Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV): diagnosis and management of the commonest cause of peripheral vertigo.

Otorhinolaryngologia Head and Neck Surgery Issue 52, April May June 2013, pages 814 Review REVIEW Benign paroxysmal positional vertigo (BPPV): diagnosis and management of the commonest cause of peripheral vertigo. Καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσης (BPPV): η διάγνωση και αντιμετώπισή της συχνότερης αιτίας περιφερικού ιλίγγου. Theognosia Chimona, Fokion Seferlis, Efklidis Proimos, Chariton Papadakis ENT Department of Chania General Hospital Θεογνωσία Χειμώνα, Φωκίων Σεφερλής, Ευκλείδης Πρώιμος, Χαρίτων Παπαδάκης ΩΡΛ Κλινική Γενικού Νοσοκομείου Χανίων Corresponding Author: Th.Chimona, ORL Specialist, ΕΝΤ Dept, Chania General Hospital Email: chimonath@yahoo.gr Υπεύθυνος αλληλογραφίας: Δρ. Θεογνωσία Χειμώνα, Επιμελήτρια Α, ΩΡΛ Κλινική Γενικoύ Νοσοκομείου Χανίων Email: chimonath@yahoo.gr Abstract Benign paroxysmal positional vertigo is the most common pathology of the peripheral vestibular system and the posterior semicircular canal is affected in over 85% of the cases. The diagnosis should aim in three main goals: recognition of the affected side, the affected semicircular canal and the underlying pathophysiology. Benign paroxysmal positional vertigo of the anterior semicircular canal may present difficulty in diagnosis and management. The modifications of the classic Epley s canalith repositioning procedure and postmaneuver movement restrictions, do not seem to alter the therapeutic effect. The failure of therapeutic procedures may conceal the coexistence of other pathology of the vestibular system, central nervous system lesion or the attack of more than one semicircular canal. Keywords: Benign paroxysmal positioning vertigo, BPPV, diagnosis, treatment Περίληψη Ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσης, είναι η συχνότερη παθολογία του περιφερικού αιθουσαίου συστήματος και ο οπίσθιος κάθετος ημικύκλιος σωλήνας, ο συχνότερα προσβεβλημένος σε ποσοστό άνω του 85%. Η διάγνωση της νόσου πρέπει να βασίζεται σε τρεις κυρίως άξονες: την ανεύρεση της πάσχουσας πλευράς, του πάσχοντος ημικυκλίου σωλήνα και της υποκείμενης παθοφυσιολογίας. Δυσκολία στη διάγνωση και πιθανά στην αντιμετώπιση παρουσιάζει ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσης του προσθίου ημικυκλίου σωλήνα. Οι τροποποιήσεις του κλασσικού χειρισμού επανατοποθέτησης καναλολίθων κατά Epley καθώς και οι περιορισμοί κίνησης μετά τους χειρισμούς, δε φαίνεται να μεταβάλλουν το θεραπευτικό αποτέλεσμα. Η αποτυχία των θεραπευτικών χειρισμών μπορεί να υποκρύπτει τη συνύπαρξη άλλης παθολογίας του αιθουσαίου συστήματος, βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος ή προσβολής περισσοτέρων του ενός ημικυκλίου σωλήνα. Λέξεις κλειδιά: Καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσης, διάγνωση, θεραπεία. Εισαγωγή Ο καλοήθης παροξυσμικός ίλιγγος θέσης (BPPV) αποτελεί μία μηχανική διαταραχή του έσω ωτός που χαρακτηρίζεται από σύντομης διάρκειας ίλιγγο όταν η θέση της κεφαλής του ασθενή αλλάζει σε σχέση με τη βαρύτητα 1. Η ακριβής συχνότητα του BPPV είναι δύσκολο να εκτιμηθεί και οι αναφορές στις διάφορες εργασίες ποικίλουν. Σε μελέτη των Mizukoshi και συν, η επίπτωση υπολογίστηκε στο 0.01%, ενώ σε μελέτη των Froehling και συν, η επίπτωση του BPPV βρέθηκε να είναι της τάξης του 0.06% με μία αύξηση κατά 38% για κάθε δεκαετία της ηλικίας. Η μεγάλη διαφορά της επίπτωσης της νόσου στο γενικό πληθυσμό οφείλεται κυρίως στο γεγονός ότι οι περισσότερες μελέτες αφορούν τα περιστατικά εκείνα που φτάνουν στην οξεία φάση στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων 2,3. Σε μία ευρεία πληθυσμιακή μελέτη που έγινε στη Γερμανία χρησιμοποιώντας ερωτηματολόγια στον γενικό πληθυσμό ενηλίκων, βρέθηκε επίπτωση του BPPV σε ποσοστό 2.4% (3.2% στο γυναικείο πληθυσμό και 1.6% στον ανδρικό πληθυσμό). Επιπλέον, βρέθηκε ότι η συχνότητα εμφάνισης της νόσου παρουσίαζε αύξηση με την ηλικία και συγκεκριμένα: 0.5% για ηλικία 1839 έτη, 1.7% για ηλικία 4059 έτη και 3.4% για ηλικίες άνω των 60 ετών 4. Στα παιδιά ο BPPV είναι σπάνιος και φαίνεται ότι, στον παιδικό πληθυσμό τα ποσοστά αυτόματης ίασης είναι υψηλότερα λόγω της έντονης σωματικής δραστηριότητας 5. Στους προδιαθεσικούς παράγοντες του BPPV συμπεριλαμβάνονται: α) η έντονη σωματική δραστηριότητα (π.χ. yoga, aerobic, jogging, κολύμβηση και β) η επαγγελματική δραστηριότητα (π.χ. μηχανικοί αυτοκινήτων, ελαιοχρωματιστές, αγρότες). Ο BPPV είναι στο μεγαλύτερο ποσοστό ιδιοπαθής (5070%), ενώ τα αίτια του δευτεροπαθούς BPPV είναι οι τραυματισμοί κεφαλής (717%, πιθανή η αμφοτερόπλευρη προσβολή), η ιογενής λαβυρινθίτιδα (15%), η νόσος Méniére (5%), η ημικρανία (<5%, κυρίως σε υποτροπιάζοντα BPPV, με άτυπα χαρακτηριστικά ή με χαρακτήρες βλάβης κεντρικού νευρικού συστήματος), και οι ωτοχειρουργικές επεμβάσεις (<1%). Τα συμπτώματα εκλύονται κατά την έγερση ή την κατάκλιση, κατά τη στροφή του βλέμματος προς τα πάνω, ή κατά το κάθισμα στην καρέκλα του οδοντιάτρου ή στο λουτήρα κομμωτηρίου 5,6. Στη συντριπτική πλειοψηφία ο πάσχων ημικύκλιος σωλήνας είναι ο οπίσθιος κάθετος (>85%) ενώ ο οριζόντιος ημικύκλιος σωλήνας προσβάλλε 8

ται σε ποσοστό ~10% και ο πρόσθιος ημικύκλιος σωλήνας σπανιότερα. Από παθοφυσιολογικής πλευράς υπάρχουν δύο επικρατούσες θεωρίες: α) η θεωρία της κυπελλιολιθίασης του Schuknecht και β) η θεωρία της καναλολιθίασης του Hall. Κατά τη θεωρία της κυπελλιολιθίασης, ωτοκονία αποσπάται από το ελλειπτικό ή και το σφαιρικό κυστίδιο και επικάθεται στο τελικό κυπέλλιο του ημικύκλιου σωλήνα. Έτσι αλλάζει το ειδικό βάρος του κυπελλίου, το οποίο δεν έχει πλέον το ίδιο ειδικό βάρος με αυτό της ενδολέμφου που το περιβάλλει. Ως αποτέλεσμα, το τελικό κυπέλλιο καθίσταται ανώμαλα ευαίσθητο στη βαρύτητα και δεν αντιδρά φυσιολογικά σε ορισμένες κινήσεις της κεφαλής 7. Σύμφωνα με τη θεωρία της καναλολιθίασης, αποσπασθέντα συγκρίματα ωτοκονίας ή και άλλων κυτταρικών σχηματισμών εισέρχονται στον ημικύκλιο σωλήνα και πλέουν ελεύθερα εντός της ενδολέμφου. Με την κίνηση της κεφαλής σε ορισμένες θέσεις προκαλείται κίνηση των συγκριμάτων αυτών και μετατόπιση της ενδολέμφου που προκαλεί ληκυθόφυγο (στους κάθετους ημικύκλιους σωλήνες) κίνηση του τελικού κυπέλλιου και πρόκληση νυσταγμού 8,9. Η θεωρία συμφόρησης καναλολίθων (canalith jam) είναι λιγότερο διαδεδομένη παθοφυσιολογική θεωρία κατά την οποία, η ωτοκονία δεν κινείται ελεύθερα, αλλά μπλοκάρεται είτε στην ενδόλεμφο, είτε στο τελικό κυπέλλιο της ληκύθου του ημικύκλιου σωλήνα. Προκαλεί εμμένοντα νυσταγμό ανεξάρτητο από τη θέση της κεφαλής. Μπορεί να εμφανισθεί αυτόματα ή κατά τη διάρκεια των διαγνωστικών ή θεραπευτικών χειρισμών 10. Τέλος, σύμφωνα με την επίσης μη ευρέως αποδεκτή θεωρία της εκφύλισης των κυττάρων του γαγγλίου του Scarpa προκαλείται εκφύλιση των κυττάρων του γαγγλίου του Scarpa πιθανά λόγω της δράσης νευροτρόπων ιογενών λοιμώξεων, με αποτέλεσμα απώλεια της ανασταλτικής δράσης των ωτολίθων που φαίνεται να υπάρχει στη δραστηριοποίηση των ημικυκλίων σωλήνων 11. Η παρούσα εργασία παρουσιάζει μια ανασκόπηση της διάγνωσης και κυρίως της αντιμετώπισης του BPPV αναλόγως της υποκείμενης παθολογίας και του πάσχοντος ημικυκλίου σωλήνα. Διάγνωση Η διάγνωση του BPPV στηρίζεται σε τρεις βασικούς άξονες: α) την ανεύρεση της παθολογικής πλευράς β) την ανεύρεση του προσβεβλημένου ημικυκλίου σωλήνα (SC) και γ) την ανεύρεση του υποκείμενου παθοφυσιολογικού μηχανισμού. Εικόνα 1: Δοκιμασία DixHallpike δεξιά σε ασθενή με pbppv δεξιά. Εικόνα 2: Δοκιμασία DixHallpike δεξιά σε ασθενή με abppv δεξιά. Εικόνα 3: Δοκιμασία DixHallpike αριστερά σε ασθενή με abppv δεξιά. Διάγνωση pbppv και abppv Για τη διάγνωση του BPPV του οπισθίου ημικυκλίου σωλήνα (psc) και του προσθίου ημικυκλίου σωλήνα (asc) χρησιμοποιείται η γνωστή δοκιμασία πρόκλησης κατά Dix και Hallpike. Η δοκιμασία DixHallpike προκαλεί στον πάσχων νυσταγμό με κυκλικό και γραμμικό στοιχείο με ιδιαίτερα χαρακτηριστικά: α) ταχεία φάση του κυκλικού στοιχείου προς την πλευρά της δοκιμασίας (γεωτροπικός νυσταγμός), και ταχεία φάση του γραμμικού στοιχείου προς τα άνω (upbeating) σε pbppv και προς τα κάτω (downbeating) σε abppv, β) Λανθάνων χρόνο 5 έως 20 sec, γ) Διάρκεια από 10 έως 45 sec, δ) Αντιστροφή της φοράς του νυσταγμού κατά την επιστροφή του ασθενή στην καθιστή θέση και ε) Κόπωση μετά από συνεχή επανάληψη της δοκιμασίας. Τα παραπάνω χαρακτηριστικά αφορούν κυρίως την παθοφυσιολογία της καναλολιθίασης που είναι και η συχνότερη που παρατηρείται κλινικά. Όταν όμως ο υποκείμενος παθοφυσιολογικός μηχανισμός του BPPV είναι η κυπελλιολιθίαση, ο ίλιγγος και ο νυσταγμός εμφανίζονται αμέσως μόλις ο ασθενής βρεθεί στη θέση πρόκλησης και ο νυσταγμός διαρκεί για όσο χρονικό διάστημα βρίσκεται ο ασθενής στη θέση πρόκλησης, είναι δε κατά κύριο λόγο σταθερής έντασης 12. Ο κλινικός πρέπει να είναι προσεκτικός κατά τη διενέργεια της δοκιμασίας DixHallpike σε ασθενείς με σύνδρομο Down (κίνδυνος ατλαντοϊνιακής εξάρθρωσης) ή σοβαρού βαθμού κύφωση/ σκολίωση και πρέπει να λαμβάνει ένα σύντομο ιστορικό σχετικά με πιθανή ανεπάρκεια σπονδυλοβασικού συστήματος, στενώσεις της αυχενικής μοίρας της σπονδυλικής στήλης, κήλες μεσοσπονδυλίων δίσκων, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, τραυματισμούς ή επεμβάσεις στη σπονδυλική στήλη. Στις παραπάνω περιπτώσεις η δοκιμασία DixHallpike ενδεχομένως να χρειαστεί τροποποίηση (π.χ. να αποφευχθεί η έκταση της κεφαλής κατά 450 κάτω από το επίπεδο του εξεταστικού κρεβατιού). Στην εικόνα 1 βλέπουμε το παράδειγμα ασθενή με pbppv δεξιά κατά τη δοκιμασία DixHallpike δεξιά. Πρέπει να θυμόμαστε ότι ο οφθαλμός κινείται στο επίπεδο του λαβυρίνθου που προκάλεσε την κίνησή του. Επομένως ο νυσταγμός θα έχει κυκλικό στοιχείο με φορά αντίθετη της φοράς του ρολογιού (γεωτροπικός νυσταγμός) και γραμμικό στοιχείο προς τα πάνω 13. Υπενθυμίζεται ότι ο psc διεγείρει τον άνω λοξό μυ (ομόπλευρα) και τον κάτω ορθό μυ (ετερόπλευρα), αναστέλλει τον κάτω λοξό μυ (ομόπλευρα) και άνω ορθό μυ (ετερόπλευρα). Ο asc διεγείρει τον άνω ορθό μυ (ομόπλευρα) και τον κάτω λοξό μυ (ετερόπλευρα), αναστέλλει τον κάτω ορθό μυ (ομόπλευρα) και τον άνω λοξό μυ (ετερόπλευρα). Σε περίπτωση abppv δεξιά όταν εκτελείται δοκιμασία DixHallpike δεξιά το γραμμικό στοιχείο είναι στο επίπεδο του asc με φορά προς τα 9

Πίνακας Ι. Χαρακτηριστικά νυσταγμού κατά τη δοκιμασία DixHallpike σε pbppv και abppv. Χαρακτηριστικά νυσταγμού Πάσχων SC Διαγνωστική δοκιμασία Γραμμικό στοιχείο Κυκλικό στοιχείο pbppv ΔΕΞΙΑ DixHallpike R (+) DixHallpike L ( ) Προς τα άνω Αντίθετα της φοράς των δεικτών ρολογιού pbppv ΑΡΙΣΤΕΡΑ DixHallpike R ( ) DixHallpike L (+) Προς τα άνω Φορά των δεικτών ρολογιού abppv ΔΕΞΙΑ DixHallpike R (+) DixHallpike L (+) Αντίθετα της φοράς των δεικτών ρολογιού Αντίθετα της φοράς των δεικτών ρολογιού abppv ΑΡΙΣΤΕΡΑ DixHallpike R (+) DixHallpike L (+) Φορά των δεικτών ρολογιού Φορά των δεικτών ρολογιού κάτω και είναι πιο έντονο στην προς την δεξιά ενατένιση του βλέμματος, ενώ το κυκλικό στοιχείο έχει φορά αντίθετη από τη φορά των δεικτών του ρολογιού και είναι εντονότερο όταν η διεύθυνση του βλέμματος είναι κάθετη προς το επίπεδο του asc δηλαδή προς τα αριστερά (εικόνα 2). Σε περίπτωση abppv δεξιά όταν εκτελείται δοκιμασία DixHallpike αριστερά το γραμμικό στοιχείο είναι στο επίπεδο του asc με φορά προς τα κάτω και είναι πιο έντονο στην προς τη αριστερή ενατένιση του βλέμματος, ενώ το κυκλικό στοιχείο έχει τη φορά των δεικτών του ρολογιού και είναι εντονότερο όταν η διεύθυνση του βλέμματος είναι κάθετη προς το επίπεδο του asc (εικόνα 3). Επομένως ενώ στην προσβολή του psc η δοκιμασία DixHallpike είναι θετική μόνο στην πάσχουσα πλευρά, στην περίπτωση abppv η δοκιμασία DixHallpike είναι θετική και στις δύο πλευρές. Τα χαρακτηριστικά του παρατηρούμενου νυσταγμού θα μας υποδείξουν την πάσχουσα πλευρά. Στον πίνακα Ι συγκεντρώνονται τα χαρακτηριστικά του νυσταγμού κατά τη δοκιμασία DixHallpike σε περίπτωση pbppv και abppv 14. Διάγνωση hbppv Για τη διάγνωση του hbppv χρησιμοποιείται η δοκιμασία supine roll. Κατά τη δοκιμασία αν η συμπτωματολογία οφείλεται σε καναλολιθίαση του hsc, ο νυσταγμός είναι οριζόντιος γεωτροπικός και αμφοτερόπλευρος με μεγαλύτερη ένταση στην πάσχουσα πλευρά. Παρουσιάζει απότομη έναρξη με μικρό λανθάνοντα χρόνο, διαρκεί περισσότερο και εμφανίζει κόπωση σε μικρότερο βαθμό σε σχέση με την προσβολή των κάθετων SCs. Αν η υποκείμενη παθολογία είναι η κυπελλιολιθίαση του hsc, ο νυσταγμός είναι οριζόντιος απογεωτροπικός και αμφοτερόπλευρος με μεγαλύτερη ένταση στην υγιή πλευρά 12. Στην εικόνα 4 εμφανίζεται σχηματικά το παράδειγμα ασθενή, με καναλολιθίαση του hsc αριστερά κατά τη δοκιμασία supine roll. Με την προς τα αριστερά κίνηση κατά 900 η μετακίνηση των σωματιδίων προκαλεί ληκυθομόλο μετακίνηση της ενδολέμφου, άρα διέγερση του αριστερού hsc και κατά συνέπεια αργή κίνηση των οφθαλμών προς τα δεξιά και γρήγορη ταχεία φάση νυσταγμού προς τα αριστερά (γεωτροπικός νυσταγμός). Με την προς τα δεξιά κίνηση κατά 900 η μετακίνηση των σωματιδίων προκαλεί ληκυθόφυγο μετακίνηση της ενδολέμφου, άρα αναστολή του αριστερού hsc και κατά συνέπεια αργή κίνηση των οφθαλμών αριστερά και γρήγορη ταχεία φάση νυσταγμού δεξιά (γεωτροπικός νυσταγμός). Υπενθυμίζεται ότι η διέγερση του hsc ερεθίζει τον έσω ορθό μυ (ομόπλευρα) και τον έξω ορθό μυ (ετερόπλευρα) ενώ αναστέλλει τον έξω ορθό μυ (ομόπλευρα) και τον έσω ορθό μυ (ετερόπλευρα). Στην εικόνα 5 εμφανίζεται σχηματικά το παράδειγμα ασθενή, με κυπέλλιολιθίαση του hsc αριστερά κατά τη δοκιμασία supine roll. Με την προς τα αριστερά κίνηση κατά 900 η λήκυθος λόγω της βαρύτητας μετακινείται και προκαλεί ληκυθόφυγο κίνηση της ενδολέμφου, άρα αναστολή του αριστερού hsc και κατά συνέπεια αργή κίνηση των οφθαλμών προς τα Εικόνα 4: Δοκιμασία supine roll σε ασθενή με καναλολιθίαση hsc αριστερά. αριστερά και γρήγορη ταχεία φάση νυσταγμού προς τα δεξιά (απογεωτροπικός νυσταγμός). Με την προς τα δεξιά κίνηση κατά 900 η λήκυθος λόγω της βαρύτητας μετακινείται και προκαλεί ληκυθομόλο μετακίνηση της ενδολέμφου, άρα διέγερση του αριστερού hsc και κατά συνέπεια αργή κίνηση των οφθαλμών δεξιά και γρήγορη ταχεία φάση νυσταγμού αριστερά (απογεωτροπικός νυσταγμός). Πρόσφατα στη βιβλιογραφία του BPPV έχει περιγραφεί η καναλολιθία 10

Εικόνα 5: Δοκιμασία supine roll σε ασθενή με κυπελλιολίθιαση hsc αριστερά. ση του πρόσθιου τμήματος του hsc 15. Και σε αυτή την κατάσταση κατά την δοκιμασία supine roll παρατηρείται απογεωτροπικός νυσταγμός και από τις δύο πλευρές, ο οποίος είναι όμως εντονότερος κατά τη στροφή της κεφαλής κατά 90ο προς τη μη προσβεβλημένη πλευρά. Στην εικόνα 6 εμφανίζεται το παράδειγμα ασθενή με καναλολιθίαση του πρόσθιου τμήματος του hsc δεξιά. Όταν ο ασθενής γυρίζει προς τα δεξιά, τα σωματίδια μετακινούνται προς τη λύκηθο προκαλώντας ληκυθομόλο κίνηση της ενδολέμφου και άρα διέγερση του αριστερού hsc και κατά συνέπεια αργή κίνηση των οφθαλμών δεξιά και γρήγορη ταχεία φάση νυσταγμού αριστερά (απογεωτροπικός νυσταγμός). Όταν ο ασθενής γυρίζει προς τα αριστερά, τα σωματίδια απομακρύνονται από τη λήκυθο, άρα προκαλείται αναστολή του αριστερού hsc και κατά συνέπεια αργή κίνηση των οφθαλμών προς τα αριστερά και γρήγορη ταχεία φάση νυσταγμού προς τα δεξιά (απογεωτροπικός νυσταγμός). Στον πίνακα ΙΙ γίνεται διάκριση της πάσχουσας πλευράς και της παθοφυσιολογίας αναλόγως του νυσταγμού που παρατηρείται κατά τη δοκιμασία supine roll στις διάφορες μορφές του hbpv 14. Θεραπεία BPPV Η θεραπεία του BPPV ποικίλει από απλή παρακολούθηση μέχρι διάφορους θεραπευτικούς χειρισμούς που μπορεί να αφορούν ασκήσεις αποκατάστασης, χειρισμούς επαναφοράς των καναλολίθων/ συγκριμάτων ή χειρισμούς απελευθέρωσης των συγκριμάτων από τη λήκυθο. Α) Απλή παρακολούθηση Οι υποστηρικτές αυτής της πρακτικής στηρίζονται στο γεγονός της αυτόματης ίασης κατά την πορεία της νόσου. Σε αρκετές μελέτες η αυτόματη Εικόνα 6: Δοκιμασία supine roll σε ασθενή με καναλολιθίαση του προσθίου τμήματος του hsc δεξιά. υποχώρηση των συμπτωμάτων αναφέρεται σε ποσοστά από 1586%, ενώ η υποχώρηση της νόσου με κλινική επιβεβαίωση [δηλαδή αρνητική δοκιμασία πρόκλησης (DixHallpike ή supine roll)] ποικίλει από 3550%. Στην εργασία των Blakley και συν., την οποία πολλοί χρησιμοποιούν ως βιβλιογραφική αναφορά, εμφανίζονται υψηλά ποσοστά αυτόματης ίασης σε διάστημα ενός μηνός, αλλά η μελέτη αυτή βασίζεται σε αναφορά της υποκειμενικής υποχώρησης των συμπτωμάτων του ασθενή χωρίς την κλινική εκτίμηση με δοκιμασία πρόκλησης 16. Η φυσική πορεία της νόσου διαφέρει στις διάφορες μελέτες. Αναφέρεται υποχώρηση των συμπτωμάτων στον πρώτο μήνα σε ποσοστά που ποικίλουν από 20 έως 84%, ενώ υποχώρηση των συμπτωμάτων τον 3ο μήνα εμφανίζεται σε ποσοστό από 42.5 έως 82% 4,17,18. Να σημειωθεί ότι σε κάποιες από αυτές τις μελέτες χρησιμοποιήθηκαν κάποιου είδους θεραπευτικοί «ψευδοχειρισμοί», ενώ σε ορισμένες δεν είναι γνωστό για πόσο χρονικό διάστημα είχαν οι ασθενείς τα συμπτώματα πριν την κλινική τεκμηρίωση 19. Όσον αφορά τον hbppv, αρκετοί συγγραφείς αναφέρουν ότι εμφανίζει αυτόματη ίαση σε συντομότερο χρονικό διάστημα. Οι Imai και συν, αναφέρουν αυτόματη ίαση από την έναρξη των συμπτωμάτων 16± 19 ημέρες 20. B) Θεραπευτικοί χειρισμοί Το πρώτο σημαντικό βήμα στη θεραπεία του ιλίγγου θέσης έγινε το 1980, όταν ο Brandt και Daroff δημοσίευσαν τα αποτελέσματα μελέτης σύμφωνα με την οποία μία απλή άσκηση μπορούσε να θεραπεύσει τα συμπτώματα που εμφανιζόταν στον BPPV στο 95% των ασθενών 21. Οι ασκήσεις αυτές είχαν σαν σκοπό την εξοικείωση και γρηγορότερη αντιρρόπηση. Αργότερα, περιγράφηκαν οι ευρέως γνωστοί θεραπευτικοί χειρισμοί 11

Πίνακας IΙ. Χαρακτηριστικά νυσταγμού και παθογενετικός μηχανισμός κατά τη δοκιμασία supine roll σε hbppv. hbppv ΔΕΞΙΑ Διαγνωστική δοκιμασία Διεύθυνση νυσταγμού Ένταση νυσταγμού Παθογενετικός μηχανισμός Καναλολιθίαση hbppv ΔΕΞΙΑ Κυπελλιολιθίαση ή καναλολιθίαση του πρόσθιου τμήματος hsc hbppv ΑΡΙΣΤΕΡΑ Καναλολιθίαση hbppv ΑΡΙΣΤΕΡΑ Κυπελλιολιθίαση ή καναλολιθίαση του πρόσθιου τμήματος hsc Πίνακας IIΙ. Σύγκριση αποτελεσματικότητας τροποποιήσεων του χειρισμού κατά Epley. Epley, 1992 Herman, et al, 1993 Δημοσίευση N=30 Φαρμακευτική αγωγή προ χειρισμών Σκοπολαμίνη (διαδερμικά) ή διαζεπάμη Θέσεις 5 Χρόνος παραμονής σε κάθε θέση Λανθάνων χρόνος και χρόνος νυσταγμού (613 sec) Δόνηση μαστοειδούς 80Hz Επαναλήψεις ανά συνεδρία Μέχρι να μην εμφανίζεται νυσταγμός ή 2 επαναλήψεις αν δεν υπάρχει καμιά βελτίωση Πλήρης υποχώρηση της συμπτωματολογίας μετά την πρώτη συνεδρία N=30 4 4 min 1 χειρισμός 57% N=30 4 4 min Επανάληψη χειρισμού 82% N=30 5 34 min 1 χειρισμός 93% 100% Wolf et al, 1999 Hain et al, 2000 Sargent et al, 2001 N= 107 4 4 min 1 χειρισμός 80% N=50 5 Mέχρι να σταματήσει 3 64% N=44 5 ο νυσταγμός ή 30sec 85Hz 3 57% N=104 5 Μέχρι να μην εμφανίζεται 73% Σταμάτημα νυσταγμός ή 2 επαναλήψεις σε κάθε θέση αν δεν υπάρχει καμιά N=64 5 60Hz βελτίωση 84% για τον BPPV: α) Χειρισμός Semont (Liberatory maneuver Semont, 1988) για την κυπελλιολιθίαση του psc, και β) Χειρισμός Epley (Canalith repositioning procedure Epley, 1992), για την καναλολιθίαση των οπίσθιων κάθετων ημικύκλιων σωλήνων. Έκτοτε, έχουν χρησιμοποιηθεί θεραπευτικά διάφορες παραλλαγές της επανατοποθέτησης καναλολίθων όπως για παράδειγμα ο χειρισμός Parnes και PriceJones όπου παραλείπεται η πέμπτη (καθιστή) θέση και δεν χρησιμοποιείται δονητής μαστοειδούς 22.Υπάρχουν και αναφορές εναλλακτικών χειρισμών όπως οι διαδοχικές κινήσεις της κεφαλής με υψηλή επιτάχυνση σε οριζόντιο επίπεδο με υποχώρηση των συμπτωμάτων στο 92% των ασθενών23. Οι τροποποιήσεις του χειρισμού κατά Epley μπορεί επίσης να αφορούν το χρόνο παραμονής στην κάθε θέση, τις επαναλήψεις σε κάθε συνεδρία καθώς και τις οδηγίες που δίνονταν στον ασθενή. Στον πίνακα ΙΙΙ φαίνεται συγκριτικά η αποτελεσματικότητα των διαφόρων τροποποιήσεων του χειρισμού κατά Epley 12. Σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις ανθεκτικού BPPV που διαρκεί επί μακρόν και δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία, έχει εφαρμοσθεί η διατομή του μονήρους νεύρου (οπίσθιος ληκυθιαίος κλάδος του κάτω κλάδου του κοχλιακού νεύρου) και η απόφραξη (plugging) του ημικύκλιου σωλήνα 24,25. Για τη θεραπεία του hbppv έχουν περιγραφεί πολλοί χειρισμοί. Πρώτος ο Lempert το 1994, περιέγραψε τεχνική κατά την οποία περιέστρεφε τον ασθενή κατά 270 μοίρες προς την υγιή πλευρά 26. Λίγο αργότερα ο Baloh ανέφερε επίσης καλά αποτελέσματα με περιστροφή του πάσχοντα κατά 360 μοίρες. Ο Vanucchi το 1997 πρότεινε την FPP (Forced Prolonged Position) κατά την οποία ο ασθενής έπρεπε να μείνει επί 12 ώρες ξαπλωμένος στο υγιές πλάγιο 27. Ο χειρισμός Guffoni, 1998 κατάλληλος για ασθενείς με παχυσαρκία ή προβλήματα της ΑΜΣΣ 28. Έχουν επίσης προταθεί ο τροποποιημένος χειρισμός Semont, ο χειρισμός Appiani, ο χειρισμός Vannucchi Asprella. Για την θεραπεία του abppv έχουν χρησιμοποιηθεί διάφοροι χειρισμοί όπως: ο χειρισμός Epley, ο ανάστροφος χειρισμός Epley, η επαναλλαμβανόμενη δοκιμασία DixHallpike, ο χειρισμός Rahko, ο χειρισμός Kim, ο χειρισμός Yacovino ο οποίος φαίνεται να είναι ιδιαίτερα χρήσιμος στις περιπτώσεις όπου δεν αναγνωρίζεται η πάσχουσα πλευρά λόγω πολύ μικρής έντασης κυκλικού στοιχείου του νυσταγμού, ο χειρισμός Korres 29,30,31. Τα ποσοστά επιτυχίας των θεραπευτικών χειρισμών για τον pbppv είναι γενικά υψηλά με υποτροπή σε ποσοστό από 530% 6. Τυχαιοποιημένες 12

Εικόνα 7: Αλγόριθμος κλινικής εξέτασης και θεραπευτικών χειρισμών σε ασθενή με υποψία BPPV. μελέτες με χρήση control ομάδας, δείχνουν ότι οι χειρισμοί επανατοποθέτησης καναλολίθων είναι πιο αποτελεσματικοί σε σχέση με τις ομάδες ελέγχου στην υποχώρηση του pbppv 32. Η μία συνεδρία χειρισμού επανατοποθέτησης καναλολίθων (pbppv) έχει αποτελεσματικότητα 78%, ενώ οι επαναλαμβανόμενες συνεδρίες παρουσιάζουν αποτελεσματικότητα >90%. Η πιθανότητα επίμονου BPPV χωρίς θεραπεία είναι 69%, ενώ μετά από μία μόνο θεραπευτική συνεδρία πέφτει στο 28% (p<.001) 33. Για την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών χειρισμών για hbppv και abppv. υπάρχουν μελέτες μικρών σειρών που αναφέρουν ποσοστά επιτυχίας ~75 και 71% αντίστοιχα 28,34. Δεν υπάρχουν όμως ελεγχόμενες τυχαιοποιημένες μελέτες για την αποτελεσματικότητα των χειρισμών που χρησιμοποιούνται στον hbppv και abppv Γενικά, δε χρειάζεται κατασταλτική αγωγή σε ασθενείς με BPPV και τα αγγειοβελτιωτικά μάλλον δεν έχουν θέση, εκτός και αν η νόσος συνοδεύεται ή είναι επακόλουθο άλλης παθολογίας του αιθουσαίου συστήματος. Παρόλα αυτά, δίνονται κατασταλτικά του αιθουσαίου ή ΚΝΣ, όταν τα συμπτώματα του ασθενή από το αυτόνομο νευρικό είναι πολύ έντονα, αλλά πάντα αφού έχουμε κάνει τη διάγνωση της πάσχουσας πλευράς, του υπεύθυνου ημικυκλίου σωλήνα και της υποκείμενης παθολογίας. Ο ασθενής με τη χρήση των κατασταλτικών μπορεί πιο εύκολα να συνεργαστεί για τη διενέργεια των θεραπευτικών χειρισμών. Από μία πρόσφατη μεταανάλυση φαίνεται ότι οι οδηγίες περιορισμού κινήσεων που δίνονται μετά τους χειρισμούς στους ασθενείς δε βελτιώνουν το αποτέλεσμα. Η χρήση κολάρου δείχνει μία τάση βελτίωσης της αποτελεσματικότητας, αλλά αυτό ίσως φανεί στατιστικά σημαντικό σε μελέτη με μεγάλο αριθμό ασθενών 35. Η αποτυχία της θεραπείας του BPPV μπορεί να οφείλεται: σε περιπτώσεις όπου εφαρμόζεται μόνο παρακολούθηση, σε περιπτώσεις με περιορισμένο αριθμό συνεδριών, στη μετατροπή pbppv σε hbppv κατά τους χειρισμούς και το αντίστροφο (6%), ή σε περιπτώσεις όπου υπάρχει προσβολή περισσοτέρων του ενός SC. Επίσης, θα πρέπει να ελέγχουμε εργαστηριακά τον ασθενή σε περιπτώσεις με συνυπάρχουσα δυσλειτουργία του αιθουσαίου συστήματος (π.χ. αιθουσαία νευρωνίτιδα, ημικρανικός ίλιγγος, νόσος Méniére). Σε περιπτώσεις με άτυπα συμπτώματα και σημεία, ανθεκτικές στους θεραπευτικούς χειρισμούς πρέπει να υποψιαστούμε βλάβη ΚΝΣ και είναι εκείνες οι περιπτώσεις που θα χρειαστεί απεικονιστικός έλεγχος. Τέλος, θα γίνει σύντομη αναφορά για δύο ακόμη έννοιες που συναντώνται στη βιβίογραφία: του ψευδοαμφοτερόπλευρου pbppv και του υποκειμενικού BPPV. Ο ψευδοαμφοτερόπλευρος pbppv οφείλεται σε ακατάλληλη τοποθέτηση της κεφαλής κατά την εκτίμηση της υγιούς πλευράς με συνέπεια οι ωτόλιθοι της πάσχουσας πλευράς να μετακινούνται λόγω βαρύτητας προς τη λήκυθο και να προκαλείται προσωρινά ενός είδους κυπελλιολιθίαση. Συμβαίνει τότε αναστολή του πάσχοντα SC και άρα ο νυσταγμός που εμφανίζεται έχει φορά προς το υγιές πλάγιο με συνέπεια να θεωρείται λανθασμένα ως αμφοτερόπλευρη προσβολή. Η διαφορική διάγνωση γίνεται με την εκτίμηση της έντασης (τυπικά πιο έντονος νυσταγμός στην πάσχουσα πλευρά) και την ανταπόκριση στους θεραπευ 13

τικούς χειρισμούς. Σε περίπτωση αληθούς αμφοτερόπλευρου pbppv, η εκτίμηση με έκταση της κεφαλής σε μέση γραμμή θα δώσει νυσταγμό μόνο με γραμμικό στοιχείο προς τα άνω. Ο ψευδοαμφοτερόπλευρος pbppv θα έχει επιπλέον ένα κυκλικό στοιχείο που θα υποδείξει και τον πάσχοντα PSC 14. Ο υποκειμενικός BPPV παρουσιάζει ιστορικό επαναλαμβανομένων μικρής διάρκειας επεισοδίων ιλίγγου με τις αλλαγές της θέσης της κεφαλής, ίλιγγο προκαλούμενο με τη δοκιμασία DixHallpike ή το supine roll test, απουσία νυσταγμού κατά τη διάρκεια των δοκιμασιών πρόκλησης και δεν υπάρχει άλλη παθολογία από το αιθουσαίο σύστημα 36. Ο υποκειμενικός BPPV εξηγείται πιθανά από την παρουσία λιγότερων ωτολίθων στους SC. Η κλινική εμφάνιση του ιλίγγου εξαρτάται από την πυκνότητα, τον όγκο και των αριθμό των επιπλεόντων ή προσκολλημένων ωτολίθων. Επομένως, ίσως αρχικά η προσβολή να είναι υποκλινική, στη συνέχεια να εμφανίζεται μόνο το αίσθημα ιλίγγου και στη συνέχεια με την αύξηση της μάζας των σωματιδίων να εκδηλώνεται η πλήρης κλινική εικόνα 37. Στην εικόνα 7 παρουσιάζεται ο αλγόριθμος κλινικής εξέτασης ασθενή με υποψία BPPV και οι θεραπευτικοί χειρισμοί που συστήνονται. REFERENCES 1. Helminski J, Zee D, Janssen I, Hain T. Effectiveness of Particle Repositioning Maneuvers in the Treatment of Benign Paroxysmal Positional Vertigo: A Systematic Review. Physical Therapy 2010; 90:663678. 2. Mizukoshi K, Watanabe Y, Shojaku H, et al. Epidemiological studies on benign paroxysmal positional vertigo in Japan. Acta Otolaryngol Suppl 1988;447: 67 72. 3. Froehling DA, Silverstein MD, Mohr DN, et al. Benign positional vertigo: incidence and prognosis in a populationbased study in Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc 1991;66:596 601. 4. von Brevern M, Radtke A, Lezius F, et al. Epidemiology of benign paroxysmal positional vertigo: a population based study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2007 Jul;78(7):7105. 5. Cho Ε, White J. Positional vertigo: as occurs across all age groups. Otolaryngol Clin N Am 2011; 44:347 360. 6. Parnes LS, Agrawal SK, Atlas J. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ. 2003 ;169:681693. 7. Schuknecht HF. Cupulolithiasis. Arch Otolaryngol 1969;90:765 778. 8. Hall SF, Ruby RR, McClure JA. The mechanics of benign paroxysmal vertigo. J Otolaryngol 1979;8(2):151 8. 9. Clinical neurophysiology of the vestibular system. Baloh RW & Honrubia B. 3rd ed, Oxford University Press, Oxford, 2001. 10. Epley J. Human experience with canalith repositioning maneuvers. Annals New York Academy of Sciences 2001:942:179191. 11. Gacek RR. Pathology of benign paroxysmal positional vertigo revisited. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003; 112(7):574582. 12. Herman S, Tusa R. Assessment and treatment of patients with benign paroxysmal positional vertigo. In: Vestibular rehabilitation. 2nd ed. Wolf S (ed) pp. 451475. 13. Katsarkas A. Paroxysmal positional vertigo: an overview and the deposits repositioning maneuver. The American Journal of Otology 1995;16:725730. 14. Balatsouras DG, Koukoutsis G, Ganelis P, Korres GS, Kaberos A. Diagnosis of singleor multiple canal benign paroxysmal positional vertigo according to the type of nystagmus. Int J Otolaryngol 2011:113. 15. Nuti D et al. Basic and clinical aspects of vertigo and dizziness. Ann. N.Y. Acad. Sci. 2009;1164: 316 323. 16. Blakley BW. A randomized, controlled assessment of the canalith repositioning maneuver. Otolaryngol Head Neck Surg 1994;110:391 396. 17. Simhadri S, Panda N, Raghunathan M. Efficacy of particle repositioning maneuver in BPPV: a prospective study. Am J Otolaryngol. 2003 NovDec;24:35560. 18. Sherman D, Massoud E. Treatment outcomes of benign paroxysmal positional vertigo. J Otolaryngol. 2001 Oct;30:295299. 19. Bhattacharyya N, Baugh R, Orvidas L, et al. Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo. Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 139: S47 S81. 20. Imai T, Ito M, Takeda N, et al. Natural course of the remission of vertigo in patients with benign paroxysmal positional vertigo. Neurology 2005;64:920 921. 21. Brandt T, Daroff R. Physical therapy for benign paroxysmal positional vertigo. Arch of Otol 1980; 106: 484 485. 22. Parnes LS, PriceJones RG. Particle repositioning maneuver for benign paroxysmal positional vertigo. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1993. 23. Vital V, Psillas G, Printza A, et al. An alternative manoeuvre for posterior canal BPPV treatment. BENT 2010;6:913. 24. Gacek RR. Singular neurectomy update. II. Review of 102 cases. Laryngoscope. 1991 Aug;101(8):855862. 25. Parnes LS, McClure JA. Freefloating endolymph particles: a new operative finding during posterior semicircular canal occlusion. Laryngoscope. 1992 Sep;102:988992. 26. Lempert T. Horizontal benign positional vertigo. Neurology. 1994;44:22132214. 27. Vannucchi P, Giannoni B, Pagnini P. Treatment of horizontal semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo. J Vestib Res. 1997 JanFeb;7:16. 28. Gufoni M, Mastrosimone L, Di Nasso F. [Repositioning maneuver in benign paroxysmal vertigo of horizontal semicircular canal]. Acta Otorhinolaryngol Ital. 1998 Dec;18:363367. 29. Kim YK, Shin JE, Chung JW. The effect of canalith repositioning for anterior semicircular canal canalithiasis. ORL J Otorhinolaryngol Relat Spec. 2005;67:56 60. 30. Rahko T. The test and treatment methods of benign paroxysmal positional vertigo and an addition to the management of vertigo due to the superior vestibular canal (BPPVSC). Clin Otolaryngol Allied Sci. 2002 Oct;27(5):3925. 31. Korres S, Riga M, Sandris V, Danielides V, Sismanis A. Canalithiasis of the anterior semicircular canal (ASC): treatment options based on the possible underlying pathogenetic mechanisms. Int J Audiol. 2010 Aug;49:606612. 32. Helminski JO, Zee DS, Janssen I, Hain TC. Effectiveness of particle repositioning maneuvers in the treatment of benign paroxysmal positional vertigo: a systematic review. Phys Ther. 2010;90:663 678. 33. White J, Savvides P, Cherian N, Oas J. Canalith repositioning for benign paroxysmal positional vertigo. Otol Neurotol. 2005 Jul;26(4):704710. 34. LopezEscamez JA, Molina MI, Gamiz MJ. Anterior semicircular canal benign paroxysmal positional vertigo and positional downbeating nystagmus. Am J Otolaryngol. 2006 MayJun;27:173178. 35. Devaiah A, Andreoli S. Postmaneuver restrictions in benign paroxysmal positional vertigo: An individual patient data metaanalysis. Otolaryngol Head Neck Surg 2010;142:155159. 36. Haynes DS, Resser JR, Labadie RF, et al. Treatment of benign positional vertigo using the Semont maneuver: efficacy in patients presenting without nystagmus. Laryngoscope 2002;112:796801. 37. Korres S, Balatsouras DG, Kaberos A, Economou C, Kandiloros D, Ferekidis E. Occurrence of semicircular canal involvement in benign paroxysmal positional vertigo. Otol Neurotol. 2002;23:926932. 14