σύγχρονη ουρολογία Γ. Πατσάης Περιοδική Τριµηνιαία Έκδοση εκέµβριος 2009 www.urology.edu.gr/contemporary-urology >22
editorial επαγγελµατισµός στην ιατρική κοινότητα; Η λέξη σίγουρα δεν προδιαθέτει θετικά όταν ακούµε ότι κάποιος είναι επαγγελµατίας. Στο µυαλό µας έρχεται η κακή Τισηµαίνει εικόνα ενός συναδέλφου που έχει συνδέσει το ιατρικό επάγγελµα/λειτούργηµα µε πρακτικές που κυρίως αφορούν οικονοµικές συνδιαλλαγές και κακή αντιµετώπιση - ιατρική και ανθρώπινη - του ασθενή. Όµως στην αγγλική medical professionalism σηµαίνει ακριβώς το αντίθετο. Εκεί (στην Αγγλία) ο όρος σηµαίνει «ένα σύνολο αξιών, συµπεριφοράς και διαπροσωπικών σχέσεων που στηρίζει την εµπιστοσύνη που έχει το κοινωνικό συνολο στους ιατρούς». Οι αξίες που αναφέρονται είναι η ακεραιότητα του χαρακτήρα, η συµπόνια, ο αλτρουισµός, η συνεχής βελτίωση των ικανοτήτων, η αριστεία και η συνεργασία µε άλλες Φρ. Σοφράς ιατρικές οµάδες. Όλα αυτά συνιστούν το κοινωνικό συµβόλαιο µεταξύ των ιατρών και της κοινωνίας και είναι καθήκον και των δύο να συνεργάζονται και να ενδυναµώνουν το σύστηµα υγείας πάνω στο οποίο στηρίζεται η ανθρώπινη αξιοπρέπεια. Όλα τα παραπάνω αλλά και πολλά άλλα διατυπώνονται σε ένα µνηµόνιο που εκδόθηκε από το Βασιλικό Κολλέγιο Παθολόγων το 2005 [1] και αποτελεί σήµερα σηµείο αναφοράς για σωστό επαγγελµατισµό σε αυτή τη χώρα. Μπορεί επαγγελµατισµός αυτού του είδους να διδαχθεί και πολύ περισσότερο να µετρηθεί; Αν και η προσωπική µου άποψη είναι ότι τα χαρακτηριστικά που αναφέρονται πιο πάνω είναι «κληροδότηµα» της οικογένειας, οι ιατρικές σχολές στο εξωτερικό προσφέρουν µαθήµατα ώστε ο νεαρός φοιτητής της ιατρικής να αναπτύξει αυτά τα χαρίσµατα που θα ανεβάσουν το κοινωνικό του επίπεδο καθιστώντας τον ένα σεβαστό µέλος της κοινότητας µέσα στην οποία ζει και εργάζεται. Φαίνεται δε από µια µελέτη που δηµοσιεύθηκε στο NEJM ότι αν κάποιος φοιτητής τιµωρηθεί για παραπτώµατα κατά τη διάρκεια των σπουδών του, έχει πολλές πιθανότητες αργότερα, κατά τη διάρκεια της επαγγελµατικής του ζωής να βρεθεί κατηγορούµενος σε πειθαρχικό συµβούλιο [2]. Ο επαγγελµατισµός είναι πλέον µία από τις απαιτούµενες ικανότητες του νέου φοιτητή σε όλη τη διάρκεια των σπουδών του [3]. Πως µπορεί να µετρηθεί αυτός ο επαγγελµατισµός; Προφανώς δεν είναι καθόλου εύκολο αλλά πρόσφατα ο καθηγητής McLachlan µε τους συνεργάτες του κατασκεύασαν ένα δείκτη που µετρά τον επαγγελµατισµό των φοιτητών [4]. εν υπάρχει παρόµοιος ή ανάλογος δείκτης για τους ιατρούς και βέβαια έννοιες όπως η ακεραιότητα του χαρακτήρα, η συµπόνια και ο αλτρουισµός πολύ δύσκολα µπορούν να προσµετρηθούν. Και εδώ στην Ελλάδα τι γίνεται µ' όλα αυτά; Θέλω να ευχαριστήσω το συνάδελφο ουρολόγο που έγινε πρώτο θέµα σε εφηµερίδες και περιοδικά για τα «Οµαδικά όργια σε νοσοκοµείο της Αθήνας» που για µια ακόµα φορά καταρράκωσε την υπόληψη και το κύρος µας αλλά µου έδωσε την ιδέα και την ευκαιρία γι' αυτό το κείµενο. [1} http://www.rcplondon.ac.uk/pubs/books/docinsoc/docinsoc.pdf [2] http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/353/25/2673 [3] Baernstein A, Oelschlager AMA, Chang TA, Wenrich MD. Learning professionalism: perspectives of preclinical medical students. Acad Med 2009;84:574-81. [4] McLachlan JC, Finn G, Macnaughton J. The conscientiousness index: a novel tool to explore students' professionalism. Acad Med 2009;84:559-65 συνεργάτες ταυτότητα Μ. Μελέκος Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Θεσσαλίας A. Σκολαρίκος Επικ. Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Αθηνών Γ. ασκαλόπουλος Επιµελητής Α ΠΑΓΝΗ Γ. Μουτζούρης /ντης Ουρολογικής Κλινικής Γ. Ν. Άργους. Xατζηχρήστου Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης Σ. Γιαννακόπουλος Επικ, Καθ. Ουρολογίας Πανεπιστηµίου Θράκης Κ. Χατζηµουρατίδης Επικ. Καθ. Ουρολογίας Αριστοτελείου Πανεπιστηµίου Θεσσαλονίκης Σ. Τζουλάκης Επιµελητής ΠΑΓΝΗ Ιδιοκτησία Pavlopoulou Group Ι. Παυλοπούλου & ΣΙΑ ΟΕ Εκδότης - ιευθυντής Ι. Παυλοπούλου Art Department Χρυσίνη Χατζηιωάννογλου Εκτύπωση Εκδόσεις Media Press Επικοινωνία Παναγιώτου 63, 156 69 Παπάγου, Τηλ.: 210 6516914, Fax.: 210 6535998, info@pavlopouloug.com www.pavlopouloug.com
περιεχόµενα ΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2009 20 26 10 32 46 editorial best of the best 03 Journal of Urology 08 BJU International 10 European Urology 12 Sexual Dysfunction 14 short news Αλλαντική τοξίνη Α για την υπερλειτουργική κύστη και την υπερλειτουργικότητα του εξωστήρα µυός σε ασθενείς µε νόσο Parkinson και πολυσυστηµατική ατροφία.//botulin Toxin A for Overactive Bladder and Detrusor Muscle Overactivity in Patients With Parkinson's Disease and Multiple System Atrophy. 18 Αυξηµένα επίπεδα χαµηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (LDL) και αυξηµένη πιθανότητα θετικής βιοψίας προστάτη σε µαύρους Αµερικανούς.//Increased Low Density Lipoproteins and Increased Likelihood of Positive Prostate Biopsy in Black Americans. γυναικείας ακράτειας από προσπάθεια.//the 7-year outcome of the tension-free vaginal tape procedure for treating female stress urinary incontinence. 20 Η κατανάλωση αλκοόλ συσχετίζεται µε µικρότερο κίνδυνο ανάπτυξης καλοήθους υπερτροφίας του προστάτη.//alcohol consumption is associated with a decreased risk of benign prostatic hyperplasia. 21 Κυστεκτοµή µε διατήρηση του προστάτη: µακροχρόνια ογκολογικά αποτελέσµατα.//prostatesparing cystectomy: long-term oncological results. 22 N ανασκοπήσεις παρουσίαση περιστατικού Ιατρογενής κάκωση ουρητήρων και ουροδόχου κύστης κατά τη διάρκεια καισαρικής τοµής - µαιευτικής υστερεκτοµής 34 best of the fest Τα καλύτερα για τις γιορτές ask the experts 38 44 Άσκηση και επίπτωση καρκίνου του προστάτη σε µία οµάδα στρατιωτικών που υποβλήθηκαν σε βιοψία προστάτη.//exercise and Prostate Cancer Risk in a Cohort of Veterans Undergoing Prostate Needle Biopsy. 19 Μακροχρόνια αποτελεσµατικότητα (7 έτη) των κολπικών ταινιών χωρίς τάση στην αντιµετώπιση της Κρυοθεραπεία και θερµοθεραπεία µε ραδιοσυχνότητες για την αντι- µετώπιση των µικρών όγκων του νεφρού 24 ebm guidelines 32 Παλιά, Πολύ Παλιά βιβλιοανασκόπηση 46
06-07 best of the best 01. Journal of Urology 10-11 02. BJU International 11-12 03. European Urology 12-13 04. Sexual Dysfunction 14-17 10-17
08-09 best of the best 01. Journal of Urology Α. Σκολαρίκος Effect of Chronic Sildenafill Treatment on Penile Endothelial Function: A randomized, double-blind, placebo controlled study. Yoram Vard, Boaz Appel, Yaron Ofer, Ilan Greunwald, Lon Dayan and Giris Jacob J Urol 2009;182:2850-2855 ΗΣτυτική υσλειτουργία αποτελεί σήµερα ένα από τα σοβαρά αλλά και αντιµετωπίσι- µα προβλήµατα του άνδρα. Σηµαντική πρόοδος στην αντιµετώπιση της αποτέλεσε η εισαγωγή στη θεραπευτική φαρέτρα των αναστολέων της φωσφωδιεστεράσης 5 (PDE5I), µε κύριο και αρχικό εκπρόσωπο την σιλδεναφίλη. Εδώ και σηµαντικό χρονικό διάστηµα η σιλδεναφίλη χρησιµοποιείται µε επιτυχία στην κλινική πράξη στοχεύοντας στη βελτίωση της δυσλειτουργίας του ενδοθηλίου, η οποία και αποτελεί µείζων αιτιολογικό παράγοντα στη στυτική δυσλειτουργία αγγειακής προέλευσης. Η καθηµερινή χορήγηση σιλδεναφίλης φαίνεται ότι βελτιώνει τη λειτουργία του αγγειακού ενδοθηλίου. Οι µελέτες που υποστηρίζουν τη δράση αυτή βασίζονται σε µετρήσεις της ενδοθηλιακής δραστηριότητας που πραγµατοποιήθηκαν στον βραχίονα. Θεωρείται, ότι τα αποτελέσµατα των µετρήσεων αυτών αντανακλούν και τη συστηµατική δράση της σιλδεναφίλης και κατά συνέπεια και τη δράση της στο ενδοθήλιο των πεϊκών αρτηριών. Η θεώρηση αυτή πιθανώς εξηγεί τη βελτίωση της στυτικής δυσλειτουργίας σε παθήσεις που βλάπτουν καθολικά την ενδοθηλιακή δραστηριότητα όπως οι καρδιαγγειακές νόσοι. Τι συµβαίνει όµως όταν το πρόβληµα είναι τοπικό ή όπως θα λέγαµε σχετικό µόνο µε το όργανο στόχο; εν είναι γνωστό ποια είναι η δράση της σιλδεναφίλης στο ενδοθήλιο των αγγείων του πέους. Οι συγγραφείς του παρόντος άρθρου εξέτασαν για πρώτη φορά την επίδραση της καθηµερινής χορήγησης σιλδεναφίλης στην λειτουργία του ενδοθηλίου των πεϊκών αγγείων. Συνολικά, 60 ασθενείς µε στυτική δυσλειτουργία, µη συστηµατικής καρδιαγγειακής αιτιολογίας, διαχωρίστηκαν µε τυχαιοποιηµένο τρόπο σε δύο οµάδες. Η πρώτη έλαβε εικονικό φάρµακο καθηµερινά και η δεύτερη 50mg σιλδεναφίλης για 4 εβδοµάδες. Οι ασθενείς και των δύο οµάδων δεν ελάµβαναν PDE5Is Ο βαθµός στυτικής δυσλειτουργίας καθορίστηκε µε βάση το ερωτηµατολόγιο IIEF. Ασθενείς οι οποίοι είχαν υποβληθεί σε ριζική προστατεκτοµή αποκλείσθηκαν από τη µελέτη. Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε µετρήσεις της στυτικής τους ικανότητας µε το ερωτηµατολόγιο IIEF, της αρτηριακής τους πίεσης και του καρδιακού ρυθµού πριν την έναρξη της θεραπείας και τουλάχιστον 3 µέρες µετά το τέλος αυτής. Στις ίδιες χρονικές στιγµές, χρησιµοποιώντας τεχνική φλεβοαποφρακτικής πληθυσµογραφίας µετρήθηκαν η αιµατική ροή καθώς και δείκτες ενδοθηλιακής λειτουργίας τόσο στο βραχίονα όσο και στο πέος. Σαν δείκτες της ενδοθηλιακής δραστηριότητας χρησιµοποιήθηκαν οι διαδοχικές αλλαγές στη ροή, στη µέγιστη ροή αίµατος και στην περιοχή κάτω από την καµπύλη (AUC) χρόνου-ροής οι οποίες προκλήθηκαν από αντιδραστική υπεραιµία µετά από 5 λεπτά εφαρµογής παροδικής ισχαιµίας.
best of the best// 01. Journal of Urology Από το σύνολο των ασθενών, 19 έλαβαν εικονικό φάρµακο και 34σιλδεναφίλη. Προ θεραπείας, η µέση αιµατική στο πέος ήταν 6,2±1,4 και 7,0±0.6 ml/dl το λεπτό αντίστοιχα (p=0.54). Η περιοχή κάτω από την καµπύλη πριν από τη θεραπεία ήταν 420±50 και 520±50 (p=0.18) για το πέος και 445±40 και 410±40 (p=0.45) για το βραχίονα για τις δύο οµάδες αντίστοιχα. Με τη συµπλήρωση της θεραπείας η αιµατική ροή του πέους αυξήθηκε σε 11,2±2ml/dl το λεπτό (p=0.02) στην οµάδα των ασθενών που έλαβε σιλδεναφίλη ενώ παρέµεινε αµετάβλητη στην οµάδα των ασθενών που έλαβε εικονικό φάρµακο. Παράλληλα, η περιοχή κάτω από την καµπύλη χρόνου-ροής αυξήθηκε σε 720±65 (p=0.04) στην οµάδα της σιλδεναφίλης, ενώ παρέµεινε αµετάβλητη στην οµάδα του εικονικού φαρµάκου. Τόσο η σιλδεναφίλη όσο και το εικονικό φάρµακο δεν επηρέασαν του δείκτες ενδοθηλιακής λειτουργίας όταν αυτοί µετρήθηκαν στο βραχίονα. εφαρµογή της σε µεγαλύτερο αριθµό ασθενών θα καθοριστεί στο µέλλον ποιοι ασθενείς θα βελτιώνονται µε τη µακροχρόνια αγωγή σε σιλδεναφίλη καθώς και ποιοι ασθενείς θα επανακτήσουν φυσιολογική ενδοθηλιακή λειτουργία και σε πόσο χρονικό διάστηµα από την έναρξη της αγωγής. Κριτικός παράγοντας για επιπλέον µελέτη αποτελεί εάν ο τόπος δράσης των PDE5I είναι οι λείες µυϊκές ίνες των πεϊκών αγγείων ή το αγγειακό ενδοθήλιο. Η σηµαντικότητα της µελέτης έγκειται στο γεγονός ότι καταδεικνύει την ειδική στο όργανο δράση της σιλδεναφίλης και υποστηρίζει τη ξεχωριστή οντότητα της στυτικής δυσλειτουργίας επί απουσίας συστηµατικής καρδιαγγειακής παθολογίας. Για πρώτη φορά καταδεικνύεται η βελτίωση της ενδοθηλιακής λειτουργίας των αγγείων του πέους µετά την καθηµερινή χορήγηση της σιλδεναφίλης. Πιστεύουµε ότι µε τη χρησιµοποίηση της τεχνικής αυτής καθώς και µε την βελτίωση της και την
10-11 best of the best 02. BJU International Γ. Μουτζούρης The relationship between total and free serum testosterone and the risk of prostate cancer and tumor aggressiveness Juan Morote, Cristobal Ramirez, Esther Gόmez, Jacques Planas, Carles X. Raventόs, M. de Torres and Roberto Catalάn BJU International 2009;103:1636-1640 που επέλεξα για παρουσίαση από την ανασκόπηση του BJU Τοάρθρο International του 3ου τριµήνου του 2009 είναι µία αναδροµική µελέτη που εξετάζει τη σχέση της ολικής και ελεύθερης τεστοστερόνης µε τον κίνδυνο ανάπτυξης και την επιθετικότητα του καρκίνου του προστάτη. Οι απόψεις για τη σχέση τεστοστερόνης και καρκίνου του προστάτη έχουν αλλάξει σηµαντικά κατά την τελευταία δεκαετία. Αν και είναι ξεκάθαρο ότι η ελάττωση της τεστοστερόνης σε επίπεδα ευνουχισµού προκαλεί υποστροφή του καρκίνου του προστάτη, η ιστορική αντίληψη ότι υψηλά επίπεδα τεστοστερόνης πλάσµατος έχουν σαν αποτέλεσµα την αύξηση της εµφάνισης του καρκίνου του προστάτη, δεν φαίνεται να επιβεβαιώνεται από τις µελέτες. Αντίθετα, πολλές ανακοινώσεις έχουν δείξει σηµαντική συσχέτιση µεταξύ χαµηλών επιπέδων τεστοστερόνης και καρκίνου του προστάτη, και µάλιστα επιθετικότερης µορφής µε υψηλότερο Gleason score, πιο προχωρηµένο στάδιο και χειρότερη επιβίωση. [1] Eχει διαπιστωθεί επίσης αυξη- µένη πιθανότητα διάγνωσης καρκίνου του προστάτη σε άνδρες µε χαµηλά επίπεδα ολικής και ελεύθερης τεστοστερόνης και PSA < 4 ng/ml, ενώ ο λόγος τεστοστερόνης ορού και PSA είναι χρήσιµος στη πρόβλεψη του καρκίνου στις βιοψίες. [2] Σε µία πρόσφατη µετανάλυση 18 µελετών, που εξέταζαν τη σχέση της τεστοστερόνης και του καρκίνου του προστάτη, που περιλάµβανε 3886 ασθενείς µε καρκίνο και 6438 µάρτυρες, δεν διαπιστώθηκε τέτοια συσχέτιση, [3] γεγονός που θέτει σε αµφισβήτηση τις προηγούµενες παρατηρήσεις. Οι µελέτες που αναλύθηκαν είχαν γίνει από το 1964 έως το 2001 και εποµένως οι µέθοδοι µέτρησης της τεστοστερόνης ήταν διαφορετικές. Το ποσοστό επίσης των ασθενών µε προχωρηµένο καρκίνο ήταν 40%, προφανώς διαφορετικό αυτού των προσφάτων µελετών, όπου η διάγνωση του καρκίνου γίνεται σε χαµηλότερα επίπεδα PSA και η νόσος είναι κλινικά εντοπισµένη. Η παρούσα µελέτη σχεδιάστηκε για να εξετάσει τη συσχέτιση µεταξύ επιπέδων τεστοστερόνης και κινδύνου εµφάνισης καρκίνου του προστάτη και επιθετικότητας του όγκου και να επιβεβαιώσει ή όχι, την υπόθεση ότι οι υπογοναδικοί άνδρες έχουν µεγαλύτερο κίνδυνο εµφάνισης καρκίνου από τους ευγοναδικούς. Μετρήθηκαν τα επίπεδα της τεστοστερόνης και της ελεύθερης τεστοστερόνης του πλάσµατος σε 428 άνδρες που υποβλήθηκαν σε διορθικές βιοψίες προστάτη λόγω ύποπτης δακτυλικής εξέτασης και / ή PSA> 4ng/ml. Το ποσοστό διαπίστωσης καρκίνου του προστάτη ήταν 45.2% (216/478). Οι ασθενείς ταξινοµήθηκαν σύµφωνα µε τα κριτήρια του D'Amico (PSA, Gleason score, κλινικό στάδιο) σε χαµηλού κινδύνου 27.3%, ενδιαµέσου κινδύνου 44% και υψηλού κινδύνου 28,7%. Ανάλογα µε
best of the best// 02. BJU International Translational Prostate Cancer Research Program, Vall d' Hebron Hospital, Autonoma University, Medical School,Barcelona, Spain Study Type- Prognosis ( Retrospective cohort study) Level of evidence 2b τα επίπεδα της τεστοστερόνης οι ασθενείς ταξινο- µήθηκαν σε υπογοναδικούς 16.7% (80/478) (ολική τεστοστερόνη < 300 ng/dl ή ελεύθερη τεστοστερόνη < 1.5 ng/dl) και σε ευγοναδικούς (398/478) 83.3%. Η διάµεση ολική τεστοστερόνη σε ασθενείς µε ή χωρίς καρκίνο του προστάτη ήταν 466.0 και 466.5ng/dl αντίστοιχα (Ρ> 0.05). Το ποσοστό διαπίστωσης καρκίνου στους υπογοναδικούς άνδρες ήταν 41.3% (33/80) και 46.0% στους ευγοναδικούς (183/398) (Ρ > 0.05). Η διάµεση τιµή της ολικής τεστοστερόνης ήταν 433 ng/dl στους ασθενείς µε χαµηλού κινδύνου καρκίνο του προστάτη, 467 ng/dl στους ενδιαµέσου κινδύνου και 468ng/dl στους υψηλού κινδύνου (Ρ>0.05). Τα διά- µεσα επίπεδα της ελεύθερης τεστοστερόνης ήταν 9.4, 9.8 και 10.3 pg/ml αντίστοιχα στις οµάδες κινδύνου. Τα ευρήµατα της µελέτης δεν επιβεβαιώνουν τα αποτελέσµατα των προηγούµενων µελετών και είναι σε συµφωνία µε τα συµπεράσµατα της µετανάλυσης. Ο κίνδυνος εµφάνισης καρκίνου του προστάτη και η επιθετικότητα της νόσου δεν φαίνεται να σχετίζονται µε τα επίπεδα της ολικής και ελεύθερης τεστοστερόνης και επί πλέον οι υπογοναδικοί άνδρες δεν έχουν µεγαλύτερο κίνδυνο εµφάνισης επιθετικού καρκίνου του προστάτη. Βιβλιογραφία 1. San Francisco IF et al. Low age adjusted free testosterone levels correlate with poorly differentiated prostate cancer. J Urol 2006;175:1341-6 2. Morgentaler A, Rhoden EL. Prevalence of prostate cancer among hypogonadal men with prostate -specific antigen of 4.0 ng/ml or less. Urology 2006;68:1263-7. 3. Roddam AW, Allen NE, Appleby P; the Endogenous Hormones and Prostate Cancer Collaborative Group. Endogenous sex hormones and prostate cancer: a collaborative analysis of 18 prospective studies. J Natl Cancer Inst 2008;100:170-83
12-13 best of the best 03. European Urology Σ. Γιαννακόπουλος Observation should be considered as an alternative in management of renal masses in older and comorbid patients C. Beisland, K. M. Hjelle, L. A. R. Reisater, L. Bostad European Urology 2009; 55: 1419-1429. που δηµιοσιεύθηκε το δεύτερο τρίµηνο του 2009 στο περιοδικό Τοάρθρο European Urology, έχει ως στόχο να αξιολογήσει το κλινικό αποτέλεσµα και την εξέλιξη της νόσου ασθενών µε νεφρικούς όγκους, οι οποίοι δεν υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέµβαση, αλλά µπήκαν απλώς σε πρόγραµµα συστηµατικής παρακολούθησης. Παρά το γεγονός ότι η µελέτη είναι αναδροµική, τη θεώρησα αξιόλογη για δυο λόγους: πρώτον, γιατί µας δίνει σηµαντικά στοιχεία για τη φυσική ιστορία του νεφρικού αδενοκαρκινώµατος και δεύτερον γιατί µας δίνει πληροφορίες για το κλινικό αποτέλεσµα της απλής παρακολούθησης, µιας τακτικής που οι περισσότεροι από εµάς αντιµετωπίζουµε µάλλον µε σκεπτικισµό και διστακτικότητα για τη συγκεκριµένη νόσο. Στη µελέτη συµπεριελήφθησαν 63 ασθενείς µε συνολικά 65 νεφρικούς όγκους τη χρονική περίοδο 2002-2007. Όλοι οι ασθενείς στον απεικονιστικό έλεγχο είχαν νεφρικές µάζες µε χαρακτηριστικά που έθεταν ισχυρά την υπόνοια αδενοκαρκινώ- µατος (63 όγκοι ήταν συµπαγείς, ένας κυστικός κατά Bosniak ΙΙΙ και ένα κυστικός κατά Bosniak IV). Τα ιατρικά ιστορικά των ασθενών µελετήθηκαν αναδροµικά και καταγράφηκαν οι συνοδές παθήσεις, το Eastern Cooperative Oncology Group performance status (PS) και το American Society of Anesthesiologists score (ASA). Όλοι οι ασθενείς είχαν εντοπισµένη νόσο κατά τη διάγνωση, ενώ η παρακολούθηση για τους νεφρικούς όγκους επιλέχτηκε κυρίως λόγω των σοβαρών συνοδών παθήσεων ή της προχωρηµένης ηλικίας. Σε πολύ λίγες περιπτώσεις η παρακολούθηση ήταν επιλογή των ίδιων των ασθενών. Η παρακολούθηση έγινε κατά κύριο λόγο µε αξονική τοµογραφία και σε λίγες περιπτώσεις χρησιµοποιήθηκε υπερηχογράφηµα και/ή µαγνητική τοµογραφία. Πέρα από την 5ετή συνολική επιβίωση (five year overall survival, OS) και την ειδική της νόσου επιβίωση (five year cancer-specific survival CSS) µελετήθηκαν η εξέλιξη (progression) της νόσου, ο ετήσιος ρυθµός αύξησης του όγκου και η ανάγκη απώτερης χειρουργικής επέµβασης. Συνολικά η OS και CSS στα 5 έτη ήταν 42,8% και 93,3% αντίστοιχα. Για τους όγκους µε διάµετρο 4cm η OS και CSS στα 5 έτη ήταν 49,4% και 100% αντίστοιχα. Για τους όγκους >4cm οι αντίστοιχες τιµές ήταν 34,3% και 83,5%. Η διαφορά στα ποσοστά της CSS για τους όγκους 4cm και >4cm ήταν στατιστικά σηµαντική, ενώ η διαφορά στην OS µολονότι είχε µια τάση για στατιστική σηµαντικότητα, τελικώς δεν ήταν σηµαντική. Από τις παραµέτρους που αξιολογήθηκαν, τα performance status (PS) 0 και 1 είχαν στατιστικά καλύτερη OS σε σχέση µε τα PS 2 και 3. Αντίστοιχη σχέση δεν υπήρξε όµως µεταξύ PS και CSS. Καµία άλλη διαφορά στις OS και CSS δεν διαπιστώθηκε σε σχέση µε την ηλικία (<75 έτη και 75
best of the best// 03. European Urology έτη), το ASA score, τη θέση του όγκου εντός του νεφρού και το φύλο. Τρεις ασθενείς (4,7%) πέθαναν από τη νόσο, εκ των οποίων 2 από µεταστάσεις και ένας από βαριά αιµατουρία. Εννέα ασθενείς υποβλήθηκαν αργότερα σε νεφρεκτο- µή, κυρίως εξαιτίας σηµαντικής αύξησης του όγκου και κανείς τους δεν εµφάνισε αργότερα σηµεία υποτροπής της νόσου. Τέλος, ο ρυθµός αύξησης της µέγιστης διαµέτρου του όγκου (για 41 περιπτώσεις που υπήρχαν διαθέσιµα δεδοµένα), ήταν <1cm/έτος στο 85,4% των περιπτώσεων. Ειδικότερα για τους όγκους 4cm µόνο σε έναν ασθενή (3,7%) ο ρυθµός αύξησης ήταν >1cm/έτος. Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συµπέρασµα ότι η απλή παρακολούθηση των νεφρικών όγκων σε προχωρηµένης ηλικίας ασθενείς και/ή ασθενείς µε σοβαρά συνοδά προβλήµατα δίνει απολύτως αποδεκτά αποτελέσµατα όσον αφορά την 5ετή OS και CSS. Ωστόσο, οι όγκοι µε διάµετρο >4cm φαίνεται ότι έχουν σηµαντικά υψηλότερο κίνδυνο εξέλιξης σε σχέση µε αυτούς µικρότερης δια- µέτρου ( 4cm). Κατά συνέπεια η υιοθέτηση της απλής παρακολούθησης στους µεγαλύτερους όγκους, πρέπει να γίνεται µε πιο αυστηρά κριτήρια επιλογής. Παρά τη νοσηρότητά τους, η ριζική νεφρεκτοµή και κατά περίπτωση η µερική νεφρεκτοµή, εξακολουθούν να παραµένουν οι µόνες θεραπευτικές παρεµβάσεις που µπορούν να προσφέρουν ίαση στο νεφρικό αδενοκαρκίνωµα. Ωστόσο σήµερα η θνητότητα από το νεφρικό αδενοκαρκίνωµα δεν φαίνεται να µειώνεται, παρά τα εξαιρετικά αποτελέσµατα των σύγχρονων χειρουργικών τεχνικών. Είναι λογικό εποµένως να επανεξετάσουµε τη σηµερινή πρακτική της άµεσης εξαίρεσης όλων των πρωτοεµφανιζόµενων νεφρικών µαζών, ώστε να αποφευχθεί η πιθανή υπερθεραπεία όγκων µε µικρό κίνδυνο κακής τελικής έκβασης. Στην παρούσα µελέτη η συντριπτική πλειονότητα των µικρών νεφρικών όγκων είχε µια µάλλον «αθώα» κλινική συµπεριφορά. Μια αρχική περίοδος παρακολούθησης µε διαδοχικούς απεικονιστικούς ελέγχους, σε ασθενείς µε σοβαρά συνοδά προβλήµατα, κρατώντας την χειρουργική επέµβαση ως εφεδρική λύση για όγκους που επιδεικνύουν στην πορεία ταχεία αύξηση, φαίνεται µια πολύ λογική στρατηγική. Άλλωστε τόσο στην παρούσα µελέτη, όσο και σε άλλες φαίνεται, ότι η καθυστερηµένη εκτέλεση νεφρεκτοµής δεν επηρεάζει αρνητικά το τελικό κλινικό αποτέλεσµα [1]. Για τους µεγαλύτερους όγκους όµως, όπου ο κίνδυνος για τον ασθενή φαίνεται σαφώς υψηλότερος, η τακτική της παρακολούθησης πρέπει να υιοθετείται µόνο σε περίπτωση σοβαρών συνοδών προβληµάτων που αυξάνουν δραµατικά τον κίνδυνο της επέµβασης. Αντίθετα, εκφράζοντας την προσωπική µου άποψη, θεωρώ ότι η ηλικία από µόνη της δεν πρέπει να αποτελεί κριτήριο αποκλεισµού από τη χειρουργική επέµβαση. Τόσο η νεφρεκτοµή όσο και η µερική νεφρεκτοµή δίνουν εξαιρετικά ογκολογικά αποτελέσµατα στους υπερήλικες ασθενείς, µε τα ποσοστά επιπλοκών να είναι συγκρίσιµα µε αυτά των νεότερων ασθενών, όπως αποδεικνύεται από σύγχρονες µελέτες στη βιβλιογραφία [2]. Βιβλιογραφία 1. Crispen et al. Delayed intervention of sporadic renal masses undergoing active surveillance. Cancer 2008; 112: 1051-7. 2. Staehler et al. Renal surgery in the elderly: morbidity in patients aged >75 years in a contemporary series. BJU Int 2008; 102: 684-7.
14-15 best of the best 04. Sexual Dysfunction Κ. Χατζηµουρατίδης. Χατζηχρίστου Effects of once-daily tadalafil on erectile function in men with erectile dysfunction and signs and symptoms of benign prostatic hyperplasia Porst Η, McVary ΚΤ, Montorsi F, Sutherland P, Elion-Mboussa A, Wolka AM, Viktrup L. Eur Urol 2009, 56:727-736. Η στυτική δυσλειτουργία (Σ ) και τα συµπτώµατα από το κατώτερο ουροποιητικό (LUTS) λόγω καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη αποτελούν δύο από τις συχνότερες οµάδες συµπτωµάτων στους άντρες, κυρίως στην τρίτη ηλικία. Επιδηµιολογικά δεδοµένα δείχνουν η επίπτωση των LUTS και της Σ είναι 56% και 40% αντίστοιχα σε άντρες άνω των 40 ετών [1]. Επιπλέον, επιδηµιολογικά δεδοµένα δείχνουν ότι τα συµπτώµατα από το κατώτερο ουροποιητικό αποτελούν έναν ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα εµφάνισης Σ [2]. Είναι λοιπόν σαφές ότι η υποοµάδα ασθενών µε LUTS έχει ιδιαίτερο ερευνητικό ενδιαφέρον µεταξύ των αντρών µε Σ και κυρίως όσον αφορά τη θεραπευτική αντιµετώπιση µε τη χορήγηση αναστολέων της φωσφοδιεστεράσης τύπου 5 (PDE5i). Το ενδιαφέρον για τα φάρµακα αυτά αναζωπυρώθηκε τα τελευταία χρόνια λόγω της δυνατότητας να χρησι- µοποιηθούν για την αντιµετώπιση και των συµπτω- µάτων από το κατώτερο ουροποιητικό [3]. Ερευνητικά δεδοµένα έδειξαν την παρουσία των ισοενζύ- µων 4, 5 και 11 της φωσφοδιεστεράσης στη µεταβατική ζώνη του ανθρώπινου προστάτη [4]. Προκλινικά δεδοµένα έδειξαν επίσης ότι οι PDE5i µπορούν να προκαλέσουν χάλαση της κύστης, του προστάτη και της ουρήθρας καθώς και αναστολή του πολλαπλασιασµού των στρωµατικών κυττάρων του προστάτη [5]. Τυχαιοποιηµένες, διπλές-τυφλές, ελεγχόµενες µε εικονικό φάρµακο µελέτες και για τους 3 PDE5i έδειξαν ότι τα φάρµακα αυτά είναι αποτελεσµατικά στην αντιµετώπιση των LUTS αλλά δεν βελτιώνουν στατιστικά σηµαντικά παραµέτρους όπως η ουροροοµετρία ή το υπολειπόµενο ούρων. Πρόσφατα, η καθηµερινή χορήγηση ταδαλαφίλης αποτέλεσε µια νέα θεραπευτική στρατηγική στη Σ. Ποια είναι όµως η επίπτωση της καθη- µερινής χορήγησης ταδαλαφίλης στα συµπτώµατα από το κατώτερο ουροποιητικό; Το παρόν άρθρο είναι µια πολυκεντρική, τυχαιοποιηµένη, διπλή-τυφλή, ελεγχόµενη µε εικονικό φάρµακο µελέτη της καθηµερινής χορήγησης ταδαλαφίλης για 12 εβδοµάδες. Η µελέτη αφορά 581 άντρες µε Σ και LUTS µε µέση ηλικία 62 έτη. Τα δηµογραφικά στοιχεία των ασθενών ήταν τα τυπικά για την ηλικία αυτή µε την παρουσία πολλών συνυπαρχόντων παθήσεων όπως στεφανιαία νόσο, διαβήτη, υπέρταση κα. Η ταδαλαφίλη χορηγήθηκε σε δόσεις των 2,5, 5, 10 και 20mg καθη- µερινά. Όπως αναµενόταν, η Σ βελτιώθηκε στατιστικά σηµαντικά (εικόνα 1) σε όλες τις υποοµάδες και η βελτίωση ήταν ανεξάρτητη της βαρύτητας των LUTS. ιαπιστώθηκε επίσης στατιστικά σηµαντική βελτίωση των LUTS (εικόνα 2) αλλά όχι και του υπολειπόµενου ποσού ούρων µετά ούρηση ή της ουροροοµετρίας (εικόνα 3). Παρατηρήθηκε δηλαδή ότι η αποτελεσµατικότητα της αγωγής ήταν ανάλογη της κατ' επίκληση χορήγησης µε το ίδιο προφίλ αποτελεσµατικότητας.
best of the best// 04. Sexual Dysfunction Εικόνα 1 Μέση µεταβολή του IIEF στις διάφορες υποοµάδες της µελέτης. Όλες οι µεταβολές ήταν στατιστικά σηµαντικές σε σχέση µε το εικονικό φάρ- µακο (placebo, p<0,001) Εικόνα 3 Μέση µεταβολή της µέγιστης ροής ούρων (Qmax) και του υπολειπόµενου ούρων (PVR) στις διάφορες υποοµάδες της µελέτης. Οι µεταβολές δεν ήταν στατιστικά σηµαντικές Εικόνα 2 Μέση µεταβολή του IPSS στις διάφορες υποοµάδες της µελέτης. Όλες οι µεταβολές ήταν στατιστικά σηµαντικές σε σχέση µε το εικονικό φάρ- µακο (placebo, p=0,043 για τα 2,5mg, p=0,004 για τα 5mg, p<0,001 για τα 10 και 20mg) Για την κατανόηση των δεδοµένων αυτών είναι απαραίτητη η γνώση πιθανώς κοινών παθοφυσιολογικών µηχανισµών µεταξύ των 2 παθήσεων. Η σχέση µεταξύ Σ και LUTS βασίζεται σε 4 θεωρίες: (1) τα επίπεδα NOS/NO µειώνονται ή µεταβάλλονται στον προστάτη και στις λείες µυικές ίνες των σηραγγωδών σωµάτων, (2) η υπερδραστηριότητα του αυτόνοµου νευρικού συστή- µατος συµµετέχει στην παθοφυσιολογία της Σ, της υπερπλασίας του προστάτη και των LUTS, (3) υπάρχει αύξηση της δραστηριότητας της Rhoκινάσης/ενδοθηλίνης, και (4) συνυπάρχει ισχαι- µία του προστάτη και του πέους (εικόνα 4) [3]. Από τα µέχρι σήµερα δεδοµένα είναι σαφές ότι οι PDE5i ανακουφίζουν τόσο τα ερεθιστικά όσο και τα αποφρακτικά συµπτώµατα από το κατώτερο ουροποιητικό και βελτιώνουν τις παραµέτρους που σχετίζονται µε την ποιότητα ζωής των
best of the best// 04. Sexual Dysfunction ασθενών. Η βελτίωση όµως αυτή δεν συνοδεύεται από βελτίωση της µέγιστης ροής των ούρων ή του υπολειπόµενου ποσού ούρων. Αντίθετα, οι α-αδρενεργικοί αναστολείς ή οι αναστολείς της 5α-αναγωγάσης - οι δύο κύριες θεραπευτικές οµάδες φαρµάκων για την αντιµετώπιση των συµπτωµάτων από το κατώτερο ουροποιητικό λόγω καλοήθους υπερπλασίας του προστάτη - βελτιώνουν αντίστοιχα όλες τις ανωτέρω παρα- µέτρους [6]. Είναι λοιπόν προφανές ότι οι PDE5i ανακουφίζουν τα συµπτώµατα από το κατώτερο ουροποιητικό βασιζόµενοι σε έναν τελείως διαφορετικό παθοφυσιολογικό µηχανισµό που πιθανώς αφορά την ουροδόχο κύστη και όχι τις λείες µυικές ίνες του προστάτη ή της ουρήθρας. Αν αυτό αποδειχθεί ότι ισχύει, τότε ανοίγονται νέοι θεραπευτικοί δρόµοι µε πιθανό συνδυασµό των PDE5i µε τους α-αδρενεργικούς αναστολείς ή ακόµα και τους αναστολείς της 5α-αναγωγάσης. Παρά το γεγονός ότι υπάρχουν κάποιες επιφυλάξεις σχετικά µε τη συγχορήγηση PDE5i και α-αδρενεργικών αναστολέων, νεότερα δεδοµένα δείχνουν ότι ο συνδυασµός αυτός είναι ασφαλής µε µόνη εξαίρεση της χορήγηση της κλασικής µορφής της δοξαζοσίνης. Καθώς ο πληθυσµός των αντρών µε Σ στους οποίους συνυπάρχουν και συµπτώµατα από το κατώτερο ουροποιητικό σχετιζόµενα µε καλοήθη υπερπλασία του προστάτη αυξάνει, είναι περισσότερο από επιθυµητό να µπορούµε να αντιµετωπίσουµε και τις 2 παθήσεις µε µια θεραπευτική αγωγή. Παρόλα αυτά, είναι απαραίτητη η καλύτερη κατανόηση των υποκείµενων παθοφυσιολογικών µηχανισµών. Μέχρι τότε η χορήγηση των PDE5i για την αντιµετώπιση των συµπτωµάτων από το κατώτερο ουροποιητικό δεν συνιστάται στην καθηµερινή κλινική πράξη. Εικόνα 4 Οι 4 θεωρίες των προτεινόµενων κοινών παθοφυσιολογικών µηχανισµών µεταξύ Σ και LUTS. Βιβλιογραφία 1.Glina S, Santana AW, Azank F, Mello LF, Moreira ED, Jr. Lower urinary tract symptoms and erectile dysfunction are highly prevalent in ageing men. BJU Int 2006;97:763-5. 2.Rosen R, Altwein J, Boyle P, Kirby RS, Lukacs B, Meuleman E et al. Lower urinary tract symptoms and male sexual dysfunction: the multinational survey of the aging male (MSAM-7). Eur Urol 2003;44:637-49. 3.Kohler TS, McVary KT. The Relationship between Erectile Dysfunction and Lower Urinary Tract Symptoms and the Role of Phosphodiesterase Type 5 Inhibitors. Eur Urol 2009;55:38-48. 4.Uckert S, Oelke M, Stief CG, Andersson KE, Jonas U, Hedlund P. Immunohistochemical Distribution of camp- and cgmp- Phosphodiesterase (PDE) Isoenzymes in the Human Prostate. Eur Urol 2006;49:740-5. 5.Tinel H, Stelte-Ludwig B, Hutter J, Sandner P. Pre-clinical evidence for the use of phosphodiesterase-5 inhibitors for treating benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms. BJU Int 2006;98:1259-63. 6.Hatzimouratidis K. Phosphodiesterase type 5 inhibitors: a viable treatment option for lower urinary tract symptoms? Expert Opin Investig Drugs 2009;18:245-54.
18-19 short news Ο. Βεργετάκη Γ. ασκαλόπουλος Αλλαντική τοξίνη Α για την υπερλειτουργική κύστη και την υπερλειτουργικότητα του εξωστήρα µυός σε ασθενείς µε νόσο Parkinson και πολυσυστηµατική ατροφία. Botulin Toxin A for Overactive Bladder and Detrusor Muscle Overactivity in Patients With Parkinson's Disease and Multiple System Atrophy. Antonella Giannantoni, et al The Journal of Urology; October 2009, Vol. 182, 1453-1457. Η δυσλειτουργία της ουροδόχου κύστης µπορεί να αποτελεί το κυριότερο κλινικό πρόβληµα των ασθενών µε νόσο Parkinson και πολυσυστηµατική ατροφία. Οι ασθενείς αυτοί κυρίως παρουσιάζουν επιτακτικότητα, συχνουρία, ακράτεια και µεγάλο υπόλειµµα ούρων. Τα συµπτώµατα αυτά συνήθως αντιµετωπίζονται µε από του στόµατος αντιχολινεργικά σκευάσµατα, που η αποτελεσµατικότητά τους, σε ασθενείς µε νόσο Parkinson και πολυσυστηµατική ατροφία υπολείπεται τεκµηρίωσης µε διπλά τυφλά τυχαιοποιηµένες και µε placebo ελεγχόµενες µελέτες. Επίσης, τα σκευάσµατα αυτά έχουν ανεπιθύµητες ενέργειες όπως, ξηροστοµία, δυσκοιλιότητα και έκπτωση του νοητικού επιπέδου. Όταν η ακράτεια των ούρων επιµένει µε σηµαντική καταπόνηση των ασθενών, ο µόνιµος ουροκαθετήρας είναι η επιλογή. 01 Σκοπός της µελέτης αυτής είναι η διερεύνηση της αποτελεσµατικότητας και της ασφάλειας της ενδοεξωστηριακής έγχυσης της αλλαντικής τοξίνης Α σε ασθενείς µε νόσο Parkinson και πολυσυστηµατική ατροφία µε εµµένοντα συµπτώµατα υπερλειτουργικής κύστης και υπερλειτουργικού εξωστήρα. Όλοι οι ασθενείς της µελέτης υποβλήθηκαν σε κλινική και ουροδυναµική εξέταση και συµπλήρωσαν ερωτηµατολόγιο ποιότητας ζωής πριν την έγχυση της αλλαντικής τοξίνης Α και ακολούθως σε ένα και σε τρεις µήνες µετά την έγχυση. Τέσσερις ασθενείς µε νόσο Parkinson και δύο µε πολυσυστηµατική ατροφία συµµετείχαν στη µελέτη. Όλοι οι ασθενείς έλαβαν 200 U αλλαντικής τοξίνης τύπου Α ενδοεξωστηριακά σε 20 διαφορετικά σηµεία υπό κυστεοσκόπηση σε µία συνεδρία. Οι παράµετροι που αξιολογήθηκαν ήταν η κλινική βελτίωση (ηµερολόγιο ούρησης µε καταγραφή της συχνότητας των ουρήσεων κατά τη διάρκεια της ηµέρας και της νύχτας, επεισόδια επιτακτικότητας και επιτακτικής ακράτειας), οι ουροδυναµικές µεταβολές (συµπεριλαµβάνοντας τον πρώτο όγκο και τη µέγιστη πίεση εµφάνισης των ακούσιων εξωστηριακών συσπάσεων, καθώς και τη µέγιστη κυστεοµετρική χωρητικότητα) και η αποτίµηση των µελετών πίεσης - ροής. Στον ένα και στους τρεις µήνες µετά την έγχυση της τοξίνης, όλοι οι ασθενείς ανέφεραν µείωση της συχνότητας των ουρήσεων κατά τη διάρκεια της ηµέρας και της νύχτας και βελτίωση της ποιότητας ζωής. Κανένας ασθενής δεν παρουσίασε επεισόδια επιτακτικότητας και επιτακτικής ακράτειας κατά τη διάρκεια 5µηνης παρακολούθησης. Η ουροδυναµική µελέτη παρουσίασε βελτίωση σε όλες τις µεταβλητές. εν παρατηρήθηκαν συστηµατικές εκδηλώσεις κατά τη διάρκεια και µετά τη θεραπεία. Σε όλους τους ασθενείς αυξήθηκε το υπόλειµµα των ούρων, ενώ διαλείποντες καθετηριασµοί χρειάστηκαν µόνο οι ασθενείς µε πολυσυστηµατική νόσο. Συµπερασµατικά, τα ευεργετικά αποτελέσµατα που αναφέρονται σε αυτή τη µικρού αριθµού δείγµατος µελέτη, ενθαρρύνει την προγραµµατισµό άλλων µεγαλύτερων µελετών, ώστε να επιβεβαιωθεί η αποτελεσµατικότητα και η ασφάλεια της ενδοεξωστηριακής έγχυσης αλλαντικής τοξίνης τύπου Α, στην αντιµετώπιση ασθενών µε εµµένοντα συµπτώµατα υπερλειτουργικής κύστης και υπερλειτουργικού εξωστήρα σε ασθενείς µε νόσο Parkinson και πολυσυστηµατική ατροφία.
short news Αυξηµένα επίπεδα χαµηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (LDL) και αυξηµένη πιθανότητα θετικής βιοψίας προστάτη σε µαύρους Αµερικανούς. Increased Low Density Lipoproteins and Increased Likelihood of Positive Prostate Biopsy in Black Americans. Kelvin A. Moses, et al. The Journal of Urology; November 2009, Vol. 182, 2219-2225. Οι διαφορές ανάµεσα στους µαύρους και µη µαύρους άνδρες, όσον αφορά στη συχνότητα εµφάνισης του καρκίνου του προστάτη, στο βαθµό διαφοροποίησης, στο στάδιο κατά τη διάγνωση, καθώς και στην επιβίωση είναι επιβεβαιωµένες. Πρόσφατες µελέτες απέδειξαν το ρόλο των λιπιδίων στην ογκογένεση, συµπεριλαµβανοµένου και του καρκίνου του προστάτη. Στην παρούσα µελέτη ερευνήθηκε η σχέση µεταξύ του λιπιδαιµικού προφίλ µαύρων και µη µαύρων ανδρών και η συχνότητα διάγνωσης καρκίνου του προστάτη ανάµεσά τους. 02 Μελετήθηκαν οι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε βιοψία του προστάτη λόγω αύξησης του ειδικού προστατικού αντιγόνου (PSA), ή/και λόγω θετικής δακτυλικής εξέτασης, στο Atlanta Veterans Affairs Medical Center. Οι παράµετροι που αναλύθηκαν ήταν η ηλικία, η φυλή, το ειδικό προστατικό αντιγόνο, το µέγεθος του προστάτη, ο δείκτης µάζας σώµατος, το οικογενειακό ιστορικό, τα επίπεδα χαµηλής και υψηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών και η λήψη αντιλιπιδαιµικής αγωγής. Ένα σύνολο 1775 ανδρών συµπεριελήφθησαν στη µελέτη. Από αυτούς 521 µαύροι και 451 λευκοί άνδρες είχαν θετικές βιοψίες προστάτη. Χρησιµοποιώντας τα 100 mg/dl ή λιγότερο ως το σηµείο αναφοράς, το διορθωµένο OR που αντικατοπτρίζει τη σχέση των επιπέδων των χαµηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών (LDL) και της διάγνωσης καρκίνου του προστάτη σε µαύρους άνδρες ήταν 1,49 (95% CI 1.04-2.13, p = 0.031), 1.51 (95% CI 0.962.39, p = 0.076) και 3,24 (95% CI 1.59-6.92, p = 0.002) για επίπεδα LDL 100-130 mg/dl, 130-160 mg/dl και >160 mg/dl, αντίστοιχα. εν παρατηρήθηκε αντίστοιχη συσχέτιση στους µη µαύρους άνδρες. Συµπερασµατικά τα αυξηµένα επίπεδα ορού χαµηλής πυκνότητας λιποπρωτεϊνών σχετίζονται µε αυξη- µένη πιθανότητα διάγνωσης καρκίνου του προστάτη σε µαύρους άνδρες και όχι σε µη µαύρους. Η συσχέτιση αυτή είναι ισχυρότερη στα υψηλότερης επικινδυνότητας επίπεδα LDL. Οι λόγοι για τις φυλετικές αυτές διαφορές δεν είναι γνωστοί, πιθανά όµως σχετίζονται µε γενετικούς, διαιτητικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες. 03 Άσκηση και επίπτωση καρκίνου του προστάτη σε µία οµάδα στρατιωτικών που υποβλήθηκαν σε βιοψία προστάτη. Exercise and Prostate Cancer Risk in a Cohort of Veterans Undergoing Prostate Needle Biopsy. Jodi A. Antonelli, et al. The Journal of Urology; November 2009, Vol. 182, 2226-2231. Επιδηµιολογικές και µοριακές µελέτες αποδεικνύουν συσχέτιση µεταξύ άσκησης του σώµατος και µείωση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη. Συγκεκριµένα, η σωµατική άσκηση µειώνει τα επίπεδα ορού µεταβολιτών και ορµονών, που έχουν ενοχοποιηθεί ως προαγωγοί της καρκινογένεσης του προστάτη, καθώς επίσης ενεργοποιεί ενδογενείς αντιοξιδωτικούς µηχανισµούς. Στη µελέτη αυτή ενισχύεται επιπλέον η συσχέτιση αυτή µέσα από τα αποτελέσµατα βιοψιών προστάτη, που έγιναν σε άνδρες οι οποίοι απάντησαν σε ερωτηµατολόγιο σωµατικής άσκησης.
20-21 short news Author συνέχεια short news 3 Ένα σύνολο 190 ανδρών που υποβλήθηκαν σε βιοψία προστάτη στο Durham Veterans Affairs Medical Center συµπλήρωσαν ερωτηµατολόγιο σωµατικής άσκησης. Οι συµµετέχοντες ρωτήθηκαν για τη µέση συχνότητα ήπιας, µέτριας και έντονης σωµατικής άσκησης σε µία τυπική εβδοµάδα, καθώς και τη µέση διάρκεια, όπως εκτιµάται από το Godin Leisure Time Exercise Questionnaire. Η συνολική τρέχουσα άσκηση υπολογίστηκε σε metabolic equivalent task (ΜΕΤ) ώρες την εβδοµάδα (<3: καθιστική ζωή, 3-8,9: ήπια άσκηση, 9-17,9: µέτρια άσκηση, >18: έντονη άσκηση). Μελετήθηκαν τα αποτελέσµατα των βιοψιών του προστάτη, καθώς και το Gleason score. Μετά από διόρθωση σύµφωνα µε την ηλικία, τη φυλή, το δείκτη µάζας σώµατος, το ειδικό προστατικό αντιγόνο, τη δακτυλική εξέταση, το οικογενειακό ιστορικό, προηγούµενες βιοψίες του προστάτη και τα συνοδά νοσήµατα, οι άνδρες µε ΜΕΤ 9 ή περισσότερο, παρουσίασαν σε σηµαντικά µικρότερο ποσοστό θετική βιοψία (OR 0.35, CI 0.17-0.75, p=0.007). Από τους άνδρες µε θετική βιοψία και που ανέφεραν µέτρια σωµατική άσκηση (ΜΕΤ 3-8,9), είχαν µικρό ποσοστό υψηλόβαθµης κακοήθειας (Gleason 7 ή µεγαλύτερο, OR 0.14, CI 0.02-0.94, p=0.04). Τα αποτελέσµατα αυτά παρέχουν τις πρώτες ενδείξεις συσχέτισης ανάµεσα στη σωµατική άσκηση και τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του προστάτη, καθώς επίσης και του βαθµού διαφοροποίησης, στους ασθενείς θετικούς στη νόσο. Χρειάζεται περισσότερη έρευνα σε µεγαλύτερο δείγµα ασθενών προκειµένου να επιβεβαιωθούν αυτά τα ευρήµατα. Μακροχρόνια αποτελεσµατικότητα (7 έτη) των κολπικών ταινιών χωρίς τάση στην αντιµετώπιση της γυναικείας ακράτειας από προσπάθεια. The 7-year outcome of the tension-free vaginal tape procedure for treating female stress urinary incontinence. Phil Hyung Song, et al. BJU International 2009; 104:1113-1117. 04 Η τοποθέτηση των κολπικών ταινιών χωρίς τάση (TVT), αποτελεί µια από τις πιο δηµοφιλείς χειρουργικές τεχνικές στην αντιµετώπιση της γυναικείας ακράτειας από προσπάθεια (ΑΟΠ), λόγω της ασφάλειας και της αποτελεσµατικότητας της µεθόδου. Ωστόσο, είναι απαραίτητη η τεκµηρίωση της αποτελεσµατικότητας σε βάθος χρόνου. Προς το παρόν, οι µελέτες που παρέχουν στοιχεία για την µακροχρόνια αποτελεσµατικότητα είναι λίγες στην βιβλιογραφία. Στην παρούσα αναδροµική, πολυκεντρική µελέτη καταγράφηκαν τα µακροχρόνια αποτελέσµατα (χρονικό διάστηµα e 7 έτη) της τοποθέτησης των κολπικών ταινιών χωρίς τάση, σε ένα επιλεγµένο οµογενή πληθυσµό γυναικών. Στο χρονικό διάστηµα 1999-2001, τοποθετήθηκε TVT σε 364 γυναίκες µε ΑΟΠ, σε 3 νοσοκοµεία στην Κορέα. Από αυτές τις γυναίκες τελικά οι 306 (µέση ηλικία: 50.7 έτη, SD: 8.7) ήταν διαθέσιµες για παρακολούθηση, για χρονικό διάστηµα µεγαλύτερο των 7 ετών (µέσο χρονικό διάστηµα: 92.3 µήνες, εύρος: 84-110 µήνες). Η συλλογή των πληροφοριών έγινε κατά την επίσκεψη των γυναικών στην κλινική 1 µήνα, 1 έτος και 7 έτη µετά την επέµβαση. Καταγράφηκαν και αναλύθηκαν µε στατιστικές µεθόδους οι ακόλουθοι παράµετροι: εγκράτεια, επιπλοκές, προγνωστικοί παράγοντες αποτελεσµατικότητας και ικανοποίηση από την θεραπεία. Το συνολικό ποσοστό ίασης 7 έτη µετά την επέµβαση ήταν 84.6%. Το ποσοστό ικανοποίησης από τη θεραπεία ήταν 69.3%. Τα ποσοστά ίασης ήταν χαµηλότερα σε γυναίκες µε high-grade ΑΟΠ (50% σε grade III ΑΟΠ, 82.8% σε grade ΙΙ ΑΟΠ και 90.7% σε grade Ι ΑΟΠ; P<0.001). Στην πολυπαραγοντική ανάλυση δεν υπήρχαν ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου σε σχέση µε την ίαση και η επιτακτικότη-
short news Author συνέχεια short news 3 τα ήταν ο µοναδικός ανεξάρτητος παράγοντας, που συσχετίστηκε µε την ικανοποίηση των ασθενών από τη θεραπεία (P=0.008; odds ratio 2.47). Ένα µήνα µετά την επέµβαση 71 (23.2%) γυναίκες παρουσίασαν επιπλοκές, αλλά µόνο 8 (2.6%) παρουσίασαν επιπλοκές 7 χρόνια µετά την επέµβαση (διάβρωση από την ταινία σε 6 γυναίκες και de novo επιτακτικότητα σε 2). Οι συγγραφείς συµπεραίνουν ότι η τοποθέτηση του TVT είναι η θεραπεία επιλογής για την αντιµετώπιση της γυναικείας ΑΟΠ. Τα αντικειµενικά και υποκειµενικά ποσοστά επιτυχίας παραµένουν υψηλά µετά από µακροχρόνια παρακολούθηση 7 ετών και ταυτόχρονα η νοσηρότητα της µεθόδου είναι µικρή. Επίσης, δεν υπάρχουν ανεξάρτητοι προγνωστικοί παράγοντες, που να επηρεάζουν την µακροχρόνια αποτελεσµατικότητα. Η κατανάλωση αλκοόλ συσχετίζεται µε µικρότερο κίνδυνο ανάπτυξης καλοήθους υπερτροφίας του προστάτη. Alcohol consumption is associated with a decreased risk of benign prostatic hyperplasia. J. Kellogg Parsons and Ronald Im. The Journal of Urology; October 2009, Vol. 182, 1463-1468. 05 Η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη (ΚΥΠ) είναι µια από τις πλέον συχνές παθήσεις που προσβάλλουν τους άνδρες µέσης ηλικίας και άνω, που αρχικά εκδηλώνεται µε συµπτώµατα από το κατώτερο ουροποιητικό (LUTS). H αιτιολογικοί παράγοντες της ΚΥΠ/LUTS, δεν έχουν πλήρως διευκρινιστεί. Εχει διατυπωθεί η άποψη ότι συστηµατικές µεταβολικές διαταραχές, πιθανόν να ενοχοποιούνται στην παθογένεση της ΚΥΠ/LUTS. Πρόσφατα στοιχεία αναφέρουν ότι, πολλές από τις µεταβολικές διαταραχές που αυξάνουν τον κίνδυνο καρδιαγγειακής νόσου, όπως η παχυσαρκία, ο σακχαρώδης διαβήτης και η δυσλιπιδαιµία, µπορεί επίσης να εµπλέκονται στην αύξηση του κινδύνου για την ανάπτυξη της ΚΥΠ και των LUTS. εδοµένου ότι, παράγοντες όπως η φυσική δραστηριότητα και η δίαιτα έχουν κάποιο ρυθµιστικό ρόλο στις µεταβολικές διαταραχές επηρεάζοντας έτσι τον κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο, είναι λογικό αυτοί οι παράγοντες να επηρεάζουν επίσης τον κίνδυνο ανάπτυξης ΚΥΠ και LUTS. Πράγµατι, µελέτες έχουν δείξει ότι η µέτρια κατανάλωση αλκοόλ µειώνει το κίνδυνο για καρδιαγγειακή νόσο και συσχετίζεται επίσης µε µειωµένη πιθανότητα για χειρουργική επέµβαση λόγω ΚΥΠ, κλινική και ιστολογική ΚΥΠ και LUTS. Ωστόσο, οι αναφορές γι' αυτό το θέµα στη βιβλιογραφία είναι αντιφατικές. Αλλες µελέτες έχουν δείξει ότι η αυξηµένη κατανάλωση αλκοόλ συνδέεται µε εντονότερα LUTS. Οι συγγραφείς επιχείρησαν µια συστηµατική ανασκόπηση και µετα-ανάλυση των δηµοσιευµένων µελετών, προκειµένου να διερευνήσουν αν υπάρχει συσχέτιση της κατανάλωσης αλκοόλ µε την ΚΥΠ και τα LUTS στους άνδρες. Η έρευνα περιελάµβανε την ανεύρεση δηµοσιεύσεων και περιλήψεων ανακοινώσεων στην αγγλόφωνη βιβλιογραφία, µέσω του MEDLINE (από το Μάρτιο 2008) µε τη χρήση του PubMED, του Cochrane Central Search Library (από το Μάρτιο 2008), του Web Science και του AUA web site (www.auanet.org) στο οποίο αναζητήθηκαν οι περιλήψεις των ανακοινώσεων που παρουσιάστηκαν στις AUA annual meetings (2002-2008). Συνολικά 19 µελέτες (120.091 άνδρες) εκπληρούσαν τα κριτήρια της έρευνας. Οι συγγραφείς κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι, η κατανάλωση αλκοόλ συσχετίζεται µε ελαττωµένη πιθανότητα για ΚΥΠ. Αντίθετα, η προστατευτική δράση του αλκοόλ στην ΚΥΠ δεν παρατηρήθηκε στα LUTS, όπου η κατανάλωση αλκοόλ δεν έχει προστατευτικό ρόλο (αυξηµένη πιθανότητα για LUTS). Αυτή η παρατήρηση πιθανόν υποδεικνύει εγγενείς διαφορές µεταξύ ΚΥΠ και LUTS ως κλινικών καταστάσεων. Απαιτούνται περισσότερες µελέτες προκειµένου να κατανοηθεί ο µηχανισµός µέσω του οποίου το αλκοόλ επηρεάζει τον κίνδυνο για ΚΥΠ και αν αλλαγές στην κατανάλωση του αλκοόλ µπορεί να επηρεάσουν την κλινική πρόοδο της ΚΥΠ.
22-23 short news Κυστεκτοµή µε διατήρηση του προστάτη: µακροχρόνια ογκολογικά αποτελέσµατα. Prostate-sparing cystectomy: long-term oncological results. Remco R. de Vries, et al. BJU International 2009; 104: 1239-1243. 06 Η παραδοσιακή τεχνική της ριζικής κυστεκτοµής (standard cystoprostatectomy, SC) στους άνδρες περιλαµβάνει την αφαίρεση της ουροδόχου κύστης, του προστάτη, των σπερµατοδόχων κύστεων. Οι συγγραφείς άρχισαν να εφαρµόζουν την κυστεκτοµή µε διατήρηση του προστάτη (Prostate-sparing cystectomy, PSC) από το 1994 (η αρχική ονοµασία της τεχνικής ήταν: sexuality-preserving cystectomy neobladder), µε σκοπό την προφύλαξη της σεξουαλικής λειτουργίας µε ανατοµική ανακατασκευή του κατώτερου ουροποιητικού και χωρίς να επηρεάζεται το ογκολογικό αποτέλεσµα. Ωστόσο, η ασφάλεια της PSC από ογκολογικής πλευράς αποτελεί αντικεί- µενο συζήτησης, µε πολλούς συγγραφείς να αµφισβητούν έντονα την ασφάλεια της τεχνικής. Ο σκοπός της παρούσης µελέτης, ήταν να εκτιµηθούν αναδροµικά τα ογκολογικά αποτελέσµατα σε ασθενείς που αντιµετωπίστηκαν µε PSC και να συγκριθούν µε τα αποτελέσµατα των ασθενών που υποβλήθηκαν σε SC, στην ίδια κλινική και στην ίδια χρονική περίοδο. Το χρονικό διάστηµα 1994-2006, 63 άνδρες αντιµετωπίστηκαν µε PSC (πυελική λεµφαδενεκτοµή και αφαίρεση της ουροδόχου κύστης µε παραµονή του προστάτη και των σπερµατοδόχων κύστεων) και ορθότοπη νεοκύστη και 73 άνδρες αντιµετωπίστηκαν µε SC και εκτροπή ούρων (ορθότοπη νεοκύστη), από τους οποίους παρέ- µειναν τελικά στη µελέτη 63. Τα κριτήρια επιλογής για την PSC ήταν: ένδειξη για κυστεκτοµή και επιθυµία για διατήρηση της σεξουαλικής λειτουργίας. Τα κριτήρια αποκλεισµού ήταν: επέκταση του όγκου στον κυστικό αυχένα ή στην προστατική ουρήθρα (αποκλείστηκε µε διουρηθρική εκτοµή του κυστικού αυχένα και της προστατικής ουρήθρας) και καρκίνος του προστάτη (αποκλείστηκε µε δακτυλική εξέταση, προσδιορισµό του PSA, διορθικό υπερηχοτοµογράφηµα και βιοψίες του προστάτη ανεξάρτητα από την τιµή του PSA). Επιπλέον, ως κριτήρια αποκλεισµού θεωρήθηκαν η προεγχειρητική στυτική δυσλειτουργία και η επιθυµία των ασθενών να υποβληθούν σε SC. Η µετεγχειρητική παρακολούθηση των ασθενών ήταν χρονικά ως εξής: ανά 3µηνο το 1ο έτος, ανά 6µηνο τα επόµενα 2 χρόνια και στη συνέχεια ανά έτος. Το ογκολογικό αποτέλεσµα εκτιµήθηκε µε: λήψη ιστορικού, χρήση ερωτηµατολογίων, κυστεοσκόπηση, κυτταρολογική εξέταση ούρων, προσδιορισµό του PSA και απεικονιστικό έλεγχο µε αξονική τοµογραφία. Η µέση ηλικία των ασθενών ήταν 55 και 61 έτη και το µέσο χρονικό διάστηµα παρακολούθησης 56 και 76 µήνες στην οµάδα PSC και SC, αντίστοιχα. Ο ελάχιστος χρόνος παρακολούθησης και στις οµάδες ήταν 1 έτος, ενώ στο 91% των ασθενών ήταν µεγαλύτερο από 2 έτη και στο 78% των ασθενών ήταν µεγαλύτερο από 3 έτη. Η 3ετής και 5ετής επιβίωση από τη νόσο ήταν 77% και 66% στην οµάδα PSC και 68% και 64% στην οµάδα SC (log-rank, P=0.6). Μεταξύ των 2 οµάδων, δεν υπήρξε στατιστικά σηµαντική διαφορά στα ποσοστά τοπικής υποτροπής ή αποµακρυσµένων µεταστάσεων. Συγκεκριµένα: η τοπική υποτροπή ήταν 7.9% και 16% στην οµάδα PSC και SC (P=0.1), αντίστοιχα και τα αντίστοιχα ποσοστά για τις αποµακρυσµένες µεταστάσεις ήταν 29% και 33% (P=0.4). Στην οµάδα PSC 2 (3%) ασθενείς ανέπτυξαν µετεγχειρητικά καρκίνο του προστάτη, αλλά κανείς δεν απεβίωσε λόγω του προστατικού καρκίνου. Στην οµάδα SC στην παθολογοανατοµική εξέταση βρέθηκαν 9 (18%) ασθενείς µε καρκίνο του προστάτη. Στην οµάδα PSC, καµία τοπική υποτροπή δεν αφορούσε τον προστάτη ή την προστατική ουρήθρα, ενώ σε ένα ασθενή διαπιστώθηκε καρκίνωµα in situ 41 µήνες µετεγχειρητικά, που αντιµετωπίστηκε επιτυχώς µε BCG. Οι συγγραφείς καταλήγουν στο συµπέρασµα ότι, η έκβαση της PSC είναι συγκρίσιµη µε αυτή της SC. Η συχνότητα των τοπικών υποτροπών ή των αποµακρυσµένων µεταστάσεων δεν ξεπερνά την αντίστοιχη συχνότητα της SC. Με δεδοµένο ότι ο προεγχειρητικός έλεγχος θα είναι λεπτοµερής, ο κίνδυνος για τοπική υποτροπή στο ουροθήλιο που διατηρείται στην PSC ή η ανάπτυξη κλινικά σηµαντικού προστατικού καρκίνου είναι µικρός. Με βάση αυτά τα δεδοµένα, οι συγγραφείς θεωρούν την PSC ασφαλή από ογκολογικής πλευράς σε επιλεγµένους ασθενείς. Ταυτόχρονα, υπογραµµίζουν την αξία της σχολαστικής επιλογής και θεωρούν ότι αυτή αποτελεί το κλειδί της επιτυχίας. Αποδεχόµενοι τα µειονεκτήµατα των αναδροµικών µελετών (όπως η δική τους) έναντι των τυχαιοποιηµένων µελετών, αναγνωρίζουν την ανάγκη για επιβεβαίωση των ευρηµάτων τους και από άλλες µελέτες µε πιο καλό σχεδιασµό.
24-25 ανασκοπήσεις Χ. Μαµουλάκης Ουρολογική Κλινική, Πανεπιστηµιακό Νοσοκοµείο AMC, 'Αµστερνταµ, Ολλανδία Κρυοθεραπεία και θερµοθεραπεία µε ραδιοσυχνότητες για την αντιµετώπιση των µικρών όγκων του νεφρού Εισαγωγή Ο καρκίνος του νεφρού είναι ο τρίτος συχνότερος καρκίνος του ουροποιητικού συστήµατος και ο πλέον θανατηφόρος.[1] Τα τελευταία 30 χρόνια έχει παρατηρηθεί αύξηση της επίπτωσης παγκοσµίως µε σταθερό ετήσιο ρυθµό ( 2-3%),[2] που συσχετίζεται µε µετάθεση σταδίου (stage migration)[3] και αύξηση των χειρουργικών επεµβάσεων.[4] Οι περισσότεροι όγκοι, ιδίως cτ1, ανιχνεύονται πλέον τυχαία στο πλαίσιο απεικονιστικού ελέγχου που δεν υπαγορεύεται από σχετιζό- µενη συµπτωµατολογία. Συνεπώς, µικροί όγκοι του νεφρού (ΜΟΝ: pt1a ( 4 cm)) ανιχνεύονται συχνότερα3 και αποτελούν το 48-66% του συνόλου των διαγνώσεων.5 Ωστόσο, παρά την πρωιµότερη διάγνωση-παρέµβαση, η συνολική και η ειδική επιβίωση από τον καρκίνο (EEK, cancer-specific survival) δεν έχει αυξηθεί σηµαντικά.[4] Η χειρουργική εξαίρεση παραµένει καθιερωµένη αντιµετώπιση του κλινικά εντοπισµένου καρκίνου του νεφρού λόγω καλής πρόγνωσης και σχετικής αναποτελεσµατικότητας της συστηµατικής θεραπείας. Οι ασθενείς µε ΜΟΝ που υποβάλλονται σε ανοικτή ριζική ή µερική νεφρεκτοµή (ΑΡΝ ή ΑΜΝ) παρουσιάζουν 5-ετή EEK >95%,[6,7] ενώ η λαπαροσκοπική µερική νεφρεκτοµή (ΛΜΝ) παρουσιάζει συγκρίσιµα πρόδροµα αποτελέσµατα.8 Πρόσφατα, έχουν αναπτυχθεί ελάχιστα επεµβατικές τεχνικές νεφρικής καυτηρίασης (renal ablative techniques) ως δυνητικές θεραπευτικές επιλογές. Η παρούσα ανασκόπηση επιχειρεί τη συνοπτική παρουσίαση της τρέχουσας θέσης της κρυοθεραπείας (cryoablation) και θερµοθεραπείας µε ραδιοσυχνότητες (radiofrequency ablation, RFA) στην αντιµετώπιση των ΜΟΝ. Βιολογική συµπεριφορά των ΜΟΝ Η βιολογική συµπεριφορά των ΜΟΝ ποικίλει. Περίπου 80% είναι κακοήθεις και 20-30% αυτών παρουσιάζουν δυνητικά επιθετικά ιστολογικά χαρακτηριστικά.[9] Μετα-ανάλυση 234 όγκων διά- µεσου µεγέθους 2,48 (1,73-4,08) cm που παρακολουθήθηκαν επί διάµεσο χρονικό διάστηµα 32 (26-39) µηνών, έδειξε διάµεσο ρυθµό αύξησης 0,28 (0,09-0,86) cm/έτος, ενώ στην υποοµάδα των τεκµηριωµένων καρκίνων ήταν 0,35 (0.42 to 1.6) cm/έτος.[10] Αν και οι ρυθµοί αύξησης ποικίλουν σηµαντικά στη βιβλιογραφία, µόλις 1% των όγκων προχώρησαν σε µεταστάσεις. Ο κίνδυνος προόδου που αποκλείει τη νεφροσυντηρητική αντιµετώπιση ή οδηγεί σε µη αντιµετωπίσιµη µεταστατική νόσο δεν είναι ακόµη καλά καθορισµένος και οι διαγνωστικές δυνατότητες ορθής επιλογής ασθενών που µπορούν να ωφεληθούν από παρακολούθηση (active surveillance) είναι περιορισµένες. Οι κατευθυνόµενες βιοψίες εξακολουθούν να είναι ανεπαρκείς για την ορθή πρόβλεψη κυρίως του βαθµού κακοήθειας των
ανασκόπηση//κρυοθεραπεία και θερµοθεραπεία µε ραδιοσυχνότητες για την αντιµετώπιση των µικρών όγκων του νεφρού όγκων που συχνά µάλιστα ανιχνεύονται σε νέους ασθενείς µε καλή κατάσταση υγείας και η εξέλιξη τους είναι απρόβλεπτη και αδιευκρίνιστη για καιρό. Η συνδυαζόµενη µε µοριακή ανάλυση βιοψία είναι υποσχόµενη για την εκτίµηση του δυνα- µικού επιθετικότητας αλλά χρειάζονται περεταίρω έρευνες για να καθοριστεί η θέση αυτής της προσέγγισης. Ασθενείς σε καλή κατάσταση που εξετάζουν το ενδεχόµενο παρακολούθησης πρέπει να είναι πρόθυµοι να θεωρήσουν έναν υπολογιζόµενο κίνδυνο προόδου της νόσου.[9] Ελάχιστα επεµβατικές τεχνικές νεφρικής καυτηρίασης Οι τεχνικές αυτές αναπτύχθηκαν σε προσπάθεια µείωσης των δυνητικών επιπλοκών ώστε η διαδικασία να είναι καλύτερα ανεκτή. Η κρυοθεραπεία και η RFA κατέχουν κεντρική θέση. Άλλες, νεώτερες, εξακολουθούν να βρίσκονται σε ερευνητικό στάδιο.[9] Κύρια προϋπόθεση για να χαρακτηριστεί µια τέτοια τεχνολογία αποτελεσµατική, είναι η ικανότητα πρόκλησης θανάτου όλων των καρκινικών κυττάρων στη ζώνη θεραπείας. Εξίσου σηµαντική είναι η παροχή δυνατότητας εντοπισµού, ελέγχου και πρόβλεψης της περιοχής εφαρµογής ώστε να αποφεύγεται µεταφορά ενέργειας σε γειτονικούς υγιείς ιστούς. Οι τεχνικές εφαρµόζονται ανοικτά, λαπαροσκοπικά ή διαδερµικά υπό καθοδήγηση (US, MRI, CT). Πρόσφατη µετα-ανάλυση έδειξε ότι η διαδερµική εφαρµογή (κρυοθεραπεία ή RFA) είναι ασφαλέστερη της χειρουργικής (λαπαροσκοπική ή ανοικτή) και ανάλογης αποτελεσµατικότητας, αλλά συχνά απαιτούνται >1 συνεδρίες για να εξαλειφθεί πλήρως ο όγκος.[11] Οι νεφροσυντηρητικές αυτές τεχνικές είναι υποσχόµενες. Ωστόσο, η αξιολόγησή βασίζεται σε µικρό αριθµό ασθενών και δεδοµένα µακροπρόθεσµης αποτελεσµατικότητας απουσιάζουν. Επίσης, τα δεδοµένα για την υπεροχή της µιας έναντι της άλλης είναι αντιφατικά. Μέχρι τώρα φαίνεται ότι προσφέρουν εναλλακτική ενεργό θεραπευτική προσέγγιση που σχετίζεται µε ελάχιστα επεµβατικό προφίλ. Ωστόσο, εκφράζονται αµφιβολίες για την επίδρασή τους στη φυσική ιστορία των ΜΟΝ και ανησυχίες για τον τοπικό έλεγχο της νόσου συγκριτικά µε τις χειρουργικές τεχνικές εξαίρεσης, [12] την εγκυρότητα εκτίµησης του επιτυχούς αποτελέσµατος µε βάση την απουσία σκιαγραφικής ενίσχυσης, [13] και τη δυσκολία εφαρµογής ενδεχόµενης χειρουργικής θεραπείας διάσωσης (surgical salvage) λόγω αντιδραστικής ίνωσης στον περινεφρικό χώρο, που µπορεί να σχετίζεται µε σοβαρές επιπλοκές. [14,15] Είναι πιθανόν ότι τα αποτελέσµατα θα βελτιωθούν µε την τεχνολογική εξέλιξη των συστηµάτων και οι αµφιβολίες θα διαλυθούν µε την έλευση πληρέστερων δεδο- µένων µακροχρόνιας παρακολούθησης. Ωστόσο, στην παρούσα φάση, η κρυοθεραπεία και η RFA αποτελούν έγκυρες εναλλακτικές επιλογές για πολλά άτοµα προχωρηµένης ηλικίας ή αυξηµένης νοσηρότητας, αλλά η συνετή επιλογή ασθενών και λεπτοµερής συµβουλευτική διαδικασία από τον σύγχρονο ουρολόγο µε λήψης πληροφορηµένης συναίνεσης παραµένει υψίστης σηµασίας. Κρυοθεραπεία Η εφαρµογή της χρονολογείται από το 1850 για την ανακουφιστική αντιµετώπιση όγκων από τον Dr James Arnott. [16] Στην ουρολογία εφαρµόστηκε αρχικά σε καλοήθη υπερπλασία [17] και κατόπιν σε καρκίνο προστάτη, [18] ενώ η πρώτη διαδερµική κρυοθεραπεία νεφρικών όγκων στον άνθρωπο περιγράφηκε το 1995. [19] Η κρυοθεραπεία οδηγεί σε κυτταρικό θάνατο µε διαδοχική ψύξη-τήξη (freeze-thaw) του ιστού-στόχου που προκαλεί σχηµατισµό ενδοκυττάριων