπο. Ανάγκη αναστοχασμού για να κρίνει με ποιους τρόπους τα δικά του βιώματα και η συμπεριφορά του θεραπευόμενου τον καλούν να παίξει ένα συγκεκριμένο ρόλο στο σύνηθες σενάριο της ζωής τους (μεταβιβάσεις και αντιμεταβιβάσεις). Τι θα είναι βοηθητικό να κάνει και τι όχι; (π.χ. σπρώχνει τη μητέρα να ενεργήσει, [κατόπιν] τάση να είναι προστατευτικός με τη μητέρα/θύμα, να κατηγορήσει τους γιούς της θύτες, να καλέσει ψυχίατρο για αξιολόγηση τους. 3. Άνοιγμα χώρου για το διάλογο. Με ποιο τρόπο μπορεί να ανοίξει το διάλογο έχοντας πάρει υπόψη του τα παραπάνω; Τι είδους ερωτήσεις; (π.χ. αναγνώριση προσπαθειών μητέρας, χώρος να μιλήσει για αίσθηση ανημπόριας, επαφή με υποστηρικτικό της δίκτυο/αδερφές και μοίρασμα κοινών συναισθημάτων, ενσυναίσθηση με γέφυρα το κοινό συναίσθημα και του θεραπευτή/ανημπόρια). Role play. Μητέρα-κόρη/Άννυ (19 ετών). Η μητέρα είναι χωρισμένη και ξαναπαντρεύτηκε έναν άντρα με τον οποίο έκανε μια ακόμα κόρη 5 ετών. Η Άννυ διαμαρτύρεται για τη συμπεριφορά του πατριού της στο σπίτι. Η μητέρα διαμαρτύρεται ότι έχει κάνει τα πάντα για αυτή και αξίζει μια δεύτερη ευκαιρία στη ζωή της. Θέλει η Άννυ να σέβεται τον πατριό της. Οδηγία: Καταγραφή της εσωτερικής συζήτησης του θεραπευτή με τη μητέρα και την κόρη σε παύσεις ενδιάμεσα από τη συνεδρία. Ξαναδιαβάστε τον εσωτερικό διάλογο και προσθέστε ό,τι νομίζετε.