Μηχανισμοί Μνήμης. Άνοιες: Κλινική Εικόνα και Μοριακοί Μηχανισμοί. Ζαγανάς Ιωάννης. Ιανουάριος 2011

Transcript

1 Μηχανισμοί Μνήμης Άνοιες: Κλινική Εικόνα και Μοριακοί Μηχανισμοί Ζαγανάς Ιωάννης Ιανουάριος 2011

2 «Oι χαρές, οι απολαύσεις, το γέλιο και η ευχαρίστηση, αλλά και οι λύπες, ο πόνος, η μελαγχολία και ο θρήνος, δεν προέρχονται από πουθενά, αλλά παρά μόνο από τον εγκέφαλο. Με αυτόν αποκτάμε σοφία και γνώση, βλέπουμε και ακούμε και ξέρουμε τι είναι άσχημο και τι είναι καλό, τι είναι ευχάριστο και τι είναι δυσάρεστο». Ιπποκράτης, 400 π.χ.

3 1. Μνήμη και Μηχανισμοί Μνήμης 2. Άνοια και Κατηγορίες Ανοιών 3. Παθοφυσιολογία Ανοϊκών Νόσων 4. Νόσος Alzheimer 5. Αγγειακή Άνοια 6. Άνοια με σωμάτια Lewy 7. Μετωποκροταφικές Άνοιες

4

5 Τι είναι η μνήμη; Πόσα είδη μνήμης υπάρχουν; Ποια είναι η ανατομική βάση της μνήμης;

6 Μνήμη Αναγνώριση και καταγραφή ενός ερεθίσματος Ανάκληση του ερεθίσματος

7 Αισθητικά Ερεθίσματα Επανάληψη Διατήρηση 1. Αισθητική Μνήμη Προσοχή 2. Βραχυπρόθεσμη Μνήμη Κωδικο- ποίηση 3. Μακροπρόθεσμη Μνήμη Ανάκληση

8 Κωδικοποίηση: Θυμηθείτε όσους περισσότερους αριθμούς μπορείτε

9

10

11

12

13

14 Επεισοδική Μνήμη (min-years, δηλωτική): πχ. τι έφαγες εχθές βράδυ, να επαναλάβεις μία μικρή ιστορία, τι έκανες στα τελευταία σου γενέθλια Μνήμη Εργασίας (sec-min, δηλωτική): φωνολογική (να κρατήσεις ένα αριθμό τηλεφώνου πριν τον καλέσεις), χωρική (να στριφογυρίζεις ένα αντικείμενο νοητικά) Σημασιολογική Μνήμη (min-years, δηλωτική): το να ξέρεις ποιος ήταν ο προηγούμενος πρωθυπουργός, το χρώμα του λιονταριού, και σε τι διαφέρει μία χτένα από ένα πηρούνι Διαδικαστική Μνήμη (min-years, δηλωτική ή άδηλη): πχ. να οδηγείς ένα αυτοκίνητο ή να κάνεις ποδήλατο

15 Ποιοι είναι οι μοριακοί μηχανισμοί της μνήμης;

16

17 Άνοια Χρόνια ή προοδευτική φλοιϊκή ή υποφλοιϊκή δυσλειτουργία που προκαλεί επιδείνωση νοητικών λειτουργιών

18 Εκτιμήσεις του επιπολασμού της άνοιας παγκοσμίως (Ferri et al, Lancet, 2005) Region Dementia prevalence in people over 60 years old (%) Number of people over 60 years old who have dementia (millions) Western Europe North America Latin America China Total (including other regions) ADI (2010): Παγκόσμιο κόστος της άνοιας 600 δισεκατομμύρια δολάρια (1% παγκόσμιου ΑΕΠ)

19 Άνοια (DSM-IV κριτήρια ) Απώλεια μνήμης και ενός ή περισσότερων από άλλες νοητικές λειτουργίες (πχ. αφασία, απραξία, αγνωσία ή διαταραχή σε εκτελεστικές λειτουργίες) Επιδείνωση κοινωνικής ή επαγγελματικής λειτουργικότητας Απουσία οξείας συγχυτικής διαταραχής

20 Αφασία: Διαταραχή του λόγου Αγνωσία: Αδυναμία κατανόησης της σημασίας ενός αισθητικού ερεθίσματος Απραξία: Αδυναμία εκτέλεσης επιδέξιας κίνησης παρά την κατανόηση του τι πρέπει να γίνει και την φυσιολογική μυϊκή ισχύ

21 Αρχέγονα Αντανακλαστικά

22 Συχνότερες Άνοιες Νόσος Alzheimer (50-60%) Άνοια με σωμάτια Lewy (20%) Αγγειακή Άνοια (10-20%) Μετωποκροταφικές Άνοιες Άνοια σχετιζόμενη με νόσο Parkinson Άνοια PSP Φλοιοβασική Εκφύλιση Άνοια σε νόσο Huntington NPH (Υδροκέφαλος Φυσιολογικής Πίεσης)

23 Δυνητικά Αναστρέψιμα Αίτια Άνοιας Νευροχειρουργικά: NPH, αποφρακτικός υδροκέφαλος, εγκεφαλικός όγκος, υποσκληρίδιο αιμάτωμα Διατροφικά: ανεπάρκεια Β12 ή φυλλικού Ενδοκρινικά: υποθυρεοειδισμός Μεταβολικά: υπονατριαιμία Αλκοολισμός Φάρμακα: βενζοδιαζεπίνες, αντιχολινεργικά Αγγειΐτιδες Ψυχιατρικά: κατάθλιψη Λοιμώξεις Διαταραχές ύπνου: ναρκοληψία, σύνδρομο υπνικής άπνοιας

24 Διαφοροδιάγνωση Ανοϊκών Συνδρόμων με βάση την κλινική πορεία ΟΞΕΙΑ ΥΠΟΞΕΙΑ ΧΡΟΝΙΑ ΝΟΗΤΙΚΕΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΕΣ ΕΒΔΟΜΑΔΕΣ ΜΗΝΕΣ ΧΡΟΝΙΑ

25 Ιστορικό Διαγνωστική Διερεύνηση Ανοϊκής Διαταραχής Κλινική εξέταση MMSE Εργαστηριακός έλεγχος (10% θεραπεύσιμα αίτια) (Οσφυονωτιαία παρακέντηση) Νευροαπεικόνιση Νευροψυχολογική μελέτη (Βιολογικοί δείκτες)

26 1. Νόσος Alzheimer Προοδευτική έναρξη και επιδείνωση διαταραχής της μνήμης Διαταραχή σε ένα ή περισσότερα άλλα νοητικά πεδία, συμπεριλαμβανομένης αφασίας, απραξίας, αγνωσίας ή εκτελεστικής δυσλειτουργίας Μη νοητικές διαταραχές (αλλαγές σε προσωπικότητα, συναίσθημα, συμπεριφορά)

27 Ήπια Γνωσιακή Δυσλειτουργία (MCI) Υποκειμενική και αντικειμενική διαταραχή μνήμης Φυσιολογική καθημερινή λειτουργικότητα Ανεπηρέαστη γενική γνωσιακή λειτουργικότητα Επιπολασμός σε ηλικία >65 ετών: 10-20% 15%/έτος προχωρούν σε AD (1-2%/έτος στον γενικό πληθυσμό)

28 75 ετών, δεξιόχειρας (Video) Προβλήματα βραχυπρόθεσμης μνήμης από έτους Η γυναίκα του παρατήρησε δυσκολία σε απλούς υπολογισμούς ή να θυμηθεί πρόσφατες συζητήσεις Σε μία περίπτωση, σε ένα μη οικείο περιβάλλον, ήταν σε σύγχυση, χωρίς ρούχα και προσπάθησε να μπει σε άλλο δωμάτιο του ξενοδοχείου Χωρίς ιστορικό ΑΕΕ, τραυματισμού κεφαλής, λοίμωξης ΚΝΣ ή αλκοολισμού,

29 85 ετών, δεξιόχειρας (Video) Από 3 έτη προοδευτική απώλεια μνήμης

30

31 1. Νόσος Alzheimer Lepori, 2005

32 Lepori, 2005

33 Σχετικός Επιπολασμός Νευρολογικών Νόσων (ΗΠΑ) AD ALS HD MS PD AEE Ε Adams and Victor s Principles of Neurology 8 th Edition, 2005

34 Επιπολασμός Νόσου Alzheimer Nussbaum R and Ellis C. N Engl J Med 2003

35 Κριτήρια NINCDS-ADRDA για νόσο Alzheimer Βέβαιη AD Πιθανή (probable) AD Ενδεχόμενη (possible) AD

36 Στάδια Νόσου Alzheimer Clinical Dementia Rating (CDR) scale (μνήμη, προσανατολισμός, κρίση και ικανότητα επίλυσης προβλημάτων, κοινωνικότητα, οικιακή ενασχόληση, προσωπική φροντίδα): Ήπια AD (MMSE 20-30) Μέτριας Σοβαρότητας AD (MMSE 10-19) Σοβαρή AD (MMSE 0-9)

37 Alois Alzheimer ( )

38

39 Coronal MRI Scans from Patients with Normal Cognition, Mild Cognitive Impairment, and Alzheimer's Disease. Petersen RC. N Engl J Med 2011;364:

40 Axial Scans of the Brain Obtained with Positron-Emission Tomography and the Use of Amyloid- Binding Carbon 11 Labeled Pittsburgh Compound B. Petersen RC. N Engl J Med 2011;364:

41 Αιτιολογία Νόσου Alzheimer Γενετικοί παράγοντες APP PS1 PS2 Περιβαλλοντικοί παράγοντες Δίαιτα Παράγοντες Αγγειακού κινδύνου Χαμηλή εκπαίδευση Άλλα (πχ. ApoE) Τραύμα Γήρανση, Φύλο

42 Γενετικοί παράγοντες συνδεόμενοι με τη νόσο Alzheimer Χρωμόσωμα Ηλικία έναρξης (έτη) % περιπτώσεων πρώϊμης έναρξης % συνολικών περιπτώσεων APP <1 <0.1 PS PS <1 <0.1 ApoE 19 >60-40

43

44 Molecules and Memory Formation Cookson MR, Hardy J. N Engl J Med 2006

45 Putative Amyloid Cascade Cummings JL. N Engl J Med 2004

46 Κλινική εξέταση

47 Eschweiler et al, Dtsch Arztebl Int, 2010

48

49 Συμπληρωματικές Εξετάσεις Lepori, 2005

50 Θεραπεία: Αναστολή ακετυλοχολινεστεράσης

51 Θεραπεία: Αναστολή NMDA υποδοχέων γλουταμικού

52 Μη φαρμακευτική θεραπεία ν. Alzheimer Φυσική και πνευματική άσκηση (αν εφικτή), κοινωνικές δραστηριότητες Θεραπεία συνοδών καταστάσεων Θεραπεία επιπλοκών Παροχή υπηρεσιών Επιμόρφωση φροντιστών Φροντίδα για τους φροντιστές Εναλλακτικές θεραπείες

53 Αντιμετώπιση MCI Επανεκτίμηση (πχ. σε 6 μήνες) Φυσική άσκηση (αν εφικτό) Πνευματική άσκηση Κοινωνικές δραστηριότητες

54 Χρονοδιάγραμμα κλινικών ορισμών και κριτηρίων και πρόοδοι στους διαγνωστικούς βιοδείκτες της AD Blennow K, Nat Rev Neurol, 2011

55 Sequence of Pathological, Clinical, Physiological, and Radiologic Changes from Normal Aging to Early Alzheimer's Disease. Mayeux R. N Engl J Med 2010;362:

56

57 2. Αγγειακή Άνοια Υποφλοιώδης κυρίως άνοια Κλινικά και απεικονιστικά ευρήματα εγκεφαλικών εμφράκτων Συσχέτιση εμφράκτων και άνοιας Διαταραχές ούρησης Κινητικές εκδηλώσεις (πχ. διαταραχή βάδισης) Κατηγορίες: πολυεμφρακτική, στρατηγικών εμφράκτων, Binswanger, υπο-αιμάτωσης, αιμορραγιών (πχ. αιματώματα)

58

59 3. Άνοια με σωμάτια Lewy Άνοια που προηγείται ή έχει χρονική συσχέτιση με την έναρξη παρκινσονισμού Κυμαινόμενο επίπεδο εγρήγορσης και προσοχής Υποτροπιάζουσες οπτικές και ακουστικές ψευδαισθήσεις, παραληρήματα Ιστορικό διαταραχών ύπνου, δυσαυτονομίας Ευαισθησία στα αντιψυχωσικά

60

61 Σωμάτια Lewy HE α-syn

62 Σταδιοποίηση Άνοιας με σωμάτια Lewy με χρήση ανοσο-ιστοχημείας για α-συνουκλεΐνη

63

64 Σημασία της ορθής διάγνωσης στην Άνοια με σωμάτια Lewy Ορθολογική χρήση αντιψυχωσικών Χολινεργική θεραπεία Θεραπεία εξωπυραμιδικών συμπτωμάτων ΔΔ από οξύ ψυχωσικό σύνδρομο Ισορροπία μεταξύ γνωστικών λειτουργιών και κινητικότητας Πρόγνωση Ενημέρωση και εκπαίδευση φροντιστών

65 4. Μετωποκροταφική Άνοια Αλλαγές σε προσωπικότητα, συμπεριφορά (behavioral variant FTD) Προοδευτική κινητική αφασία (Ρrimary Ρrogressive Αphasia) Προοδευτική δεκτική αφασία με απώλεια της σημασιολογικής γνώσης για αντικείμενα (Semantic Dementia) Μετωπιαία και κροταφική δυσλειτουργία (προσωπικότητα, λόγος, διαταραχές μνήμης) με διατήρηση των λειτουργιών του βρεγματικού λοβού (οπτικοχωρικές ικανότητες) Μετωπιαία και κροταφική περιγεγραμμένη ατροφία (MRI) ή υποαιμάτωση-υπομεταβολισμός (SPECT, PET)

66 72 ετών, δεξιόχειρας (Video) Προ 9 έτη: δυσκολία «να βρει τις λέξεις» Από τότε, δυσκολία με αρκετές νοητικές λειτουργίες, όπως να ξεχνάει ονόματα και να έχει δυσκολία στο διάβασμα Ειδικότερα, δεν μπορεί να βρει μία λέξη αν και μπορεί να την πει περιγραφικά Επίσης, έχει ξεχάσει τα ονόματα μερικών συγγενών και φίλων

67 Απεικόνιση υποτύπων Μετωποκροταφικής Λοβαίας Εκφύλισης bvftd Semantic Dementia PNFA Seelaar et al, J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2011

68 Μετωποκροταφική Λοβαία Εκφύλιση (FTLD)-MRI bvftd PNFA Semantic Dementia

69 Ταυ: Δομή και λειτουργία Querfurth H και LaFerla F. N Engl J Med :

70 Γονίδια σχετιζόμενα με FTLD Μεταλλαγμένο Γονίδιο Φαινότυπος Locus Microtubule-associated protein tau (MAPT) FTDP-17 17q21-q22 Charged multivesicular body protein 2B (CHMP 2B) FTLD 3p13-3p12 Valosin-containing protein gene (VCP) IBMPFD 9p21-p12 Progranulin (PGRN) FTLD 17q21-q22

71 Κυριότερα χαρακτηριστικά συχνότερων ανοϊκών συνδρόμων AD LBD VaD FTLD ΠαθΑν Χαρακτηριστικό Πλάκες (βαμυλοειδές), tangles (tau) Σωμάτια Lewy (α-syn., UBQ) Ισχαιμικές Βλάβες Νευρωνικά Έγκλειστα (Tau, UBQ, TDP-43) Μεταλλαγμένα γονίδια PSEN1, PSEN2, APP α-synuclein Notch3 (CADASIL), trna Leu(UUR) (MELAS) MAPT, CHMP 2B, VCP, PGRN Περιοχές που προσβάλλονται αρχικά Ιππόκαμπος, κροταφικός λοβός Στέλεχος, βασικά γάγγλια, κροταφικός λοβός Πολλαπλές θέσεις, στρατηγικά έμφρακτα, μικροαγγειοπάθεια λευκής ουσίας Μετωπιαίος και κροταφικός λοβός

72

73