Πεπτικό Έλκος Μαρίνα Γ. Μαντζουράνη Επίκουρη Καθηγήτρια Α Παθολογική Κλινική Πανεπιστημίου Αθηνών
Πεπτικό έλκος Λύση της συνεχείας του βλεννογόνου του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου με διάμετρο>0,5cm
Επιδημιολογικά δεδομένα Ετήσια επίπτωση στο γενικό πληθυσμό : 1-1,5% Η δια βίου επίπτωση άνδρες: 10-15% γυναίκες: 6-10% Έλκος στομάχου / έλκος δωδεκαδακτύλου: 1:10
Παράγοντες κινδύνου Υπερέκκριση HCl Χρόνια λοίμωξη από Helicobacter Pylori Λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων Νικοτίνη Ακλοόλ Σύνδρομο Zollinger Ellison Υπερασβαιστιαιμία Stress
No acid, No ulcer Karl Schwarz 1910
Αμυντικοί μηχανισμοί του πεπτικού βλεννογόνου 1. Έκκριση βλέννης και διτανθρακικών 2. Μικροκυκλοφορία βλεννογόνου (φυσιολογική τριχοειδική ροή αίματος) 3. Σύνθεση των προσταγλανδινών 4. Αναγέννηση των κυττάρων προς αποκατάσταση της ακεραιότητας του βλεννογόνου
Αμυντικοί μηχανισμοί του πεπτικού βλεννογόνου Βλέννη Γλυκοπρωτεΐνη που καλύπτει τα επιθηλιακά κύτταρα του στομάχου (ως ζελατίνη) 1. Έκκριση: βλεννώδη κύτταρα του στομάχου 2. Δράση: προφυλάσσει τον βλεννογόνο από διείσδυση ιόντων Η + από τον αυλό του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου στα μεσοδιαστήματα και στο εσωτερικό των κυττάρων του βλεννογόνου
Αμυντικοί μηχανισμοί του πεπτικού βλεννογόνου Διττανθρακικά ιόντα 1. Έκκριση: εντός της βλεννώδους στοιβάδας με ph αλκαλικό 2. Δράση: προοδευτική μεταβολή ph από την επιφάνεια της βλεννώδους στοιβάδας (ph 6-7) προς τον αυλό (ph 1-2) 3. Σκοπός: παρεμπόδιση αυτοπεψίας του γαστρικού βλεννογόνου παρεμπόδιση της παλίνδρομης διάχυσης των Η + και παρεμπόδιση της τοξικής δράσης της πεψίνης (αδρανοποίηση της σε ph 7)
Χρόνια λοίμωξη από Helicobacter Pylori Τοπική φλεγμονή με ιστολογική εικόνα Οξείας ή Χρόνιας γαστρίτιδας του γαστρικού βλεννογόνου Πεπτικό έλκος
Helicobacter Pylori Gram (-) εξωκυττάριο μικρόβιο με παραγωγή ουρεάσης Αποικίες: Αποκλειστικά στο βλεννογόνο του στομάχου και στο μεταπλαστικό γαστρικό επιθήλιο του βλεννογόνου του δωδεκαδακτύλου με αλλαγή του μικροπεριβάλλοντος με τη δημιουργία αλκαλικού ph Μετάδοση : κοπρανο-στοματική οδός Διασπορά : ενδοοικογενειακή
Παράγοντες ανάπτυξης Πεπτικού έλκους σε Λοίμωξη από Helicobacter Pylori 1. Γενετική και περιβαλλοντική προδιάθεση 2. Τοξικότητα του λοιμογόνου στελέχους του Helicobacter Pylori 3. Ανάπτυξη ευαισθησίας του γαστρικού βλεννογόνου στο HCl και στη πεψίνη από βλάβη των κυττάρων του από φωσφολιπάσες Α2 και C και κυτταροτοξίνες CagA και VacA του Helicobacter 4. Ανοσολογική αντίδραση του ξενιστή στο λοιμογόνο παράγοντα με μετανάστευση και συνάθροιση πολυμορφοπυρήνων στη φλεγμένουσα κυτταρική βλάβη και απελευθέρωση ριζών O 2 Ενεργοποίηση Τ και Β λεμφοκυττάρων με παραγωγή IgG και IgM αντισωμάτων και απελευθέρωση κυτταροκινών (ΙL 8, TNFa)
Ανάπτυξη πεπτικού έλκους σε Λοίμωξη από Helicobacter Pylori 1. Στο έλασσον τόξο του στομάχου 2. Στο όριο πυλωρικού άντρου και σώματος του στομάχου (περιοχές χρόνιας φλεγμονής λόγω παλίνδρομης διάχυσης Η + στα κύτταρα του γαστρικού βλεννογόνου) 3. Στο βολβό του δωδεκαδακτύλου με μεταπλαστικό επιθήλιο (χρόνια δωδεκαδακτυλίτιδα έλκος )
Διάσπαση βλεννογονικού φραγμού και ανάπτυξη πεπτικού έλκους 1. Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Δράση Παλίνδρομη διάχυση Η + στα κύτταρα του βλεννογόνου Αναστολή της παραγωγής προσταγλανδινών 2. Κάπνισμα Υψηλό ποσοστό υποτροπών και επιπλοκών έλκους σε καπνιστές 3. Παλινδρόμηση δωδεκαδακτυλικού υγρού Τοξική δράση από τα χολικά άλατα και τη λυσολεκιθίνη
Κλινική εικόνα έλκους βολβού δωδεκαδακτύλου Επιγάστριο βάρος ανάμεσα στα γεύματα Όξινες ερυγές Επιγαστραλγία σταθερής έντασης με χαρακτήρες συσφικτικού άλγους, επί κενού στομάχου (άλγος πείνας), ανακουφιζόμενο με λήψη τροφής ή αντιόξινων και αντανάκλαση στη οσφύν επί έλκους οπισθίου τοιχώματος του βολβού Ανακουφιστικοί αυτόματοι ή προκλητοί έμετοι επί πυλωρικής στένωσης Χαρακτηριστική εποχιακή και ημερήσια κατανομή
Κλινική εικόνα έλκους στομάχου Επιγαστραλγία σε κενό στόμαχο ή με τη λήψη τροφής ή μισή ώρα μετά το φαγητό Ανακούφηση με προκλητό έμετο Ήπια ευαισθησία επιγαστρίου κατά τη ψηλάφηση Αντικειμενική εξέταση χωρίς χαρακτηριστικά ευρήματα
Ενδοσκοπική εικόνα έλκους δωδεκαδακτύλου Ενδοσκοπική εικόνα έλκους στομάχου
Εργαστηριακά ευρήματα Ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού Έλεγχος με βιοψία οποιαδήποτε βλάβης Έλεγχος για Helicobacter pylori με βιοψία Εκτίμηση επιπέδων γαστρίνης επί υποτροπής γαστρικού έλκους (>1000pg/ml Σύνδρομο Zollinger Ellisson) Έλεγχος Ca ορού ( επί υπερπαραθυρεοειδισμού)
Έλκος στομάχου Ακτινογραφία στομάχου με Βαριούχο γεύμα
Διαφορική διαγνωστική Μη ελκωτική δυσπεψία Ευερέθιστο έντερο Χρόνια Παγκρεατίτιδα Καρκίνος στομάχου Καρκίνος παγκρέατος Αδενομύοση χοληδόχου κύστεως Πρωτοπαθή ή δευτεροπαθή νεοπλάσματα ήπατος
Θεραπευτική αγωγή πεπτικού έλκους(1) Αίτια πεπτικού έλκους Χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων Μόλυνση από Helicobacter Pylori Σκοπός θεραπείας 1. Ταχεία ύφεση του πόνου 2. Ταχεία επούλωση του έλκους 3. Πρόληψη υποτροπών 4. Περιορισμός φαρμακευτικών παρενεργειών 5. Ίαση Διάρκεια θεραπείας Έλκος στομάχου 8 βδομάδες Έλκος βολβού δωδεκαδακτύλου: 4 βδομάδες
Θεραπευτική αγωγή (2) Έλκος από τη χρήση μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων 1. Αναστολείς αντλίας πρωτονίων Η + Επούλωση σε>95% των ελκών Πλήρη υποχώρηση συμπτωμάτων μετά από 48 ώρες Εφάπαξ χορήγηση πρωί προ φαγητού για καταστολή έκκρισης ΗCl 2. Ανταγωνιστές των Η2 ισταμινικών υποδοχέων
Θεραπευτική αγωγή (3) Έλκος από μόλυνση από Helicobacter Pylori Θεραπεία εκρίζωση Helicobacter Pylori διάρκεια 10-15 μέρες Τριπλό σχήμα, Αναστολέα αντλίας πρωτονίων (πρωί βράδυ) Αμοξυκιλλίνη 1gr/12h Κλαρυθρομυκίνη 500mg/12h ή Μετρονιδαζόλη500mg/8h Τετραπλό σχήμα Αναστολέα αντλίας πρωτονίων (πρωί βράδυ) Άλατα βισμουθίου (DeNol 2x2) Υδροχλωρική τετρακυκλίνη500mg/6h Μετρονιδαζόλη 500mg/8h
Θεραπευτική αγωγή (4) Έλκος από μόλυνση από Helicobacter Pylori Έλεγχος θεραπευτικού αποτελέσματος εκρίζωσης Επανάληψη ενδοσκόπησης και λήψη βιοψιών Δοκιμασία εκπνοής με ουρία σημασμένη με C 13
Θεραπευτική αγωγή (5) -Χειρουργική θεραπεία Ενδείξεις επί επιπλοκών 1. Διάτρηση 2. Ουλώδης στένωση πυλωρού ή βολβού 3. Οξεία αιμορραγία μη ελεγχόμενη ενδοσκοπικά Είδος χειρουργικής επέμβασης Στελεχιαία βαγοτομή Εκλεκτική βαγοτομή με πυλωροπλαστική ή γαστρεντεροαναστόμωση Υπερεκλεκτική βαγοτομή Αντρεκτομή με βαγοτομή Γαστρεκτομή κατά Billorth I Iή IΙ
Επιπλοκές πεπτικού έλκους (1) Βολβική (πυλωρική) στένωση 1. Μόνιμη παραμόρφωση (ουλώδη ρίκνωση του βολβού του δωδεκαδακτύλου από επανειλημμένες επουλώσεις χρόνιας ελκοπάθειας) 2. Προσωρινή παραμόρφωση (οίδημα βλεννογόνου περί του έλκους) Κλινικές εκδηλώσεις Δύσοσμοι τροφώδεις εμέτους ρουκετοειδείς Ορατές περισταλτικές κινήσεις του στομάχου σε χρόνιες καταστάσεις Θεραπεία Μόνιμη: Χειρουργική πυλωροπλαστική ή γαστροεντεροαναστόμωση Προσωρινή: Φαρμακευτική αγωγή έλκους
Επιπλοκές πεπτικού έλκους (1) Διάτρηση Κλινική εικόνα Αιφνίδιο οξύ διαξιφιστικό επιγάστριο άλγος με κατάργηση κοιλιακής αναπνοής Εφίδρωση, ταχυκαρδία, υπόταση Αντικειμενικά ευρήματα Ακρόαση: εντερική σιγή (χημική μικροβιακή περιτονίτιδα ειλεός) Επίκρουση: εξαφάνιση της ηπατικής αμβλύτητας α/α κοιλίας σε όρθια θέση: ελεύθερος αέρας υποδιαφραγματικά Αντιμετώπιση: Επείγουσα χειρουργική συρραφή του έλκους
Διάτρηση πεπτικού έλκους
Επιπλοκές πεπτικού έλκους (1) Οξεία αιμορραγία: Αιφνίδια απώλεια αίματος από το έλκος 100 αιμορραγίες /10 5 κατοίκους Κλινική εικόνα Ωχρότητα δέρματος, εφίδρωση, υπόταση, ταχυκαρδία Αιματέμεση ή μέλαινα κένωση Περιφερική κυκλοφορική ανεπάρκεια Αντικειμενικά: Δακτυλική εξέταση ορθού (+) για μέλαινα κένωση Διερεύνηση: επείγουσα γαστροσκόπηση Αντιμετώπιση: Τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα, παροχέτευση του γαστρικού περιεχομένου, ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, μετάγγιση, χορήγηση υψηλών δόσεων αναστολέων αντλίας πρωτονίων
Συνέπειες χειρουργικής θεραπείας πεπτικού έλκους Διαταραχή της φυσιολογικής κινητικότητας του στομάχου Δωδεκαδακτυλική παλινδρόμηση χολής Μειωμένη έκκριση HCl και ενδογενούς παράγοντα Δυσαπορρόφηση Fe και βιταμίνης Β12
Επιπλοκές χειρουργικής θεραπείας - Σύνδρομα μετά γαστρεκτομή Σύνδρομο Damping (μετά γαστρεκτομή ή στελεχαία βαγοτομή) Ταχεία κένωση υγρών έκθεση λεπτού εντέρου σε υπερωσμωτικά διαλύματα μετακίνηση υγρών από το πλάσμα στον εντερικό αυλό του κυκλοφορούντος όγκου αίματος υποογκαιμία αιμοσυμπύκνωση απελευθέρωση αγγειοδραστικών πολυπεπτιδίων (σεροτονίνη, βραδυκινινίνη, αγγειοδραστικό εντερικό πολυπεπτίδιο) περιφερική αγγειοδιαστολή Πρώιμο 10-15 min μεταγευματικά Όψιμο ~ 2h μεταγευματικά
Επιπλοκές χειρουργικής θεραπείας - Σύνδρομα μετά γαστρεκτομή Σύνδρομο Damping Κλινική εικόνα Πρώιμο Damping : Εφίδρωση, αίσθημα ταχυπαλμίας, κωλικοειδές κοιλιακό άλγος, τάση λιποθυμίας, ορθοστατική υπόταση, υπογλυκαιμία Όψιιμο Damping : Σημαντική υπογλυκαιμία 2h μεταγευματικά με βελτίωση με τη πρόσληψη γλυκόζης Θεραπεία: Λήψη μικρών συχνών γευμάτων με χαμηλή περιεκτικότητα σε μόνοσακχαρίτες ή δισακχαρίτες, κατάκλιση μετά τα γεύματα, λήψη υγρών μακρά των γευμάτων
Επιπλοκές χειρουργικής θεραπείας - Σύνδρομα μετά γαστρεκτομή Διάρροια μετά στελεχιαία βαγοτομή Ταχεία κένωση υπερωσμωτικών γευμάτων από το στομάχι στο λεπτό έντερο με αποτέλεσμα δυσαπορρόφηση υγρών και ηλεκτρολυτών Αναιμία μετά γαστρεκτομή Ατροφία γαστρικού βλεννογόνου γαστρική αχυλία, δυσαπορρόφυση Fe Έλλειψη ενδογενούς παράγοντα, δυσαπορρόφηση βιταμίνης Β12 Απώλεια σωματικού βάρους Ατελή πέψη, δυσαπορρόφηση λόγω ασύγχρονης μείξης των τροφών με τις χολοπαγκρεατικές εκκρίσεις και ταχεία διάβαση του εντέρου Καρκίνος κολοβώματος στομάχου
Ενδοσκοπική εικόνα έλκους δωδεκαδακτύλου Ενδοσκοπική εικόνα έλκους στομάχου