28-29 Χ. Μαµουλάκης Ουρολογική Κλινική, Πανεπιστηµιακό Νοσοκοµείο AMC, 'Αµστερνταµ, Ολλανδία 02// Η διπολική τεχνολογία ενισχύει την εξέχουσα θέση της διουρηθρικής προστατεκτοµής στην καλοήθη υπερπλασία του προστάτη Η διουρηθρική προστατεκτοµή ( Π) εξακολουθεί για δεκαετίες να θεωρείται χειρουργική µέθοδος αναφοράς αντιµετώπισης της απόφραξης επί εδάφους καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη λόγω επιβεβαιωµένης, µακροπρόθεσµης αποτελεσµατικότητας.[1] Σηµαντικές τεχνολογικές βελτιώσεις της µεθόδου την τελευταία 15ετία έχουν συµβάλει στη µείωση των επιπλοκών, ωστόσο κάποιες όπως το σύνδροµο διουρηθρικής εκτοµής, η αιµορραγία και τα ουρηθρικά στενώµατα εξακολουθούν να προκαλούν ανησυχία.[2] Με βάση τα αποτελέσµατα πρόσφατης πολυκεντρική µελέτης 10.654 ασθενών, η θνητότητα της µεθόδου έχει µειωθεί (0.1%) αλλά η θνησιµότητα, παραµένει υψηλή (11.1%).[3] Η ενσωµάτωση της διπολικής τεχνολογίας αποτελεί την σηµαντικότερη τροποποίηση της µονοπολικής Π (Μ Π) και στοχεύει στην εξάλειψη του θεµελιώδους µειονεκτήµατος της µεθόδου (λειτουργία σε υπότονο, µη αγώγιµο µέσο, µε ότι αυτό συνεπάγεται), επιτρέποντας τη χρήση ισότονου διαλύµατος άλατος (NaCl 0.9%). Η διπολική διουρηθρική προστατεκτοµή ( Π) έχει εισαχθεί εδώ και αρκετά χρόνια, αλλά το πραγµατικό όφελος παραµένει ασαφές. Οι µέθοδοι έχουν συγκριθεί σε µικρό σχετικά αριθµό τυχαιοποιηµένων κλινικών δοκιµών (ΤΚ ) και η εξέλιξη φαίνεται υποσχόµενη.[4] Πρόσφατα πραγµατοποιήσαµε µετα-ανάλυση των σχετικών ΤΚ, σε µια προσπάθεια παροχής µέγιστου δυνατού επιπέδου τεκµηρίωσης, καταλήγοντας σε συγκεντρωτικά συµπεράσµατα της συγκριτικής αποτελεσµατικότητας και ασφάλειας των τεχνικών για πρώτη φορά.[5] Στο πλαίσιο των νέων ευρηµάτων, επιχειρούµε τον επαναπροσδιορισµό της θέση της Π, και παρουσιάζουµε τις νέες κλινικές εφαρµογές και εξελίξεις της διπολικής διουρηθρικής εκτοµής. Συστήµατα Π Η Π δεν αποτελεί µια «οµοιογενή» τεχνική. Οι κατασκευαστές των διαφόρων συστηµάτων βασίζονται σε διαφορετικές ηλεκτρο-φυσικές αρχές. Συνεπώς, η αποτελεσµατικότητα και κυρίως η ασφάλεια πρέπει να αξιολογείται λαµβάνοντα υπόψη τις ιδιαιτερότητες των συστηµάτων (ρεζεκτοσκοπίων και γεννητριών υψηλής συχνότητας ρεύµατος). Τα διάφορα συστήµατα Π είναι τα εξής:[6] α) Vista Coblation/controlled tissue resection (CTR) (ACMI, Southborough, MA, USA): Το ρεζεκτοσκόπιο διαθέτει δύο παράλληλες αγκύλες προσαρτη- µένες στον ίδιο άξονα (εγγύς: ενεργό ηλεκτρόδιο, απώτερη: ουδέτερο ηλεκτρόδιο) και αποτελεί το πρώτο αληθές διπολικό σύστηµα. Αφού αξιολογήθηκε σε δύο ΤΚ [5] αποσύρθηκε το 2006. β) PlasmaKinetic (PK) technology (Gyrus ACMI Southborough, MA, USA) (Εικ. 1): Το ρεζεκτοσκόπιο διαθέτει µια αγκύλη από πλατίνα-ιρίδιο (ενεργό ηλεκτρόδιο), η οποία διαχωρίζεται µε παρεµβολή κεραµικού µονωτή από το απώτερο τµήµα της (ουδέτερο ηλεκτρόδιο από ανοξείδωτο χάλυβα). Εποµένως τα ηλεκτρόδια βρίσκονται πάνω στον ίδιο άξονα (αληθές διπολικό σύστηµα). Έχει υποβληθεί µέχρι στιγµής στην πιο ευρεία αξιολόγηση (10 ΤΚ ).5 γ) TUR in saline (TURis) (Olympus, Tokyo, Japan) (Εικ. 2): Το ρεζεκτοσκόπιο διαθέτει µια αγκύλη (ενεργό ηλεκτρόδιο), ενώ το ουδέτερο
ανασκόπηση// 02//Η διπολική τεχνολογία ενισχύει την εξέχουσα θέση της διουρηθρικής προστατεκτοµής στην καλοήθη υπερπλασία του προστάτη ηλεκτρόδιο είναι ενσωµατωµένο στην εξωτερική επιφάνεια του πουκαµίσου. Εποµένως, το σύστηµα δεν είναι αληθές διπολικό αφού δεν ικανοποιεί τον αντίστοιχο ορισµό (International Electrosurgical Commission: τα ηλεκτρόδια πρέπει να είναι προσαρτηµένα στο ίδιο σύστηµα στήριξης). Θεωρείται «ηµι-διπολικό» (quasi-bipolar) αφού λειτουργεί σε ισότονο, αγώγιµο µέσο («ψευδο-διπολική» λειτουργία). Μέχρι στιγµής η αξιολόγηση του συστήµατος είναι περιορισµένη (πέντε ΤΚ [5,7]) και τα αποτελέσµατα αντιφατικά.[5] δ) S(a)line Resectoscope (Richard Wolf GmbH, Knittlingen, Germany): Χρησι- µοποιεί την αρχή λειτουργίας του TURis. ε) Autocon (Karl Storz GmbH & Co. KG, Tuttlingen, Germany) (Εικ. 3): Έχει εισαχθεί πρόσφατα (2007). Πρόκειται για αληθές διπολικό σύστηµα. Το ρεζεκτοσκόπιο διαθέτει δύο αγκύλες που διατάσσονται κατοπτρικά (αντίθετα). εν υπάρχουν δηµοσιευµένες ΤΚ για τα δύο τελευταία συστήµατα. Π έναντι Μ Π: σύγκριση αποτελεσµατικότητας και ασφάλειας εκαέξι ΤΚ µεγέθους 40-240 ασθενών (1406 συνολικά) περιελήφθησαν στην µετα-ανάλυση.[5] Η περίοδος παρακολούθησης ήταν 1-12 µήνες. Μόνο µία µικρή µελέτη βρέθηκε µε µεγαλύτερη περίοδο παρακολούθησης (48 µήνες). εν ανιχνεύτηκε σηµαντική κλινική ετερογένεια µεταξύ των µελετών (κριτήρια εισόδου, προεγχειρητικά χαρακτηριστικά ασθενών κ.λ.π.), αλλά η µεθοδολογική ποιότητα τους βρέθηκε ότι είναι γενικά φτωχή. Η σύγκριση της αποτελεσµατικότητα µε βάση το Qmax 12 µήνες µετά την επέµβαση, έδειξε στατιστικά σηµαντική αλλά αµφιβόλου κλινικής σηµασίας υπεροχή της Π (µέση διαφορά 0.72 ml/s (95% CI, 0.08-1.35), p=0.03.) και καµία διαφορά ως προς το I-PSS και QoL score. Η συχνότητα εµφάνισης του συνδρόµου διουρηθρικής εκτοµής διέφερε σηµαντικά µεταξύ των µεθόδων (Εικ. 4). Υπολογίστηκε ότι για κάθε 50 ασθενείς που υποβάλλονται σε Π αντί Μ Π, ένας ασθενής αποφεύγει την επιπλοκή (number need to harm (NNH)=50 (95% CI, 33-111)). Λαµβάνοντας υπόψη την επίπτωση του συνδρόµου (2.1%),3 το αποτέλεσµα δείχνει ότι η Π εξαλείφει την επιπλοκή. Η συχνότητα εµφάνισης επίσχεσης από πήγµατα διέφερε επίσης σηµαντικά (Εικ. 4). Υπολογίστηκε ότι για κάθε 20 ασθενείς που υποβάλλονται σε Π αντί Μ Π, ένας ασθενής αποφεύγει την επιπλοκή (NNH=20 (95% CI, 10-100)). Το αποτέλεσµα θεωρείται κλινικά σηµαντικό δεδοµένης της επίπτωσης της επιπλοκής (2-5%).[8] Η συχνότητα µετάγγισης, οξείας επίσχεσης µετά την αφαίρεση του καθετήρα και η αθροιστική συχνότητα στενωµάτων ουρήθρας ή αυχένα της κύστης 12 µήνες µετεγχειρητικά δεν διέφερε σηµαντικά µεταξύ των µεθόδων. (Εικ. 4). ιαφέρει ο χειρουργικός χρόνος µεταξύ των µεθόδων σε έµπειρα χέρια; Με βάση τις παραπάνω ΤΚ η µέση διάρκεια της Μ Π κυµαίνεται από 35 έως 81 λεπτά, ενώ της Π από 39 έως 79 λεπτά. Ωστόσο, λόγω σηµαντικής ετερογένειας τα δεδοµένα δεν ήταν δυνατόν να µετα-αναλυθούν. Η ανιχνευθείσα ετερογένεια των ΤΚ ως προς την παράµετρο θα µπορούσε να αποδοθεί σε διαφορετική εµπειρία µεταξύ των χειρουργών ή σε διαφορές των τεχνικών χαρακτηριστικών των συστηµάτων Π που χρησιµοποιήθηκαν (π.χ. µικρότερη αγκύλη του TURis). Για παράδειγµα, η ετερογενής χειρουργική εµπειρία µεταξύ των οµάδων µιας µελέτης θα µπορούσε να αποτελεί δυνητική πηγή σφάλµατος (bias). Σε µερικές ΤΚ δεν ήταν σαφές εάν οι δυο οµάδες χειρουργήθηκαν από τον ίδιο ουρολόγο, ενώ σε τρεις από τις 16 ΤΚ ενεπλάκησαν περισσότεροι από ένας χειρουργοί. Προκει- µένου να περιοριστεί η πιθανή αυτή πηγή σφάλµατος, έγινε ανάλυση ευαισθησίας (sensitivity analysis) βασιζόµενη αποκλειστικά σε ΤΚ, στις οποίες όλες οι επεµβάσεις εκτελέστηκαν από έναν έµπειρο ουρολόγο. Μετα-ανάλυση των δεδοµένων πέντε συνολικά ΤΚ που πληρούσαν αυτό το κριτήριο δεν έδειξε διαφορά στο χειρουργικό χρόνο µεταξύ των µεθόδων. Μετεγχειρητική διάρκεια διατήρησης πλύσης κύστεως, καθετηριασµού και νοσηλείας Η µέση διάρκεια διατήρησης της πλύσης ήταν σηµαντικά µεγαλύτερη µετά από Μ Π (µέση διαφορά 8.75 ώρες (95% CI, 6.8-10.7), p<0.00001). Ο µέσος
30-31 Eικόνα 4 Σύνοψη των κυρίων αποτελεσµάτων της µετα-ανάλυσης των τυχαιοποιηµένων κλινικών δοκιµών σύγκρισης της µονοπολικής µε τη διπολική διουρηθρική προστατεκτοµή σε ασθενείς µε καλοήθη υπερπλασία του προστάτη: περι-εγχειρητικές (σύνδροµο διουρηθρικής εκτοµής (TUR syndrome), επίσχεση από συλλογή πηγ- µάτων (clot retention)) και απώτερες (12 µήνες µετά την επέµβαση) ουρηθρικές επιπλοκές (urethral complications) χρόνος καθετηριασµού βρέθηκε να κυµαίνεται από 31.9 έως 108 ώρες µετά από Μ Π και 18.4 έως 96 ώρες µετά από Π. Σε επτά από τις 13 ΤΚ µε αναφορά στη σχετική παράµετρο, ο χρόνος καθετηριασµού ήταν σηµαντικά µεγαλύτερος µετά από Μ Π. Ωστόσο, τα δεδοµένα δεν ήταν δυνατόν να µετα-αναλυθούν λόγω υπερβολικής ετερογένειας που θα µπορούσε να αποδοθεί στις παρατηρούµενες διαφορές µεταξύ των ακολουθούµενων πρωτοκόλλων αφαίρεσης του καθετήρα. Σε τρεις από τις εννέα ΤΚ µε αναφορά στο χρόνο νοσηλείας, οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε Π εξήλθαν νωρίτερα (έως και 48 ώρες) από εκείνους που υποβλήθηκαν σε Μ Π. Τα δεδοµένα αυτά δεν κατέστη δυνατόν να µετα-αναλυθούν λόγω εκσεσηµασµένης ετερογένειας. Η απόφαση για το χρόνο διακοπής των πλύσεων, την αφαίρεση του καθετήρα και την έξοδο από το νοσοκοµείο είναι πολυπαραγοντική. Η γνώση της παρεχόµενης θεραπείες µπορεί να οδηγήσει δυνητικά σε µεροληψία. Εποµένως, οι ΤΚ που αναφέρονται σε τέτοιες παρα- µέτρους πρέπει να είναι τυφλές. Πραγµατοποιήθηκε ανάλυση ευαισθησίας περιλαµβάνοντας πέντε ΤΚ που πληρούσαν σαφώς το συγκεκριµένο κριτήριο και έδειξε σηµαντική υπεροχή της Π ως προς τη διάρκεια καθετηριασµού (κατά µέσο όρο 21.77 ώρες βραχύτερη (95% CI, 19.22-24.32), p<0.00001). Ωστόσο, δεν ήταν δυνατόν να εξαχθούν συµπεράσµατα σχετικά µε το κατά πόσον η υπεροχή αυτή συνεπάγεται ανάλογη σηµαντική διαφορά στη διάρκεια νοσηλείας.
ανασκόπηση// 02//Η διπολική τεχνολογία ενισχύει την εξέχουσα θέση της διουρηθρικής προστατεκτοµής στην καλοήθη υπερπλασία του προστάτη Ποιο είναι το καλύτερο σύστηµα Π; Αναγνωρίζοντας ότι τα διάφορα συστήµατα βασίζονται σε διαφορετικές ηλεκτρο-φυσικές αρχές, η κλινική επίδοση καθενός πρέπει να ελέγχεται χωριστά. Η ανάλυση υπο-οµάδων (subgroup analysis) για τα τρία συστήµατα που χρησιµοποιήθηκαν δεν άλλαξε σηµαντικά τα αποτελέσµατα της συνολικής µεταανάλυσης. Η απαλοιφή των ΤΚ που αξιολόγησαν το Vista CTR δεν επηρέασε τα αποτελέσµατα, ενώ τα δεδοµένα για το TURis ήταν ετερογενή και δεν αρκούν για να εξασφαλιστεί η εξαγωγή ασφαλών συµπερασµάτων. Ωστόσο, η ανάλυση των ΤΚ, στις οποίες χρησιµοποιήθηκε η τεχνολογία PK έδειξε λίγο καλύτερα αποτελέσµατα από ότι η γενική ανάλυση, αφού ο ΝΝΗ της συχνότητας επίσχεσης από πήγµατα ήταν βελτιωµένος (11 (95% CI, 7-33) υπέρ πάντοτε της Π, p=0.02) και η συχνότητα µετάγγισης ήταν σηµαντικά χαµηλότερη (NNH = 33 (95% CI, 17-100), p=0.004). Τα αποτελέσµατα ως προς τη διάρκεια χειρουργείου, µετεγχειρητικής διατήρησης πλύσεων και καθετηριασµού δεν επηρεάστηκαν. Για τα συστήµατα Wolf και Storz δεν υπάρχουν δηµοσιευµένες ΤΚ. Πρόσφατα ολοκληρώθηκε µια διεθνής πολυκεντρική ΤΚ αξιολόγησης που αποτελεί την πρώτη, στην οποία αξιολογείται το Autocon. Πρόδροµα αποτελέσµατα έχουν ήδη παρουσιαστεί,[9] αλλά η τελική ανάλυση είναι σε εξέλιξη. Άλλες εφαρµογές και εξελίξεις της διπολικής τεχνολογίας Άλλη ενδιαφέρουσα εφαρµογή των διπολικών συστηµάτων διουρηθρικής εκτοµής είναι η αφαίρεση νεοπλασµάτων της κύστης. Η επίδοση του Gyrus αλλά κυρίως το TURis έχουν αξιολογηθεί σε µη ΤΚ. Τα τεµάχια είναι παρόµοιας ιστολογικής ποιότητας µε αυτά που λαµβάνονται κατά την συµβατική εκτο- µή. Σε µια πρόσφατη µελέτη 301 ασθενών µε όγκους στα πλάγια τοιχώµατα της κύστης που υποβλήθηκαν σε TURis, η συχνότητα έκλυσης του θυρεοειδούς αντανακλαστικού ήταν 2%.[10] Η µοναδική µέχρι σήµερα ΤΚ έδειξε ότι το TURis είναι αποτελεσµατικό και ασφαλές σύστηµα επιδεικνύοντας µειωµένο (αλλά όχι σε βαθµό στατιστικά σηµαντικό) κίνδυνο διάτρησης της κύστης λόγω αντανακλαστικής διέγερσης του θυρεοειδούς νεύρου.[11] Τα αρχικά αυτά αποτελέσµατα είναι ενθαρρυντικά αλλά απαιτείται περεταίρω αξιολόγηση σε µεγάλες ΤΚ πριν εξαχθούν τελικά συµπεράσµατα. Σε µια προσπάθεια επίτευξης ιστικής εξάχνωσης µε χρήση γεννητρών υψηλής συχνότητας διπολικού ρεύµατος, ένα νέο ηλεκτρόδιο δίκην µανιταριού κατασκευάστηκε πρόσφατα από την Olympus (Εικ. 5). Η καινοτοµία φαίνεται ενδιαφέρουσα αφού χρησιµοποιεί τη γνωστή ηλεκτροφυσική αρχή µιµούµενη την επίδραση και τα πλεονεκτήµατα της ιστικής εξάχνωσης laser, αλλά πιθανόν µε χαµηλότερο κόστος. Πρόσφατα αξιολογήθηκε σε µια µη ΤΚ 30 ασθενών µε µετεγχειρητική παρακολούθηση µέχρι έξι µήνες.[12] Κανένας δεν εµφάνισε σοβαρές επιπλοκές. Σηµαντική κλινική βελτίωση παρατηρήθηκε σε όλες τις παραµέτρους ελέγχου. Ο µέσος χρόνος καθετηριασµού ήταν 41±35 ώρες. Σπάνια παρατήθηκε παροδική ελαφρά-µέτρια δυσουρία. Τα πρόδροµα αυτά αποτελέσµατα είναι υποσχόµενα, αλλά πρέπει να επιβεβαιωθούν σε ΤΚ µε µεγαλύτερη περίοδο παρακολούθησης που θα συγκρίνουν την νέα τεχνολογία µε τη Μ Π ή µε επιβεβαιωµένες τεχνικές εξάχνωσης µε laser. Πρόσφατα επίσης αναπτύχθηκε από την Storz ένα νέο διπολικό ηλεκτρόδιο δίκην κυλιόµενης µπίλιας (Εικ. 6). Η εµπειρία µε τη νέα αυτή µορφή είναι επίσης περιορισµένη. ιπολική ηλεκτρο-χειρουργική εναντίον αναλόγων ελάχιστα επεµβατικών τεχνικών Η αντιµετώπιση της απόφραξης σε καλοήθη υπερπλασία του προστάτη αποτελεί αντικείµενο συνεχούς έρευνας, µε άµεσο αντίκτυπο στην µείωση της επίπτωση των επιπλοκών λόγω εισαγωγής κατά τις τελευταίες δεκαετίες νέων, ελάχιστα επεµβατικών τεχνικών ή εξέλιξης-βελτίωσης των ήδη υπαρχόντων.[13] Τεχνικές όπως η TUNA (Transurethral Needle Ablation of the Prostate) και η θερµοθεραπεία (TUMT, Transurethral Microwave Thermotherapy) θεωρούνται αξιόλογες, οι διάφορες ελάχιστα επεµβατικές τεχνικές έχουν ανοίξει τον δρόµο για βελτιώσεις της Μ Π όπως η Π, ενώ τα lasers αποτελούν σηµαντική πρόκληση προς τον «χρυσό κανόνα».[13 ]
32-33 Η υπεροχή της Μ Π είναι επί του παρόντος επιβεβαιωµένη από µετα-αναλύσεις ΤΚ.[14,15] Το υψηλό δε επίπεδο τεκµηρίωσης ενισχύεται από αληθείς αναλύσεις κόστους που βασίζονται σε αποτελέσµατα µετα-αναλύσεων (cost-effectiveness).[16] Αυτό δεν ισχύει ακόµα αυστηρά για την Π επειδή α) δεν υπάρχουν ΤΚ στις οποίες να συγκρίνεται µε άλλες τεχνικές, β) συµπεράσµατα από µετα-ανάλυση ΤΚ σύγκρισης µε την Μ Π µόλις εµφανίστηκαν στη διεθνή βιβλιογραφία5 γ) οι συνιστώσες ΤΚ είναι σχετικά µικρές, πτωχής ποιότητας, µε περιορισµένη περίοδο παρακολούθησης ασθενών δ) η τεχνική δεν έχει ακόµη αξιολογηθεί σε πραγµατική µελέτη ανάλυσης κόστους και άρα το κόστος-όφελος δεν είναι γνωστό. Συµπεράσµατα Με βάση τα νεώτερα δεδοµένα, η εισαγωγή της διπολικής τεχνολογίας ενισχύει την εξέχουσα θέση της Π στην αντιµετώπιση της απόφραξης επί εδάφους καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη. Αναµφισβήτητα, παρά τους περιορισµούς της, η συγκεκριµένη µετα-ανάλυση παρέχει επί του παρόντος τη µέγιστη δυνατή τεκµηρίωση, και επο- µένως για πρώτη φορά, η Π δεν µπορεί παρά να χαρακτηριστεί ως «προτιµότερη», δεδοµένης της συγκρίσιµης βραχυπρόθεσµης αποτελεσµατικότητας µε τη Μ Π και του ασφαλέστερου προφίλ της.17 Ωστόσο, δεδοµένα από καλά σχεδιασµένες πολυκεντρικές/διεθνείς ΤΚ µε µακρά περίοδο παρακολούθησης και µελέτες κόστους είναι αναγκαίες. Το επόµενο αναγκαίο βήµα είναι η προσπάθεια απόδειξης του θετικού ισοζυγίου κόστους-οφέλους της τεχνικής (costeffectiveness). Εάν αυτό ισχύει, τότε η τεχνική θα στεφθεί επάξια ως νέος «χρυσός κανόνας» αντικαθιστώντας την Μ Π από µέθοδο αναφοράς. Βιβλιογραφία 1. Reich O, Gratzke C, Stief CG. Techniques and long-term results of surgical procedures for BPH. Eur Urol 2006;49:970-8. 2. Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann R. Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)-incidence, management, and prevention. Eur Urol 2006;50:969-80. 3. Reich O, Gratzke C, Bachmann A, Seitz M, Schlenker B, Hermanek P, Lack N, Stief CG; Urology Section of the Bavarian Working Group for Quality Assurance. Morbidity, mortality and early outcome of transurethral resection of the prostate: a prospective multicenter evaluation of 10,654 patients. J Urol 2008;180:246-9. 4. Mamoulakis C, Trompetter M, de la Rosette J. Bipolar transurethral resection of the prostate: the golden standard reclaims its leading position. Curr Opin Urol 2009;19:26-32. 5. Mamoulakis C, Ubbink DT, de la Rosette JJMCH. Bipolar versus monopolar transurethral resection of the prostate: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Urol 2009 July 7. [Epub ahead of print] 6. Rassweiler J, Schulze M, Stock C, Teber D, De La Rosette J. Bipolar transurethral resection of the prostate-technical modifications and early clinical experience. Minim Invasive Ther Allied Technol 2007;16:11-21. 7. Lu JD, Wang GM. Bipolar transurethral resection in saline system versus traditional monopolar resection system in treating large-volume benign prostatic hyperplasia. Urol Int 2009;83:55-9. 8. Rassweiler J, Teber D, Kuntz R, Hofmann R. Complications of transurethral resection of the prostate (TURP)-incidence, management, and prevention. Eur Urol 2006;50:969-80. 9. Schulze M, Mamoulakis C, Rioja J, Skolarikos Α, Rassweiler J, Alivizatios G, de la Rosette J. Preliminary results from an international multicenter blinded randomized clinical trial comparing bipolar with monopolar transurethral resection of the prostate. J Urol 2009;181 (Suppl.1):699. 10. Puppo P, Bertolotto F, Introini C, Germinale F, Timossi L, Naselli A. Bipolar transurethral resection in saline (TURis): outcome and complication rates after the first 1000 cases. J Endourol 2009;23:1145-9. 11. Rose A, Suttor S, Goebell PJ, Rossi R, Rübben H. Transurethral resection of bladder tumors and prostate enlargement in physiological saline solution (TURIS). A prospective study Urologe A 2007;46:1148-50. 12. Reich O, Schlenker B, Gratzke C, Tilki D, Riecken M, Stief C, Seitz M, Bachmann A. Plasma Vaporisation of the Prostate: Initial Clinical Results. Eur Urol 2009 May 26. [Epub ahead of print] 13. de la Rosette JJ, Gravas S, Fitzpatrick JM. Minimally invasive treatment of male lower urinary tract symptoms. Urol Clin North Am 2008;35:505-18. 14. Lourenco T, Pickard R, Vale L, Grant A, Fraser C, MacLennan G, N'Dow J; Benign Prostatic Enlargement team. Minimally invasive treatments for benign prostatic enlargement: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2008;337:a1662. 15. Grant A, Fraser C, MacLennan G, N'Dow J; Benign Prostatic Enlargement team. Alternative approaches to endoscopic ablation for benign enlargement of the prostate: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2008;337:a449. 16. Lourenco T, Armstrong N, N'Dow J, Nabi G, Deverill M, Pickard R, Vale L, MacLennan G, Fraser C, McClinton S, Wong S, Coutts A, Mowatt G, Grant A. Systematic review and economic modeling of effectiveness and cost utility of surgical treatments for men with benign prostatic enlargement. Health Technol Assess 2008;12(35):iii, ix-x, 1-146, 169-515. 17. Reich O. Bipolar transurethral resection of the prostate: what did we learn, and where do we go from here? Eur Urol 2009 Jul 29. [Epub ahead of print]