ΑΝΟΙΕΣ Σωκράτης Γ. Παπαγεωργίου

1 ΑΝΟΙΕΣ Σωκράτης Γ. Παπαγεωργίου ΑΝΟΙΑ: Γενικά στοιχεία - Ορισμοί Ως άνοια (α + νούς) θεωρείται η παθολογική κατάσταση η οποία χαρακτηρίζεται από επίκτητη και σοβαρή έκπτωση των νοητικών λειτουργιών που προκαλείται από την βλάβη του εγκεφάλου από διάφορα αίτια (βλ. Πίνακα στο τέλος). Με βάση τον ορισμό του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, ο οποίος χρησιμοποιείται διεθνώς στην κλινική πράξη, η έκπτωση αυτή των νοητικών λειτουργιών πρέπει να συνδυάζει διαταραχή της μνήμης και μιας τουλάχιστον από τις άλλες νοητικές λειτουργίες (δηλ. να συνυπάρχει αφασία, απραξία, αγνωσία ή διαταραχή των μετωπιαίων-επιτελικών λειτουργιών). Πρέπει δε να είναι τέτοιας βαρύτητας ώστε να διαταράσσει την λειτουργικότητα του ασθενούς στην κοινωνική και επαγγελματική του ζωή. Η άνοια αποτελεί μία χρόνια κατάσταση και απαραίτητη προϋπόθεση για να χαρακτηρισθεί ένας ασθενής ως ανοϊκός, είναι: α) η νοητική του έκπτωση να μην συμβαίνει στα πλαίσια μιας οξείας διαταραχής των νοητικών λειτουργιών (οπότε πρόκειται για οξεία συγχυτική κατάσταση) ή μιας σοβαρής κατάθλιψης και β) να συνυπάρχει έκπτωση στην καθημερινή λειτουργικότητά του. Η συχνότητα της άνοιας αυξάνεται με την ηλικία. Έτσι, λόγω της συνεχούς παράτασης του προσδόκιμου επιβίωσης, η άνοια έχει γίνει πλέον μια συνήθης κατάσταση, αποτελώντας την συχνότερη νευρολογική πάθηση στο γενικό πληθυσμό (διαπιστώνεται στο 1% του γενικού πληθυσμού). Διάφορες επιδημιολογικές μελέτες έχουν δείξει ότι βρίσκεται στο 10% των ατόμων ηλικίας πάνω από τα 65 έτη και έως και στο 50% των ατόμων ηλικίας πάνω από τα 85 έτη. Οι επιπτώσεις της είναι σοβαρές, όχι μόνο για τα άτομα που την παρουσιάζουν, αλλά και για όλα τα άτομα του άμεσου περιβάλλοντός τους. Οι κοινωνικές και οικονομικές επιπτώσεις της άνοιας είναι προφανείς και εξηγούν το μεγάλο ενδιαφέρον για την όσο το δυνατόν πρωιμότερη και ακριβέστερη αιτιολογικά διάγνωσή της, την όσο το δυνατόν επιτυχέστερη αντιμετώπιση των συμπτωμάτων που προκαλεί, την επιβράδυνση της εξέλιξής της, αλλά και τη λήψη μέτρων για την πρόληψη της εμφάνισής της.

2 Η διάγνωση των νοσημάτων που προκαλούν Άνοια Με βάση πρόσφατες μελέτες, στις αναπτυγμένες χώρες η συχνότερη αιτία άνοιας είναι η νόσος του Alzheimer, με συχνότητα που ξεπερνά το 50% του συνόλου των ανοϊκών. Δεύτερη σε συχνότητα έρχεται η άνοια που προκαλείται από αγγειακές βλάβες του εγκεφάλου (ΑΑ Αγγειακή Άνοια) η οποία ευθύνεται για ένα 20% περίπου των ανοιών και τρίτη η άνοια με σωμάτια του Lewy (DLB Dementia with Lewy Bodies) η οποία αφορά ένα 15% περίπου των ασθενών. Ακολουθεί με ένα 5% περίπου η Μετωποκροταφική Άνοια (FTD Fronto-Temporal Dementia). Ένα 5% περίπου μοιράζονται σπανιότερες νευρολογικές παθήσεις (άνοια της νόσου του Parkinson, Προϊούσα Υπερπυρηνική Παράλυση, Φλοιοβασική Εκφύλιση, σπογγώδης εγκεφαλοπάθεια). Τέλος ένα ποσοστό ίσο περίπου με 5% αφορά καταστάσεις όπου η άνοια προκαλείται από δευτεροπαθή-δυνητικά αναστρέψιμα αίτια (ένδεια Β12, υποθυρεοειδισμός, υδροκέφαλος των ενηλίκων, όγκοι, λοιμώξεις, νοσήματα του κολλαγόνου, σύφιλη, κλπ). Τα δευτεροπαθή-δυνητικά αναστρέψιμα αίτια είναι σημαντικά συχνότερα σε άνοιες που συμβαίνουν σε προ-γεροντική ηλικία (<65 ετών) και σε άνοιες που έχουν ταχεία εξέλιξη (πορεία εντός μηνών). Η συνύπαρξη νοσημάτων που προκαλούν άνοια στο ίδιο άτομο δεν είναι σπάνια. Ειδικά, η συνύπαρξη ΑΑ και ΝΑ είναι ιδιαίτερα συχνή και στα ηλικιωμένα άτομα αποτελεί ουσιαστικά την συχνότερη αιτία άνοιας (μεικτή άνοια). Τα τελευταία χρόνια, ο καθορισμός διαγνωστικών κριτηρίων για τα βασικά νοσήματα που προκαλούν άνοια έχει επιτρέψει την ικανοποιητικά αξιόπιστη διάγνωσή τους και την ακριβέστερη θεραπευτική τους αντιμετώπιση. Η όσο το δυνατόν πρωιμότερη διάγνωση ενός νοσήματος που προκαλεί άνοια έχει προφανή χρησιμότητα για την έναρξη φαρμακευτικής θεραπείας και την ενημέρωση του ασθενή και των οικείων του. Όμως, η πρώιμη διάγνωση στα νοσήματα αυτά σημαίνει και σημαντική διαφοροδιαγνωστική δυσκολία, η οποία αντιμετωπίζεται με την εφαρμογή ειδικών εξετάσεων (νευροψυχολογικών, βιοχημικών, απεικονιστικών) και τη συνεργασία συχνά διαφόρων ειδικοτήτων. Οι συνήθεις αιτίες που προκαλούν δυνητικά αναστρέψιμη δευτεροπαθή άνοια περιλαμβάνουν: Τοξικά αίτια Λοιμώδη αίτια Όγκους

3 Μεταβολικές διαταραχές Ενδοκρινοπάθειες Τον Υδροκέφαλο φυσιολογικής πίεσης ΗΠΙΑ ΝΟΗΤΙΚΗ ΕΚΠΤΩΣΗ (ΗΝΕ Mild Cognitive Impairment) Η Ήπια Νοητική Έκπτωση είναι μια - συχνή στους ηλικιωμένους - παθολογική κατάσταση στην οποία υπάρχουν διαταραχές των νοητικών λειτουργιών (κυρίως της μνήμης) οι οποίες όμως δεν είναι τόσο σοβαρές για να διαταράξουν την καθημερινή λειτουργικότητα του ατόμου. Οι διαταραχές αυτές μπορεί να διαπιστωθούν με την κλινική εξέταση, καλύτερα με τη χρήση νευροψυχολογικών δοκιμασιών (σύντομων ή εκτεταμένων). Παρότι σχετικά ασαφής, ο όρος αυτός έχει επιτρέψει τη διάκριση των ατόμων που παρουσιάζουν μια παθολογική κατάσταση η οποία, διαφέρει από το φυσιολογικό γήρας. Τα άτομα που παρουσιάζουν ΗΝΕ βρίσκονται ουσιαστικά στον προθάλαμο της Άνοιας (συνηθέστερα εξαιτίας της ΝΑ). Έτσι, έχει υπολογιστεί ότι από τα άτομα με ΗΝΕ, ένα 12% περίπου προχωρούν στην Άνοια μέσα σε ένα έτος, ενώ στα φυσιολογικά άτομα ίδιας ηλικίας το ποσοστό αυτό είναι μόλις 2%. Για το λόγο αυτό, οι ασθενείς με ΗΝΕ θα πρέπει να αναγνωρίζονται και να παρακολουθούνται για επιδείνωση στις νοητικές λειτουργίες ή στην καθημερινή λειτουργικότητά τους. H διάκριση της ΗΝΕ από το φυσιολογικό γήρας, πολλές φορές απαιτεί λεπτομερή και επανειλημμένη κλινική και νευροψυχολογική αξιολόγηση. Συχνά, ήπιες διαταραχές μνήμης στους ηλικιωμένους προκαλούνται από την κατάθλιψη ή διάφορα συστηματικά οργανικά αίτια που πρέπει να διαγνωσθούν και να θεραπευτούν έγκαιρα. Έχει υπολογισθεί ότι, στο γενικό πληθυσμό, εάν μπορούσαμε να καθυστερήσουμε την έναρξη της άνοιας κατά 5 έτη, ο συνολικός αριθμός των ανοϊκών θα μειωνόταν στο 50%. Επειδή η ΗΝΕ αποτελεί μια «πρόδρομη» κατάσταση της άνοιας, πολλές θεραπευτικές στρατηγικές με σκοπό την καθυστέρηση της εξέλιξης της προς την άνοια, βρίσκονται σε δοκιμή (φάρμακα, βιταμίνες, νοητικές ασκήσεις). Καμία τους όμως δεν έχει μέχρι στιγμής αποδεδειγμένα αποτελέσματα.

4 ΝΕΥΡΟΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΕΣ ΑΝΟΙΕΣ ΝΟΣΟΣ ALZHEIMER Είναι αναμφίβολα η πιο συχνή μορφή άνοιας, αφού προσβάλλει το 10% των ατόμων άνω των 60 ετών και το 20% των ατόμων άνω των 80 ετών. Το πρώτο σύμπτωμα είναι συνήθως η διαταραχή στην εγχάραξη (παγίωση) νέων μνημονικών παραστάσεων και πληροφοριών με αποτέλεσμα ο ασθενής να μη θυμάται τα πρόσφατα γεγονότα. Παρουσιάζεται συχνά επίσης διαταραχή στην αντίληψη του χώρου, χρόνου και εύρεσης λέξεων. Στη συνέχεια διαταράσσονται οι κατασκευαστικές δεξιότητες. Σε πιο προχωρημένο στάδιο παρουσιάζονται διαταραχές στον λόγο ο οποίος γίνεται πτωχός, χωρίς νοηματική συνοχή. Συμπεριφορικές μεταβολές εμφανίζονται με απάθεια (μειωμένο ενδιαφέρον) και ευερεθιστότητα, απώλεια της εναισθησίας, ενώ αναφαίνονται και νευρο-ψυχιατρικές διαταραχές όπως παρανοϊκές ιδέες, ψευδαισθήσεις, κατάθλιψη και άρση αναστολών. Στα τελικά στάδια υπάρχει πλήρης έκπτωση όλων των νοητικών λειτουργιών, αύξηση του τόνου των μυών, είτε πυραμιδικού, είτε εξωπυραμιδικού τύπου και ακράτεια ούρων. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ Η νόσος Alzheimer παρουσιάζει μακροσκοπικές και μικροσκοπικές ανατομικές βλάβες. Μακροσκοπικώς, παρατηρείται κυρίως ατροφία κροταφικού (ιδίως της έσω μοίρας του, στον ιππόκαμπο και τον ενδορινικό φλοιό) και βρεγματικού λοβού. Σε όψιμα στάδια της νόσου παρατηρείται διάχυτη φλοιική ατροφία. Μικροσκοπικώς παρουσιάζονται: απώλεια νευρώνων και συνάψεων, αμυλοειδικές (γεροντικές) πλάκες, νευροϊνιδιακοί σωροί και αμυλοειδική αγγειοπάθεια. Οι αμυλοειδικές πλάκες είναι εξωκυττάριες και συντίθενται από β-αμυλοειδές, ενώ οι νευροϊνιδιακοί σωροί είναι ενδοκυττάριοι σχηματισμοί αποτελούμενοι από περιελιγμένα νευροϊνίδια, τα οποία περιέχουν μια υπερφωσφορυλιωμένη πρωτεΐνη γνωστή ως πρωτεΐνη ΤAU. Χαρακτηριστικό της νόσου Alzheimer είναι η μεγάλη απώλεια νευρώνων διάφορων νευρομεταβιβαστικών συστημάτων. Τις μεγαλύτερες απώλειες παρουσιάζουν οι χολινεργικοί νευρώνες (πυρήνας του Meynert) και ακολουθούν οι σεροτονινεργικοί και οι νοραδρενεργικοί. Η μεγάλη έλλειψη ακετυλχολίνης ώθησε στην ιδέα της χρησιμοποίησης φαρμάκων για ενίσχυση της χολινεργικής νευρομεταβίβασης στον εγκέφαλο (βλ. παρακάτω στη θεραπεία).

5 Η γενετική συμμετοχή στην αιτιοπαθογένεια της νόσου Alzheimer είναι από παλαιά γνωστή από επιδημιολογικές μελέτες καθώς και από μελέτες με οικογένειες και διδύμους. Έχει υπολογισθεί ότι τουλάχιστον 25-40% των περιπτώσεων είναι οικογενείς (τουλάχιστον ένα ακόμη προσβεβλημένο μέλος στην οικογένεια) και η συμφωνία για τη νόσο ανάμεσα σε μονοζυγωτικά δίδυμα είναι κατά μέσο όρο 50%. Ωστόσο, τα περισσότερα περιστατικά της νόσου Alzheimer είναι σποραδικά, με όψιμη εγκατάσταση, ενώ τα κληρονομικά περιστατικά νόσου Alzheimer αντιστοιχούν μόνο στο 5% των περιστατικών. Οι οικογενείς μορφές της νόσου περιλαμβάνουν τους εξής κλινικούς τύπους: 1. Νόσος -Alzheimer με πρώιμη έναρξη (<65). Η γενετική συμμετοχή στη μορφή αυτή είναι ιδιαίτερα ισχυρή και υπάρχουν τρία επικρατητικά γονίδια που η μεταλλαγή τους μπορεί να προκαλέσει τη νόσο. Το γονίδιο της APP (Amyloid Precursor Protein) κωδικοποιεί μία πρωτεΐνη που είναι πρόδρομη της πρωτεΐνης του αμυλοειδούς, η οποία εντοπίζεται στις αμυλοειδικές πλάκες. Το γονίδιο αυτό βρίσκεται στο χρωματόσωμα 21 Η πιο συχνή μετάλλαξη είναι στο γονίδιο που βρίσκεται στο χρωματόσωμα 14 και κωδικοποιεί μια μεμβρανική πρωτεΐνη που έχει χαρακτηρισθεί ως «πρεσενιλίνη-1». Τέλος, υπάρχει κι ένα τρίτο γονίδιο που ευρίσκεται στο χρωματόσωμα 1 και κωδικοποιεί μια άλλη μεμβρανική πρωτεΐνη, την "πρεσενιλίνη-2". Θα πρέπει να σημειωθεί με έμφαση ότι υπάρχουν οικογενείς περιπτώσεις της νόσου Alzheimer με πρώιμη έναρξη που δεν οφείλονται σε καμία από τις παραπάνω μεταλλάξεις. Έτσι, είναι εύλογο να υποθέσει κανένας ότι προφανώς υπάρχει και άλλο (ή άλλα) γονίδιο που μέχρι στιγμής τουλάχιστον δεν έχει χαρτογραφηθεί. 2. Νόσος Alzheimer με όψιμη έναρξη (>65). Η μορφή αυτή έχει συνδεθεί με το γονίδιο της απολιποπρωτεΐνης Ε (ApoE) στο χρωματόσωμα 19 (19q 13.2). Το γονίδιο αυτό έχει τρεις απλοτύπους ε2, ε3 και ε4. Η ύπαρξη έστω και ενός απλοτύπου ε4 αυξάνει σημαντικά τις πιθανότητες για νόσηση από τη νόσο Alzheimer. Παράγοντες κινδύνου - προστασίας Το φύλο: η νόσος προσβάλλει τις γυναίκες 1,5 φορά συχνότερα από τους άνδρες. Οι αγγειακοί παράγοντες κινδύνου: ο διαβήτης, η υπέρταση, οι καρδιοπάθειες, το κάπνισμα και τα υψηλά επίπεδα χοληστερόλης έχουν συσχετιστεί με τη μεγαλύτερη συχνότητα όχι μόνο της αγγειακής άνοιας αλλά και της νόσου Alzheimer. Το χαμηλό μορφωτικό επίπεδο, η έλλειψη νοητικής κινητοποίησης κατά τη μέση ηλικία και η έλλειψη σωματικής άσκησης έχουν συνδεθεί με αυξημένη πιθανότητα

6 εμφάνισης της νόσου Alzheimer. Αντίθετα, το υψηλό μορφωτικό επίπεδο και η νοητική κινητοποίηση κατά τη μέση ηλικία φαίνεται ότι αυξάνουν τις «νοητικές εφεδρείες» και μπορούν έτσι να αναστείλουν την εμφάνιση της νόσου κατά πολλά έτη (προστατεύοντας με αυτό τον τρόπο από τη νόσο). ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση της νόσου στηρίζεται στην κλινική εικόνα και στα ευρήματα του παρακλινικού ελέγχου. Πρέπει να γίνεται απεικονιστικός έλεγχος με μαγνητική (MRI) ή αξονική τομογραφία (CT) εγκεφάλου κυρίως για τον αποκλεισμό δομικών βλαβών (π.χ. όγκοι, υποσκληρίδιο αιμάτωμα) ή σοβαρής αγγειακής εγκεφαλικής νόσου. Με αυτές τις εξετάσεις μπορεί επίσης να διαπιστωθεί ατροφία στον έσω κροταφικό λοβό (περιοχή του ιπποκάμπου) και στον βρεγματικό λοβό. Ο γενικός αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος γίνεται για τον αποκλεισμό δευτεροπαθών-δυνητικά θεραπεύσιμων αιτίων. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Συμπτωματική Θεραπεία 1. Οι αναστολείς της χολινεστεράσης (δονεπεζίλη, ριβαστιγμίνη, γαλανταμίνη) και η μεμαντίνη μπορεί να προσφέρουν μικρού αλλά υπολογίσιμου βαθμού βελτίωση των νοητικών διαταραχών, των διαταραχών της συμπεριφοράς και της λειτουργικότητας. 2. Η συχνά συνυπάρχουσα κατάθλιψη αντιμετωπίζεται με αντικαταθλιπτικά (SSRI). 3. Η συμπτωματική θεραπεία των νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων γίνεται με νευροληπτικά φάρμακα. Προτιμώνται τα νεώτερα «άτυπα» νευροληπτικά (ρισπεριδόνη, ολανζαπίνη, κουετιαπίνη) επειδή προκαλούν λιγότερες παρενέργειες από το εξωπυραμιδικό σύστημα. 4. Πρέπει να θεραπεύονται συνυπάρχοντα νοσήματα και χρόνιες παθήσεις (π.χ. σακχαρώδης διαβήτης, αρτηριακή υπέρταση). Αιτιολογική θεραπεία της νόσου Αυτή τη στιγμή δεν υπάρχει αιτιολογική θεραπεία. Στις πιθανές μελλοντικές θεραπείες, περιλαμβάνονται το εμβόλιο για το Αβ, η παθητική ανοσοποίηση, αναστολείς β- και γ-σεκρετασών (που εμπλέκονται στο μηχανισμό της δημιουργίας

7 του β-αμυλοειδούς (Αβ) πεπτιδίου από την πρόδρομη πρωτεΐνη του αμυλοειδούς (APP)), οι νευροτροφικοί παράγοντες και νέοι χολινεργικοί αγωνιστές. ΜΕΤΩΠΟΚΡΟΤΑΦΙΚΗ ΑΝΟΙΑ (ή νόσος Pick) Αποτελεί μία μορφή άνοιας που έχει ως κύριο χαρακτηριστικό την εκσεσημασμένη ατροφία του μετωπιαίου και του κροταφικού λοβού. Συνήθως η νόσος εκδηλώνεται κατά την 5 η και 6 η δεκαετία και μπορεί να είναι τόσο συχνή όσο η νόσος Alzheimer σε αυτές τις ηλικίες. Έχουν περιγραφεί τρία σύνδρομα. Σημειώνεται όμως ότι στην πορεία του χρόνου (προχωρημένες μορφές) διαπιστώνονται χαρακτηριστικά και των τριών μορφών, αντανακλώντας τη διάχυτη διαταραχή του μετωπιαίου και του κροταφικού λοβού. 1. Άνοια μετωπιαίου τύπου Χαρακτηρίζεται κατά κύριο λόγο από αλλαγές στην προσωπικότητα και τη συμπεριφορά του ατόμου, με ευρύ φάσμα μεταβολών της συμπεριφοράς, που κυμαίνονται από την απάθεια έως την άρση των αναστολών. Οι ασθενείς μπορεί να εμφανίζουν ανάρμοστη κοινωνική συμπεριφορά, κάνοντας για παράδειγμα άσεμνες χειρονομίες ή σχόλια, να τρώνε υπερβολικά, να είναι χειριστικοί ή άβουλοι. Συνήθως, οι νευροψυχολογικές δοκιμασίες που ελέγχουν τις λειτουργίες του μετωπιαίου λοβού (την προσοχή και τις επιτελικές λειτουργίες) είναι επηρεασμένες. Αρκετά συχνά, η μνήμη και η οπτικοχωρική αντίληψη παραμένουν ανέπαφες στα πρώτα στάδια της νόσου.. 2. Πρωτοπαθώς προϊούσα μη ρέουσα αφασία (PNFA) Έντονη εξ αρχής είναι η εκλεκτική διαταραχή της εκφοράς λόγου, παρόμοια με την αφασία τύπου Broca. Οι ασθενείς κάνουν φωνηματικές παραφασίες και συχνά παρουσιάζουν στοματοπροσωπική απραξία ( δείξε μου πώς θα έσβηνες ένα κερί ). Η ροή του λόγου είναι παθολογική. Τα υπόλοιπα γνωστικά πεδία παραμένουν σχετικά ανεπηρέαστα και στα αρχικά στάδια η ατροφία περιορίζεται συνήθως στην επικρατούσα μετωπιαία, και γύρω από τη σχισμή του Sylvius, κροταφική περιοχή. 3. Σημασιολογική άνοια Στη μορφή αυτή χάνεται η γνώση για τη σημασία (την έννοια) των λέξεων και των αντικειμένων. Οι ασθενείς παρουσιάζουν αδυναμία κατονομασίας (αντικειμένων, προσώπων κλπ) και συχνές σημασιολογικές παραφασίες. Συχνά κατονομάζουν ένα συγκεκριμένο αντικείμενο μόνο με το όνομα της ευρύτερης κατηγορίας στην οποία

8 αυτό υπάγεται (π.χ. ζώο αντί για καμηλοπάρδαλη ). Οι υπόλοιπες νοητικές λειτουργίες στα αρχικά στάδια παραμένουν σχετικά ανεπηρέαστες και η ατροφία περιορίζεται συνήθως στον αριστερό πρόσθιο και κάτω-έξω κροταφικό λοβό. Η παθολογοανατομία της μετωποκροταφικής άνοιας ποικίλλει. Διαπιστώνεται προσβολή των μετωπιαίων και των πρόσθιων κροταφικών λοβών, ενώ παραμένουν σχεδόν ανέπαφοι οι ινιακοί και οι οπίσθιοι βρεγματικοί και κροταφικοί λοβοί. Έγκλειστα, σωμάτια του Pick, ανευρίσκονται σε λιγότερο από το 20% των περιπτώσεων (γι αυτό το λόγο υπήρξε η αλλαγή της ονομασίας από νόσος του Pick σε μετωποκροταφική άνοια). Υπάρχουν δύο βασικές παθολογοανατομικές αλλοιώσεις, με, στην μία περίπτωση, ανώμαλη εναπόθεση της πρωτεΐνης TAU και στην άλλη ανώμαλη εναπόθεση της πρωτεΐνης TDP-43. Συχνά η νόσος είναι σποραδική, αλλά σχεδόν στο 40% των περιπτώσεων είναι οικογενής, με λιγότερες από τις μισές να μεταβιβάζονται με αυτοσωματικό επικρατητικό τρόπο. Σε αρκετές από αυτές τις οικογένειες (με την μετωπιαία παραλλαγή), φαίνεται να υπάρχει μετάλλαξη στην πρωτεΐνη TAU στο χρωματόσωμα 17. Άλλες οικογενείς μορφές παρουσιάζουν μεταλλάξεις στο γονίδιο της προγκρανουλίνης (progranulin). Το τελευταίο διάστημα έχουν ανακαλυφθεί μεταλλάξεις και στο γονίδιο C9ORF72, κάτι που φαίνεται να αποτελεί την συχνότερη μέχρι τώρα γενετική βάση της Μετωποκροταφικής Άνοιας. Η κλινική εικόνα στις περιπτώσεις αυτές συχνά συμπεριλαμβάνει νόσο του κινητικού νευρώνα. ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1. Υπάρχουν ορισμένες ενδείξεις ότι τα επίπεδα της σεροτονίνης μπορεί να είναι μειωμένα στη μετωποκροταφική άνοια και ότι η θεραπεία με SSRIs μπορεί να βελτιώσει τις διαταραχές συμπεριφοράς. 2. Στις βαρύτερες διαταραχές συμπεριφοράς μπορεί να είναι αποτελεσματικά τα άτυπα νευροληπτικά. 3. Η έλλειψη χρησιμότητας των αναστολέων της ακετυλοχολινεστεράσης, πιθανώς οφείλεται στο γεγονός ότι στη μετωποκροταφική άνοια δεν επηρεάζεται το χολινεργικό σύστημα.

9 ΑΝΟΙΑ ΜΕ ΣΩΜΑΤΙΑ LEWY και ΑΝΟΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ PARKINSON H κλινική και παθολογοανατομική εικόνα της άνοιας με σωμάτια Lewy και εκείνη της άνοιας στη νόσο Parkinson αλληλοεπικαλύπτονται σε σημαντικό βαθμό και η διαφοροποίηση των δύο διαταραχών βασίζεται στον χρονικό διάστημα που παρεμβάλλεται μεταξύ της εμφάνισης της άνοιας και της παρουσίας των εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων. Στην άνοια με σωμάτια Lewy, η άνοια εμφανίζεται πριν ή αμέσως μετά τον παρκινσονισμό (μέσα στο ίδιο έτος, εμφάνιση και των κινητικών διαταραχών και της άνοιας), ενώ στην άνοια της νόσου του Parkinson η άνοια εμφανίζεται αρκετά έτη μετά την εκδήλωση των κινητικών συμπτωμάτων της νόσου. Ο σχηματισμός των σωματίων Lewy είναι το κοινό βασικό χαρακτηριστικό των δύο διαταραχών. Ωστόσο, ο αριθμός και η έκταση της κατανομής τους διαφοροποιεί τη νόσο Parkinson οπό την άνοια με σωμάτια Lewy. Ο αριθμός και η κατανομή των σωματίων Lewy αποτελούν τη βάση της κλινικής έκφρασης της νόσου: η εντόπισή τους στο εγκεφαλικό στέλεχος συσχετίζεται με τα κινητικά συμπτώματα της νόσου Parkinson, ενώ η εντόπιση στον φλοιό συσχετίζεται με την άνοια. Έτσι, πιο διάσπαρτη εντόπιση σωματίων Lewy που συμπεριλαμβάνει, ακόμη και στα αρχικά στάδια των κλινικών εκδηλώσεων, το μεταιχμιακό σύστημα και τον φλοιό, εμφανίζεται ως άνοια με σωμάτια Lewy, ενώ πιο συγκεκριμένη εντόπιση των σωματίων Lewy στο στέλεχος και ιδιαίτερα στην μέλαινα ουσία στα αρχικά στάδια εμφανίζεται ως νόσος Parkinson. Πρέπει να σημειωθεί πάντως ότι στην πορεία και της νόσου Πάρκινσον τα σωμάτια Lewy εμφανίζονται διάσπαρτα στον εγκέφαλο, με αποτέλεσμα η άνοια να είναι πολύ συχνή στα όψιμα στάδια της νόσου. Η άνοια με σωμάτια Lewy (DLB) Αποτελεί το δεύτερο πιο συχνό τύπο νευροεκφυλιστικής άνοιας. Χαρακτηρίζεται από σημαντικές διακυμάνσεις στις νοητικές λειτουργίες και την εγρήγορση, οπτικές ψευδαισθήσεις, διαταραχές του ύπνου REM και σχετικά ήπια εξωπυραμιδικά στοιχεία (παρκινσονισμό). Οι ψευδαισθήσεις είναι συνήθως οργανωμένες και συχνά περιλαμβάνουν ανθρώπους ή ζώα. Οι νοητικές λειτουργίες κυρίως επηρεάζονται στο επίπεδο των επιτελικών λειτουργιών, της προσοχής, της ταχύτητας επεξεργασίας δεδομένων και τις οπτικοχωρικές ικανότητες. Η μνήμη είναι επίσης διαταραγμένη αλλά σε σχετικά ηπιότερο βαθμό. Αρκετά συχνή είναι η κατάθλιψη.

10 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση τίθεται κλινικά, βασισμένη στα χαρακτηριστικά που έχουν ήδη περιγραφεί. Πρέπει να γίνεται απεικονιστικός παρακλινικός έλεγχος, προκειμένου να αποκλειστούν βλάβες, που ενδεχομένως συμβάλουν στη νόσο, όπως π.χ. τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια. Ο έλεγχος με SPECT και PET μπορεί να δείξει μειωμένο μεταβολισμό στις ινιακές περιοχές, βοηθώντας στη διαφοροδιάγνωση της DLB από τη νόσο Alzheimer. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η θεραπεία της DLB είναι δύσκολη, καθώς απαιτείται η ύπαρξη μιας λεπτής ισορροπίας μεταξύ της προσπάθειας βελτίωσης των κινητικών συμπτωμάτων, χωρίς την επιδείνωση της σύγχυσης και των ψευδαισθήσεων. 1. Κινητικά συμπτώματα: Σκόπιμη είναι η προσπάθεια θεραπείας με L-dopa ή αγωνιστές ντοπαμίνης, παρά το γεγονός ότι μπορεί να επιδεινώσουν τις ψευδαισθήσεις και τη σύγχυση. 2. Κατάθλιψη: η θεραπεία με SSRIs μπορεί να είναι αποτελεσματική. 3. Ψύχωση: Πρέπει να χορηγούνται τα άτυπα νευροληπτικά, καθώς μπορεί να επιδεινώσουν τα εξωπυραμιδικά συμπτώματα σε μικρότερο βαθμό, συγκριτικά με τα κλασσικά νευροληπτικά. Όλοι αυτοί οι παράγοντες μπορεί να επιδεινώσουν την κόπωση και τη σύγχυση. 4. Νοητικές λειτουργίες: Οι αναστολείς της χολινεστεράσης μπορεί να βελτιώσουν την προσοχή, την ταχύτητα επεξεργασίας και τις διαταραχές συμπεριφοράς. ΝΟΣΟΣ HUNTINGTON Η νόσος Huntington είναι κληρονομική νόσος που μεταβιβάζεται με αυτοσωματικό επικρατητικό τρόπο, με πλήρη διεισδυτικότητα και προκαλεί προϊούσα έκπτωση νοητικών λειτουργιών, χορειακές κινήσεις και ψυχικές διαταραχές. Συχνές είναι οι διαταραχές των επιτελικών λειτουργιών και της προσοχής και οι διαταραχές της οπτικοχωρικής αντίληψης. Οι νοητικές διαταραχές μπορεί να προηγούνται των κινητικών εκδηλώσεων. Η κατάθλιψη αποτελεί τη συνηθέστερη ψυχιατρική εκδήλωση, αλλά μπορεί να συμβούν απάθεια, μανία, άγχος και παρανοϊκός ιδεασμός και γενικώς διαταραχές της συμπεριφοράς. Η νόσος είναι σπάνια (συμβαίνει σε 5 έως

11 10: 100.000) και παρουσιάζεται κυρίως στη μέση ενήλικη ζωή. Η νόσος Huntington οφείλεται σε μια μετάλλαξη του γονιδίου της πρωτεΐνης χαντιγκτίνης στο χρωματόσωμα 4. Η νόσος προκαλείται όταν η τριπλέτα των νουκλεοτιδίων CAG βρίσκεται σε περισσότερες από 39 επαναλήψεις (οι 36-39 επαναλήψεις θεωρούνται ενδιάμεσες). Ο μεγαλύτερος αριθμός επαναλήψεων συσχετίζεται με μικρότερη ηλικία έναρξης της νόσου. ΦΛΟΙΟΒΑΣΙΚΗ ΕΚΦΥΛΙΣΗ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η φλοιοβασική εκφύλιση (CBD) χαρακτηρίζεται από προϊούσα, ασύμμετρη εξωπυραμιδική συνδρομή σε συνδυασμό με νοητική έκπτωση, οφειλόμενη σε δυσλειτουργία του βρεγματικού και μετωπιαίου λοβού. Προεξάρχει ασύμμετρος παρκινσονισμός, δυσκαμπτικού-ακινητικού τύπου ή δυστονία. Άλλα συνήθη χαρακτηριστικά είναι η σοβαρού βαθμού απραξία, η δυσαρθρία, ο μυόκλονος και οι διαταραχές ισορροπίας. Η άνοια είναι συχνή κατά την έναρξη της νόσου, με έκδηλη διαταραχή των επιτελικών λειτουργιών σε συνδυασμό με απραξία. ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1. Η θεραπεία των κινητικών διαταραχών είναι δύσκολη. 2. Κάποιοι ασθενείς παρουσιάζουν ελάχιστη βελτίωση με την L-Dopa. 3. Ο μυόκλονος μπορεί να παρουσιάσει ανταπόκριση στην κλοναζεπάμη. 4. Η αλλαντική τοξίνη αποτελεί μια θεραπευτική σκέψη για την επώδυνη δυστονία. 5. Η θεραπεία των νευροψυχιατρικών συμπτωμάτων και της έκπτωσης των νοητικών λειτουργιών πρέπει να είναι συμπτωματική. 6. Οι κλινικοί πρέπει να έχουν υπόψη τους ότι τα κλασσικά νευροληπτικά μπορεί να επιδεινώσουν τα εξωπυραμιδικά συμπτώματα. ΠΡΟΪΟΥΣΑ ΥΠΕΡΠΥΡΗΝΙΚΗ ΠΑΡΑΛΥΣΗ Η προϊούσα υπερπυρηνική παράλυση είναι μια νευροεκφυλιστική διαταραχή στην οποία η αστάθεια στην όρθια στάση (με συχνές πτώσεις) και η υπερπυρηνική

12 παράλυση των κάθετων συζυγών κινήσεων του βλέμματος παρουσιάζονται στη αρχή της διαδρομής της νόσου ενώ τα συμπτώματα όρασης, ειδικά η απραξία του ανοίγματος των βλεφάρων, είναι συνήθη και μπορεί να προκαλέσουν λειτουργική ανικανότητα. Παρουσιάζεται επίσης κατάθλιψη και απάθεια από τα αρχικά στάδια της νόσου, ενώ η νοητική έκπτωση κυριαρχείται από διαταραχές των μετωπιαίωνεπιτελικών λειτουργιών. ΜΗ ΝΕΥΡΟΕΚΦΥΛΙΣΤΙΚΕΣ ΑΝΟΙΕΣ ΑΓΓΕΙΑΚΗ ΑΝΟΙΑ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Η αγγειακή άνοια αποτελεί μια από τις πιο συχνές μορφές άνοιας (2 η ή 3 η σε διάφορες σειρές ανά τον κόσμο). Μέχρι τα δύο τρίτα των περιστατικών αγγειακής άνοιας ταξινομούνται ως υποφλοιώδη ισχαιμική αγγειακή άνοια προκαλούμενη από ισχαιμικές αλλαγές μικρών αγγείων όπως τα πολλαπλά κενοτοπιώση μικροέμφρακτα και οι ισχαιμικής αιτιολογίας βλάβες της λευκής ουσίας. Η υποφλοιική ισχαιμική αγγειακή άνοια εμφανίζει κλινική ομοιογένεια και αποτελεί κύρια αιτία νοητικής έκπτωσης και άνοιας ιδιαίτερα σε ηλικιωμένα άτομα. Η άνοια από πολλαπλά εγκεφαλικά έμφρακτα (λόγω πολυεστιακών θρομβοεμβολών μεγάλων αγγείων) καθώς και η άνοια που προκαλείται από μονήρη έμφρακτα σε στρατηγικές θέσεις είναι λιγότερο συχνές. Ωστόσο, αυτοί οι διαφορετικοί τύποι αγγειακής άνοιας, μπορούν συχνά να συνυπάρχουν στον ίδιο ασθενή. Οι γενετικές μορφές της αγγειακής άνοιας είναι σπάνιες. Αποτέλεσμα της ετερογενούς αιτιολογίας της Αγγειακής Άνοιας είναι η κλινική της ανομοιογένεια. Στην υποφλοιώδη ισχαιμική αγγειακή άνοια, τα πολλαπλά κενοτοπιώδη έμφρακτα (lacunes) και η σοβαρού βαθμού βλάβη της λευκής ουσίας οδηγούν σε απάθεια, διαταραχή των μετωπιαίων λειτουργιών, άτυπη κατάθλιψη, ευερεθιστότητα, μερικές φορές άρση αναστολών καθώς και πυραμιδικά και προμηκικά σημεία. Τα έμφρακτα των μεγάλων αγγείων δημιουργούν σύνδρομα ανάλογα με την εντόπιση της βλάβης, όπως αφασία, αγνωσία κ.ο.κ. Στην αγγειακή άνοια, σε αντίθεση με τη νόσο Alzheimer, η έκπτωση εμφανίζεται συνήθως κατά επεισόδια, με μικρές ενδιάμεσες βελτιώσεις.

13 Σημαντικό είναι ότι η Αγγειακή Άνοια και η νόσος Alzheimer μπορεί να συνυπάρχουν στο ίδιο άτομο. Αυτή η συνύπαρξή τους αποτελεί και τον συνηθέστερο τύπο Μεικτής Άνοιας η οποία είναι ο συνηθέστερος τύπος άνοιας στα άτομα πολύ προχωρημένης ηλικίας. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση της ΑΑ είναι κλινική και απεικονιστική. Η απεικόνιση με ΜΤ ή με ΑΤ είναι υποστηρικτική της διάγνωσης, με ευρήματα όπως φλοιικά έμφρακτα με κατάλληλη εντόπιση, υποφλοιικά έμφρακτα ή εκτεταμένες βλάβες της λευκής ουσίας. ΘΕΡΑΠΕΙΑ 1. Η αρτηριακή υπέρταση και οι άλλοι παράγοντες αγγειακού κινδύνου, όπως το κάπνισμα, η υπερλιπιδαιμία, η υπερομοκυστεϊναιμία και ο σακχαρώδης διαβήτης, πρέπει επίσης να αντιμετωπίζονται, καθώς σχετίζονται στενά με την αγγειακή άνοια. 2. Η σπουδαιότητα της μείωσης του κινδύνου γίνεται επίσης μεγαλύτερη, καθώς ένα ΑΕΕ μπορεί να επιταχύνει την εκδήλωση μιας νόσου Alzheimer η οποία συχνά υποβόσκει στα ηλικιωμένα άτομα. 3. Η χορήγηση αναστολέων της χολινεστεράσης και της μεμαντίνης σε ασθενείς με αγγειακή άνοια μπορεί σε αρκετές περιπτώσεις να βελτιώσει τις νοητικές, λειτουργικές και συμπεριφορικές διαταραχές. 4. Τα αντικαταθλιπτικά χορηγούνται συχνά για την αντιμετώπιση της κατάθλιψης. ΥΔΡΟΚΕΦΑΛΟΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΠΙΕΣΗΣ ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Ο υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης (ΥΦΠ) χαρακτηρίζεται από την κλινική τριάδα που περιλαμβάνει άνοια, διαταραχές βάδισης και ακράτεια ούρων. Οι διαταραχές βάδισης και τα νοητικά ελλείμματα συμβαίνουν γενικά πρώιμα στην πορεία, ενώ η ακράτεια ούρων τείνει να εμφανίζεται αργότερα. Η άνοια χαρακτηρίζεται από εντονότερες διαταραχές της προσοχής, της συγκέντρωσης και των επιτελικών λειτουργιών αλλά και της μνήμης. Μείζον σύμπτωμα μπορεί να είναι η απάθεια.

14 Ο υδροκέφαλος χαμηλής πίεσης προκαλείται γιατί η παράγωγη του ΕΝΥ υπερβαίνει την απορρόφησή του. Αυτό συνηθέστερα οφείλεται στην ανεπαρκή απορρόφησή του μέσω των πακχιόνειων σωματίων και των λαχνών. Οι περισσότερες περιπτώσεις είναι ιδιοπαθείς, αλλά αρκετές είναι δευτερογενείς όπως από προηγηθείσα υπαραχνοειδή αιμορραγία, μηνιγγίτιδα, τραύμα ή αυξημένο λεύκωμα του ΕΝΥ. Παρ ότι η ενδοκράνια πίεση θεωρείται εξ ορισμού φυσιολογική, πιστεύεται ότι συμβαίνουν παροδικές αυξήσεις της πίεσης που συνεπάγονται διάταση των κοιλιών. Τα μετωπιαία κέρατα συχνά διογκώνονται δυσανάλογα, με αποτέλεσμα τη διάταση των κινητικών ινών των κάτω άκρων και των σφιγκτήρων, που εδράζονται σ αυτή την περιοχή. Η συμπίεση της μετωπιαίας λευκής ουσίας ευθύνεται πιθανώς για τα συμπτώματα από τις νοητικές λειτουργίες. ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διάγνωση μπορεί να είναι δυσχερής. Είναι απαραίτητη η ύπαρξη συμβατών κλινικών δεδομένων και η επιβεβαίωση του υδροκεφάλου με την CT ή την MRI εγκεφάλου. Δεν είναι εύκολη η διαφορική διάγνωση από τον υδροκέφαλο «εν κενώ»(ex vacuo) (π.χ. σε ατροφία, όπως διαπιστώνεται στη νόσο Alzheimer ή στην αγγειακή εγκεφαλική νόσο), αλλά βοηθούν συγκεκριμένα ακτινολογικά ευρήματα, όπως είναι στην MRI η λιγότερο σημαντική ατροφία στον ΥΦΠ και η δυσανάλογη διεύρυνση των μετωπιαίων και των οπισθίων κεράτων. Κλασσική διαγνωστική μέθοδο αποτελεί η εκκενωτική ΟΝΠ (αφαιρούνται 30 ml ΕΝΥ), η οποία μπορεί να επιφέρει παροδική βελτίωση στις νοητικές λειτουργίες και τη βάδιση. ΘΕΡΑΠΕΙΑ Η χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει συνήθως την κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση με την τοποθέτηση βαλβίδας. Για να μειωθεί η παραγωγή του ΕΝΥ μπορεί να χορηγήσει κανείς την ακεταζολαμίδη, χωρίς να έχει αποδειχθεί όμως η αποτελεσματικότητά της σε συστηματικές μελέτες. Οι διαταραχές της προσοχής, των επιτελικών λειτουργιών και η απάθεια πρέπει να αντιμετωπίζονται συμπτωματικά.

15 Πίνακας: Αίτια Άνοιας ΑΙΤΙΑ ΑΝΟΙΑΣ Νευροεκφυλιστικά Aγγειακά αίτια Αγγειίτιδες Aυτοάνοσες εγκεφαλίτιδες Λοιμώξεις Νεοπλάσματα Πολλαπλή σκλήρυνση Τοξικά-Μεταβολικά Υδροκέφαλος φυσιολογικής πίεσης Τραυματικές βλάβες (ΚΕΚ) Κατάθλιψη Νόσος Alzheimer Μετωποκροταφική εκφύλιση Προϊουσα υπερπυρηνική πάρεση Φλοιοβασική εκφύλιση Νόσος Parkinson Nοσήματαprion (σπογγώδης εγκεφαλοπάθεια-cjd) Nόσος Huntington Στρατηγικό έμφρακτο Πολυεμφρακτική άνοια CADASIL Πρωτοπαθής ΚΝΣ Δευτεροπαθείς Παρανεοπλασματικές Μη παρανεοπλασματικές Κοιλιοκάκη Εγκεφαλοπάθεια Hashimoto Νευροσαρκοείδωση Νόσος Αδαμαντιάδη-Behcet ΣΕΛ HIV εγκεφαλοπάθεια Σύφιλη Μυκοβακτηριδιακές λοιμώξεις Νόσος Whipple Ερπητική εγκεφαλίτιδα Σπογγώδης εγκεφαλοπάθεια (CJD) Πρωτοπαθή- μεταστατικά Λέμφωματα ΚΝΣ Κληρονομικά μεταβολικά νοσήματα (Λευκοδυστροφίες, μιτοχονδριακά) Νόσος Wilson Ελλειψη βιταμινών (Β1, Β12) Υποθυρεοειδισμός Υπερπαραθυρεοειδισμός Κατάχρηση αλκοόλ Βαρέα μέταλλα Φάρμακα Καταθλιπτική Ψευδοάνοια