Σακχαρώδης ιαβήτης και κινητικά προβλήµατα Παναγιώτης Β. Τσακλής PhD Καθηγητής Εµβιοµηχανικής Τµ Φυσικοθεραπείας - ΑΤΕΙΘ Dept Mechanical Engineering Fibers & Polymers Lab Massachusetts Institute of Technology

Πολλές ρευµατικές καταστάσεις εκδηλώνονται εντονότερα σε άτοµα µε διαβήτη, όπως: Παγωµένος ώµος, ρήξεις των στροφέων του ώµου, βράχυνση Dupuytren, trigger finger, χειροαρθροπάθεια, στο άνω άκρο και τενοντοπάθεια του Αχιλλείου και πελµατιαία απονευρωσίτιδα στο κάτω άκρο

Μία ποικιλία από µυοσκελετικές παθήσεις συνδέεται µε το διαβήτη Περιλαµβάνουν: την Μειωµένη αρθρική κινητικότητα τη νευροπαθητική αρθροπάθεια (π.χ. Charcot joint) την ασθένεια των οστών τη διαβητική µυϊκή νέκρωση Η σχέση του διαβήτη µε την Οστεοαρθρίτιδα δεν έχει διασαφηνιστεί

Ανωµαλίες άκρας χείρας παθολογικές αλλαγές στη µικροκυκλοφορία, το συνδετικό ιστό και τα περιφερικά νεύρα το Καρπιαίο Σύνδροµο, η βράχυνση του Dupuytren, η τενοντοθυλακίτιδα των καµπτήρων και η περιορισµένη αρθρική κινητικότητα εµφανίζονται σε ποσοστό 20% στους χρόνιους ασθενείς (Gamstedt A, Holm-Glad J, Ohlson CG, Sundström M; Hand abnormalities are strongly associated with the duration of diabetes mellitus; J Intern Med. 1993;234(2):189) η συχνότητα εµφάνισης των παθήσεων στο χέρι και τον ώµο, είναι υψηλότερη στους διαβητικούς ασθενείς σε σχέση µε την οµάδα ελέγχου και συσχετίζεται µε τη διάρκεια και όχι τον τύπο του διαβήτη (Cagliero E, Apruzzese W, Perlmutter GS, Nathan DM; GS, Nathan DM; Musculoskeletal disorders of the hand and shoulder in patients with diabetes mellitus; Am J Med. 2002;112(6):487)

Σύνδροµο καρπιαίου σωλήνα Το ΣΚΣ έχει αναφερθεί σε ποσοστό έως και 20% των διαβητικών, αλλά η εµφάνιση αυξάνει στο 75% σε αυτούς που συνυπάρχει ελαττωµένη αρθρική κινητικότητα Επιπλέον, έχει αναφερθεί διαβήτης σε 6 έως 17% των συνολικών περιπτώσεων ΣΚΣ και το ΣΚΣ µπορεί να είναι πιο κοινό στα άτοµα µε προ-διαβήτη

Περιορισµένη αρθρική κινητικότητα (ΠΑΚ) Η συχνότητα εµφάνισης της ΠΑΚ στο διαβήτη, κυµαίνεται από 8 έως 58%... Αυτή η µεταβλητότητα οφείλεται σε µεγάλο βαθµό στον πληθυσµό που µελετήθηκε και στον τρόπο µε τον οποίο µετρήθηκε η κάθε άρθρωση Επίσης θα πρέπει να προσεχθεί να µην υπάρχει σύγχυση µε άλλες καταστάσεις όπως η βράχυνση Dupuytren, η τενοντοθυλακίτιδα των καµπτήρων και η αντανακλαστική συµπαθητική δυστροφία που µπορεί να συνυπάρχουν

Περιορισµένη αρθρική κινητικότητα (ΠΑΚ) η ΠΑΚ εµφανίζεται και στους δύο τύπους ιαβήτη Το ρίσκο αυξάνει µε την αύξηση της hemoglobin A1C και τη διάρκεια του διαβήτη, αν και ωστόσο, µπορεί να εµφανιστεί στα πρώιµα στάδια της νόσου.. Η συχνότητα πάντως, αυξάνει µε την ηλικία και το κάπνισµα και στους διαβητικούς και τους µη διαβητικούς

Στα παιδιά και τους έφηβους, µεταξύ 7 18 ετών, η συχνότητα της ΠΑΚ έπεσε σηµαντικά από το 31 στο 7% µεταξύ 1976-1978 και 1988 Στους ενήλικους µε διαβήτη τύπου (µέση ηλικία 27 χρόνια), η συχνότητα µειώθηκε από 43 σε 23% µεταξύ 1981-1982 και 2002 Στις µελέτες αυτές, η ΠΑΚ συσχετίστηκε µε τη µεγάλη διάρκεια του διαβήτη, αλλά η σοβαρότητα της ΠΑΚ ελαττώθηκε στο χρόνο Οι ερευνητές υπέθεσαν πως αυτό οφείλεται στις βελτιώσεις του µακροπρόθεσµου γλυκαιµικού ελέγχου τα τελευταία 20 30 χρόνια

ΙΙΙ Ι ΙΙ V IV Κλινικές περιπτώσεις Αρθροπάθεια Shcarcot.

Η συσχέτιση µεταξύ διαβήτη και οστεοπόρωσης παραµένει αµφισβητήσιµη Επιπρόσθετα στις αλλαγές στο µεταβολισµό των οστών, υπάρχουν και άλλοι παράγοντες που µπορεί να είναι σηµαντικοί: Η έναρξη του διαβήτη στους εφήβους, µπορεί να προκαλέσει µείωση της κορύφωσης της οστικής µάζας Ο βαθµός της οστικής απώλειας, διαφέρει µεταξύ του τύπου 1 και τύπου 2 διαβήτη. Σε µερικές µελέτες ο διαβήτης τύπου 2 έχει συσχετιστεί µε αύξηση της οστικής πυκνότητας? Η ευθραυστότητα των οστών, ειδικά στον τύπου 2, µπορεί να συµβάλει στον κίνδυνο κατάγµατος, ανεξάρτητα από την οστική πυκνότητα και η οστική πυκνότητα µπορεί να µην αντανακλά τον κίνδυνο κατάγµατος σε µερικά άτοµα

και άλλες αλλαγές.. Ο οστικός µεταβολισµός µπορεί να επηρεαστεί από τις επιπλοκές του διαβήτη, όπως η νεφρική ανεπάρκεια Ο κίνδυνος κατάγµατος µπορεί να αυξηθεί δευτεροπαθώς από οπτική ανικανότητα, εγκεφαλοαγγειακή νόσο ή νευροπάθεια Τοπική οστική απώλεια, που σχετίζεται µε διαβητική νευροπάθεια, µπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο κατάγµατος στο πόδι και τον αστράγαλο

ιαβητική µυϊκή νέκρωση είναι µία από πολλές µίκρο- και µάκροαγγειακές επιπλοκές του διαβήτη απότοµη ισχαιµική νέκρωση του σκελετικού µυ, άσχετη µε αθυροεµβολισµό ή απόφραξη µεγάλων αρτηριών προκαλεί οξύ και υποξύ πόνο, οίδηµα και αδυναµία, τυπικά στο µηρό και τη γάµπα επηρεάζει ασθενείς µε χρόνιο και αρρύθµιστο διαβήτη. Είναι πιο κοινό σε ινσουλινοεξαρτώµενους (τύπου Ι) και η πλειοψηφία των ασθενών έχουν πολλαπλές µικροαγγειακές επιπλοκές, που περιλαµβάνουν την αµφιβληστροειδοπάθεια, νεφροπάθεια και/ή νευροπάθεια

Παγωµένος Ώµος Επώδυνη κατάσταση µε περιορισµό του εύρους κίνησης του ώµου.. κατάταξη ιδιοπαθής (άγνωστη αιτιολογία) ή δευτερογενής (τραύµα, καρδιαγγειακή νόσος, ηµιπάρεση) 3 φάσεις εξέλιξης: µήνες 2 9: προοδευτική ανελαστικότητα απώλεια ROM και αυξηµένος πόνος κατά την κίνηση µήνες 4 12: βαθµιαία ελάττωση του πόνου καθώς η ανελαστικότητα µειώνεται µήνες 12 42: φάση λύσης µε βελτίωση του ROM Επιδηµιολογία 5% 5% 30% σε άτοµα µε διαβήτη έναντι 2% 5% στο φυσιολογικό πληθυσµό.. Στο διαβήτη: χειρότερο στην έναρξη (περισσότερος πόνος και περιορισµός), πιο επίµονο κα δύσκολο στη θεραπεία. Συχνά συσχετίζονται και ασβεστοποιήσεις.. Θετική συσχέτιση µε τη διάρκεια του διαβήτη (η ηλικία και ο φτωχός γλυκαιµικός έλεγχος, υπό συζήτηση ) Πιθανή συσχέτιση του παγωµένου ώµου µε την νόσο του Dupuytren και την χειροαρθροπάθεια

ρήξεις των στροφέων του ώµου Οι ρήξεις µπορεί να είναι µερικές ή ολικές Συνήθως εµπλέκεται ο τένοντας του Υπερακανθίου µυός, ρήξεις στους τένοντες του δικεφάλου και του υπακάνθιου είναι λιγότερο συχνές Υπακρωµιακή θυλακύτιδα του δελτοειδή συνδέεται συχνά.. Περιορισµός στην κινητικότητα του ώµου, κυρίως στην πρόσθια ανύψωση, έσω και έξω στροφή Επιδηµιολογία Γενικός πληθυσµός: η εµφάνιση αυξάνει µε την ηλικία (από 0% 15% στα 60, σε 30% 50% στα 80) Άτοµα µε διαβήτη: εµφάνιση 5 φορές υψηλότερη Μετά την χειρουργική αποκατάσταση: πιθανότητα για υποτροπή και περιορισµένο ROM στον ώµο, υψηλότερα στους διαβητικούς

χειροαρθροπάθεια ( stiff hand syndrome ) Ανώδυνος περιορισµός, της κινητικότητας των χεριών και των δακτύλων.. Χονδρό, σφιχτό και γυαλιστερό δέρµα Εγκατεστηµένες βραχύνσεις των καµπτήρων στις µικρές αρθρώσεις του χεριού έλλειµµα στη δύναµη της λαβής. Περιγράφεται σε έφηβους µε διαβήτη Ι και ενήλικους µε τύπου ΙΙ Στα τελευταία στάδια, Πιθανή παραισθησία και ελαφρύς πόνος.. Παρουσία αρτηριακών επασβεστώσεων Το σηµάδι προσευχής είναι χαρακτηριστικό στη διάγνωση Η έγκαιρη αναγνώριση είναι σηµαντική, γιατί η χειροαρθροπάθεια αντιπροσωπεύει ένα δείκτη για άλλες διαβητικές µικροαγγειακές επιπλοκές (νεφροπάθεια, αµφιβληστροειδοπάθεια και περιφερική νευροπάθεια) επιδηµιολογία εµφάνιση: 8% 50% µεταξύ των διαβητικών, έναντι 4% 20% δίχως διαβήτη

Βράχυνση Dupuytren Προοδευτική ινο-πολλαπλασιαστική όψη Πάχυνση βράχυνση και ίνωση της παλαµιαίας απονεύρωσης Σύσπαση-βράχυνση σε κάµψη, του επηρεασµένου δακτύλου επιδηµιολογία εµφάνιση: 20% 63% σε άτοµα µε διαβήτη, έναντι 13% στο γενικό πληθυσµό.. Τα πιο επιρρεπή δάκτυλα σε µη διαβητικούς: 4 ο και 5 ο Τα πιο επιρρεπή δάκτυλα σε διαβητικούς: 3 ο και 4 ο (συχνά αµφοτερόπλευρα) Μπορεί να συνυπάρχει µε την χειροαρθροπάθεια στον ίδιο ασθενή

Trigger finger Φαινόµενο κλειδώµατος στην κάµψη του δακτύλου ο µέσος και ο δείκτης επηρεάζονται πιο συχνά.. Επιδηµιολογία εµφάνιση: 5% 15% σε άτοµα µε διαβήτη, έναντι 1% 2% στο γενικό πληθυσµό... Οι περιπτώσεις ινσουλινοεξάρτησης, έχουν πιο σοβαρά συµπτώµατα και περισσότερα δάκτυλα να εµπλέκονται

Περιορισµένο εύρος κίνησης του αστραγάλου Πελµατιαία απονεύρωση και αχίλλειος τένοντας: Αυξηµένο πάχος σε άτοµα τύπου Ι και τύπου ΙΙ διαβήτη Πιο συχνά σε διαβητικούς µε νευροπάθεια και προηγούµενα ποδικά έλκη Το πάχος µπορεί να αυξηθεί στους τύπου ΙΙ και δίχως επιπλοκές Το πάχος συσχετίζεται θετικά µε υψηλό BMI Η εµπλοκή του αχίλλειου και της πελµατιαίας απονεύρωσης, συσχετίζεται µε τον περιορισµό του ROM της ποδοκνηµικής >>παρατεταµένη φόρτιση στη φάση στήριξης του κύκλου βάδισης >>αυξηµένες πιέσεις στις κεφαλές των µεταταρσίων >>>έλκη.

Αξιολόγηση των πιέσεων στην επιφάνεια των πελµάτων r= 2.6:1 Pts

Κινητικά δεδοµένα στον Fz α: φάλαγγες β: πρόσθιος πόδας γ: µέσος πόδας δ: πτέρνα ε: συνολική φάση στήριξης ιαβητικός ασθενής δ ε β ε δ Μη- ιαβητικός ασθενής β γ α γ α

νευροπάθεια και κύκλος βάδισης Γενικά ο κύκλος είναι πιο συντηρητικός χωρίς ιστορικό ελκών.. µειωµένη ταχύτητα και µήκος βηµατισµού αυξηµένος χρόνο διπλής στήριξης χρόνος αντίδρασης µεγαλύτερος κατά τη βάδιση Fz + Fy + Fx αυξηµένα µε ιστορικό ελκών.. µειωµένη ροπή και ισχύς της άρθρωσης του αστραγάλου ελαττωµένη ταχύτητα και µήκος βηµατισµού ελαττωµένο % χρόνου µονής στήριξης µειωµένο ROM στο γόνατο Fz + Fy ελαττωµένα Fx αυξηµένο? επιβράδυνση στο σταµάτηµα και εκκίνηση

βιβλιογραφία